Disusun Oleh:
Shintia Malinda
30101307080
Pembimbing:
dr. Budi Nur Cahyani Sp.A
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2018
HALAMAN PENGESAHAN
Pembimbing,
A. IDENTITAS
1. IDENTITAS PASIEN
a. Nama : By. Ny. Y
b. Umur : 0 hari
c. Jenis Kelamin : laki - laki
d. Alamat : Demak
e. Tanggal dan Jam Masuk : 26 Juni 2018 jam 22.00 WIB
f. Ruang : Perinatologi
g. No. RM : KLJG01200xxxxxx
h. No. Reg : RG00xxxxxx
i. Status Pasien : BPJS PBI
2. IDENTITAS ORANG TUA
i. Ayah
a. Nama : Tn. J
b. Umur : 36 tahun
c. Pekerjaan : Buruh
ii. Ibu
a. Nama : Ny. Y
b. Umur : 32 tahun
c. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
B. ANAMNESIS
Dilakukan secara Alloanamnesis dengan ibu pasien pada tanggal 28 Juni 2018
jam 16.00 yang dilakukan di ruang Perinatologi RSUD Sunan Kalijaga Demak serta
didukung catatan medik.
1. Keluhan Utama : Sesak nafas
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
Seorang bayi laki-laki lahir dari ibu G2P1A0, 32 tahun, usia kehamilan 39
minggu lahir spontan atas indikasi IUGR dan partus prematorus imminent pada
tanggal 26 Juni 2018 jam 19.00 di rumah pasien. Bidan datang 15 menit setelah
bayi lahir. Bayi dalam keadaan biru dan tali pusat belum dipotong. APGAR
score tidak dapat dinilai, berat badan lahir 2120 gram, panjang badan 45 cm
lingkar kepala 30 cm, dan lingkar dada 29 cm, plasenta lahir lengkap.
Ibu bayi mengatakan bayi langsung menangis saat lahir, setelah ± 15
menit kulit bayi tampak membiru dan tampak sesak. Bayi kurang aktif dan tangis
kurang kuat. Keadaan bayi yang kurang baik maka dibawa ke IGD RSUD Sunan
Kalijaga Demak dan diharuskan dirawat di ruang perawatan bayi dengan risiko
tinggi.
3. Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat Hipertensi pada ibu : Disangkal
Riwayat DM pada ibu : Disangkal
Riwayat infeksi dan demam saat kehamilan : Disangkal
Riwayat perdarahan saat hamil : Disangkal
Riwayat ibu mengkonsumsi jamu saat hamil : Disangkal
Riwayat aktifitas berat saat hamil : Disangkal
Riwayat bepergian jauh saat hamil : Disangkal
4. Riwayat Sosial Ekonomi
C. PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal 28 Juli 2018 jam 17.00 WIB di ruang Perinatologi
Status Present
Jenis Kelamin : Laki - laki
Usia : 0 hari
Berat Badan : 2120 gram
Panjang Badan : 45 cm
Lingkar kepala : 30 cm
Lingkar dada : 39 cm
o Tanda Vital
Nadi : 139 x/menit, irama regular, tegangan kuat
Suhu : 36,3ºC (aksilla)
Pernapasan : 64 x / menit, reguler, kedalaman cukup
Saturasi : 98% dengan Headbox 7 L/menit
o Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum
Gerak kurang aktif, tangis kurang kuat, tampak sesak.
Kepala
Sutura tidak lebar, moulding (-), ubun-ubun teraba, ukuran fontanela tidak lebar dan
datar, caput suksadenum (-), sefal hematoma (-).
Wajah
Simetris, tampak kuning (-), penampakan sindrom down (-).
Mata
Jumlah 2 ditengah, sklera ikterik (-/-), strabismus (-/-), glaukoma kongenital (-/-)
katarak kongenital (-/-), koloboma (-/-), sekret (-/-), epichantus tidak melebar.
Telinga
Jumlah 2, bentuk normal, fistel (-/-)
Hidung
Bentuk normal, pernafasan hidung (+), nafas cuping hidung (+), sekret (-/-)
Mulut
Simetris, ukuran normal, labiopalatoskisis (-), ranula (-), foote’s sign (-), sianosis (+)
Leher
Simetris, gerakan tak terbatas, leher pendek (-)
Thorax
Simetris, retraksi suprasternal (-) intercostal (+) subcostal (+),
Paru-paru
Inspeksi : Simetris, dalam keadaan statis dan dinamis, retraksi (+)
Palpasi : Stem fremitus kanan dan kiri sama.
Perkusi : Tidak dilakukan
Auskultasi : Suara dasar : Bronkovesikuler (+), Suara tambahan : wheezing
(-), ronkhi(-).
Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tak tampak
Palpasi : Iktus kordis teraba di sela iga ke V, linea midclavicularis
sinistra, 1 cm ke medial, tidak kuat angkat, tidak melebar.
Perkusi : Tidak dilakukan
Auskultasi : Reguler, Bunyi jantung I-II reguler , gallop (-), bising (-)
Abdomen
Inspeksi : Datar,simetris
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Perkusi : Timpani
Palpasi : Supel, turgor kembali cepat, massa (-), hepar dan lien tidak
teraba.
Genitalia
Laki - laki, testis sudah turun, rugae jelas
Anus (+)
Ekstremitas
Pemeriksaan Superior Inferior
Jari lengkap +/+ +/+
Kelainan kongenital -/- -/-
Akral Dingin -/- -/-
Capillary refill <2 <2
Sianosis +/+ +/+
Lanugo Tipis Tipis
Ikterik -/- -/-
Refleks Primitif
Reflek moro : (+)
Tonic neck : (+)
Sucking reflek : (+)
Rooting reflek : (+)
Palmar reflek : (+)
Plantar reflek : (+)
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Darah Rutin dan GDS tanggal 26 Juli 2018
Hasil Nilai Normal
Hb 17,8 14-24 g/dL
Hematokrit 50,2 ↑ 38-47%
Leukosit 8.100 3,6-11,0 x 103
Trombosit 186.000 150-400 x 103
GDS jam 21.00 21 ↓ 70 – 115 mg/dL
GDS jam 23 103 70 – 115 mg/dL
Kesan : Haem, Hipoglikemia (perbaikan)
Pemeriksaan GDS tanggal 27 Juli 2018
Hasil Nilai Normal
GDS Jam 06.00 37 ↓ 70 – 115 mg/dL
GDS Jam 08.00 42 ↓ 70 – 115 mg/dL
GDS Jam 10.00 34 ↓ 70 – 115 mg/dL
GDS Jam 12.00 83 70 – 115 mg/dL
GDS Jam 14.00 80 70 – 115 mg/dL
GDS Jam 16.00 24 ↓ 70 – 115 mg/dL
GDS Jam 18.00 256 ↑ 70 – 115 mg/dL
GDS Jam 20.00 302 ↑ 70 – 115 mg/dL
Kesan : Hipoglikemia - Hiperglikemia
Pemeriksaan GDS tanggal 28 Juli 2018
Hasil Nilai Normal
GDS Jam 05.00 46 ↓ 70 – 115 mg/dL
GDS Jam 09.00 114 70 – 115 mg/dL
Kesan : Hipoglikemia (perbaikan)
Pemeriksaan GDS tanggal 29 Juli 2018
Hasil Nilai Normal
GDS Jam 08.00 77 70 – 115 mg/dL
Kesan : Normal
Pemeriksaan GDS tanggal 30 Juni 2018
Hasil Nilai Normal
GDS Jam 08.00 49 ↓ 70 – 115 mg/dL
Kesan : Hipoglikemia
E. DIAGNOSA KERJA
o Diagnosis utama : BBLR
o Diagnosis komorbid :
o Diagnosis komplikasi : SGNN
Hipoglikemia - Hiperglikemia
o Diagnosis sosial ekonomi : Cukup
o Diagnosis Imunisasi : Lengkap sesuai usia
o Diagnosis Pertumbuhan : Kecil Masa Kehamilan, perawakan pendeK
Mikrosefal
o Diagnosis Perkembangan : Tidak sesuai usia kehamilan
F. TERAPI
- O2 Headbox 8 lpm
- Infus D10% 8 tpm
- Inj Vit K 1x1 mg
- Inj Cefotaxim 2x100 mg
- Inj Gentamisin 2x5 mg
- Inj Ca Glukonas 1x2 cc
-
G. EDUKASI
Memberitahukan kepada ibu pasien bahwa pasien mengalami sesak jadi perlu
diberikan bantuan dengan menggunakan oksigen.
Memberitahukan kepada ibu pasien bahwa pasien akan dilakukan observasi untuk
menilai sesak dan komplikasinya
Meminta kepada ibu pasien bahwa untuk sementara bayinya tidak boleh disusui
dahulu karena bisa menyebabkan keluhan sesaknya bertambah parah karena ketika
menyusui bayi membutuhkan banyak tenaga.
H. PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad fungtionam : dubia ad bonam
Quo ad sanationam : dubia ad bonam
I. Progress Note
1. Definisi
Bayi berat lahir rendah (BBLR) adalah bayi dengan berat lahir kurang dari
2500 gram tanpa memandang masa gestasi. Berat lahir adalah berat bayi yang
ditimbang dalam 1 (satu) jam setelah lahir.
2. Klasifikasi
3. Epidemiologi
Prevalensi bayi berat lahir rendah (BBLR) diperkirakan 15% dari seluruh
kelahiran di dunia dengan batasan 3,3%-38% dan lebih sering terjadi di negara-negara
berkembang atau sosio-ekonomi rendah. Secara statistik menunjukkan 90% kejadian
BBLR didapatkan di negara berkembang dan angka kematiannya 35 kali lebih tinggi
dibanding pada bayi dengan berat lahir lebih dari 2500 gram. BBLR termasuk faktor
utama dalam peningkatan mortalitas, morbiditas dan disabilitas neonatus, bayi dan
anak serta memberikan dampak jangka panjang terhadap kehidupannya dimasa depan.
Angka kejadian di Indonesia sangat bervariasi antara satu daerah dengan daerah lain,
yaitu berkisar antara 9%-30%, hasil studi di 7 daerah multicenter diperoleh angka
BBLR dengan rentang 2.1%-17,2 %. Secara nasional berdasarkan analisa lanjut SDKI,
angka BBLR sekitar 7,5 %. Angka ini lebih besar dari target BBLR yang ditetapkan
pada sasaran program perbaikan gizi menuju Indonesia Sehat 2010 yakni maksimal
7%.
4. Etiologi
Penyebab terbanyak terjadinya BBLR adalah kelahiran prematur. Faktor ibu
yang lain adalah umur, paritas, dan lain-lain. Faktor plasenta seperti penyakit vaskuler,
kehamilan kembar/ganda, serta faktor janin juga merupakan penyebab terjadinya
BBLR
a) Faktor ibu
Penyakit : Seperti malaria, anaemia, sipilis, infeksi TORCH, dan lain-lain
Komplikasi pada kehamilan : Komplikasi yang tejadi pada kehamilan ibu seperti
perdarahan antepartum, pre-eklamsia berat, eklamsia, dan kelahiran preterm.
Usia Ibu dan paritas : Angka kejadian BBLR tertinggi ditemukan pada bayi yang
dilahirkan oleh ibu-ibu dengan usia
Faktor kebiasaan ibu : Faktor kebiasaan ibu juga berpengaruh seperti ibu perokok,
ibu pecandu alkohol dan ibu pengguna narkotika.
b) Faktor Janin
Prematur, hidramion, kehamilan kembar/ganda (gemeli), kelainan kromosom.
c) Faktor Lingkungan
Yang dapat berpengaruh antara lain; tempat tinggal di daratan tinggi, radiasi,
sosio-ekonomi dan paparan zat-zat racun.
5. Diagnosis
Menegakkan diagnosis BBLR adalah dengan mengukur berat lahir bayi dalam
jangka waktu kurang lebih dapat diketahui dengan dilakukan anamesis, pemeriksaan
fisik dan pemeriksaan penunjang.
a. Anamnesis
Riwayat yang perlu ditanyakan pada ibu dalam anamesis untuk menegakkan
mencari etiologi dan faktor-faktor yang berpengaruh terhadap terjadinya
BBLR :
o Umur ibu
o Riwayat hari pertama haid terakir
o Riwayat persalinan sebelumnya
o Paritas, jarak kelahiran sebelumnya
o Kenaikan berat badan selama hamil
o Aktivitas
o Penyakit yang diderita selama hamil
o Obat-obatan yang diminum selama hamil
b. Pemeriksaan Fisik
Yang dapat dijumpai saat pemeriksaan fisik pada bayi BBLR antara lain :
o Darah rutin, glukosa darah, kalau perlu dan tersedia fasilitas diperiksa kadar elektrolit dan
analisa gas darah.
o Foto dada ataupun babygram diperlukan pada bayi baru lahir dengan umur kehamilan
kurang bulan dimulai pada umur 8 jam atau didapat/diperkirakan akan terjadi sindrom
gawat nafas.
o USG kepala terutama pada bayi dengan umur kehamilan kurang bulan.
6. Penatalaksanaan/ terapi
a. Medikamentosa
Pemberian vitamin K1 :
o Apabila bayi mendapat ASI, pastikan bayi menerima jumlah yang cukup
dengan cara apapun, perhatikan cara pemberian ASI dan nilai kemampuan
bayi menghisap paling kurang sehari sekali.
o Apabila bayi sudah tidak mendapatkan cairan IV dan beratnya naik 20 g/hari
selama 3 hari berturut-turut, timbang bayi 2 kali seminggu.
Pemberian minum bayi berat lahir rendah (BBLR) menurut berat badan lahir dan
keadaan bayi adalah sebagai berikut :
a. Berat lahir 1750 – 2500 gram
Bayi Sehat
o Biarkan bayi menyusu pada ibu semau bayi. Ingat bahwa bayi kecil
lebih mudah merasa letih dan malas minum, anjurkan bayi menyusu
lebih sering (contoh; setiap 2 jam) bila perlu.
o Pantau pemberian minum dan kenaikan berat badan untuk menilai
efektifitas menyusui. Apabila bayi kurang dapat menghisap,
tambahkan ASI peras dengan menggunakan salah satu alternatif cara
pemberian minum.
Bayi Sakit
o Apabila bayi dapat minum per oral dan tidak memerlukan cairan IV,
berikan minum seperti pada bayi sehat.
o Apabila bayi memerlukan cairan intravena:
Berikan cairan intravena hanya selama 24 jam pertama
Mulai berikan minum per oral pada hari ke-2 atau segera setelah
bayi stabil. Anjurkan pemberian ASI apabila ibu ada dan bayi
menunjukkan tanda-tanda siap untuk menyusu.
Apabila masalah sakitnya menghalangi proses menyusui (contoh;
gangguan nafas, kejang), berikan ASI peras melalui pipa lambung
Berikan cairan IV dan ASI menurut umur
Berikan minum 8 kali dalam 24 jam (contoh; 3 jam sekali). Apabila
bayi telah mendapat minum 160 ml/kgBB per hari tetapi masih
tampak lapar berikan tambahan ASI setiap kali minum. Biarkan bayi
menyusu apabila keadaan bayi sudah stabil dan bayi menunjukkan
keinginan untuk menyusu dan dapat menyusu tanpa terbatuk atau
tersedak.
b. Berat lahir 1500-1749 gram
Bayi Sehat
o Berikan ASI peras dengan cangkir/sendok. Bila jumlah yang
dibutuhkan tidak dapat diberikan menggunakan cangkir/sendok atau
ada resiko terjadi aspirasi ke dalam paru (batuk atau tersedak),
berikan minum dengan pipa lambung. Lanjutkan dengan pemberian
menggunakan cangkir/ sendok apabila bayi dapat menelan tanpa
batuk atau tersedak (ini dapat berlangsung setela 1-2 hari namun ada
kalanya memakan waktu lebih dari 1 minggu)
o Berikan minum 8 kali dalam 24 jam (misal setiap 3 jam). Apabila
bayi telah mendapatkan minum 160/kgBB per hari tetapi masih
tampak lapar, beri tambahan ASI setiap kali minum.
o Apabila bayi telah mendapatkan minum baik menggunakan cangkir/
sendok, coba untuk menyusui langsung.
Bayi Sakit
o Berikan cairan intravena hanya selama 24 jam pertama
o Beri ASI peras dengan pipa lambung mulai hari ke-2 dan kurangi
jumlah cairan IV secara perlahan.
o Berikan minum 8 kali dalam 24 jam (contoh; tiap 3 jam). Apabila
bayi telah mendapatkan minum 160/kgBB per hari tetapi masih
tampak lapar, beri tambahan ASI setiap kali minum.
o Lanjutkan pemberian minum menggunakan cangkir/ sendok apabila
kondisi bayi sudah stabil dan bayi dapat menelan tanpa batuk atau
tersedak
o Apabila bayi telah mendapatkan minum baik menggunakan cangkir/
sendok, coba untuk menyusui langsung.
c. Berat lahir 1250-1499 gram
Bayi Sehat
o Beri ASI peras melalui pipa lambung
o Beri minum 8 kali dalam 24 jam (contoh; setiap 3 jam). Apabila bayi
telah mendapatkan minum 160 ml/kgBB per hari tetapi masih tampak
lapar, beri tambahan ASI setiap kali minum
o Lanjutkan pemberian minum menggunakan cangkir/ sendok.
o Apabila bayi telah mendapatkan minum baik menggunakan cangkir/
sendok, coba untuk menyusui langsung.
Bayi Sakit
o Beri cairan intravena hanya selama 24 jam pertama.
o Beri ASI peras melalui pipa lambung mulai hari ke-2 dan kurangi
jumlah cairan intravena secara perlahan.
o Beri minum 8 kali dalam 24 jam (setiap 3 jam). Apabila bayi telah
mendapatkan minum 160 ml/kgBB per hari tetapi masih tampak
lapar, beri tambahan ASI setiap kali minum
o Lanjutkan pemberian minum menggunakan cangkir/ sendok.
o Apabila bayi telah mendapatkan minum baik menggunakan cangkir/
sendok, coba untuk menyusui langsung.
d. Berat lahir < 1250 gram (tidak tergantung kondisi)
o Berikan cairan intravena hanya selama 48 jam pertama
o Berikan ASI melalui pipa lambung mulai pada hari ke-3 dan kurangi
pemberian cairan intravena secara perlahan.
o Berikan minum 12 kali dalam 24 jam (setiap 2 jam). Apabila bayi
telah mendapatkan minum 160 ml/kgBB per hari tetapi masih tampak
lapar, beri tambahan ASI setiap kali minum
o Lanjutkan pemberian minum menggunakan cangkir/ sendok.
o Apabila bayi telah mendapatkan minum baik menggunakan cangkir/
sendok, coba untuk menyusui langsung.
c. Suportif
Hal utama yang perlu dilakukan adalah mempertahankan suhu tubuh normal:
o Sesudah pulang hari ke-2, ke-10, ke-20, ke-30, dilanjutkan setiap bulan.
o Hitung umur koreksi.
o Pertumbuhan; berat badan, panjang badan dan lingkar kepala.
o Tes perkembangan, Denver development screening test (DDST).
o Awasi adanya kelainan bawaan.
7. Komplikasi
Komplikasi langsung yang dapat terjadi pada bayi berat lahir rendah antara lain :
o Hipotermia
o Hipoglikemia
o Gangguan cairan dan elektrolit
o Hiperbilirubinemia
o Sindroma gawat nafas
o Paten duktus arteriosus
o Infeksi
o Perdarahan intraventrikuler
o Apnea of Prematurity
o Anemia
Masalah jangka panjang yang mungkin timbul pada bayi-bayi dengan berat lahir
rendah (BBLR) antara lain :
o Gangguan perkembangan
o Gangguan pertumbuhan
o Gangguan penglihatan (Retinopati)
o Gangguan pendengaran
o Penyakit paru kronis
o Kenaikan angka kesakitan dan sering masuk rumah sakit
o Kenaikan frekuensi kelainan bawaan
8. Prognosis BBLR
Kematian perinatal pada bayi BBLR 8 kali lebih besar dari bayi normal.
Prognosis akan lebih buruk bila BB makin rendah, angka kematian sering disebabkan
karena komplikasi neonatal seperti asfiksia, aspirasi, pneumonia, perdarahan
intrakranial, hipoglikemia. Bila hidup akan dijumpai kerusakan saraf, gangguan
bicara, IQ rendah.
9. Pencegahan
Pada kasus bayi berat lahir rendah (BBLR) pencegahan/ preventif adalah
langkah yang penting. Hal-hal yang dapat dilakukan :
Umur (hari)
Berat (g)
1 2 3 4 5+
>1500 60 80 100 120 150
<1500 80 100 120 140 150
Azis, Abdul Latief. 2006. Pedoman Diagnosis dan Terapi Bagian/SMF Kesehatan Anak, edisi
III. RSU Dokter Sutomo. Surabaya
Behrman, RE, Kliegman RM. The Fetus and the Neonatal Infant, In : Nelson Textbook of
pediatrics; 17 th ed. California: Saunders. 2004; 550-8.
Kosim, Sholeh. 2008. Buku Ajar Neonatologi, edisi pertama. Ikatan Dokter Anak Indonesia.
Jakarta
Prawiroharjo, sarwono. 2002. Buku Acuan Nasional .Pelayanan Kesehatan Maternal dan
Neonatal, Jakarta ,Balai Pustaka Sarwono Prawiroharjo
Poesponegoro, Hardiono, dr. Sp.A(K). 2005. Standar Pelayanan Medis Kesehatan Anak.
Ikatan Dokter Anak Indonesia. Jakarta.
Suraatmaja, Sudrajat, dr,SpA(K). Pedoman Diagnosis dan Terapi Ilmu Kesehatan Anak.
RSUP Sanglah, Denpasar.
Surasmi A., Handayani S., Nurkusuma H. Perawatan Bayi Berat Badan Lahir Rendah.
Dalam: Perawatan Bayi Resiko Tinggi, cet. 1. Jakarta: EGC, 2003; 30-56