TIM AKREDITASI

RSI SITI AISYAH MADIUN

Jl. Mayjend Sungkono No. 38 Madiun
Telp. 0351 – 464822 – 462212

Nomor : 001 / RSI–Akreditasi / IX / 2014 Madiun, 15 September 2014

Lampiran : 1 lembar
Perihal : USULAN PERUBAHAN TIM AKREDITASI

Kepada Yth.
Bapak Direktur RSI Siti Aisyah Madiun
di –
Tempat

Semoga Allah SWT selalu melimpahkan rahmat dan hidayahNya kepada

kita sekalian. Amin.

Bersama ini sampaikan Perubahan Tim Akreditasi dan Tim

Asesor/Telusur Internal, beserta usulan kebijakan Akreditasi dan Jadwal
Telusur Dokumen, adapun dokumen dimaksud terlampir.

Demikian, atas perhatian dan tindak lanjutnya diucapkan terima kasih.

Ketua Tim Akreditasi

dr. Donna Dwi Yudhawati

TIM AKREDITASI RSI SITI AISYAH MADIUN

Penanggung jawab : 1. dr Sudijo MKes

2. Drs. Djaswahadi P, M.MKes

Ketua : dr. Donna Dwi Yudhawati

Wakil Ketua : Syarif Hafi’at, S.Sos

Sekretaris : Nur Qois Yunita

Ima Siti Khuzaimah
: Sunarto

Tim Telusur : dr. Agus Suprapto, SpPD

dr. Donna Dwi Yudhawati
Syarif Hafi’at, S. Sos.
Hindun Rahmawati, S. Kep. Ners.

1. Pokja Standart Keselamatan Pasien (SKP)

Koordinator : dr. Widya Herfiana
Anggota : Tri Sudarwati S. Kep Ners
Yatimatul Najwa, AMd. Kep.
Sulistyaningsih
Wasis Sundoyo, AMd. Kep.
Ima Siti Khuzaimah

2. Pokja Hak Pasien dan Keluarga (HPK)

Koordinator : dr Tinton Pristianto
Anggota : Widi Astuti, AMd. Kep.
Andik Roni R, AMd. Kep.
Erna Dwiningrum, AMd. Kep
Bachtiar Romadhoni

3. Pokja Pendidikan Pasien dan Keluarga (PPK)

Koordinator : Mujiyat, AMd. Kep
Anggota Nunuk Ida P, AMd. Kep
Rully Fantiana, AMd. Kep
Teguh Sugiyono, AMd. Kep
Rahma Fitri, Apt
Arumita Wijayanti, AMG

4. Pokja Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)

Koordinator : Hindun Rahmawati, SKep Ners
Anggota : Ghufron Mahmudi, SKep Ners
Hendri, AMd. Kep.
Ratih Dian, AMD
5. Pokja MDG’s
Koordinator : dr. Susanti Mintarsih, SpOG
Anggota : Martutik Indarwati, AMd. Keb.
Nunuk Pujo, AMd. Keb.
Nur Chotijah, AMd. Kep.
Dina Rahmawati, AMd. Kep.
Eny Endrawati, AMd. Kep.

6. Pokja Akses Kontinuitas Pelayanan (APK)

Koordinator : dr. Anang Sigit Anoraga
Anggota : Ristiono Wahyuntoro, AMd. Kep.
Damar Pangesti, AMd. Kep.
Arief Prasetyo, AMd. Kep.
Afif Sultoni, AMd. Kep.
Riza Amroni, SE
Diah Apriyani, AMD

7. Pokja Assesment Pasien (AP)

Koordinator : Gesty Dwi S, Untari, AMd. Kep
Anggota : Sri Lestari, AMd. Kep.
Nur Fadilah, AMd. Kep.
Sri Kusumarini, AMA
Wuri Nur Hidayati, AMA
Marlia, AMA
Lidiawati, AMd. Rad.
Sumadi

8. Pokja Pelayanan Pasien (PP)

Koordinator : Indrik Sustyanto, AMd. Kep.
Anggota : Naning Susanti, AMd. Kep.
Rina Rusdiawati, S. Kep. Ners.
Bhinnar Anggitarina, AMG
Arumita, AMG
Yuliana Catur Endrawati

9. Pokja Pelayanan Anaesthesi dan Bedah (PAB)

Koordinator : Hari Mus Edy , Amd.Kep
Anggota : Wasis Sundoyo, Amd.Kep
Tri Muryani, Amd.Kep
Tri Handoko, Amd.Kep
Setiyono, Amd.Kep

10. Pokja Manajemen Penggunaan Obat (MPO)

Koordinator : Farida Yuliani, S.Si, Apt
Anggota : Rahma Fitri, Apt
Ardhian Retno Indrawati
W iwin Ridhowati
Wahyu Hidayati
 11. Pokja Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)
Koordinator : Drs. Soejanto
Anggota : Marwah Dian D.
drg. Nur Dianawati
Erni Nugroini, AMD
Boedhi Afriansyah, AMD
Istri Yuliana, AMd.Kep

12. Pokja Kualifikasi Pendidikan Staf (KPS)

Koordinator : Susi Indrawati, SKM
Anggota : Tri Sudarwati, S. Kep. Ners.
Etty Wahyu Handayani, AMD
Ima Siti Khuzaimah
Sukarti
Widodo

13. Pokja Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)

Koordinator : Ghufron Mahmudi, S. Kep. Ners.
Anggota : Auliya Arifuddin Sholeh, AMK
Indah Susilowati

14. Pokja Tata Kelola Kepemimpinan (TKP)

Koordinator : Diah Ekawati, SE
Anggota : Arie Nursalis
Dra. Suhartati
Siti Aminah, AMTG

15. Pokja Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

Koordinator : Warsito, S. Sos.
Anggota : Anik Widianti, AKL
Indah Susilowati

Kebijakan Akreditasi :
1. Penandatanganan Komitmen Akreditasi seluruh pejabat struktural, Tim Akreditasi
dan seluruh Karyawan RSI Siti Aisyah Madiun
2. Khusus hari Kamis pelayanan di Poli Penyakit Dalam, Poli Kebidanan & Kandungan,
Poli Umum dan Poli Gigi sampai jam 12.00 WIB sehingga pendaftaran pasien ditutup
Pukul 11.00 WIB agar setelah sholat Dhuhur seluruh karyawan bisa melaksanakan
akreditasi, terutama untuk Dokter Organik.
JADWAL HARI AKREDITASI
Hari : Selasa dan Sabtu di pokja masing-masing dipimpin Koordinator Pokja.
Waktu : Jam 09.00 WIB - selesai.

Hari : Kamis di Ruang Akreditasi dengan Tim Telusur Akreditasi RS

Waktu : Sesi I : Jam 10.00 - 11.30 WIB
Sesi II : Jam 12.30 – 14.00 WIB

JADWAL TELUSUR DOKUMEN AKREDITASI

No Pokja Hari Tanggal Jam Tim Tempat
dr. Agus Suprapto, SpPD
1. MKI Kamis 25 September 2014 10.00 – 11.30 Ruang Komite Medis
dr. Donna Dwi Y.
dr. Agus Suprapto, SpPD
2. MDG’s 12.30 – 14.00 Ruang Komite Medis
dr. Donna Dwi Y.
Hindun Rahmawati, S. Kep. Ners
3. HPK Kamis 25 September 2014 10.00 – 11.30 Ruang Rapat Lantai 4
Syarif Hafi’at, S. Sos.
Hindun Rahmawati, S. Kep. Ners
4. MFK 12.30 – 14.00 Ruang Rapat Lantai 4
Syarif Hafi’at, S. Sos.
dr. Agus Suprapto, SpPD
5. AP Kamis 02 Oktober 2014 10.00 – 11.30 Ruang Komite Medis
dr. Donna Dwi Y.
dr. Agus Suprapto, SpPD
6. SKP 12.30 – 14.00 Ruang Komite Medis
dr. Donna Dwi Y.
Hindun Rahmawati, S. Kep. Ners
7. TKP Kamis 02 Oktober 2014 10.00 – 11.30 Ruang Rapat Lantai 4
Syarif Hafi’at, S. Sos.
Hindun Rahmawati, S. Kep. Ners
8. PPK 12.30 – 14.00 Ruang Rapat Lantai 4
Syarif Hafi’at, S. Sos.
dr. Agus Suprapto, SpPD
9. MPO Kamis 09 Oktober 2014 10.00 – 11.30 Ruang Komite Medis
dr. Donna Dwi Y.
dr. Agus Suprapto, SpPD
10. PP 12.30 – 14.00 Ruang Komite Medis
dr. Donna Dwi Y.
Hindun Rahmawati, S. Kep. Ners
11. PPI Kamis 09 Oktober 2014 10.00 – 11.30 Ruang Rapat Lantai 4
Syarif Hafi’at, S. Sos.
Hindun Rahmawati, S. Kep. Ners
12. KPS 12.30 – 14.00 Ruang Rapat Lantai 4
Syarif Hafi’at, S. Sos.
dr. Agus Suprapto, SpPD
13. PAB Kamis 16 Oktober 2014 10.00 – 11.30 Ruang Komite Medis
dr. Donna Dwi Y.
dr. Agus Suprapto, SpPD
14. PMKP 12.30 – 14.00 Ruang Komite Medis
dr. Donna Dwi Y.
Hindun Rahmawati, S. Kep. Ners
15. APK Kamis 16 Oktober 2014 10.00 – 11.30 Ruang Rapat Lantai 4
Syarif Hafi’at, S. Sos.