CHECK LIST SAFETY PATROL

Satuan Kerja : Tanggal :

Ruang : Pemeriksa :

Katagori Keselamatan Isu Keselamatan dan Hasil Observasi / lokasi Ruangan PIC
dan Keselamatan Keselamatan Lingkungan Komentar
Lingkungan
1. Elektrikal Box listrik yg hilang atau rusak

Kondisi kabel yang digunakan

Kondisi Penempatan alat elektrik
Sambungan alat lstrik dekat air
Sumber listrik jauh dari wastafel,
air , cairan kimia
Alat listrik / elektrikal yg rusak
diberi tanda
Ada Bukti pemeliharaan
Stop kontak listrik tidak aman /
tidak ada penutup / pengaman
2. Kebersihan Kebersihan area kerja
Pemakaian cairan kimia /
desinfektan sesuai SPO
Penyimpanan cairan desinfektan
berlabel
Penyimpanan peralatan
kebersihan
Kebersihan WC
Penyedot debu / exhaust fan
tidak dibersihkan
3. Potensi Bahaya Jalur Exit Terhalang
Kebakaran Tidak ada APAR dilokasi kerja
( Dry chemical / CO2 )
APAR Kadaluarsa / berkarat dan
kartu tidak terisi
APAR Terhalang, Ketinggian atau
hilang
Box Hidran terhalang / isi rusak /
tdk lengkap
Jalur tangga darurat terhalang /
tidak ada
Jalur ramp darurat terhalang /
banyak barang
Penyimpanan bahan mudah
terbakar dekat dgn sumber
panas
Pintu darurat / tahan api rusak /
terhalang / diganjal
Detektor kebakaran rusak /
terhalang
Alarm kebakaran tidak berfungsi
Panel control alarm rusak

Peralatan produksi yg panas

letaknya buruk
Bahan mudah terbakar tidak
tersimpan dg baik
Tanda keluar hilang / terhalang
Titik Sprinkler terhalang
 Tidak ada lampu darurat di
tangga darurat / ramp
Ada puntung rokok dilokasi / area
kerja
4. Engineering / Kondisi dinding / tembok
Kelengkapan
sarana Kondisi pintu/jendela

Kondisi lantai / keramik

Kondisi Plafon / Atap

Kondisi lampu / Penerangan

Kondisi sirkulasi udara ruangan

5. Trips & falls Kondisi Penutup lantai ( karpet /

keset, dll )

Kondisi jalur perkabelan

Kondisi penempatan alat dan

barang
Kondisi Anak tangga

Kondisi jalur ramp

Kondisi jalur pendestrian

6. APD APD hilang / rusak

APD tidak terawat

APD tidak terdata

APD tidak disimpan

APD tidak tersedia

7 Material Tidak ada label pada B3

Berbahaya ( B3 Tidak ada simbol pada B3
) Penempatan langsung di lantai
Dan Limbah B3 Gas silinder tidak tersimpan dg
baik ( gudang khusus )
Kantong limbah tidak tersedia
B3 tidak ada MSDS
B3 tidak disimpan sesuai standar
Penyimpanan B3 tidak
diklasifikasikan / dipilah
Tidak ada pencatatan /
pemantauan suhu
Sampah B3 tidak tersimpan baik.
Tabung tidak ada tanda berisi /
tidak - ada isi dan tidak
dipisahkan.
Tersedia / Tidak ada spill kit
menangani tumpahan B3
ditempat kerja
Ventilasi tempat penyimpanan
tabung tidak ada
Kondisi tabung tidak terikat /
tidak dalam wadahnya
Tidak terdapat eye wash jika
mata terkena / terciprat cairan B3
Jarum dan benda tajam tidak
tersimpan aman
8. Tanda-tanda Tanda atau label tidak
dan label- semestinya/hilang/tidak ada
( Sign and Tidak ada tanda/label pada
labels ) tempat B3
Tanda evakuasi salah / tidak ada
Tidak ada tanda / label petunjuk
keselamatan
Tanda / label tidak lengkap /
salah
9. Security Staf tidak memakai Tanda
Pengenal
Pengunjung atau keluarga
pasien yg menunggu tidak pakai
tanda pengenal
Perangkat keamanan untuk
masuk rusak (Absensi area)
Perangkat Keamanan
pengamatan ( CCTV )
Kunci tergantung dipintu
Barang berharga pasien tidak
terdata
Informasi medikal record dijaga
dengan aman
10 Kegiatan Jalur keluar masuk ke lokasi
Konstruksi – renovasi / pembangunan tidak
Pembangunan / terkontrol
Renovasi Tidak Ada / Ada larangan
merokok di area pembangunan
dan renovasi
Tidak ada alat pemadam api
sederhana ( APAR )
Ada sosialisasi SMK3 dari rumah
sakit
Ada sosialisasi dari pihak
kontraktor ke pekerja
Jaringan kabel / saluran air /
limbah tidak diberikan tanda
pada area pembangunan /
renovasi.
Tidak ada pembatas area ( Pagar
) antara proses
pembangunan/renovasi dengan
lokasi area kerja
Kontraktor menyediakan APD
bagi pekerja
11 Pengetahuan Staf tahu tentang MSDS dari B3
Staf Staf tahu jalur evakuasi kondisi
darurat

Staf tahu letak alarm kebakaran

di area kerjanya

Staf tahu letak alat pemadam

( APAR & Hidran ) di area
kerjanya

Staf tahu cara memakai APAR

Staf tahu cara memakai spillkit

Staf tahu prosedur pelaporan jika

terjadi kecelakaan / insiden

Staf tahu prosedur jika terjadi

kondisi kedaruratan medic
 Staf tahu tentang Kebijakan dan
prosedur K3 di RS
Staf tahu nomor telepon darurat
di RS
Staf tahu lokasi titik kumpul
aman
Staf tahu tentang kode-kode
warna kondisi darurat di RS,
antara lain :
- Kode Merah :
- Kode Hijau 1
- Kode Hijau 2
- Kode F1 ( biru ) :
- Kode Kuning :
- Kode Pink :
- Kode Orange :
- Kode Ungu :
Staf tahu cara mencegah
kecelakaan tertusuk jarum

Staf tahu jadwal kalibrasi /

pemeriksaan berikutnya dari alat
medik yang ada

Dari hasil pengamatan, Staf

sering melakukan tindakan yang
tidak aman

Staf tahu SPO pemakaian alat di

tempat kerja

12 Peralatan Tidak ada kartu pemeliharaan

Medik alat

Tidak ada tanda alat layak pakai

pada alat medic

Tidak ada tanda kalibrasi ulang

kapan akan dilakukan

Troli medikasi darurat tidak

terkunci

Tidak ada petunjuk pengukur

suhu / kelembaban di gudang /
refrigerator