KASUS UJIAN

Apendisitis Akut

Pembimbing :

dr. T.Henry, Sp.B, Msi, Med

Disusun Oleh :

Indra Febryan Gosal

11-2013-084

Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

RS Mardi Rahayu Kudus

22 September 2014 – 29 November 2014

 KEPANITERAAN KLINIK

STATUS ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU KUDUS

Nama Mahasiswa : Indra Febryan Gosal Tanda Tangan

NIM : 11 2013 084
Dokter pembimbing : dr. T.Henry, SpB, Msi, Med ....................

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Sdr.IRS Jenis kelamin : Laki-laki

Umur : 14 tahun Status perkawinan : Belum kawin
Pendidikan : SD Agama : Islam
Pekerjaan : Belum bekerja Alamat : Mlatiharjo; RT 03/RW
(Pelajar) 03; Gajah, Demak
No CM : 054147 Tanggal masuk RS : 12 November 2014
PASIEN DATANG KE RS

Sendiri / Bisa jalan / Tidak bisa jalan / Dengan alat bantu

Diantar oleh keluarga : Ya / Tidak

II. ANAMNESIS

Autoanamnesis, tanggal 13 November 2014, pukul : 06.30 WIB.

Keluhan utama

Nyeri perut kanan bawah

2
Riwayat Penyakit Sekarang

OS datang dengan keluhan nyeri perut kanan bawah sejak 3 hari yang lalu. Nyeri
dirasakan hilang timbul, dan dirasakan pada daerah sekitar pusar. Nyeri yang dirasakan tidak
menjalar hingga ke bagian dada, dan pinggang. Nyeri dirasakan terutama saat OS berjalan, dan
juga batuk. Nyeri yang dirasakan tidak menyebabkan OS menahan rasa nyeri hingga berguling-
guling. Keluhan nyeri perut disertai dengan adanya demam, mual, dan muntah, serta pusing.
Demam dirasakan sejak 3 hari yang lalu, dan berlangsung sepanjang hari. Keluhan demam tidak
disertai dengan munculnya perdarahan pada gusi maupun hidung, dan munculnya bintik-bintik
pada tubuh OS, serta tidak disertai dengan batuk dan pilek. OS mengaku, mual dirasakan
sepanjang hari, dan kemudian muntah sebanyak 2 kali berupa air, dan makanan. OS juga
mengaku bahwa nafsu makannya juga menurun pada hari tersebut. Keluhan BAK dan BAB
disangkal.

1 hari SMRS, OS merasakan nyeri perutnya berpindah ke sebelah kanan bawah, dan
nyeri perutnya terasa lebih hebat dibandingkan 2 hari sebelumnya, namun nyeri yang dirasakan
tidak membuat OS menahan rasa nyeri hingga berguling-guling. Nyeri dirasakan menjalar
hingga ke arah pinggang kanan. Nyeri dirasakan terutama saat OS berjalan, dan juga batuk.
Keluhan demam, mual, dan muntah masih dikeluhkan oleh OS Demam masih berlangsung
sepanjang hari. Mual masih dirasakan, dan OS mengalami muntah sebanyak 3 kali pada hari
tersebut. OS juga mengaku, bahwa nafsu makannya semakin menurun. Dan menurut pengakuan
keluarga, OS jarang mengonsumsi sayur-sayuran, dan buah-buahan. BAK normal, bewarna
kuning jernih, tidak ada darah, tidak terasa panas, tidak nyeri, dan tidak berpasir. BAB normal,
padat, bewarna kuning, dan tidak hitam.

Riwayat Penyakit Dahulu :

 Keluhan yang sama sebelumnya : Tidak ada (Baru pertama kali)
 Trauma terdahulu : Tidak ada
 Operasi : Tidak pernah
 Riwayat Alergi : Tidak ada
 Sistem Saraf : Tidak ada
 Sistem Kardiovaskular : Tidak ada

3
  Sistem Gastrointestinal : Tidak ada
 Sistem Urinarius : Tidak ada
 Sistem Genitalis : Tidak ada
 Sistem Muskuloskeletal : Tidak ada
Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga yang menderita appendisitis akut

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien jarang mengonsumsi sayur-sayuran, dan buah-buahan. Pasien merupakan seorang

pelajar, dan dirawat dengan biaya dari orang tuanya. Riwayat sosial ekonomi cukup.

III. PEMERIKSAAN

1. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Tanda vital :
Tekanan darah : 110/80 mmHg (Rumple Leed : Negatif)
Nadi : 93x/menit, reguler
Nafas : 18x/menit
Suhu : 37,6ºC (Axilla)
Saturasi O2 : 98%
Berat badan : 38 kg
Tinggi badan : 142 cm
BMI : 18,90 Kg/m2

Kepala : Normocephali, tidak terdapat benjolan ataupun lesi, distribusi rambut

merata warna hitam, rambut tidak mudah dicabut.
Mata : Pupil isokor dengan diameter 3mm/3mm, konjungtiva pucat -/-,
sklera ikterik - /-, edema palpebra -/-, refleks cahaya +/+
Telinga : Normotia, abses (-), nyeri tekan tragus (-)

4
Hidung : Septum deviasi (-), darah (-)
Mulut : Bibir sianosis (-), atrofi papil lidah (-), faring hipremis (-), tonsil T1/T1,
coated tongue (-)
Leher : Trakea lurus di tengah, tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening
maupun tiroid, nyeri tekan (-)
Thorax
Inspeksi : Bentuk thorax normal, barrel chest (-), pergerakan dada simetris saat statis dan
dinamis, tipe pernapasan thoracoabdominal, retraksi sela iga ICS I-V (-), ictus
cordis tidak terlihat
Palpasi : Simetris pada keadaan statis dan dinamis, retraksi sela iga (-), nyeri tekan (-),
ictus cordis teraba 1 cm lateral linea midclavicularis sinistra sela iga V
Paru-paru
 Perkusi : Sonor di kedua lapang paru
 Auskultasi : Suara napas vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-
Jantung

 Perkusi : Batas kanan : ICS IV linea sternalis dextra

Batas atas : ICS II linea sternalis sinistra
Pinggang : ICS III linea parasternal sinistra

Batas kiri : ICS III linea midclav kiri

ICS IV linea midclav kiri

ICS V 1 cm lateral linea midclav kiri

 Auskultasi : Bunyi jantung I-II regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen
Inspeksi : Tampak datar, lesi kulit (-), sikatrik (-), caput medusae (-), pembuluh darah
kolateral (-), benjolan (-)
Auskultasi : Bising usus (+), normoperistaltik
Palpasi : Dinding perut : Nyeri tekan McBurney / Tenderness (+), Rebound
Tenderness, Defans muscular (+) pada titik McBurney,

5
 Rovsing sign (+), Blumberg sign (+), Obturator sign (-),
Psoas sign (-), massa abdomen (- )
Hati : Tidak teraba pembesaran
Limpa : Tidak teraba pembesaran
Perkusi : Timpani, Shifting dullness (-); area traube timpani; nyeri ketok CVA (-/-)
Genital : Tidak dilakukan
Colok Dubur : Tonus spinchter ani baik, ampula recti tidak kolaps, mukosa licin, nyeri
tekan arah jam 10-11 (-), massa (-), pada handschoon feses (+), darah (-)
Ekstremitas :
Ekstremitas Dextra Sinistra
Superior
Akral Hangat (+) Hangat (+)
Luka Tidak ada Tidak ada
Otot : tonus Normotonus Normotonus
Otot : massa Eutrofi Eutrofi
Sendi Normal Normal
Gerakan Tidak terbatas Tidak terbatas
Sensorik Normal Normal
Kekuatan 5555 5555
Edema - -
Deformitas - -
Inferior
Akral Hangat (+) Hangat (+)
Luka - -
Otot : tonus Normotonus Normotonus
Otot : massa Eutrofi Eutrofi
Sendi Normal Normal
Gerakan Tidak terbatas Tidak terbatas
Sensorik Normal Normal
Kekuatan 5555 5555

6
 Edema - -
Deformitas - -

Status lokalis
Inspeksi : Tampak datar, lesi kulit (-), sikatrik (-), caput medusae (-), pembuluh darah
kolateral (-), benjolan (-)
Auskultasi : Bising usus (+), normoperistaltik
Palpasi : Dinding perut : Nyeri tekan McBurney / Tenderness (+), Rebound
tenderness, Defans musculare (+) pada titik McBurney,
Rovsing sign (+), Blumberg sign (+), Obturator sign (-),
Psoas sign (-), massa abdomen (- )
Perkusi : Timpani, Shifting dullness (-); area traube timpani; nyeri ketok CVA (-/-)

Nyeri tekan
McBurney /
Tenderness (+);
Blumberg sign
Rebound
tenderness; Defans (+); Rovsing sign
musculare (+); (+)

2. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal 12 November 2014

7
 Hematologi
Golongan darah O Positif
Waktu perdarahan 1.30 menit 1-3
Waktu pembekuan 5.00 menit 2-6
Hemoglobin 11,70 g/dl 11,8 - 15,0
Leukosit 16,95 ribu/ul 4,5 - 13,0
Hematokrit 34,50 % 40 - 52
Trombosit 289 ribu/ul 156 - 408

IV. RESUME
Subjektif
Seorang laki-laki berusia 14 tahun, datang dengan keluhan nyeri perut kanan bawah sejak 3 hari
yang lalu. Nyeri dirasakan hilang timbul, dan dirasakan pada daerah sekitar pusar. Nyeri yang
dirasakan tidak menjalar hingga ke bagian dada, dan pinggang. Nyeri dirasakan terutama saat OS
berjalan, dan juga batuk. Nyeri yang dirasakan tidak menyebabkan OS menahan rasa nyeri
hingga berguling-guling. Keluhan nyeri perut disertai dengan adanya demam, mual, dan muntah,
serta pusing. Demam dirasakan sejak 3 hari yang lalu, dan berlangsung sepanjang hari. Keluhan
demam tidak disertai dengan munculnya perdarahan pada gusi maupun hidung, dan munculnya
bintik-bintik pada tubuh OS, serta tidak disertai dengan batuk dan pilek. OS mengaku, mual
dirasakan sepanjang hari, dan kemudian muntah sebanyak 2 kali berupa air, dan makanan. OS
juga mengaku bahwa nafsu makannya juga menurun pada hari tersebut. Keluhan BAK dan BAB
disangkal.

1 hari SMRS, OS merasakan nyeri perutnya berpindah ke sebelah kanan bawah, dan nyeri
perutnya terasa lebih hebat dibandingkan 2 hari sebelumnya, namun nyeri yang dirasakan tidak
membuat OS menahan rasa nyeri hingga berguling-guling. Nyeri dirasakan menjalar hingga ke
arah pinggang kanan. Nyeri dirasakan terutama saat OS berjalan, dan juga batuk. Keluhan
demam, mual, dan muntah masih dikeluhkan oleh OS Demam masih berlangsung sepanjang hari.
Mual masih dirasakan, dan OS mengalami muntah sebanyak 3 kali pada hari tersebut. OS juga
mengaku, bahwa nafsu makannya semakin menurun. Dan menurut pengakuan keluarga, OS

8
jarang mengonsumsi sayur-sayuran, dan buah-buahan. BAK normal, bewarna kuning jernih,
tidak ada darah, tidak terasa panas, tidak nyeri, dan tidak berpasir. BAB normal, padat, bewarna
kuning, dan tidak hitam.

Objektif
1. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Tanda vital :
Tekanan darah : 110/80 mmHg (Rumple Leed : Negatif)
Nadi : 93x/menit, reguler
Nafas : 18x/menit
Suhu : 37,6ºC (Axilla)
Saturasi O2 : 98%
Abdomen
Palpasi : Nyeri tekan McBurney / Tenderness (+), Rebound tenderness, Defans musculare
(+) pada titik McBurney, Rovsing sign (+), Blumberg sign (+), Obturator sign (-
), Psoas sign (-), massa abdomen (- )

2. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal 12 November 2014
Hematologi
Hemoglobin 11,70 g/dl 11,8 - 15,0
Leukosit 16,95 ribu/ul 4,5 - 13,0
Hematokrit 34,50 % 40 - 52

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG (ANJURAN)

 Pemeriksaan urine

9
  USG Abdomen

VI. DIAGNOSA KERJA

 Appendisitis akut
Pada kasus ini, appendisitis akut dapat ditegakkan menjadi diagnosa kerja. Hal tersebut
didasari pada anamnesis terhadap pasien, dimana pada pasien ini didapatkan adanya
keluhan nyeri perut kanan bawah, yang hilang timbul, yang diawali nyeri pada bagian
pusar yang berpindah ke perut kanan bawah, yang menjalar hingga ke pinggang kanan.
Nyeri bertambah berat saat berjalan maupun batuk. Kemudian keluhan juga disertai
dengan demam, mual, dan muntah.
Kemudian pada pemeriksaan fisik, didapatkan suhu tubuh yang tinggi yang merupakan
salah satu tanda bahwa adanya infeksi pada pasien, yang juga merupakan salah satu tanda
dari adanya appendisitis. Dimana pada pasien ini didapatkan suhu tubuh 37,6 derajat
celcius. Dan pada pemeriksaan fisik abdomen didapatkan Nyeri tekan McBurney /
Tenderness (+), Rebound tenderness (+), defans muscular (+) pada titik McBurney,
Rovsing sign (+), Blumberg sign (+). Yang menjadi indikator dalam menegakkan
diagnosa appendisitis akut.
Pada pemeriksaan penunjang juga didapatkan adanya leukositosis, yakni 16,95 ribu, yang
melebihi batas normal. Hal tersebut menandakan adanya tanda-tanda infeksi pada pasien.
Kemudian dengan menggunakan skor Alvarado, penegakkan diagnosa appendisitis akut
menjadi semakin kuat. Berikut skor Alvarado pada pasien ini.
Skor Alvarado

The Modified Alvarado Score Skor

Gejala Perpindahan nyeri dari ulu hati ke 1
perut kanan bawah
Mual-Muntah 1
Anoreksia 1
Tanda Nyeri di perut kanan bawah 2

10
 Nyeri lepas 1
Demam diatas 37,5C 1
Pemeriksaan Leukositosis 2
Lab Neutrophil bergeser ke kiri 1
(Tidak dilakukan pemeriksaan)
Total 10
Skor 7-10 = Apendisitis akut
Skor 5-6 = Curiga apendisitis akut
Skor 1-4 = Bukan apendisitis akut
Pada pasien ini, didapatkan skor Alvarado 9, yang menunjukkan bahwa pasien
mengalami apendisitis akut.

VII. DIAGNOSA BANDING

 Gastroenteritis
 Dasar diagnosis yang mendukung
 Nyeri perut yang disertai dengan mual, dan muntah.
 Dasar diagnosis yang tidak mendukung
 Nyeri perut kanan bawah yang dirasakan oleh OS terlokalisir.
 Keluhan mual, dan muntah yang terjadi pada OS tidak terlalu menonjol.
 Tidak adanya diare yang mendahului keluhan nyeri perut.
 Keluhan disertai dengan demam ringan.
 Urolithiasis ureter dextra 1/3 medial
 Dasar diagnosis yang mendukung
 Adanya nyeri pada perut kanan bawah yang menjalar hingga ke pinggang kanan.
 Dasar diagnosis yang tidak mendukung
 Pada anamnesis, nyeri yang dirasakan oleh OS tidak bersifat kolik.
 Pada anamnesis, BAK OS normal bewarna kuning jernih, tidak ada darah, tidak
terasa panas, tidak nyeri, dan tidak berpasir.
 Pada pemeriksaan fisik, tidak ditemukan nyeri ketuk CVA kanan.
 Perlu dilakukan pemeriksaan urine untuk mendukung diagnosanya.

11
  Demam Dengue
 Dasar diagnosis yang mendukung
 Adanya keluhan demam sejak 3 hari yang lalu, disertai dengan nyeri perut.
 Dasar diagnosis yang tidak mendukung
 Nyeri perut yang dirasakan oleh OS terletak pada perut kanan bawah yang
terlokalisir.
 Adanya keluhan mual dan muntah.
 Demam tidak disertai dengan adanya tanda-tanda perdarahan, seperti mimisan,
gusi berdarah, dan munculnya petechiae.
 Pada pemeriksaan penunjang, didapatkan kadar leukosit yang meningkat, dan
kadar hematokrit yang menurun.
 Infeksi saluran kemih
 Dasar diagnosis yang mendukung
 Adanya keluhan demam, yang disertai nyeri perut kanan bawah yang menjalar
hingga pinggang kanan.
 Pada pemeriksaan darah, didapatkan kadar leukosit yang meningkat, yang dapat
dicurigai sebagai salah satu tanda infeksi.
 Dasar diagnosis yang tidak mendukung
 Tidak ada keluhan saat BAK. Pada anamnesis, BAK OS normal bewarna kuning
jernih, tidak ada darah, tidak terasa panas, tidak nyeri, dan tidak berpasir.
 Pada pemeriksaan fisik, tidak ditemukan nyeri ketuk CVA kanan.
 Perlu dilakukan pemeriksaan urine untuk mendukung diagnosanya.

VIII. PENATALAKSANAAN

 Dilakukan pembedahan: Open Appendiktomi

 Medikamentosa (Pre-operasi)
 IVFD RL 20 tetes/menit
 Ceftriaxone 1 x 1 gr (IV)
 Ketorolac 2 x 30 mg (IV)
 Ranitidine 2 x 50 mg (IV)
12
  Medikamentosa (Post-operasi)
 Ceftriaxone 2 x 1 gr (IV)
 Ketorolac 2 x 30 mg (IV)
 Ranitidine 2 x 50 mg (IV) (Jika masih mual, dan muntah)

 Non-medikamentosa (Pre-operasi)
 Puasa
 Non-medikamentosa (Post-operasi)
 Diet bebas

IX. PROGNOSIS

Ad vitam : dubia ad bonam

Ad fungsionam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam

13