2.

1 Identitas pasien

• Nama : Tn. MJ
• Jenis kelamin : Laki-laki
• Usia : 52 tahun
• Alamat : Kota padang
• Pekerjaan : Pegawai Swasta
• Agama : Islam
• Tanggal pemeriksaan : 05 Mei 2017

2.2 Anamnesis
2.2.1 Keluhan Utama :
Penurunan kesadaran

2.2.2 Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien rujukan RSUD Meulaboh dengan penurunan kesadaran sejak ± 1
hari SMRS, awalnya pasien sedang tidur, tiba-tiba merasa tubuh sebelah
kanan melemah dan bicara mulai pelo serta mulut merot (+), riwayat sakit
kepala (+), muntah (+), pusing (-). riwayat hipertensi (-), DM (-), selama
ini pasien tidak pernah memeriksakan dirinya ke RS / Puskesmas, riwayat
stroke sebelumnya (-).

2.2.3 Riwayat Penyakit Dahulu:

Riwayat penyakit hipertensi (+), diabetes mellitus (-)

2.2.4 Riwayat Penyakit Keluarga :

Keluarga pasien tidak mengeluhkan keluhan yang sama dengan pasien.

2.2.5 Riwayat Penggunaan Obat :

Tidak ada

2.2.6 Riwayat Kebiasaan Sosial :

Pasien merupakan seorang pegawai swasta, riwayat trauma tidak ada.

2.3 Pemeriksaan Fisik

Kesadaran : Stupor
Tekanan Darah : 160/80 mmHg
Nadi : 68 x/i
Pernafasan : 20 x/i
Suhu : 36,6 oC
Tinggi badan : 157 cm
Berat badan : 70 kg
Ekstremitas
Superio Inferior
Pemeriksaan
Kanan Kiri Kanan Kiri
Sianosis Negative Negative Negative Negative
Edema Negative Negative Negative Negative
Akral dingin Negative Negative Negative Negative

2.4 Status neurologis

• GCS : E2 M5V2
• Pupil : Isokor (2 mm / 2 mm)
• Reflek Cahaya Langsung : (+/+)
• Reflek Cahaya Tidak Langsung : (+/+)

Tanda Rangsang Meningeal

• Kaku kuduk : (-)
• Laseque : (-)
• Kernig : (-)
• Brudzinski I : (-)
• Brudzinski II : (-)

Refleks Fisiologis
 Reflek bicep : (+/+)
 Reflek tricep : (+/+)
 Reflek patella : (+/+)
 Reflek achiles : (+/+)

Refleks Patologis
• Babinski :(+/-)
• Gordon : (+/-)
• Openhim : (+/-)
• Chaddock : (+/-)
• Schaffer : (+/-)

Nervus Kranialis
Nervus II (visual)
Kelompok Optik Kiri Kanan
Visus Normal Normal
Lapangan pandang Normal Normal
Melihat warna Normal Normal
Pemeriksaan fundus Tidak dilakukan
Nervus III (otonom)
Kelompok Optik Kiri Kanan
Ukuran pupil 3 mm 3 mm
Bentuk pupil Bulat isokor Bulat isokor
RCL Positif Positif
RCTL Positif Positif
Nistagmus Negatif Negatif
Strabismus Negatif Negatif
Ptosis Negatif Negatif

Nervus III, IV, VI (gerakan okuler)

Kelompok Optik Kiri Kanan
Lateral Positif Terbatas
Atas Positif Positif
Bawah Positif Positif
Medial Positif Terbatas
Diplopia Positif Positif

Kelompok Motorik
Nervus V (fungsi motorik)

- Membuka Mulut : sulit dinilai

- Menggigit dan mengunyah : sulit dinilai

Nervus VII (fungsi motorik)

- Mengerutkan dahi : simetris
- Menutup mata : simetris
- Membuka mata : simetris
- Menggembungkan pipi : asimetris
- Sudut bibir : asimetris

Nervus IX (fungsi motorik)

- Bicara : abnormal
- Refleks menelan : abnormal

Nervus XI (fungsi motorik)

- Mengangkat bahu : sulit dinilai
- Memutar kepala : normal

Nervus XII (fungsi motorik)

- Artikulasi lingualis : abnormal
- Menjulurkan lidah : asimetris
Kelompok Sensoris
Nervus I (fungsi penciuman) : kesan normal
Nervus V (fungsi sensasi wilayah) : kesan normal
Nervus VII (fungsi pengecapan) : sulit dinilai
Nervus VIII (fungsi pendengaran) : kesan normal

Anggota Gerak Atas

Penilaian Kanan Kiri

Pergerakan Hemiparese Positif
Kekuatan 2222 5555
Tonus Positif Positif
Reflek Biceps Positif Positif
Reflek Tricep Positif Positif
Anggota Gerak Bawah

Penilaian Kanan Kiri

Pergerakan Hemiparese Positif
Kekuatan 2222 5555
Tonus Positif Positif
Reflek Patella Positif Positif
Reflek Achilles Positif Positif
Reflek Babinski Positif Negatif
Reflek Chaddok Positif Negatif
Reflek Gordon Positif Negatif
Reflek Oppenheim Positif Negatif

Sensibilitas

- Rasa suhu : dalam batas normal

- Rasa nyeri : dalam batas normal
- Rasa raba : dalam batas normal

Fungsi Vegetatif

- Miksi : dalam batas normal

- Defekasi : dalam batas normal
2.5 Pemeriksaan Ct-scan kepala
Hasil Ct- scan dan foto chadell (07-04-2017) :

2.6 Diagnosis
Diagnosis Klinis : - Penurunan kesadaran
- Parese N.VII, XII sentral dekstra
- Hemiparese dekstra
- Afasia motorik

Diagnosis Topis : - Perdarahan intra ventrikel lateralis bilateralis, III dan IV

- Perdarahan intra parenkim temporalis kiri

Diagnosis Etiologis : Stroke Hemorraghe

Diagnosis Sekunder : Hipertensi stage 2

2.7 Terapi

 O2 2-4 Liter/menit
 Head up 30 0
 IVFD Ringer Laktat 20gtt/i
 Drip nimodipin 2,1cc/jam
 Amlodipin 1 x 10 mg (pagi)
 Valsartan 1 x160 mg (sore)
 IV.Cefriaxone 1gr/ 12 jam
 IV.Citicoline 500mg/12 jam
  IV.Ranitidin 50 mg/12jam
 Dip paracetamol 1gr/8jam

2.8 Prognosis
Qou ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam
Quo ad sanactionam : dubia ad bonam