Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR PEMBERIAN DIIT

RS. KARANG TENGAH MEDIKA Nama : No. RM :


PT. PRIMA PUTRA ABADI Tanggal Lahir : L/P
Jl. Karyawan IV Karang Tengah Ruang / Kelas : TB / BB :
Tangerang 15157 Alergi : Ya / Tidak Dokter DPJP :
Telp. (021) 7336699 Terhadap :
Diit Tgl/Jam
Pasien Ket.
Jenis Diit
Produk Diit
Total Energi
Frekuensi
Intake
Mual
Perilaku Muntah
Pasien Tidak Nafsu Makan
Dll
GDS
Lab : Ureum
Hb
Cholesterol
HR
TTV RR
TD
Paraf Dietisien
Paraf DPJP

Anda mungkin juga menyukai