PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PONGGOK
Jl Jendral Sudirman No. 24 Desa/ Kec. Ponggok, Kab. Blitar
Telp (0342) 551209 email : pkmponggok@gmail.com

LAPORAN INSIDEN

RAHASIA, TIDAK BOLEH DI FOTOCOPY, DILAPORKAN MAKSIMAL 2X24 JAM

A. DATA PASIEN
Nama : .........................................................................
No RM : .............................Ruangan : ...........................
Umur : .........................Tahun...................Bulan
Jenis Kelamin : □ Laki-laki □ Perempuan
Penanggung Biaya Pasien : .........................................................................
Tanggal Masuk Puskesmas : .........................................................................
B. RINCIAN KEGIATAN
1. Tanggal dan Waktu Kejadian : .........................................................................
2. Insiden : .........................................................................
3. Kronologis Insiden :
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
4. Jenis kejadian ;
□ Kejadian Nyaris Cedera/KNC (Near Miss)
□ Kejadian Tidak Diharapkan/ KTD (Adverse Event)
□ Kejadian Tidak Cedera/ KTC (No Harm)
□ Kejadian Potensial Cedera/ KPC
5. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden
□ Karyawan : Dokter/ perawat/ Petugas lainnya
□ Pasien
□ Keluarga/ pendamping pasien
□ Pengunjung
 6. Insiden terjadi pada :
□ Pasien
□ Lain-lain.....................................................................................
misal : karyawan/ pengunjung/ pendamping/ keluarga pasien
7. Insiden menyangkut pasien :
□ pasien rawat inap
□ Pasien UGD
□ pasien rawat jalan
□ lain-lain..........................................................................................
8. Tempat Insiden
Lokasi kejadian (tempat pasien berada)..........................................................
9. Unit terkait yang menyebabkan insiden
Unit kerja penyebab..........................................................................
10. Akibat kejadian terhadap pasien;
□ Kematian
□ cedera irreversibel / cedera berat
□ Cedera reversibel/ cedera sedang
□ Cedera ringan
□ Tidak ada cedera
11. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, hasilnya
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
12. Tindakan dilakukan oleh :
□ Dokter
□ Perawat
□ Bidan
□ Petugas lainnya
13. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di unit Kerja yang lain?
□ Ya □ Tidak
Apabila ya, isilah yang dibawah ini.
Kapan terjadinya :
Langkah/ tindakan apa yang telah diambil untuk mencegah terulangnya
kejadian yang sama)
............................................................................................................................
............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
 : :
Pembuat Laporan Penerima Laporan
................................... ...................................

: :
Paraf Paraf
................................... ...................................

: :
Tgl Lapor Tgl terima
................................... ...................................

Grading Risiko Kejadian* (Diisi oleh atasan pelapor) :

􀂇 BIRU 􀂇 HIJAU 􀂇 KUNING 􀂇 MERAH

NB. * = pilih satu jawaban