Nomor : -

Lampiran : 1 ( satu ) berkas

Perihal : Permohonan

Pindah Tempat Tugas

Kepada Yth,

Kepala BKD Kota Kendari

Di -

Kendari

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dayati, AM. Keb, SKM

NIP : 19840105 200604 2 011

Pangkat / Gol. : Penata / III c

Jabatan : Staf Puskesmas Labibia Kota Kendari

Alamat : Jln. Salomo Kel. Baruga Kec. Baruga Kota Kendari

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak untuk pindah tempat tugas dari Puskesmas
Labibia Kota Kendari ke Puskesmas Lepo-Lepo Kota Kendari dengan alasan karena jauh dari
tempat tinggal atau domisili.

Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini saya lampirkan :

1. Foto Copy SK CPNS

2. Foto Copy SK PNS
3. Foto Copy Kenaikan Pangkat Terakhir

Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya, besar harapan saya kiranya Bapak
dapat mengabulkannya. Atas perhatian dan kebijaksanaannya kami ucapkan terimakasih.

Kendari, 26 Maret 2018

Pemohon

Dayati, AM. Keb, SKM

NIP 19840105 200604 2 011