Pankreatitis et causa Batu Empedu

Raditya Karuna Linanda 102016046

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

Alamat Korespondensi: Jl. Arjuna Utara No. 6 Jakarta 11510. Telepon: (021) 5694-2061, fax:
(021) 563-1731

Raditya.2016fk046@civitas.ukrida.ac.id

Abstrak

Pankreatitis adalah reaksi peradangan pancreas. Etiologi penyakit ini ada banyak, namun
yang utama adalah karena batu empedu dan alcohol. Pathogenesis penyakit ini didasarkan pada
aktivitas enzim di dalam pancreas yang mengakibatkan autodigesti organ. Penyakit ini biasanya
menimbulkan gejala utama seperti nyeri epigastrium yang muncul secara tiba-tiba dan muntah.
Dan setelah dilakukan pemeriksaan laboratorium biasanya didapatkan kadar amilase serum yang
meningkat. Penatalaksanaan yang dapa dilakukan meliputi terapi konservatih untuk kasusu ringan
dan pembedahan untuk kasusu berat.

Kata kunci: pankreatitis akut

Abstract

Pancreatitis is a reaction of pancreatic inflammation. This etiology exists a lot, but the main one
is due to gallstones and alcohol. Pathogenesis is done on the pancreas process that produces an
autodigestion organ. These diseases usually cause symptoms such as epigastrium that appears
suddenly and vomit. And after laboratory tests are usually found levels of increased serum
amylase. Treatments that may be performed include therapy for mild cases and surgery for severe
cases.

Key words: acute pancreatitis

Pendahuluan

Pankreas merupakan suatu organ yang mempunyai fungsi endokrin dan eksokrin,dan
kedua fungsi ini saling berhubungan. Fungsi eksokrin yang utama adalah untuk memfasilitasi
proses pencernaan melalui sekresi enzim-enzim ke dalam duodenum proksimal. Sekretin dan
kolesistokinin-pankreozimin merupakan hormone traktus gastrointestinal yang membantu dalam
mencerna zat zat makanan dengan mengendalikan sekret pankreas. Sekresi enzim pankreas yang
normal berkisar dari1500-2500 mm/hari. Pankreatitis (inflamasi pankreas) merupakan penyakit
yang serius pada pancreas dengan intensitas yang dapat berkisar mulai dari kelainan yang relatif
ringan dan sembuh sendiri hingga penyakit yang berjalan dengan cepat dan fatal yang tidak
bereaksi terhadap berbagai pengobatan. Pada makalah ini penulis akan membahas tentang apa itu
pankreatitis akut, epidemiologi, etiologi, prognosis, serta tatalaksananya.

Anamnesis

Anamnesa merupakan suatu bentuk wawancara antara dokter dan pasien dengan
memperhatikan petunjuk-petunjuk verbal dan non-verbal mengenai riwayat penyakit si pasien.
Riwayat pasien merupakan suatu komunikasi yang harus dijaga kerahasiaannya yaitu segala hal
yang diceritakan penderita.
Ada 2 jenis anamnesis yang umum dilakukan, yakni Autoanamnesis dan Alloanamnesis
atau Heteroanamnesis. Pada umumnya anamnesis dilakukan dengan teknik autoanamnesis yaitu
anamnesis yang dilakukan langsung terhadap pasiennya. Pasien sendirilah yang menjawab semua
pertanyaan dokter dan menceritakan permasalahannya. Ini adalah cara anamnesis terbaik karena
pasien sendirilah yang paling tepat untuk menceritakan apa yang sesungguhnya dia rasakan1
Untuk individu dewasa, riwayat komprehensif mencakup mengidentifikasi data dan sumber
riwayat, keluhan utama, penyakit saat ini, riwayat kesehatan masa lalu, riwayat keluarga, dan
riwayat pribadi dan sosial. Pasien yang baru dirawat di rumah sakit atau klinik patut dilakukan
pengkajian riwayat kesehatan komprehensif, akan tetapi dalam banyak fasilitas akan lebih tepat
bila dilakukan wawancara yang lebih terfokuskan atau berorientasi masalah yang pelaksanaannya
fleksibel.1
Dalam kasus ini, dokter melakukan autoanamnesis kepada ibu yang berumur 45 tahun tersebut.
Riwayat kesehatan yang perlu dikumpulkan meliputi:
(1) Identifikasi data meliputi nama, usia, jenis kelamin, alamat, agama, suku bangsa, pekerjaan,
dan status perkawinan;
(2) Keluhan utama yang berasal dari kata-kata pasien sendiri yang menyebabkan pasien mencari
perawatan;
(3) Penyakit saat ini meliputi perincian tentang tujuh karakteristik gejala dari keluhan utama yaitu
lokasi, kualitas, kuantitas, waktu terjadinya gejala, kondisi saat gejala terjadi, faktor yang
meredakan atau memperburuk penyakit, dan manifestasi terkait (hal-hal lain yang menyertai
gejala);
(4) Riwayat kesehatan masa lalu seperti pemeliharaan kesehatan, mencakup imunisasi, uji
skrining dan penyakit yang diderita pada masa kanak-kanak, penyakit yang dialami saat dewasa
lengkap dengan waktunya mencakut empat kategori yaitu medis, pembedahan, obstetrik, dan
psikiatrik;
(5) Riwayat keluarga yaitu diagram usia dan kesehatan, atau usia dan penyebab kematian dari
setiap hubungan keluarga yang paling dekat mencakup kakek-nenek, orang tua, saudara kandung,
anak, cucu
(6) Riwayat Pribadi dan Sosial seperti aktivitas dan gaya hidup sehari-hari, situasi rumah dan
orang terdekat, sumber stress jangka pendek dan panjang, pekerjaan dan pendidikan.

Pemeriksaan Fisik

Pada pemeriksaan fisik dievaluasi keadaan umum dan derajat kesadaran, tanda-tanda vital.
Pemeriksaan fisik mempunyai nilai yang sangat penting untuk memperkuat temuan-temuan dalam
anamnesis. Tehnik pemeriksaan fisik meliputi pemeriksaan visual atau pemeriksaan pandang
(inspeksi), pemeriksaan raba (palpasi), pemeriksaan ketok (perkusi) dan pemeriksaan dengar
dengan menggunakan stetoskop (auskultasi). Pemeriksaan inspeksi yaitu melihat perut baik bagian
depan ataupun belakang (pinggang). Inspeksi ini dilakukan dengan penerangan cahaya yang cukup
sehingga didapatkan keadaan abdomen seperti simetris atau tidak, bentuk atau kontur, ukuran,
kondisi dinding perut (kulit, vena, umbilikus, striae alba) dan pergerakan dinding perut.
Pemeriksaan palpasi dinding perut sangat penting untuk menentukan ada tidaknya kelainan dalam
rongga abdomen. Palpasi dilakukan secara sustematis dengan seksama, pertama kali ditanyakan
apakah ada daerah-daerah yang nyeri tekan. Pada pemeriksaan didapatkan nyeri tekan di daerah
epigastrium atau sebelah kiri garis tengah ditemukannya ulkus gaster sementara nyeri di sebelah
kanan garis tengah didapatkan ulkus duodenum, hanya saja lokasi nyeri ini tidak dapat dijadikan
patokan karena sering kali yang ditemukan seperti demikian. Pemeriksaan perkusi abdomen sangat
membantu dalam menentukan apakah rongga abdomen berisi lebih banyak cairan atau udara.
Dalam keadaan normal, suara perkusi abdomen yaitu timpani, kecuali di daerah hati suara
perkusinya adalah pekak. Pemeriksaan auskultasi ini untuk memeriksa suara/bunyi usus.

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium
Pada pankreatitis akut, amilase serum atau aktivitas lipase lebih dari tiga kali batas normal,
dapat membantu diagnosis pankreatitis akut dengan akurasi sekitar 95%. Keuntungan dari
pengukuran serum lipase adalah aktivitasnya akan tetap meningkat untuk jangka waktu lebih lama
dari amilase dan lebih spesifik dari pada amilase serum. Peningkatan kimiawi liver (bilirubin,
alkali fosfatase, dan transaminase) dapat terjadi ketika terjadi obstruksi batu empedu di ampula.
Pengukuran serum bilirubin adalah salah satu tes laboratorium yang paling dapat diandalkan untuk
membedakan penyebab galstone pankreatitis dengan etiologi lainnya. Peningkatan bilirubin dua
kali lipat nilai normal sangat bermakna menyebabkan pankreatitis akut yang disebabkan sumbatan
batu empedu. Demikian pula, tingkat transaminase, terutama SGPT lebih dari 60-80 IU / L adalah
kemungkinan mengarah pada galstones pankreatitis. Sebuah pola yang sangat sugestif adalah
peningkatan bermakna pada kimiawi liver pada awal serangan, diikuti dengan penurunan lebih
cepat selama 1-2 hari. Peningkatan secara persisten dari kimiawi liver secara terus menerus dapat
mempengaruhi obstruksi batu duktus biliaris. 1,2
Ultrasonografi (USG)
Pemeriksaan Ultrasonografi (USG) abdomen adalah metode yang murah dan handal untuk
mendeteksi batu empedu di dalam kantung empedu. Temuan batu empedu di dalam kantung
empedu sangat berpengaruh menyebabkan galstones pankreatitis akut. Dilatasi common bile duct
(CBD), serta edema dan nekrosis pankreas, juga dapat dideteksi, meskipun dengan akurasi yang
kurang. Keakuratan dari USG abdomen terbatas pada pankreatitis akut karena biasanya terdapat
gas usus di atasnya. USG abdomen dapat membantu pada kasus galstones pankreatitis akut, Jika
seorang pasien dengan riwayat batu empedu dan juga hasil laboratorium yang menunjang
pankreatitis akut terus menerus meningkat atau saluran empedu melebar pada USG, umumnya
diperlukan ERCP urgent.3
Gambar 2 (Sumber dari Morgan dan Ariel : Acute Biliary Pancreatitis)

Magnetic Resonance Cholangiopancreatography (MRCP)

MRCP adalah Teknik pencitraan dengan gema magnet tanpa menggunakan zat kontras,
instrument, dan radiasi ion. Pada MRCP saluran empedu akan terlihat sebagai struktur yang terang
karena mempunyai intensitas sinyal tinggi sedangkan batu saluran empedu akan terlihat sebagai
intensitas sinyal rendah yang dikelilingi empedu dengan intensitas sinyal tinggi, sehingga metode
ini cocok untuk mendiagnosis batu saluran empedu. Studi terkini MRCP menunjukkan nilai
sensitivitas antara 91% sampai dengan 100%, nilai spesifisitas antara 92% sampai dengan 100%
dan niali prediktif positif antara 93% sampai dengan 100% pada keadaan dengan dugaan batu
saluran empedu. Nilai diagnostic MRCP yang tinggi membuat Teknik ini makin sering dikerjakan
untuk diagnosis atau eksklusi batu saluran empedu khususnya pada pasien dengan kemungkinan
kecil mengandung batu.4

Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography (ERCP)

ERCP adalah suatu x-ray khusus dari CBD. Untuk tes ini suatu tabung fleksibel yang
Panjang dimasukan melalui kerongkongan pasien ke dalam usus kecil melalui lambung. Suatu zat
pewarna disuntukan ke dalam CBD, dan x-rays diambil. ERCP memungkinkan untuk visualisasi
langsung dari empedu dan saluran pankreas. Ini mungkin diperlukan untuk menentukan etiologi
pankreatitis dan mendeteksi batu empedu atau tumor, tetapi ERCP paling sering digunakan untuk
terapi bukan diagnosis. ERCP adalah metode yang paling sensitif untuk menentukan etiologi
empedu dari pankretitis akut dan dapat mendeteksi batu saluran empedu atau batu empedu di
hampir semua pasien dengan galstones pankreatitis akut. Visualisasi dari saluran empedu secara
umum didapat 94-98% pasien tanpa pankretitis akut tetapi hanya sekitar 80-90% pasien dengan
pankretitis akut. Pada gambar dibawah ini tampak dilatasi CBD dan tambak batu CBD berupa
gambaran filling defek.6

Working Diagnosis
Pankreatitis akut ec batu empedu
Differential Diagnosis
Kolesistitis Akut
Kolesistitis merupakan peradangan yang terjadi pada kadung empedu. Kolesisititis akut
adalah suatu reaksi inflamasi akut dinding kandung empedu yang disertai keluhan nyeri perut
kanan atas, nyeri tekan, dan demam. Faktor yag mempengaruhi timbulnya serangan kolesistitis
akut adalah batu kandung empedu (90%) yang terletak di ductus sistikus dapat menyebabkan
kolesistitis akut, masuk belum jelas. Diperkirakan banyak faktor yang berpengaruh, seperi
kepekatan cairan empedu, kolesterol dan prostaglandin yang merusak laposan mukosa dinding
kandung empedu diikuti oleh reasi inflamasi dan supurasi. Gejala klinisnya dapat berupa nyeri
perut kanan atas, nyeri tekan dan kenaikan suhu tubuh disertai menggigil. Rasa sakit menjalar ke
pundak atau scapula kanan dan dapat berlangsung selama 60 menit tanpa reda. Berat ringannya
keluhn bervariasi tergantung dari beratnya inflamasi. Tanda radang peritoneum juga dapat
ditemukan pada kolesistitis akut apabila penderita merasa nyeri semakin bertambah pada saat
menarik nafas dalam. Selain itu, terdapat juga anoreksia, mual dan muntah.4,7
Kolangitis
Kolangitis akut adalah sindrom klinis yang ditandai dengan demam, sakit kuning, dan nyeri
perut yang berkembang sebagai akibat dari stasis/sumbatan dan infeksi di saluran empedu.
Kolangitis pertama kali dijelaskan oleh Charcot sebagai penyakit yang serius dan mengancam
jiwa, namun sekarang diakui bahwa keparahan dapat berkisar dari ringan sampai mengancam.
Koledokolitiasis atau adanya batu diadalam saluran empedu/bilier merupakan penyebab utama
kolangitis akut. Kolangitis akut terjadi sebagai hasil dari obstruksi bilier saluran (kolelitiasis) dan
pertumbuhan bakteri dalam empedu (infeksi empedu).7
Pankreatitis akut
Pankreatitis adalah radang pancreas yang disertai oleh manifestasi local dan sistemik,
kebanyakan bukan disebabkan oleh infeksi bakteri atau virus melainkan akibat autodigesti oleh
enzim pancreas yang keluar dari asinus ke parenkim pancreas dan merembes ke organ sekitarnya.
Pancreas akut ringan cukup diatasi secara konservatif, seperti puasa agar pancreas beristirahat,
pemberian cairan infus dan pereda nyeri, akan sembuh dalam beberapa hari saja. Karena itu
penyakit ini disbeut juga “penyakit sepekan”. Bila penyebabnya batu empedu, dianjurkan
dilakukan kolesistektomi untuk mencegah kekambuhan. Namun, 10-20% kasus dapat memburuk
menjadi pankreatitis akut berat (nekrotikans) dan menimbulkan berbagai komplikasi, kematian
dapat mencapai 30% untuk pasien yang dirawat di ICU.

Epidemiologi
Pankreatitis akut dapat terjadi pada semua golongan umr namu penyebab terjadinya
dipengaruhi oleh usia, jenis kelamin, ras dan indeks massa tubuh. Dinegara barat pankreatitis akut
terbanyak didapatkan pada peminum alcohol (80-90%) dan batu empedu (75%), sisanya
pankreatitis indiopatik. Disamping ketiga penyebab ini, sebanyak 10% dapat diakibatkan oleh:
- Trauma pancreas
- Tukak peptic yang menembus pancreas
- Obstruksi saluran pancreas yang fibrosis
- Penyakit-penyakit metablik sperti hipertrigliseridemi, diabetes hipierkalsemia, gagal
ginjal, hemokromatis, pankreatitits herediter, steroid
- Infeksi virus
- Penyakit vaskuler primer
- Pasca ERCP
- Obat-obatan: azotioprin, tiazid, dan estrogen
Di indonesia, penyebab terbanyak adalah batu bilier, diikuti oleh infeksi (tifoid, DBD, leptospira,
askaris, apendisitis akut, sepsis), idiopatik, penyakit metabolic, dll.7
Etiologi dan pathogenesis
Pathogenesis dari pankreatitits akut belum sepenuhnya dikertahui. Mekanisme yang
menunjukkan perjalana batu empedu sampai bisa menginduksi pancreas juga belum diketahui
secara pasti. Tetapi etiologi yang paling sering adalah batu empedu (40-70%) dan alkohol (25-
35%). Hal yang mungkin dapat menyebabkan batu empedu pada ductus pankreatitis adalah karena
obstruksi semantara ampula selama perjalanan batu empedu. Karena prevalensi yang tinggi dan
pentingnya pencegahan, USG abdomen untuk menilai kolelitiasis harus dilakukan pada semua
pasien pankreatitis akut. Pankreatitis karena batu empedu biasanya merupakan kejadian akut, dan
sembuh apabila batu telah disingkirkan atau lewat/lepas secara spontan. Apabila tidak ada riwayat
batu empedu dan minum alkohol, medikasi, agen infeksius, dan penyebab metabolik seperti
hiperkalsemia dan hiperparatiroid dianggap sebagai penyebab. Beberapa obat termasuk
azotioprin, tiazid, dan estrogen dapat menyebabkan pankreatitis akut.8,9
Pada tahun 1901, Eugene Lindsey Opie mempredikisikan bahwa batu empedu di ampula
vateri menyebabkan hubungan antara pankreas dan duktus biliaris dimana empedu bisa mengalir
ke duktus pankreatikus sehingga menyebabkan pankreatitis. Studi anatomi menunjukkan bahwa
hubungan antara duktus pankreatikus dengan Common bile duct (CBD) sangat pendek (<6mm)
untuk menyebabkan terjadinya refluks bilier ke dalam duktus pankreatikus, serta batu empedu
yang terjepit akan lebih mengobstruksi baik duktus pankreatikus maupun duktus biliaris komunis.
Pada kondisi ini, tekanan sekresi pankreas akan melebihi tekanan biliaris,sehingga pankreatik
juice akan mengalir ke duktus biliaris daripada empedu mengalir ke duktus pankreatikus.
Akibatnya, empedu tidak akan mengalir ke duktus pankreatikus hingga 24-48 jam setelah obstruksi
total.10

Gambaran klinis
Nyeri perut, seringkali sangat berat, terjadi mendadak, biasanya di epigastrium atau
sepanjang perut bagian atas disertai penjalaran ke punggung atau bahu. Nyeri menyebar ke seluruh
bagian perut, yang ditandai oleh adanya nyeri tekan dan nyerilepas. Hipotensi disertai berkeringat
dan sianosis ditemukan pada serangan yang berat. Bisa ada memar pada umbilicus.6

Prognosis
Spektrum klinis pankreatitis akut luas dan bervariasi dari ringan dapat sembuh sendiri
sampai fulminan, yang cepat menimbulkan kematian dan refrakter terhadap semua pengobatan.
Sehubungan dengan hal tersebut di atas, untuk pendekatan terapi yang rasional diperlukan
identifikasi dini pasien mana yang beresiko tinggi bagi timbulnya prognosis yang mematikan.
Tatalaksana
Tindakan konservatif masih dianggap terapi dasar pankreatitis akut stadium apa saja dan
terdiri atas, pemberian analgesic yang kuat seperti petidin beberapa kali sehari, pancreas
diistirahatkan denga cara pasien dipuasakan, diberikan nutrisi parenteral total berupa cairan
elektrolit, nutrisi, cairan protein plasma, penghisapan cairan lambung pada kasus berat untuk
mengurangi penglepasan gastrin dari lambung dan mencega isi lambung memasuki duodenum
untuk mengurangi rangsangan pada pancreas. Pemasangan pipa nasogastric ini berguna untuk
dekompresi bula terdapar ileus paralitik, mengendalikan muntah-muntah, mencegah aspirasi.
Antibiotik tidak rutin diberikan dan diberika bila pasien panas tinggi selama lebih dari 3 hari atau
bila pasein menderita pankreatitis karena batu empedu atau pankreatitis yang berat.4
Kesimpulan
Pankreatitis adalah radang pancreas yang disertai oleh manifestasi local dan sistemik,
kebanyakan bukan disebabkan oleh infeksi bakteri atau virus melainkan akibat autodigesti.
Penyebab pankreatitis bisa karena alcohol dan karena batu empedu. Pancreatitis akut ringan cukup
diatasi secara konservatif, seperti puasa agar pancreas beristirahat, pemberian cairan infus dan
pereda nyeri, akan sembuh dalam beberapa hari saja. Bila penyebabnya batu empedu, dianjurkan
dilakukan kolesistektomi untuk mencegah kekambuhan.
Daftar Pustaka
1. Steinberg WM, Goldstein SS, Davis ND, et al. Diagnostic assays in acute pancreatitis.A
study of sensitivity and specificity. Ann Intern Med; 2007.h. 576–580.
2. Ventrucci M, Pezzilli R, Gullo L, et al. Role of serum pancreatic enzyme assaysin diagnosis
of pancreatic disease. Dig Dis Sci; 2009.h. 39–45.
3. Block S, Maier W, Bittner R, et al. Identification of pancreas necrosis in severeacute
pancreatitis: imaging procedures versus clinical staging. Gut; 1986.h. 1035–1042.
4. Sudoyo AW, Bambang S, Idrus A, Marcellus SK, dkk. Buku ajar ilmu penyakit dalam.
Jilid III. Edisi ke-IV. Jakarta: Interna Publishing; 2009.h. 1853-9.
5. Jong J, Sjamsuhidajat. Buku ajar ilmu bedah system organ dan tindak bedahnya. Jakarta:
Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2016.h. 734-6.
6. Rubenstein D, Wayne D, Bradley J. Lecture notes kedokteran klinis. Jakarta: Penerbit
Erlangga; 2007.h. 271.
7. Dr. Suzanna Ndaraha. Appendicitis akut. In Gastroenterohepatologi. Jakarta, 2013.h. p69-
75.
8. Pratama H, Tatalaksanan pankreatitis akut. 2016; 43(3): 191.
9. Hazem ZM, Acute biliary pancreatitis. Saudi J Gastroenterol. 2009 Jul; 15(3): 147-155.
10. DiMagno EP, Shorter RG, Taylor WF, et al. Relationships between
pancreaticobiliaryductal anatomy and pancreatic ductal and parenchymal histology.
Cancer; 2008.h. 361–368.