SURAT PERNYATAAN

MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEDOKTERAN GIGI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
NIP
Pangkat / Gol Ruang / T.M.T.
Jabatan
Unit Kerja

Menyatakan Bahwa :
Nama
NIP
Pangkat / Gol Ruang / T.M.T.
Jabatan
Unit Kerja

Telah melakukan kegiatan pelayanan Kedokteran Gigi Sebagai berikut :

SATUAN JMLH VOL JUMLAH
NO URAIAN KEGIATAN TGL Lama KET
HASIL KEGIATAN AK
UNSUR UTAMA
PENDIDIKAN

A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat ijazah

gelar/ijazah
I

B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional di

bidang kesehatan dan mendapat Surat Tanda Tamat sertifikat
Pendidikan dan Latihan (STTPL)
- lamanya antara 161-780 jam sertifikat
Jan s/d Juni
- lamanya antara 30 - 80 JAM 2015
sertifikat

JUMLAH 0
I. UNSUR PELAYANAN KESEHATAN GIGI
1. Pelayanan Kesehatan Gimul umum
Jan s/d Juni tiap 10
a.. Rawat Jalan tk pertama 2015 pasien 1524 3.2004
2. Pelayanan Kesehatan Gimul spesialistik
a.Rawat jalan tk pertama 309 0.0927
3. Pemulihan kes akibat peny Gimul
Jan s/d Juni tiap 10
a. Tk Sederhana 2015 pasien 255 1.53
Jan s/d Juni tiap 10
c. Kompleks Tk I 2015 pasien 254 2.032

l. Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat Jan s/d Juni tiap 10
2015 kasus 1574 2.469
jalan
Jan s/d Juni tiap 10
g. Menerima konsultasi dari pasien/masy dr luar/keluar 2015 kasus 127 0.508
II
Jan s/d Juni tiap 10
h. Menerima konsultasi dari pasien/masyarakat dr dlm 2015 kasus 127 0.381

II. Melakukan Pelayanan Kesehatan Masyarakat

dibidang Kesehatan Gigi dan Mulut
Jan s/d Juni
e. Melakukan Penyuluhan pada Masyarakat 2015
Setiap Kali

JUMLAH 10.2131

IV. PENUNJANG

Peran Serta dlm seminar atau lokakarya bid kes, sbg Jan s/d Juni
2015
Setiap Kali 1 1
PESERTA
Keanggotaan dlm organisasi Profesi Dokter Gigi, Jan s/d Juni
2015
setiap Tahun 1 0.75
sebagai : Anggota
JUMLAH 1.75
JUMLAH 11.9631
JUMLAH UNSUR UTAMA + PENUNJANG 207.987 219.950

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, Juli 2015

Atasan Langsung

dr. Rismasari
NIP. 197204102006042033
 REKAP USULAN PENGHITUNGAN ANGKA KREDIT
JABATAN FUNGSIONAL DOKTER GIGI
MASA PENILAIAN : Jan 2013 s/d Jun 2013
I KETERANGAN PERORANGAN
1. No Urut :-
2. Nama : Drg Dian Larasat
3. NIP / NRK : 198303112011012015 / 181232
4. Pangkat Gol / Ruang : Penata Muda Tk I (III/b)
5. Tempat / Tanggal Lahir : Jakarta, 11 Maret 1983
6. Pendidikan Tertinggi : S1 Profesi Kedokteran Gigi
7. Jabatan / T.M.T : Dokter Gigi Pratama / T.M.T : 1 Januari 2013
8. Tempat Kerja : Puskesmas Kel. Kelapa Dua Wetan - Jakarta Timur
PENILAIAN ANGKAKREDIT MENURUT
USULAN BARU
II LAMA
TAHUN NILAI
UNSUR YANG DI NILAI TOTAL
Jan s/d Jun
2013 Σ
UNSUR UTAMA
INPASING / PAK LAMA
a. Pendidikan Formal 150 150 150
Diklat Fungsional dan
b. Mendapat STTPL 4.000 4 4
1
UNSUR PENUNJANG
a. Pelayanan Kesehatan 1.77848 1.77848 1.77848
b. Pengabdian Masyarakat 0.126 0.126 0.126
c. Pengembangan Profesi 10.000 10.0 10.0
JUMLAH USUL KESELURUHAN 0.000 165.90448 165.90448 165.90448
50.7387 -115.1658
CATATAN :
1.
2.
3.
Jakarta, Juli 2013
Tim Verifikasi Mengetahui,
Puskesmas Kecamatan Kasubag TU
Ciracas Puskesmas Kecamatan Ciracas

drg. Hubertna Maria Naomi Hana Thei, SE

NIP. 196610 21199303 2003 NIP. 195903 041985 12002