1

BAB 1
PENDAHULUAN

Fistel ani disebut juga fistel perianal atau fistel para-anal. 1 Fistel perianal
merupakan komunikasi abnormal antara anus dan kulit perianal. Kelenjar pada
kanalis ani terletak pada linea dentate menyediakan jalur organisme yang
menginfeksi untuk dapat mencapai ruang intramuskular.2
Angka prevalensi penyakit ini adalah 8,6 % kasus tiap 100.000 populasi.
Prevalensi pada pria adalah 12,3% dari 100.000 populasi. Pada wanita, berkisar
5,6 % dari 100.000 populasi. Rasio pada pria dan wanita adalah 18,1, yang
menggambarkan lebih seringnya penyakit ini pada pria. Umurnya rata-rata
penderita fistel ini adalah 38 tahun.1 Sebagian besar fistel terbentuk dari sebuah
abses, sekitar 40% pasien dengan abses akan terbentuk fistel.1
Hampir semua fistel perianal disebabkan oleh perforasi atau penyaluran
abses anorektum. Penyebab lainnya adalah hemoroidektomy, perforasi benda
asing, trauma, peradangan usus (Crohn’s disease), dan penyakit spesifik seperti
tuberkulosis.1 Sebagian besar fistel perianal memerlukan operasi karena jarang
sembuh spontan. Setelah operasi risiko kekambuhan fistel termasuk cukup tinggi
yaitu sekitar 21% (satu dari lima pasien dengan fistel post operasi akan
mengalami kekambuhan).
 2

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 ANATOMI
Daerah batas rektum dan kanalis analis ditandai dengan perubahan jenis
epitel. Rektum dilapisi oleh mukosa glanduler usus sedangkan kanalis analis oleh
anoderm. Kanalis analis dan kulit luar di sekitarnya kaya akan persyarafan
sensoris somatik dan peka terhadap rangsangan nyeri, sedangkan mukosa rektum
mempunyai persyarafan autonom dan tidak peka terhadap nyeri. Anoderm
merupakan epitel tersendiri yang kaya akan saraf tapi kurang dalam hal perangkat
kulit (folikel rambut, kelenjar sebasea, atau kelenjar keringat). Linea dentata atau
linea pectinata yang merupakan pertemuan mukokutaneus sebenarnya, terletak 1 –
1,5 di atas pinggiran anal. Terdapat zona transisional atau cloacogenik sebesar 6 –
12 mm di atas linea dentata, yang merupakan peralihan epitel skuamosa anoderm
menjadi kuboidal dan kemudian epitel kolumnar.

Gambar 2.1 Anatomi kanalis anal

Darah vena di atas garis anorektum mengalir melalui sistem porta,

sedangkan yang berasal dari anus dialirkan ke system kava melalui vena iliaka.
Sistem limfe dari rektum mengalirkan isinya melalui pembuluh limfe sepanjang
pembuluh hemoroidalis superior ke arah kelenjar limfe paraaorta melalui kelenjar
 3

limfe iliaka interna, sedangkan limfe yang berasal dari kanalis analis mengalir ke
arah kelenjar inguinal.
Kanalis analis berukuran panjang kurang lebih 3 sentimeter. Sumbunya
mengarah ke ventrokranial yaitu mengarah ke umbilikus dan membentuk sudut
yang nyata ke dorsal dengan rektum dalam keadaan istirahat. Pada saat defekasi,
sudut ini menjadi lebih besar. Batas atas kanalis analis disebut garis anorektum,
garis mukokutan, linea pektinata atau linea dentata. Pada daerah ini terdapat kripta
anus dan muara kelenjar anus antara kolumna rektum. Infeksi yang terjadi di sini
dapat menimbulkan abses anorektum yang dapat membentuk fistel. Lekukan
antar-sfingter sirkuler dapat diraba di dalam kanalis analis sewaktu melakukan
colok dubur dan menunjukkan batas antara sfingter ekterna dan sfingter interna
(garis Hilton). Cincin sfingter anus melingkari kanalis analis dan terdiri dari
sfingter interna dan sfingter eksterna. Sisi posterior dan lateral cincin ini terbentuk
dari fusi sfingter interna, otot longitudinal, bagian tengah dari otot levator
(puborektalis) dan komponen muskulus sfingter eksternus. Muskulus sfingter
internus terdiri dari serabut otot polos, sedangkan muskulus sfingter eksternus
terdiri atas serabut olot lurik.
Kanalis analis dikelilingi oleh sebuah sfingter eksternal dan internal, yang
keduanya menjalankan mekanisme sfingter anal. Sfingter internal merupakan
kelanjutan dari bagian dalam otot polos sirkuler rektum juga merupakan otot
involunter dan normalnya berkontraksi saat istirahat. Bidang intersfingterik
menggambarkan kelanjutan fibrosa dari lapisan otot polos longitudinal rektum.
Sfingter eksternal merupakan otot volunter berlurik, yang terbagi menjadi tiga
putaran bentuk U (subkutaneus, superfisial, dan profunda) namun bekerja sebagai
satu kesatuan. Sfingter eksternal merupakan kelanjutan dari otot-otot levator dari
dasar pubis, khususnya otot puborectalis. Putaran paling atas terbentuk oleh otot
puborektalis, yang berasal dari pubis. Putaran di tengah terbentuk oleh otot
sfingter eksternal superfisial, yang berasal dari ujung coccyx atau ligamentum
anococcygeal. Putaran yang paling bawah tersusun oleh lapisan subkutaneus dari
otot sfingter eksternal. Otot puborektalis berasal dari pubis dan menyatu pada
 4

posterior dari rektum. Normalnya sfingter berkontraksi menghasilkan penyudutan

80° dari sudut pertemuan anorektal.
Dari area setinggi cincin anorectal ke arah distal dan antara otot sfingter
internal dan eksternal, lapisan otot longitudinal rektum menyatu dengan serat dari
levator ani dan otot puborektalis yang kemudian membentuk otot longitudinal
conjoined. Serat-serat otot ini, yang dapat memotong bagian bawah dari sfingter
eksternal untuk kemudian masuk ke dalam kulit perianal dan mengerutkan
pinggiran anal, disebut sebagai corrugator cutis ani. Kolumna Morgagni terdiri
dari 8 – 14 lipatan mukosa longitudinal yang terletak tepat di atas linea dentata
dan membentuk kripta analis pada ujung distalnya. Kelenjar-kelenjar rudimenter
kecil membuka pada kripta-kripta ini. Saluran dari kelenjar-kelenjar ini
menembus sfingter internal dan badan dari kelenjar ini terletak pada bagian
intersfingterik.

2.2 DEFINISI
Fistel ani disebut juga fistel perianal atau fistel para-anal.1 Fistel adalah
hubungan abnormal yang berkembang antara dua bagian tubuh yang terpisah dari
satu sama lain. Fistel adalah kata Latin yang bila diterjemahkan menjadi “pipa”
atau “tabung.” Fistel anorektal (Fistel ani) adalah komunikasi abnormal antara
anus dan kulit perianal. Kelenjar pada kanalis ani terletak pada linea dentate
menyediakan jalur organisme yang menginfeksi untuk dapat mencapai ruang
intramuscular.2

2.3 ETIOLOGI
Fistel dapat muncul secara spontan atau sekunder karena abses perianal
(atau perirektal). Faktanya, setelah drainase dari abses periani, hampir 50 %
terdapat kemungkinan untuk berkembang menjadi fistel yang kronik. Fistel
lainnya dapat terjadi sekunder karena trauma, penyakit Crohn, fisura ani,
karsinoma, terapi radiasi, aktinomikosis, tuberculosis, dan infeksi klamidia.2
 5

Hipotesa kriptoglandular menyatakan bahwa infeksi bermula pada kelenjar

ani dan berkembang menuju dinding otot dari sfingter ani yang menyebabkan
abses anorektal. Setelah pembedahan atau drainase spontan pada kulit periani,
biasanya jaringan granulasi dari traktus tertinggal, menyebabkan gejala yang
berulang.2
Fistel dapat disebabkan oleh perforasi atau penyaliran abses anorektum.
Kadang fistel disebabkan oleh colitis yang disertai proktitis, seperti TBC,
amubiasis, atau morbus Crohn. Infeksi dari kelenjar intersphincter di anal dengan
organisme yang ditemukan di traktus gastrointestinal baik aerob (Cth : E.coli) dan
anaerob (Cth : Bacteroides spp.) adalah penyebab gangguan yang umum terjadi
ini.1

2.4 PATOFISIOLOGI
Normalnya, kelenjar rektum yang terdapat di kripta antar kolumna rektum
berfungsi sebagai barrier terhadap lewatnya mikroorganisme penyebab infeksi
yang berasal dari lumen usus ke daerah
perirektal. Kelenjar ini mengeluarkan semacam lendir, berguna sebagai
pelicin/ lubrikasi. Saluran ini memiliki klep satu arah agar produksi bisa
keluar tapi feses tidak bisa masuk. Terhalangnya jalan keluar produksi dari
kelenjar ini akibat stasis menyebabkan kuman dan cairan feses masuk ke dalam kelenjar. Feses
yang banyak kumannya berkembang biak ke dalam kelenjar, membentuk peradangan yang jadi
abses. Abses akan mencari jalan keluar dan membentuk semacam pipa yang menembus kulit.
Akibatnya, kulit jadi tampak seperti bisul lalu pecah. Pecahan ini tidak bisa menutup karena
nanah selalu keluar dan tidak bisa kering karena berhubungan dengan feses. Kondisi ini bisa
berlangsung berbulan-bulan hingga bertahun-tahun.
 6

Gambar 2.2 Fistel perianal

Kebanyakan fistel mempunyai satu muara di kripta di perbatasan anus dan

rectum dan lobang lain di perineum di kulit perianal 1. Fistel dapat terletak di
subkutis, submukosa, antarsfingter, atau menembus sfingter. Fistel dapat terletak
anterior, lateral, atau posterior. Bentuknya mungkin lurus, bengkok, atau mirip
sepatu kuda. Umumnya sfingter bersifat tunggal, kadang ditemukan yang
kompleks1.

2.5 KLASIFIKASI

Fistel perianal diberi nama menurut klasifikasi Park2 :

1. Fistel Transsphingter
Fistel transsphinkter disebabkan oleh abses ischiorektal, dengan perluasan
jalur melalui sphingter eksterna. Terjadi sekitar 25 % dari semua fistel 2. Jalur
utama menyebrang sphincter externus yang terdapat pada tingkat manapun di
bawah puborectalis sampai serat terendah dari sphincter externus4.
2. Fistel Intersphingter
Terbatas pada ruang intersphingter dan sphingter interna. Disebabkan oleh
abses perianal. Terjadi sekitar 70 % dari semua fistel. 2 Semua jalur inflamasi pada
posisi medial striated muscle atau sphincter externus.4

3. Fistel Suprasfingter
 7

Disebabkan oleh abses supralevator. Melewati otot levator ani, diatas

puncak otot puborektal dan masuk ke dalam ruang intersphingter. Terjadi sekitar 5
% dari semua fistel.2 Sangat jarang, dan jalur utamanya menyebrang melewati
levator ani.4
4. Fistel Ekstrasphingter
Tidak melewati kanalis ani dan mekanisme sphingter, melewati fossa
ischiorektal dan otot levator ani, dan bermuara tinggi di rektum.Terjadi sekitar 1
% dari semua fistel.2 biasanya akibat sepsis intrapelvis atau operasi bedah yang
tidak tepat dari fistel yang lain, dan jalurnya diluar semua kompleks sphincter.4

Untuk membantu pemeriksa memperkirakan arah saluran dan

kemungkinan lokasi dari muara interna, dapat digunakan Hukum Goodsall. Ketika
pasien berada dalam posisi litotomi2 :
Jika muara eksterna terletak anterior dari garis imajiner yang ditarik horizontal
dari kanalis ani, fistel biasanya berjalan langsung menuju anal kanal2.
Jika muara eksterna terletak sebelah posterior dari garis, fistel biasanya
membentuk lengkungan terhadap garis tengah dari kanalis ani2.
Fistel dengan lobang kripta di sebelah anterior umumnya berbentuk lurus.
Fistel dengan lobang yang berasal dari kripta di sebelah dorsal umumnya tidak
lurus, tetapi bengkok ke depan karena radang dan pus terdorong ke anterior di
sekitar m.puborektalis dan dapat membentuk satu lobang perforasi atau lebih di
sebelah anterior, sesuai hukum Goodsall.1 Beragam perbedaan anatomis dari abses
 8

dan fistel ini dapat terjadi, pemahaman mengenai hal itu dipermudah oleh
pengetahuan tentang rute penyebaran infeksi.4

2.6 MANIFESTASI KLINIS

Fistel dicurigai apabila4 :
a. discharge persisten pada tempat drainase abses
b. ditemukan organisme usus dari hasil kultur
c. abses terjadi rekuren
d. terdeteksi adanya indurasi baik secara klinis atau dalam anestesi
Adanya riwayat abses ani yang berulang dengan drainase merupakan suatu
petunjuk bahwa seseorang mungkin mempunyai fistel.4 Biasanya gejala terbatas
pada pembengkakan intermiten, drainase, pruritus dan ketidaknyamanan yang
bervariasi. Riwayat abses bermanfaat dalam diagnosis.4 Adanya riwayat
kambuhan abses perianal dengan selang waktu diantaranya, disertai pengeluaran
nanah sedikit-sedikit.
Muara eksterna biasanya terlihat sebagai titik berwarna merah, mengalami
inflamasi, mengeluarkan nanah yang bercampur darah dan tinja. Muara kulit
secara khas agak meninggi, papila abu-abu merah muda dari jaringan granulasi.
Pada waktunya, pembentukan parut sepanjang saluran ini menjadi dapat dipalpasi.
Sonde kadang-kadang dapat dimasukkan melalui fistel ke dalam linea pektineus.
Biasanya tidak nyeri3.
Pada colok dubur umumnya fistel dapat diraba antara telunjuk di anus
(bukan di rectum) dan ibu jari di kulit perineum sebagai tali setebal kira-kira 3
mm (colok dubur bidigital). Jika fistel agak lurus dapat disonde sampai sonde
keluar di kripta asalnya. Fistel perianal jarang menyebabkan gangguan sistemik.
Fistel kronik yang lama sekali dapat mengalami degenerasi maligna menjadi
karsinoma planoseluler kulit.

2.7 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Lokasi muara eksterna memberikan petunjuk bagi kemungkinan jalur fistel
dan terkadang fistel dapat dirasakan sebagai jalur yang menebal. Pada banyak
 9

kasus, untuk melihat jalurnya membutuhkan banyak alat, dan terkadang jalurnya
tidak jelas sampai dilakukan pembedahan. Peralatan yang dapat digunakan oleh
dokter :6
1. Fistel probe. Alat yang secara khusus dibuat untuk dimasukkan ke dalam fistel
2. Anoscope. Instrumen kecil untuk melihat kanalis ani.
Jika fistel rumit atau terletak pada tempat yang tidak lazim, dapat digunakan :
1. Diluted methylene blue dye. Disuntikkan ke dalam fistel.
2. Fistulography. Memasukkan cairan kontras, kemudian memfotonya.
3. Magnetic resonance imaging
Untuk menyingkirkan kelainan lainnya seperti colitis ulseratif atau
penyakit Crohn, dapat digunakan :
1. Flexible sigmoidoscopy.
Tabung yang ramping dan fleksibel dengan kamera di dalam ujungnya, dapat
untuk melihat rectum dan kolon sigmoid sebagai gambar yangdiperbesar pada
layer televisi.
2. Colonoscopy. Mirip sigmoidoskopi, tetapi dengan kemampuan untuk
memeriksa seluruh kolon dan usus halus.

2.8 TATA LAKSANA

Tujuan dari penatalaksanaannya adalah untuk menyembuhkan fistel
dengan sesedikit mungkin pengaruh pada otot sfingter. Perencanaan akan
bergantung pada lokasi fistel dan kerumitannya, serta kekuatan otot sfingter
pasien6. Pengelolaan berdasar pada eradikasi sepsis dengan seoptimum mungkin
menjaga fungsi anal. Jalur fistel harus dibuka dan diizinkan untuk sembuh dari
dasarnya. Mayoritas fistel superfisial dan intersphincter (85%) langsung dapat
diatasi4. Sisanya (transphincteric dan suprasphincteric) jauh labih sulit dan
membutuhkan perawatan spesialis. Biasanya perawatannya lebih lama dilakukan
secara bertahap untuk mencegah kerusakan sphincter4.
Operasi bertujuan menginsisi di atas saluran fistel, meninggalkan insisi
tesebut terbuka untuk bergranulasi nantinya. Biasanya dicapai dengan
menempatkan sonde melalui kedua muara fistel dan memotong di atas sonde. Jika
 10

fistel mengikuti perjalanan yang mengharuskan pemotongan sfingter, maka insisi

harus memotong serabut otot tegak lurus dan hanya pada satu tingkat. Bila timbul
inkontinensia, jika otot terpotong lebih dari satu tempat3.
Benang yang halus monofilamen (seton) sering ditaruh melalai jalur
primer di sekitar sphincter externa sebagai drain sementara luka lebar di sebelah
exterior striated muscle dari sphincter externus mengalami penyembuhan4.
1. Fistulotomy
Ahli bedah pertama-tama melakukan pelacakan untuk mencari muara
interna fistel. Lalu, ahli bedah memotong dan membiarkan jalurnya dalam
keadaan terbuka, mungkuretnya (mengeluarkan isinya), lalu menempelkan sisinya
ke sisi yang diinsisi sehingga fistel dibiarkan terbuka (diratakan) flattenedout 6.
Untuk memperbaiki fistel yang lebih rumit, seperti horshoe fistel (dimana jalurnya
melewati sekitar dua sisi tubuh dan mempunyai muara eksternal pada kedua sisi
dari anus), dokter bedah dapat membiarkan terbuka hanya pada segmen dimana
jalurnya bersatu dan mengeluarkan jalur sisanya6. Jika sejumlah banyak otot
sfingter yang harus digunting, pembedahan dapat dilakukan dalam lebih dari satu
tahap dan harus diulang jika seluruh saluran belum dapat ditemukan6.
Teknik dibiarkan terbuka (Fistulotomi) berguna pada mayoritas perbaikan
fistel. Pada prosedur ini, dimasukkan probe melalui fistel (melalui kedua muara),
dan kulit yang menutupinya, jaringan subkutis, dan otot sfingter dipisahkan, oleh
sebab itu membuka salurannya. Kuretasi dilakukan untuk memindahkan jaringan
granulasi pada dasar saluran. Teknik ini dilakukan secara hati-hati untuk
menghindari terlalu banyak menggunting sfingter (yang dapat menyebabkan
inkontinensia). Fistulotomi dibiarkan menutup secara sekunder2.
Pada fistel dapat dilakukan fistulotomi atau fistulektomi. Dianjurkan
sedapat mungkin di lakukan fistulotomi, artinya fistel dibuka dari lubang asalnya
sampai ke lubang kulit. Luka dibiarkan terbuka sehingga menyembuh mulai dari
dasar per sekundam intentionem. Lukanya biasanya akan sembuh dalam waktu
agak singkat. Kadang dibutuhkan operasi dua tahap untuk menghindari
terpotongnya sfingter anus4.
 11

2. Flap Rektal
Terkadang, untuk mengurangi jumlah otot sfingter yang digunting, dokter
bedah dapat mengeluarkan jalurnya dan membuat flap ke dalam dinding abdomen
untuk mencapai dan mengeluarkan muara fistel interna. Flap nya kemudian
ditempelkan ke belakang6.

3. Penempatan Seton
Dokter bedah menggunakan seton untuk6 :
- menciptakan jaringan paurt di sekitar otot sphincter sebelum
memotongnya dengan pisau
- mengizinkan seton untuk secara lambat memotong seluruh jalur melalui
otot selama beberapa minggu.

Pada pasien dengan fistel kompleks, fistel rekuren, penyakit Crohn,

keadaan imunokompromised, seton dapat digunakan sendiri, atau kombinasi
dengan fistulotomi2. Seton dibuat dari benang silk yang besar, penanda silastik,
atau pita karet, yang dipasang pada saluran fistel dan menyediakan tiga tujuan.
Yang pertama, kita dapat melihat langsung ke saluran, sebagai drain dan pemicu
fibrin, dan juga memotong melalui fistel. oleh sebab itu, seiring waktu, sejalan
dengan terjadinya fibrosis diatas seton. Secara perlahan memotong melalui otot
sfingter, dan menampakkan saluran. Seton diketatkan selama kunjungan ke poli
 12

sampai ia ditarik selama lebih dari 6-8 minggu. Keuntungan pemakaian seton,
adalah bahwa “fistulotomi bertahap” ini mengizinkan untuk pembelahan progresif
dari otot sfingter, menghindari terjadinya komplikasi inkontinensia2.

4. Lem fibrin atau sumbat kolagen

Pada beberapa kasus, dokter dapat menggunakan lem fibrin, terbuat dari
protein plasma, untuk menyumbat dan menyembuhkan fistel daripada memotong
dan membiarkannya terbuka. Dokter menyuntikkan lem melalui lubang eksterna
setelah membersihkan salurannya lebih dahulu dan menempelkan lubang yang di
dalam agar tertutup. Saluran fistel dapat juga disumbat dengan protein kolagen
dan kemudian ditutup6.

2.9 KOMPLIKASI
Komplikasi dini pasca operasi, sebagai berikut :
a. Retensi urin
b. Pendarahan
c. Impaksi tinja
d. Thrombosed wasir
Komplikasi tertunda pasca operasi, sebagai berikut :
a. Kambuh
b. Inkontinensia
c. Stenosis anal

2.10 PROGNOSIS
Fistel dapat kambuh bila lobang dalam tidak turut dibuka atau dikeluarkan,
cabang fistel tidak turut dibuka, atau kulit sudah menutup luka sebelum jaringan
granulasi mencapai permukaan4. Kegagalan penyembuhan secara optimal
mungkin akibat4 :
- terapi inisial yang tidak adekuat
- penyebab spesifik (namun tidak terdiagnosa), misalnya : Penyakit Crohn
- Kondisi nutrisi yang tidak baik
- perawatan luka yang tidak baik, misalnya : jembatan epitel
- proliferasi jaringan granulasi yang mencegah epitelisasi
 13

Jika tiga penyebab utama telah dieliminasi, keberhasilan bedah fistel

bergantung pada perawatan luka pos operasi4.

BAB III
KESIMPULAN

Fistel ani disebut juga fistel perianal atau fistel para-anal. 1 Fistel dapat
muncul secara spontan atau sekunder karena abses perianal (atau perirektal). Fistel
 14

perianal diberi nama menurut klasifikasi Park2 yaitu fistel transsphingter, fistel
intersphingter, fistel suprasfingter, dan fistel ekstrasphingter. Fistel dicurigai
apabila terdapat discharge persisten pada tempat drainase abses, ditemukan
organisme usus dari hasil kultur, abses terjadi rekuren, dan terdeteksi adanya
indurasi baik secara klinis atau dalam anestesi.4 Pada colok dubur umumnya fistel
dapat diraba antara telunjuk di anus (bukan di rectum) dan ibu jari di kulit
perineum sebagai tali setebal kira-kira 3 mm (colok dubur bidigital).
Tujuan dari penatalaksanaa fistel perianal adalah untuk menyembuhkan
fistel dengan sesedikit mungkin pengaruh pada otot sfingter. Perencanaan akan
bergantung pada lokasi fistel dan kerumitannya, serta kekuatan otot sfingter
pasien.6 Mayoritas fistel superfisial dan intersphincter (85%) langsung dapat
diatasi.4 Sisanya (transphincteric dan suprasphincteric) jauh labih sulit dan
membutuhkan perawatan spesialis.

DAFTAR PUSTAKA

1. Sjamsuhidayat R, Wim de Jong.Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi

2.Jakarta:EGC.2005.Hal:677-678.
2. http://fitsweb.uchc.edu/student/selectives/Luzietti/Painful_anus_fistel_in_
ano.htm diakses pada 10 April 2017
 15

3. Sabiston D, Oswari J.Buku Ajar Ilmu Bedah.Jakarta:EGC.1995.Hal:59-62

4. Henry MM, Thompson JN.Principles of Surgery Second edition.Elsevier
Saunders.2005.P:423-426
5. http://emedicine.medscape.com/article/190234-overview diakses pada 12
April 2017
6. http://www.mayoclinic.org/anal-fistel/.html diakses pada 10 April 2017
7. Schwartz, Shires, Spencer.Intisari Prinsip-prinsip Ilmu Bedah Edisi
6.Jakarta:EGC.2000.Hal:426–427.