ASUHAN KEPERAWATAN

A. BIODATA:
1. Biodata Klien :
a. Nama Klien : Ny. N
b. Usia : 21 tahun

B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Keluhan Utama :
Batuk disertai darah, nyeri saat menelan, dan sesak nafas

2. Riwayat Keperawatan Sekarang :

Diare hilang timbul sejak 4 bulan terakhir, stomatitis hilang timbul sejak 6 bulan
terakhir, terdiagnosa HIV dan TB paru sejak 10 bulan yang lalu

3. Riwayat Keperawatan Dahulu :

Klien memiliki riwayat hubungan seksual di luar nikah, menikah 2x dan saat ini
memiliki suami penderita hiv

4. Riwayat Pengobatan :
Riwayat berhenti minum obat anti tuberkulosa sejak 8 bulan yang lalu.

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Kesadaran : CM (ComposMentis), GCS : 15
2. Keadaan Umum : Baik
3. TTV : TD : 90/50 mmHg
N : 80 x/ mnt
RR : 20 x/mnt
S : 38,2 OC
4. Pemeriksaan mata : konjungtiva anemis
 5. Pemeriksaan mulut : ulcus pada lidah
6. Pemeriksaan hidung : terpasang NGT dan terpasang O2 3 lpm
D. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan Laboratorium Darah
a. Hb : 7,8gr/dL
b. Leukosit : 11.000 uL
c. CD4 absolut : 250 sel/uL
2. Pemeriksaan Sputum
a. BTA (+)
3. Pemeriksaan Radiologi
a. Infiltrat pada kedua lapang paru terutama apeks dengan
kecurigaan suatu proses spesifik lesi sedang (TB).
E. Terapi Obat
1. Infus RL / D5 / Aminofusin tiap 8 jam
2. Multivitami C dan B Complex 3 x 1 (tablet)
3. Paracetamol 3 x 500mg
4. Kotrimoksazole 1 x 960mg
5. Nystatin drops oral 4 x 2ml
6. Fluconazole oral 1 x 100mg
7. Rifamfisin 450mg
8. INH 300mg
9. Ethambutol 1000mg

D. INTERVENSI KEPERAWATAN
No Tanggal/ Diagnosa Tujuan Intervensi Ttd
Jam Keperawatan
1 3 Agustus Nyeri Setelah dilakukan a. Kaji tingkat nyeri
2015/ 14.30 berhubungan tindakan keperawatan yang
dengan efek selama 3x 24 jam, nyeri komprehensif
samping berkurang dengan b. Monitor TTV
terkait terapi kriteria hasil : c. Monitor skala
(post a. Skala nyeri nyeri
debridement) berkurang dari 4 d. Ajarkan tehnik
menjadi 2 relaksasi nafas
b. klien mampu dalam
melaporkan gejala e. Informasikan
nyeri terkontrol kepada klien dan
c. klien mampu keluarga tentang
mengenali factor factor yang
yang menyebabkan menyebabkan
nyeri nyeri meningkat
f. Kolaborasi
pemberian obat
analgetik setiap 8
jam
2 3 Agustus Gangguan Tujuan: Dalam waktu 3 x a. Kaji kemampuan
2015/ 14.30 mobilisasi 24 jam klien dapat klien dalam
fisik bermobilisasi dengan mobilisasi
berhubungan baik denagn kriteria b. Ajarkan dan
dengan efek hasil: dukung pasien
samping a. Klien mengerti dalam latihan
terkait terapi ( tujuan dari ROM aktif dan
post peningkatan pasif.
debridement) mobilitas c. Latih klien dalam
b. Klien dapat pemenuhan
 melakukan ADL kebutuhan ADL
secara mandiri secara mandiri
sesuai
kemampuan
d. Berikan alat
bantu jika klien
membutuhkan
3 3 Agustus Resiko infeksi Setelah dilakukan a. Ajarkan
2015/ 14.30 berhubungan tindakan keperawatan perawatan luka
dengan selama 3x24, jam tidak bagi klien dan
kurang terjadi infeksi, keluarga
pengetahuan pengetahuan bertambah b. Anjurkan klien
mengenai dengan Kriteria Hasil: dan keluarga
perawatan a. Klien mengetahui mencuci tangan
luka cara perawatan luka sebelum
bagi dirinya melakukan
b. Klien bisa perawatan luka
membersihkan c. Lakukan
lukanya secara perawatan luka
mandiri d. Berikan
c. luka membaik dan pendidikan
tidak terjadi infeksi kesehatan
mengenai
pentingnya
perawatan luka
dan penggantian
balutan secara
rutin pada klien.

E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Diagnosa Tanggal/ Tindakan Keperawatan Respon Ttd
 Keperawatan Jam
Nyeri 3 Agustus/ a. Mengkaji tingkat a. P : nyeri
berhubungan 15.00 nyeri yang disebabkan oleh
dengan efek komprehensif luka dari paha
samping terkait kiri
terapi ( post Q : nyeri seperti
debridement) tertusuk jarum
R : nyeri
didaerah sekitar
paha kiri
S : Skala nyeri 4
T : nyeri datang
sewaktu-waktu

16.30 b. Memonitor TTV b. Nadi: 80x/menit

Pernafasan:
24x/menit
TD: 130/90
mm/Hg
Suhu :36,60c
c. Skala nyeri 4

16.30 c. Memonitor skala d. Klien mampu

nyeri mendemonstrasi
kan teknik
16.35 d. Mengajarkan tehnik relaksasi nafas
relaksasi nafas dalam dalam dengan
bantuan.
e. Klien dan
keluarga
memahami
 16.35 tentang factor
e. Menginformasikan penyebab nyeri
kepada klien dan yang diderita
keluarga tentang klien.
factor yang
menyebabkan nyeri f. Obat masuk dan
meningkat tidak ada tanda-
tanda alergi

20.00
f. Melakukan kolaborasi
pemberian obat
analgetik ( ketorolac
30 gram) setiap 8 jam
Gangguan 3 Agustus a. Kaji kemampuan a. Klien
mobilisasi fisik 2015/ 16.00 klien dalam mengatakan
berhubungan mobilisasi paha sebelah
dengan efek kiri sakit jika
samping terkait melakukan
terapi ( post aktivitas
debridement) 16.05 b. Ajarkan dan b. Klien mau dan
dukung pasien mampu
dalam latihan melakukan
ROM aktif dan latihan ROM
pasif. aktif dengan
bantuan
16.10 c. Latih klien dalam c. Klien mampu
pemenuhan melakukan
kebutuhan ADL ADL dengan
secara mandiri bantuan
sesuai keluarga
 kemampuan

Resiko infeksi 3 Agustus a. Mengajarkan a. Klien dan

berhubungan 2015/ perawatan luka keluarga
dengan kurang 15. 30 bagi klien dan mampu
pengetahuan keluarga menjelaskan
mengenai kembali
perawatan luka tahapan cara
perawatan luka
dengan
bantuan
15.35 b. Menganjurkan b. Klien dan
klien dan keluarga dapat
keluarga mencuci mempraktekka
tangan sebelum n cara cuci
melakukan tangan dengan
perawatan luka 6 langkah

15.40 c. Memberikan c. Klien dan

pendidikan keluarga
kesehatan memahami
mengenai pentingnya
pentingnya perawatan luka
perawatan luka bagi
dan penggantian kesembuhan
balutan secara klien
rutin pada klien.
Nyeri 4 Agustus/ a. Mengkaji tingkat a. P : nyeri
berhubungan 15.00 nyeri yang disebabkan oleh
dengan efek komprehensif luka dari paha
samping terkait kiri
terapi (post Q : nyeri seperti
debridement) tertusuk jarum
R : nyeri
didaerah sekitar
paha kiri
S : Skala nyeri 3
T : nyeri datang
sewaktu-waktu

16.00 b. Memonitor TTV b. Nadi: 84x/menit

Pernafasan:
20x/menit
TD: 130/80
mm/Hg
Suhu :36,80c
c. Skala nyeri 3

16.00 c. Memonitor skala d. Klien mampu

nyeri mendemonstrasi
kan teknik
16.10 d. Mengajarkan relaksasi nafas
tehnik relaksasi dalam dengan
nafas dalam bantuan.

e. Obat masuk dan

tidak ada tanda-
tanda alergi

20.00 e. Melakukan
kolaborasi
 pemberian obat
analgetik (
ketorolac 30
gram) setiap 8
jam
Gangguan 4 Agustus a. Kaji kemampuan a. Klien mengatakan
mobilisasi fisik 2015/ 15.20 klien dalam dapat memenuhi
berhubungan mobilisasi ADL dibantu oleh
dengan efek keluarga
samping terkait 15.30 b. Latih klien dalam b. Klien mampu
terapi ( post pemenuhan melakukan ADL
debridement) kebutuhan ADL dengan sedikit
secara mandiri bantuan
sesuai
kemampuan

Resiko infeksi 4 Agustus a. Mengajarkan a. Klien dan

berhubungan 2015/ 16.30 perawatan luka keluarga
dengan kurang bagi klien dan mampu
pengetahuan keluarga menjelaskan
mengenai kembali
perawatan luka tahapan cara
perawatan luka
dengan
bantuan

16.35 b. Menganjurkan b. Klien dan

klien dan keluarga dapat
keluarga mencuci mempraktekka
tangan sebelum n cara cuci
melakukan tangan dengan
 perawatan luka 6 langkah

16.50 c. Memberikan c. Klien dan

pendidikan keluarga
kesehatan memahami
mengenai pentingnya
pentingnya perawatan luka
perawatan luka bagi
dan penggantian kesembuhan
balutan secara klien
rutin pada klien.
Nyeri 5 Agustus a. Mengkaji tingkat a. Klien
berhubungan 2015/ 21.00 nyeri yang mengatakan
dengan efek komprehensif nyeri berkurang.
samping terkait
terapi (post 21.00 b. Memonitor skala b. Skala nyeri 2
debridment) nyeri
c. Klien mampu
21.10 c. Mengajarkan mendemonstrasi
tehnik relaksasi kan teknik
nafas dalam relaksasi nafas
dalam dengan
bantuan.

Gangguan 5 Agustus a. Mengkaji a. Klien

mobilisasi fisik 2015/ 21.15 kemampuan klien mengatakan
berhubungan dalam mobilisasi mampu
dengan efek melakukan
samping terkait ADL secara
terapi ( post mandiri
debridement)
Resiko infeksi 5 Agustus a. Menganjurkan a. Klien dan
berhubungan 2015/ 21.30 klien dan keluarga dapat
dengan kurang keluarga mencuci mempraktekka
pengetahuan tangan sebelum n cara cuci
mengenai melakukan tangan dengan
perawatan luka perawatan luka 6 langkah

21.30 b. Memberikan b. Klien dan

pendidikan keluarga
kesehatan memahami
mengenai pentingnya
pentingnya perawatan luka
perawatan luka bagi
dan penggantian kesembuhan
balutan secara klien
rutin pada klien
dirumah.

F. EVALUASI KEPERAWATAN
Tanggal/ Jam Diagnosa Catatan Keperawatan Ttd
Keperawatan
5 Agustus 2015/ Nyeri S : klien mengatakan nyeri berkurang. Skala
22.00 berhubungan nyeri menjadi 2
dengan efek O : klien tampak segar, klien dapat tidur
samping terkait dengan nyenyak
terapi (post A : masalah belum teratasi
debridement) P : Pertahankan Intervensi
5 Agustus 2015/ Gangguan S : klien mengatakan dapat melakukan aktivitas
22.00 mobilisasi fisik secara mandiri
 berhubungan O : klien dapat berjalan dan memenuhi
dengan efek ADLnya secara mandiri
samping terkait A : masalah teratasi
terapi ( post P : Hentikan Intervensi
debridement)
5 Agustus 2015/ Resiko tinggi S : klien mengatakan sudah memahami cara
22.00 infeksi merawat luka dirumah.
berhubungan O : kondisi luka membaik, tidak terdapat
dengan kurang pus/nanah, warna luka kemerahan
pengetahuan A : masalah teratasi
mengenai P : Pertahankan Intervensi
perawatan luka