LAPORAN KEGIATAN-KEGIATAN

PROMOSI KESEHATAN

PUSKESMAS IMBANAGARA

TRIWULAN I / TAHUN 2015

 DATA DESA SIAGA AKTIF
TAHUN 2015
Puskesmas : Imbanagara
STRATA DESA SIAGA AKTIF
NO NAMA DESA BELUM
DESA SIAGA PRATAMA MADYA PURNAMA MANDIRI
1. Cisadap
2. Imbanagara
3. Umbanagara Raya
4. Panyingkiran
5. Pawindan
6.
7.
8.
9.
10.
11.
Jumlah
 LAPORAN JUMLAH PENGKAJIAN PHBS
TRIWULAN I / TAHUN 2015
NO PENGKAJIAN PHBS JUMLAH RUMAH JUMLAH YANG JUMLAH YANG SEHAT TIDAK SEHAT
TANGGA YANG ADA DIKAJI TRIWULAM DIKAJI
SEBELUMNYA TRIWULAM INI
1 2 3 4 5 6 7
1. RUMAH TANGGA
2. TEMPAT TEMPAT UMUM
 JUMLAH KK JUMLAH YANG JUMLAH
NO INDIKATOR PHBS YA TIDAK
YANG ADA (*1 DIKAJI (*1 SASARAN
1 2 3 4 5 6
1 Persalinan ditolong o/ tenaga kesehatan ** 8.930

2 Memberi Bayi ASI Ekslusif *** 8.930

3 Menimbang Bayi dan Balita *** 8.930

4 Menggunakan Air Bersih 8.930

5 Mencuci Tangan dg Air Bersih dan Sabun 8.930

6 Menggunakan Jamban Sehat 8.930

7 Memberantas Jentik di Rumah 8.930

8 Makan Buah dan Sayur Setiap Hari 8.930

9 Melakukan Aktifitas Fisik Setiap Hari 8.930

10 Tidak Merokok di dalam Ruang 8.930

* Jumlah Yang Dikaji Merupakan Kumulatif dari Jumlah Triwulan sebelumnya

** Apabila tidak ada BULIN / tidak ada persalinan maka masukan kedalam kolom YA
*** Apabila tidak ada BAYI dan BALITA maka masukan kedalam kolom YA
(*1 Jumlah KK di tiap indikator harus sama
(*1 Jumlah KK di tiap indikator harus sama

Kisaran waktu adalah 3 bulan kebelakang

Ex. Apabila melakukan survei / kunjungan rumah pada awal bulan April maka perilaku yang ditanyakan adalah mulai dari bulan Januari s/d
Maret
 DATA POSYANDU DAN KADER TRIWULAN I / TAHUN 2015
JUMLAH JUMLAH JUMLAH
NAMA NAMA ALAMAT
NO KADER KADER
DESA / KEL POSYANDU POSYANDU PRATAMA % MADYA % PURNAMA % MANDIRI % KADER % %
AKTIF PASIF
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 Cisadap Cisadap Cisadap - - - - V 16,6 09 09 100 - -
2 Cibungkul Cibungkul - - V 16,6 - - - 12 12 100 - -
3 Sela Awi Sela Awi - - - - V 16,6 - 09 09 100 - -
4 Puncak Asih Puncak Asih - - - - V 16,6 - 10 10 100 - -
5 Cibodas Cibodas - - - - - - V 16,6 09 09 100 - -
6 Cebeunying Cebeunying - - - - - V 16,6 12 12 100 - -
7 Imbanagara Warungwetan Warungwetan - - V 12,5 - 06 06 100 - -
8 Lebaklipung I Lebaklipung I - - - - - - V 12,5 07 07 100 - -
9 Lebaklipung II Lebaklipung II - - - V 12,5 - 11 11 100 - -
10 Bojong Bojong - - V 12,5 - 06 06 100 - -
11 Sukamanah Sukamanah - - - - V 12,5 - 09 09 100 - -
12 Ciwahangan Ciwahangan - - - - V 12,5 - 05 05 100 - -
13 Cidudu Cidudu - - - V 12,5 - 05 05 100 - -
14 Karang Tengah Karang Tengah - - - - V 12,5 - 06 06 100 - -
15 Imbanagara Raya Warungkulon I Warungkulon I - - V 12,5 - - - 05 05 100 - -
16 Warungkulon II Warungkulon II - - - - V 12,5 - 06 06 100 - -
17 Sela Awi Sela Awi - - V 12,5 - - - 06 06 100 - -
18 Ranca Tunjung Ranca Tunjung - - - - V 12,5 - 06 06 100 - -
19 Sawahbera Sawahbera - - - - V 12,5 - 05 05 100 - -
20 Majalaya Majalaya - - V 12,5 - - - 05 05 100 - -
21 Sukasari I Sukasari I - - - - V 12,5 - 05 05 100 - -
22 Sukasari II Sukasari II - - V 12,5 - - - 05 05 100 - -
23 Panyingkiran Panyingkiran PanyPingkiran - - - - V 14,3 - 09 09 100 - -
24 Gunungsari Gunungsari - - - - V 14,3 - 06 06 100 - -
25 Cileungsing Cileungsing - - V 14,3 - - 05 05 100 - -
26 Asrama Zipur Asrama Zipur - - - - V 14,3 - 05 05 100 - -
27 Nempel Nempel - - - - V 14,3 - - 05 05 100 - -
28 Linggamanik Linggamanik - - - - - - v 14,3 08 08 100 - -
29 Cipinang Cipinang - - V 14,3 - - - - 05 05 100 - -
30 Perum Jati Indah Perum Jati Indah - - V 14,3 - - - - 06 06 100 - -
31 Pawindan Tangko Tangkolo - - - - V 20 - - 05 05 100 - -
32 Bunirasa I Bunirasa I - - V 20 - - - - 06 06 100 - -
33 Bunirasa II Bunirasa II - - - - V 20 - - 05 05 100 - -
34 Pasir Peuteuy Pasir Peuteuy - - - - - - V 20 08 08 100 - -
35 Ranca Utama Ranca Utama - - - - V 20 - - 05 05 100 - -
JUMLAH TOTAL 35 35 - - 09 26 21 60 5 14 237 100 100 - -
* Apabila ada penambahan / pengurangan jumlah posyandu mohon disertakan surat keterangan
 LAPORAN PEMBIAYAAN KESEHATAN / DANA SEHAT
TRIWULAN I / TAHUN 2014

NAMA PEMBIAYAAN JUMLAH PEMBIAYAAN JUMLAH ANGGOTA JUMLAH TOTAL IURAN

NO KETERANGAN
KESEHATAN KESEHATAN( KELOMPOK ) ( Rp )
( PER KK ) ( PER ORANG )
1 2 3 4 5 6 7

1 DASOLIN 35 0 0 0

2 TABULIN 35 0 0 0

3 POSKESTREN 0 0 0 0

4 KOPERASI / KUD 3 0 0 0

5 SEKOLAH 20 0 0 0

6 POSYANDU 35 8.664 1.204 7.201.000,-

7 KELOMPOK OJEG 7 0 0 0
KELOMPOK PENGRAJIN /
8 1 0 0 0
UKK
9 KELOMPOK INDUSTRI 8 0 0 0

10
 LAPORAN PERKEMBANGAN UKBM
TRIWULAN I / TAHUN 2014

No JENIS UKBM JUMLAH

1 2 3

1 DANA SEHAT * 35
2 UKGMD 35
3 POSBINDU 7
4 POSKESDES 3
5 SBH 0
6 POSKESTREN 1
7 TOGA 22
8 POS UKK 1
9 POD 3

Jumlah Total 107

* Jumlah Harus sama dengan laporan pembiayaan kesehatan / dana

sehat
LAPORAN KEGIATAN-KEGIATAN

PROMOSI KESEHATAN

PUSKESMAS IMBANAGARA

TRIWULAN II / TAHUN 2014

 LAPORAN JUMLAH PENGKAJIAN PHBS
TRIWULAN II / TAHUN 2014
JUMLAH KK JUMLAH YANG JUMLAH
NO INDIKATOR PHBS YA TIDAK
YANG ADA (*1 DIKAJI (*1 SASARAN
1 2 3 4 5 6
1 Persalinan ditolong o/ tenaga kesehatan ** 8.664 4.631 408 118 0
2 Memberi Bayi ASI Ekslusif *** 8.664 4.631 426 128 298
3 Menimbang Bayi dan Balita *** 8.664 4.631 2.281 2.144 137
4 Menggunakan Air Bersih 8.664 4.631 4.631
3.790
5 Mencuci Tangan dg Air Bersih dan Sabun 8.664 4.631 4.631 3.790
6 Menggunakan Jamban Sehat 8.664 4.631 4.631 3.790
7 Memberantas Jentik di Rumah 8.664 4.631 4.631 3.790
8 Makan Buah dan Sayur Setiap Hari 8.664 4.631 4.631 3.790
9 Melakukan Aktifitas Fisik Setiap Hari 8.664 4.631 4.631 3.790
10 Tidak Merokok di dalam Ruang 8.664 4.631 4.631 3.790

* Jumlah Yang Dikaji Merupakan Kumulatif dari Jumlah Triwulan sebelumnya

** Apabila tidak ada BULIN / tidak ada persalinan maka masukan kedalam kolom YA
*** Apabila tidak ada BAYI dan BALITA maka masukan kedalam kolom YA
(*1 Jumlah KK di tiap indikator harus sama
(*1 Jumlah KK di tiap indikator harus sama

Kisaran waktu adalah 3 bulan kebelakang

Ex. Apabila melakukan survei / kunjungan rumah pada awal bulan April maka perilaku yang ditanyakan adalah mulai dari bulan Januari s/d
Maret
 DATA POSYANDU DAN KADER TRIWULAN III / TAHUN 2014
NAMA JUMLAH JUMLAH JUMLAH
NO NAMA POSYANDU ALAMAT POSYANDU
DESA / KEL PRATAMA % MADYA % PURNAMA % MANDIRI % KADER KADER AKTIF
% KADER PASIF
%
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 Cisadap Cisadap Cisadap - - - - V 16,6 09 09 100 - -
2 Cibungkul Cibungkul - - - - V 16,6 - 12 12 100 - -
3 Sela Awi Sela Awi - - - - V 16,6 - 09 09 100 - -
4 Puncak Asih Puncak Asih - - - - V 16,6 - 10 10 100 - -
5 Cibodas Cibodas - - - - V 16,6 - 09 09 100 - -
6 Cebeunying Cebeunying - - - - V 16,6 - 12 12 100 - -
7 Imbanagara Warungwetan Warungwetan - - V 12,5 - - - 06 06 100 - -
8 Lebaklipung I Lebaklipung I - - - - V 12,5 - 07 07 100 - -
9 Lebaklipung II Lebaklipung II - - V 12,5 - - - 11 11 100 - -
10 Bojong Bojong - - V 12,5 - - - 06 06 100 - -
11 Sukamanah Sukamanah - - - - V 12,5 - 09 09 100 - -
12 Ciwahangan Ciwahangan - - V 12,5 - - - 05 05 100 - -
13 Cidudu Cidudu - - V 12,5 - - - 05 05 100 - -
14 Karang Tengah Karang Tengah - - - - V 12,5 - 06 06 100 - -
15 Imbanagara Raya Warungkulon I Warungkulon I - - - - V 12,5 - 05 05 100 - -
16 Warungkulon II Warungkulon II - - - - V 12,5 - 06 06 100 - -
17 Sela Awi Sela Awi - - V 12,5 - - - 06 06 100 - -
18 Ranca Tunjung Ranca Tunjung - - - - V 12,5 - 06 06 100 - -
19 Sawahbera Sawahbera - - - - V 12,5 - 05 05 100 - -
20 Majalaya Majalaya - - - - V 12,5 - 05 05 100 - -
21 Sukasari I Sukasari I - - - - V 12,5 - 05 05 100 - -
22 Sukasari II Sukasari II - - V 12,5 - - - 05 05 100 - -
23 Panyingkiran Panyingkiran Panyingkiran - - - - V 14,3 - 09 09 100 - -
24 Gunungsari Gunungsari - - - - V 14,3 - 06 06 100 - -
25 Cileungsing Cileungsing - - V 14,3 - - 05 05 100 - -
26 Asrama Zipur Asrama Zipur - - - - V 14,3 - 05 05 100 - -
27 Nempel Nempel - - - - V 14,3 - - 05 05 100 - -
28 Linggamanik Linggamanik - - - - - - v 14,3 08 08 100 - -
29 Cipinang Cipinang - - V 14,3 - - - - 05 05 100 - -
30 Perum Jati Indah Perum Jati Indah - - V 14,3 - - - - 06 06 100 - -
31 Pawindan Tangkolo Tangkolo - - - - V 20 - - 05 05 100 - -
32 Bunirasa I Bunirasa I - - V 20 - - - - 06 06 100 - -
33 Bunirasa II Bunirasa II - - - - V 20 - - 05 05 100 - -
34 Pasir Peuteuy Pasir Peuteuy - - - - - - V 20 08 08 100 - -
35 Ranca Utama Ranca Utama - - - - V 20 - - 05 05 100 - -
JUMLAH TOTAL 35 35 - - 11 31 22 63 2 6 237 100 100 - - -
* Apabila ada penambahan / pengurangan jumlah posyandu mohon disertakan surat keterangan
 LAPORAN PEMBIAYAAN KESEHATAN / DANA SEHAT
TRIWULAN I I / TAHUN 2014

NAMA PEMBIAYAAN JUMLAH PEMBIAYAAN JUMLAH ANGGOTA JUMLAH TOTAL IURAN

NO KETERANGAN
KESEHATAN KESEHATAN( KELOMPOK ) ( Rp )
( PER KK ) ( PER ORANG )
1 2 3 4 5 6 7

1 DASOLIN 35 0 0 0

2 TABULIN 35 0 0 0

3 POSKESTREN 0 0 0 0

4 KOPERASI / KUD 3 0 0 0

5 SEKOLAH 20 0 0 0

6 POSYANDU 35 8.664 1.204 7.561.000,-

7 KELOMPOK OJEG 7 0 0 0
KELOMPOK PENGRAJIN /
8 1 0 0 0
UKK
9 KELOMPOK INDUSTRI 8 0 0 0

10
 LAPORAN PERKEMBANGAN UKBM
TRIWULAN II / TAHUN 2014

No JENIS UKBM JUMLAH

1 2 3

1 DANA SEHAT * 35
2 UKGMD 35
3 POSBINDU 7
4 POSKESDES 3
5 SBH 0
6 POSKESTREN 1
7 TOGA 22
8 POS UKK 1
9 POD 3

Jumlah Total 107

* Jumlah Harus sama dengan laporan pembiayaan kesehatan / dana

sehat
LAPORAN KEGIATAN-KEGIATAN

PROMOSI KESEHATAN

PUSKESMAS IMBANAGARA

TRIWULAN III / TAHUN 2014

 LAPORAN JUMLAH PENGKAJIAN PHBS
TRIWULAN III / TAHUN 2014
JUMLAH KK JUMLAH YANG JUMLAH
NO INDIKATOR PHBS YA TIDAK
YANG ADA (*1 DIKAJI (*1 SASARAN
1 2 3 4 5 6
1 Persalinan ditolong o/ tenaga kesehatan ** 8.664 4.631 479 126 0
2 Memberi Bayi ASI Ekslusif *** 8.664 4.631 426 128 298
3 Menimbang Bayi dan Balita *** 8.664 4.631 2.286 2.171 115
4 Menggunakan Air Bersih 8.664 4.631 4.631
3.790
5 Mencuci Tangan dg Air Bersih dan Sabun 8.664 4.631 4.631 3.790
6 Menggunakan Jamban Sehat 8.664 4.631 4.631 3.790
7 Memberantas Jentik di Rumah 8.664 4.631 4.631 3.790
8 Makan Buah dan Sayur Setiap Hari 8.664 4.631 4.631 3.790
9 Melakukan Aktifitas Fisik Setiap Hari 8.664 4.631 4.631 3.790
10 Tidak Merokok di dalam Ruang 8.664 4.631 4.631 3.790

* Jumlah Yang Dikaji Merupakan Kumulatif dari Jumlah Triwulan sebelumnya

** Apabila tidak ada BULIN / tidak ada persalinan maka masukan kedalam kolom YA
*** Apabila tidak ada BAYI dan BALITA maka masukan kedalam kolom YA
(*1 Jumlah KK di tiap indikator harus sama
(*1 Jumlah KK di tiap indikator harus sama

Kisaran waktu adalah 3 bulan kebelakang

Ex. Apabila melakukan survei / kunjungan rumah pada awal bulan April maka perilaku yang ditanyakan adalah mulai dari bulan Januari s/d
Maret
 DATA POSYANDU DAN KADER TRIWULAN III / TAHUN 2014
JUMLAH JUMLAH JUMLAH
NAMA NAMA ALAMAT
NO KADER KADER
DESA / KEL POSYANDU POSYANDU PRATAMA % MADYA % PURNAMA % MANDIRI % KADER % %
AKTIF PASIF
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 Cisadap Cisadap Cisadap - - - - V 16,6 09 09 100 - -
2 Cibungkul Cibungkul - - - - V 16,6 - 12 12 100 - -
3 Sela Awi Sela Awi - - - - V 16,6 - 09 09 100 - -
4 Puncak Asih Puncak Asih - - - - V 16,6 - 10 10 100 - -
5 Cibodas Cibodas - - - - V 16,6 - 09 09 100 - -
6 Cebeunying Cebeunying - - - - V 16,6 - 12 12 100 - -
7 Imbanagara Warungwetan Warungwetan - - V 12,5 - - - 06 06 100 - -
8 Lebaklipung I Lebaklipung I - - - - V 12,5 - 07 07 100 - -
9 Lebaklipung II Lebaklipung II - - V 12,5 - - - 11 11 100 - -
10 Bojong Bojong - - V 12,5 - - - 06 06 100 - -
11 Sukamanah Sukamanah - - - - V 12,5 - 09 09 100 - -
12 Ciwahangan Ciwahangan - - V 12,5 - - - 05 05 100 - -
13 Cidudu Cidudu - - V 12,5 - - - 05 05 100 - -
14 Karang Tengah Karang Tengah - - - - V 12,5 - 06 06 100 - -
15 Imbanagara Raya Warungkulon I Warungkulon I - - - - V 12,5 - 05 05 100 - -
16 Warungkulon II Warungkulon II - - - - V 12,5 - 06 06 100 - -
17 Sela Awi Sela Awi - - V 12,5 - - - 06 06 100 - -
18 Ranca Tunjung Ranca Tunjung - - - - V 12,5 - 06 06 100 - -
19 Sawahbera Sawahbera - - - - V 12,5 - 05 05 100 - -
20 Majalaya Majalaya - - - - V 12,5 - 05 05 100 - -
21 Sukasari I Sukasari I - - - - V 12,5 - 05 05 100 - -
22 Sukasari II Sukasari II - - V 12,5 - - - 05 05 100 - -
23 Panyingkiran Panyingkiran Panyingkiran - - - - V 14,3 - 09 09 100 - -
24 Gunungsari Gunungsari - - - - V 14,3 - 06 06 100 - -
25 Cileungsing Cileungsing - - V 14,3 - - 05 05 100 - -
26 Asrama Zipur Asrama Zipur - - - - V 14,3 - 05 05 100 - -
27 Nempel Nempel - - - - V 14,3 - - 05 05 100 - -
28 Linggamanik Linggamanik - - - - - - v 14,3 08 08 100 - -
29 Cipinang Cipinang - - V 14,3 - - - - 05 05 100 - -
30 Perum Jati Indah Perum Jati Indah - - V 14,3 - - - - 06 06 100 - -
31 Pawindan Tangkolo Tangkolo - - - - V 20 - - 05 05 100 - -
32 Bunirasa I Bunirasa I - - V 20 - - - - 06 06 100 - -
33 Bunirasa II Bunirasa II - - - - V 20 - - 05 05 100 - -
34 Pasir Peuteuy Pasir Peuteuy - - - - - - V 20 08 08 100 - -
35 Ranca Utama Ranca Utama - - - - V 20 - - 05 05 100 - -
JUMLAH TOTAL 35 35 - - 11 31 22 63 2 6 237 100 100 - - -
* Apabila ada penambahan / pengurangan jumlah posyandu mohon disertakan surat keterangan
 LAPORAN PEMBIAYAAN KESEHATAN / DANA SEHAT
TRIWULAN III / TAHUN 2014

NAMA PEMBIAYAAN JUMLAH PEMBIAYAAN JUMLAH ANGGOTA JUMLAH TOTAL IURAN

NO KETERANGAN
KESEHATAN KESEHATAN( KELOMPOK ) ( Rp )
( PER KK ) ( PER ORANG )
1 2 3 4 5 6 7

1 DASOLIN 35 0 0 0

2 TABULIN 35 0 0 0

3 POSKESTREN 0 0 0 0

4 KOPERASI / KUD 3 0 0 0

5 SEKOLAH 20 0 0 0

6 POSYANDU 35 8.664 1.209 7.897.000,-

7 KELOMPOK OJEG 7 0 0 0
KELOMPOK PENGRAJIN /
8 1 0 0 0
UKK
9 KELOMPOK INDUSTRI 8 0 0 0

10
 LAPORAN PERKEMBANGAN UKBM
TRIWULAN III / TAHUN 2014

No JENIS UKBM JUMLAH

1 2 3

1 DANA SEHAT * 35
2 UKGMD 35
3 POSBINDU 5
4 POSKESDES 3
5 SBH 0
6 POSKESTREN 0
7 TOGA 22
8 POS UKK 1
9 POD 3

Jumlah Total 104

* Jumlah Harus sama dengan laporan pembiayaan kesehatan / dana

sehat
LAPORAN KEGIATAN-KEGIATAN

PROMOSI KESEHATAN

PUSKESMAS IMBANAGARA

TRIWULAN IV / TAHUN 2014

 LAPORAN JUMLAH PENGKAJIAN PHBS
TRIWULAN IV / TAHUN 2014
JUMLAH KK JUMLAH YANG JUMLAH
NO INDIKATOR PHBS YA TIDAK
YANG ADA (*1 DIKAJI (*1 SASARAN
1 2 3 4 5 6
1 Persalinan ditolong o/ tenaga kesehatan ** 8.664 4.631 508 147 0
2 Memberi Bayi ASI Ekslusif *** 8.664 4.631 426 128 298
3 Menimbang Bayi dan Balita *** 8.664 4.631 2.295 2.134 161
4 Menggunakan Air Bersih 8.664 4.631 4.631
3.790
5 Mencuci Tangan dg Air Bersih dan Sabun 8.664 4.631 4.631 3.790
6 Menggunakan Jamban Sehat 8.664 4.631 4.631 3.790
7 Memberantas Jentik di Rumah 8.664 4.631 4.631 3.790
8 Makan Buah dan Sayur Setiap Hari 8.664 4.631 4.631 3.790
9 Melakukan Aktifitas Fisik Setiap Hari 8.664 4.631 4.631 3.790
10 Tidak Merokok di dalam Ruang 8.664 4.631 4.631 3.790

* Jumlah Yang Dikaji Merupakan Kumulatif dari Jumlah Triwulan sebelumnya

** Apabila tidak ada BULIN / tidak ada persalinan maka masukan kedalam kolom YA
*** Apabila tidak ada BAYI dan BALITA maka masukan kedalam kolom YA
(*1 Jumlah KK di tiap indikator harus sama
(*1 Jumlah KK di tiap indikator harus sama

Kisaran waktu adalah 3 bulan kebelakang

Ex. Apabila melakukan survei / kunjungan rumah pada awal bulan April maka perilaku yang ditanyakan adalah mulai dari bulan Januari s/d
Maret
 DATA POSYANDU DAN KADER TRIWULAN IV / TAHUN 2014
JUMLAH JUMLAH JUMLAH
NAMA NAMA ALAMAT
NO KADER KADER
DESA / KEL POSYANDU POSYANDU PRATAMA % MADYA % PURNAMA % MANDIRI % KADER % %
AKTIF PASIF
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
11. Cisadap Cisadap Cisadap - - - - V 16,6 09 09 100 - -
2 Cibungkul Cibungkul - - V 16,6 - - - 12 12 100 - -
3 Sela Awi Sela Awi - - - - V 16,6 - 09 09 100 - -
4 Puncak Asih Puncak Asih - - - - V 16,6 - 10 10 100 - -
5 Cibodas Cibodas - - - - - - V 16,6 09 09 100 - -
6 Cebeunying Cebeunying - - - - - - V 16,6 12 12 100 - -
7 Imbanagara Warungwetan Warungwetan - - V 12,5 - - - 06 06 100 - -
8 Lebaklipung I Lebaklipung I - - - - V 12,5 - 07 07 100 - -
9 Lebaklipung II Lebaklipung II - - V 12,5 - - - 11 11 100 - -
10 Bojong Bojong - - V 12,5 - - - 06 06 100 - -
11 Sukamanah Sukamanah - - - - V 12,5 - 09 09 100 - -
12 Ciwahangan Ciwahangan - - V 12,5 - - - 05 05 100 - -
13 Cidudu Cidudu - - V 12,5 - - - 05 05 100 - -
14 Karang Tengah Karang Tengah - - - - V 12,5 - 06 06 100 - -
15 Imbanagara Raya Warungkulon I Warungkulon I - - - - V 12,5 - 05 05 100 - -
16 Warungkulon II Warungkulon II - - - - V 12,5 - 06 06 100 - -
17 Sela Awi Sela Awi - - V 12,5 - - - 06 06 100 - -
18 Ranca Tunjung Ranca Tunjung - - - - V 12,5 - 06 06 100 - -
19 Sawahbera Sawahbera - - - - V 12,5 - 05 05 100 - -
20 Majalaya Majalaya - - - - V 12,5 - 05 05 100 - -
21 Sukasari I Sukasari I - - - - V 12,5 - 05 05 100 - -
22 Sukasari II Sukasari II - - V 12,5 - - - 05 05 100 - -
23 Panyingkiran Panyingkiran Panyingkiran - - - - V 14,3 - 09 09 100 - -
24 Gunungsari Gunungsari - - - - V 14,3 - 06 06 100 - -
25 Cileungsing Cileungsing - - V 14,3 - - 05 05 100 - -
26 Asrama Zipur Asrama Zipur - - - - V 14,3 - 05 05 100 - -
27 Nempel Nempel - - - - V 14,3 - - 05 05 100 - -
28 Linggamanik Linggamanik - - - - - - V 14,3 08 08 100 - -
29 Cipinang Cipinang - - V 14,3 - - - - 05 05 100 - -
30 Perum Jati Indah Perum Jati Indah - - V 14,3 - - - - 06 06 100 - -
31 Pawindan Tangkolo Tangkolo - - - - V 20 - - 05 05 100 - -
32 Bunirasa I Bunirasa I - - V 20 - - - - 06 06 100 - -
33 Bunirasa II Bunirasa II - - - - V 20 - - 05 05 100 - -
34 Pasir Peuteuy Pasir Peuteuy - - - - - - V 20 08 08 100 - -
35 Ranca Utama Ranca Utama - - - - V 20 - - 05 05 100 - -
JUMLAH TOTAL 35 35 - - 12 34 19 54 4 12 237 100 100 - - -
* Apabila ada penambahan / pengurangan jumlah posyandu mohon disertakan surat keterangan
 LAPORAN PEMBIAYAAN KESEHATAN / DANA SEHAT
TRIWULAN IV / TAHUN 2014

NAMA PEMBIAYAAN JUMLAH PEMBIAYAAN JUMLAH ANGGOTA JUMLAH TOTAL IURAN

NO KETERANGAN
KESEHATAN KESEHATAN( KELOMPOK ) ( Rp )
( PER KK ) ( PER ORANG )
1 2 3 4 5 6 7

1 DASOLIN 35 0 0 0

2 TABULIN 35 0 0 0

3 POSKESTREN 0 0 0 0

4 KOPERASI / KUD 3 0 0 0

5 SEKOLAH 20 0 0 0

6 POSYANDU 35 8.664 1.209 8.337.000,-

7 KELOMPOK OJEG 7 0 0 0
KELOMPOK PENGRAJIN /
8 1 0 0 0
UKK
9 KELOMPOK INDUSTRI 8 0 0 0

10
 LAPORAN PERKEMBANGAN UKBM
TRIWULAN IV / TAHUN 2014

No JENIS UKBM JUMLAH

1 2 3

1 DANA SEHAT * 35
2 UKGMD 35
3 POSBINDU 5
4 POSKESDES 3
5 SBH 0
6 POSKESTREN 0
7 TOGA 22
8 POS UKK 1
9 POD 3

Jumlah Total 104

* Jumlah Harus sama dengan laporan pembiayaan kesehatan / dana

sehat