NOMOR MODUL : A02

TOPIK : Infeksi Kronis Paru

SUB TOPIK : TB paru dan DOTS
MODUL PULMONOLOGI I. Waktu

DAN KEDOKTERAN RESPIRASI Mengembangkan kompetensi Waktu

Sesi Tutorial 2 x 60 menit
Diskusi kelompok 4 x 60 menit
Sesi praktik dengan fasilitasi pembimbing 3 x 120 menit
Sesi praktik mandiri 4 x 120 menit
TUBERKULOSIS PARU DAN Pre-test & post-test
Pencapaian kompetens
2 x 30 menit
1 minggu

PROGRAM DOTS II. Tujuan Pembelajaran

A. Tujuan Umum
Modul ini menguraikan tentang proses dan asuhan yang diberikan pada
kasus tuberkulosis paru. Disini dijelaskan tentang anamnesis, pemeriksaan
fisis, pemeriksaan penunjang dan penatalaksanaan tuberkulosis paru.

B. Tujan Khusus
Pada akhir pembelajaran modul diharapkan peserta didik mampu
mengenali gangguan fungsi, melakukan pemeriksaan, menetapkan
diagnosis dan prognosis serta melakukan penatalaksanaan pasien dengan
tuberkulosis paru.

III. Kompetensi
BAGIAN PULMONOLOGI DAN ILMU KEDOKTERAN RESPIRASI A. Kompetensi Kognitif
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS PADANG 1. Memahami defenisi, penyebab, patogenesis dan resiko tuberkulosis
paru.
NOVEMBER 2014
 2. Memahami gambaran klinis tuberkulosis paru 2. Curah pendapat dan diskusi
3. Memahami berbagai teknik pemeriksaan yang berkaitan dengan 3. Bed side teaching
tuberkulosis paru. 4. Pendampingan (coaching)
4. Memahami tatalaksana mendiagnosis tuberkulosis paru.
5. Memahami tatalaksana terapi tuberkulosis paru B. Strategi
6. Memahami indikasi dan kontraindikasi tindakan dan terapi Tujuan 1. Mampu mengenali gejala dan tanda
tuberkulosis paru (metoda 1,2,3,4)
7. Memahami risiko, komplikasi yang dapat terjadi akibat tindakan Tujuan 2. Mampu melakukan anamnesis dan pemeriksaan fisis
diagnostic dan terapi. (metoda 1,2,3,4)
8. Memahami program DOTS dan ISTC Tujuan 3. Mampu merencanakan dan melaksanakan pemeriksaan
9. Mamahami mengelola pasien TB secara komprehensif, secara DOTS penunjang
(diagnosis, pengobatan dan evalusi pengobatan, serta sistem (metoda 1,2,3,4)
pencatatan dan pelaporan pasien TB pada program DOTS) Tujuan 4. Mampu menginterpertasi hasil pemeriksaan penunjang
(metoda 1,2,3,4)
B. Kompetensi Keterampilan Tujuan 5. Mampu membuat keputusan klinik dan memberikan tindakan
1. Mampu mengenali gejala dan tanda yan tepat (metoda 1,2,3,4)
2. Mampu melakukan anamnesis dan pemeriksaan fisis
3. Mampu merencanakan dan melaksanakan pemeriksaan penunjang V. Persiapan Sesi
4. Mampu membuat keputusan klinik dan memberikan tindakan yang Bahan dan peralatan yang diperlukan:
tepat 1. Materi modul penanganan tuberkulosis paru dan program DOTS
5. Mampu mengelola kasus TB secara program DOTS dan mengikuti 2. Materi presentasi: Power point
panduan tatalaksanan menurut ISTC( Internasional Standarad 3. Model:
Tuberculosis Care) 4. Contoh kasus
5. Daftar tilik kompetensi
6. Audiovisual
IV. Metoda dan Strategi Pembelajaran VI. Referensi Buku Wajib
Buku wajib yang perlu dibaca:
A. Metoda FISHMAN
1. Kuliah interaktif ISTC
 Pedoman Nasional Penatalaksanaan TB
Tuberkulosis Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan di Indonesia
(PDPI)
VII. Gambaran Umum
Tuberkulosis merupakan masalah kesehatan masyarakat penting di dunia.
Tahun 1092 , mencanangkan TB sedbagai Global Emergency. Perkiraan
kasus TB secara global pada tahun 2009 adalah insiden kasus 9,4 juta ,
prevalens kauss sebesar 14 juta , kematian Tb pada HIV negatif sekitar 1,3
juta dan kematian Tb pada HIV positif sekitar 0,38 juta. Lima negara
dengan insiden kasus terbanyak adalah India, Cina, Afrika selatan
Indonesia, dan Nigeria.
Tuberkulosis adalah penyakit yang disebabkan oleh infeksi
Mycobacterium tuberkulosis complek. Tuberkulosis paru adalah
tuberkulosis yang menyerang jaringan paru, tidak termasuk pleura.
Tuberkulosis ekstra paru adalah tuberkulosis yang menyerang organ tubuh
lain selain paru seperti kelenjar getah bening, selaput otak, tulang, ginjal,
saluran kencing, dll.
Patogenesis tuberkulosis
Tuberkulosis primer
Kuman tuberkulosis yang masuk melalui saluran napas akan bersarang di
jaringan paru sehingga akan terbentuk suatu sarang pneumonik, yang
disebut sarang primer atau afek primer. Sarang primer ini mungkin timbul
di bagian mana saja dalam paru, berbeda dengan sarang reaktivasi. Dari
sarang primer akan kelihatan peradangan saluran getah bening menuju
hilus (limfangitis lokal). Peradangan tersebut diikuti oleh pembesaran
kelenjar getah bening di hilus (limfadenitis regional). Afek primer
bersama-sama dengan limfangitis regional dikenal sebagai kompleks
primer. Kompleks primer ini akan mengalami salah satu nasib sebagai
berikut :
1. Sembuh dengan tidak meninggalkan cacat sama sekali (restitution
ad integrum)
2. Sembuh dengan meninggalkan sedikit bekas (antara lain sarang
Ghon, garis fibrotik, sarang perkapuran di hilus)
3. Menyebar dengan cara :
• Perkontinuitatum, menyebar ke sekitarnya Salah satu
contoh adalah epituberkulosis, yaitu suatu kejadian
penekanan bronkus, biasanya bronkus lobus medius oleh
kelenjar hilus yang membesar sehingga menimbulkan
obstruksi pada saluran napas bersangkutan, dengan akibat
atelektasis. Kuman tuberkulosis akan menjalar sepanjang
bronkus yang tersumbat ini ke lobus yang atelektasis dan
menimbulkan peradangan pada lobus yang atelektasis
tersebut, yang dikenal sebagai epituberkulosis.
• Penyebaran secara bronkogen, baik di paru bersangkutan
maupun ke paru sebelahnya atau tertelan
• Penyebaran secara hematogen dan limfogen.
Penyebaran ini berkaitan dengan daya tahan tubuh, jumlah dan
virulensi kuman.
Sarang yang ditimbulkan dapat sembuh secara spontan, akan tetetapi
bila tidak terdapat imuniti yang adekuat, penyebaran ini akan
menimbulkan keadaan cukup gawat seperti tuberkulosis milier,
meningitis tuberkulosa, typhobacillosis Landouzy. Penyebaran ini juga
dapat menimbulkan tuberkulosis pada alat tubuh lainnya, misalnya
tulang, ginjal, anak ginjal, genitalia dan sebagainya. Komplikasi dan
penyebaran ini mungkin berakhir dengan :
• Sembuh dengan meninggalkan sekuele (misalnya pertumbuhan
terbelakang pada anak setelah mendapat ensefalomeningitis,
tuberkuloma) atau
• Meninggal. Semua kejadian diatas adalah perjalanan tuberkulosis
primer.
 menyembuh dengan membungkus diri, akhirnya mengecil.
Tuberkulosis post primer Kemungkinan berakhir sebagai kaviti yang terbungkus, dan
Dari tuberkulosis primer ini akan muncul bertahun-tahun kemudian menciut sehingga kelihatan seperti bintang (stellate shaped).
tuberkulosis post-primer, biasanya pada usia 15-40 tahun. Tuberkulosis
post primer mempunyai nama yang bermacam macam yaitu tuberkulosis
bentuk dewasa, localized tuberculosis, tuberkulosis menahun, dan
sebagainya. Bentuk tuberkulosis inilah yang terutama menjadi problem
kesehatan masyarakat, karena dapat menjadi sumber penularan.
Tuberkulosis post-primer dimulai dengan sarang dini, yang umumnya
terletak di segmen apikal dari lobus superior maupun lobus inferior.
Sarang dini ini awalnya berbentuk suatu sarang pneumonik kecil. Nasib
sarang pneumonik ini akan mengikuti salah satu jalan sebagai berikut :
• Diresopsi kembali, dan sembuh kembali dengan tidak
meninggalkan cacat.
• Sarang tadi mula-mula meluas, tetapi segera terjadi proses
penyembuhan dengan penyebukan jaringan fibrosis. Selanjutnya
akan membungkus diri menjadi lebih keras, terjadi perkapuran, dan
akan sembuh dalam bentuk perkapuran, atau sebaliknya dapat juga
sarang tersebut menjadi aktif kembali, membentuk jaringan keju
dan menimbulkan kaviti bila jaringan keju dibatukkan keluar..
• Sarang pneumonik meluas, membentuk jaringan keju (jaringan
kaseosa). Kaviti akan muncul dengan dibatukkannya jaringan keju
keluar. Kaviti awalnya berdinding tipis, kemudian dindingnya akan
menjadi tebal (kaviti sklerotik). Gambar 1. Skema perkembangan sarang tuberkulosis post primer dan
Nasib kaviti ini : perjalanan penyembuhannya
• Mungkin meluas kembali dan menimbulkan sarang pneumonik
baru. Sarang pneumonik ini akan mengikuti pola perjalanan
seperti yang disebutkan diatas.
• Dapat pula memadat dan membungkus diri (encapsulated), dan Definisi kasus dan Klasifikasi tuberkulosis
disebut tuberkuloma. Tuberkuloma dapat mengapur dan Definisi kasus
menyembuh, tetapi mungkin pula aktif kembali, mencair lagi Suspek TB adalah seseorang dengan gejala atau tanda TB. Gejala umum
dan menjadi kaviti lagi. Kaviti bisa pula menjadi bersih dan Tb paru adalah batuk produktif lebih dari 2 minggu yang disertai gejala
menyembuh yang disebut open healed cavity, atau kaviti pernapasan ( sesak napas, nyeri dada, hemoptisis) dan / atau dengan gejala
 tambahan ( tidak nafsu makan, penurunan berat badan, keringat malam
dan mudah lelah). Dalam penentuan suspek TB dipertimbangkan faktor
seperti usia pasien, immunitas pasien, status HIV atau Prevalens HIV
dalam masyarakat
Kasus TB adalah:
Kasus TB pasti yaitu pasien TB dengan ditemukannya Mycobacterium
tuberKulosis complex yang diidentifikasi dari spesemen klinik ( jaringan ,
cairan tubuh, usap tenggorokan dll) dan kultur.atau
Seseorang pasien yang setelah dilkukan pemeriksaan penunjang untuk TB
sehingga didiagnosis TB oleh dokter maupun petugas kesehatan dan
diobati dengan paduan dan lama pengobatan yang lengkap.
Kasus TB diklasifikasikan berdasarkan
1. Letak anatomi penyakit
2. Hasil pemeriksaan dahak atau bakteriologi ( termasuk hasil tes
resistensi)
3. Riwayat pengobatan
4. Status HIV
• Tuberkulosi berdasarkan letak anatomi penyakit
Penyakit TB berdasarlan lokasi anatomis penyakit dibagi atas TB paru dan
TB ektra paru.
TB paru adalah kasus Tb yang mengenai parenkim paru termasuk TB
milier karena lesinya terdapat dalam parenkim paru
TB ektra paru yaitu kasus TB uyang mengenai organ lain seain paru
seperti pleura, keenjer getah bening ( termasuk mediatinum/ hilus),
pericard, abdomen, traktus genito urinarius, kulit, sendi tulang dan selaput
otak dll.
Diagnosis sebaiknya didasarkan atas kultur positif atau patologi anatomi.
Untuk kasus-kasus yang tidak dapat dilakukan pengambilan spesimen
maka diperlukan bukti klinis yang kuat dan konsisten dengan TB ekstra
paru aktif.
Berdasar hasil pemeriksaan dahak (BTA) TB paru dibagi atas:
• Tuberkulosis paru BTA (+) adalah:
o Sekurang-kurangnya 2 spesimen dahak menunjukkan hasil
BTA positif pada laboratorium yang memenuhi syarat qualitty
external assurance ( EQA) sebaik satu dari spesemen berasal
dari dahak pagi hari
o Untuk daerah yang belum memiliki laboratorium yang
memenuhi syarat EQA maka TB BTA positif adalah:
§ Sekurang-kurangnya 2 dari 3 spesimen dahak
menunjukkan hasil BTA positif.
§ Hasil pemeriksaan satu spesimen dahak menunjukkan
BTA positif dan kelainan radiologik menunjukkan
gambaran tuberkulosis aktif
§ Hasil pemeriksaan satu spesimen dahak menunjukkan
BTA positif dan biakan positif
• Tuberkulosis paru BTA (-)
Hasil pemeriksaan dahak negatif tetapi hasil kultur positif.
o Sedikitnya 2 hasil pemeriksaan dahak BTA negatif pada
laboratorium yang memenuhi syarat EQA.
o Dianjurkan pemeriksaan kultur pada hasil pemeriksaan
dahak BTA negatif untuk memastikan diagnosis terutama
pada daerah dengan prevalensi HIV > 1 % atau pasien TB
dengan kehamilan > 5 %.
atau
o jika hasil pemeriksaan dahak 2 kali menunjukkan BTA
negatif untuk daerah yang belum memiliki fasilita kultur M
Tb. Memenuhi kriteria sebagai berikut:
 • hasil foto toraks sesuai gambaran TB aktif dan disertai
salah satu di bawah ini:
• hasil pemeriksaan HIV positif atau secara
laboratorium sesuai HIV, atau
• jika HIV negatif ( status HIV tidak diketahui atau
prevalens HIV rendah ), tidak menjukan perbaikan
setelah pemberian antibiotikspektrum luas ( kecuali
antibiotik yang mempunyai efek anti TB seperti
fluorokuinolon dan aminoglikosida)
• Kasus bekas TB
Hasil pemeriksaan BTA negatif ( biakan juga negatif) bila ada) dan
gambaran radiologi paru menunjukan lesi TB yang tidakaktif, atau foto
serial dalam 2 bulan ) menunjukan gambaran yang menetap. Riwayat
pengobatan OAT adekuat akan lebih mendukung.
Pada kasus dednagn gambaran radiologi meragukan dan telah dapat
pengobatan OAT 2 bulan tetapi foto torak ulang tidak ada perobahan
gambaran radiologi
Berdasarkan tipe pasien
Tipe pasien ditentukan berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya. Ada
beberapa tipe pasien yaitu :
• Kasus baru:
Adalah pasien yang belum pernah mendapat pengobatan dengan OAT
atau sudah pernah mendapat OAT kurang dari satu bulan.pasien BTA
negatif atau posiitif, dengan lokasi anatomi penyakit di manapun.
• Pasien dengan riwayat pengobatan sebelumnya
Adalah pasien yang sudah pernah mendapatkan pengobatan TB
sebelumnya minimal selama 1 bulan , dengan dhasil dahak positif atau
negatif dengan lokasi anatomi penyakit dimanapun. dibagi atas;
• Kasus kambuh (relaps)
Adalah pasien tuberkulosis yang sebelumnya pernah mendapat
pengobatan tuberkulosis dan telah dinyatakan sembuh atau pengobatan
lengkap, kemudian kembali lagi berobat dengan hasil pemeriksaan
dahak BTA positif atau biakan positif.
Bila BTA negatif atau biakan negatif tetapi gambaran radiologik
dicurigai lesi aktif / perburukan dan terdapat gejala klinis maka harus
dipikirkan beberapa kemungkinan :
• Infeksi non TB (pneumonia, bronkiektasis dll) Dalam hal ini
berikan dahulu antibiotik selama 2 minggu, kemudian
dievaluasi; Infeksi jamur atau TB paru kambuh.
Bila meragukan harap konsul ke ahlinya.
• Kasus gagal
Adalah pasien BTA positif yang masih tetap positif atau kembali
menjadi positif pada akhir bulan ke-5 (satu bulan sebelum akhir
pengobatan) atau pasien dengan hasil BTA negatif gambaran
radiologik positif menjadi BTA positif pada akhir bulan ke-2
pengobatan
• Kasus lalai (defaulted atau drop out)
Adalah pasien yang tidak mengambil obat 2 bulan berturut-turut atau
lebih sebelum masa pengobatannya selesai.
• Lain- lain
• Kasus kronik / persisten
Adalah pasien dengan hasil pemeriksaan BTA masih positif
setelah selesai pengobatan ulang kategori 2 dengan
pengawasan yang baik
• Kasus pindahan (transfer in):
Adalah pasien yang sedang mendapatkan pengobatan di suatu
kabupaten dan kemudian pindah berobat ke kabupaten lain.
 Pasien pindahan tersebut harus membawa surat rujukan /
pindah.
Diagnosis
Diagnosis tuberkulosis berdasarkan gambaran klinis, pemeriksaan fisis,
bakteriologik, radiologik dan pemeriksaan penunjang lainnya.
Gejala klinik
Gejala klinik tuberkulosis dapat dibagi menjadi 2 golongan, yaitu gejala
lokal dan gejala sistemik, bila organ yang
terkena adalah paru maka gejala lokal ialah gejala respiratorik (gejala
lokal sesuai organ yang terlibat)
• Gejala respiratorik
• batuk > 2 minggu
• batuk darah
• sesak napas
• nyeri dada
Gejala respiratorik ini sangat bervariasi, dari mulai tidak ada gejala sampai
gejala yang cukup berat tergantung dari luas lesi. Kadang pasien
terdiagnosis pada saat medical check up. Bila bronkus belum terlibat
dalam proses penyakit, maka pasien mungkin tidak ada gejala batuk.
Batuk yang pertama terjadi karena iritasi bronkus, dan selanjutnya batuk
diperlukan untuk membuang dahak ke luar.
• Gejala sistemik
• Demam
• Gejala sistemik lain: malaise, keringat malam, anoreksia, berat
badan menurun
• Gejala tuberkulosis ekstra paru
Gejala tuberkulosis ekstra paru tergantung dari organ yang terlibat,
misalnya pada limfadenitis tuberkulosa akan terjadi pembesaran yang
lambat dan tidak nyeri dari kelenjar getah bening, pada meningitis
tuberkulosa akan terlihat gejala meningitis, sementara pada pleuritis
tuberkulosa terdapat gejala sesak napas & kadang nyeri dada pada sisi
yang rongga pleuranya terdapat cairan.
Pemeriksaan Fisis
Pada pemeriksaan fisis kelainan yang akan dijumpai tergantung dari organ
yang terlibat. Pada tuberkulosis paru, kelainan yang didapat tergantung
luas kelainan struktur paru. Pada permulaan (awal) perkembangan
penyakit umumnya tidak ada (atau sulit sekali) menemukan kelainan.
Kelainan paru pada umumnya terletak di daerah lobus superior terutama
daerah apeks dan segmen posterior (S1 & S2) , serta daerah apeks lobus
inferior (S6). Pada pemeriksaan jasmani dapat ditemukan antara lain suara
napas bronkial, amforik, suara napas melemah, ronki basah, tanda-tanda
penarikan paru, diafragma & mediastinum.
Pada pleuritis tuberkulosa, kelainan pemeriksaan fisik tergantung dari
banyaknya cairan di rongga pleura. Pada perkusi ditemukan pekak, pada
auskultasi suara napas yang melemah sampai tidak terdengar pada sisi
yang terdapat cairan.
Pada limfadenitis tuberkulosa, terlihat pembesaran kelenjar getah bening,
tersering di daerah leher (pikirkan juga kemungkinan metastasis tumor),
kadang-kadang di daerah ketiak. Pembesaran kelenjar tersebut dapat
menjadi “cold abscess”
Pemeriksaan Bakteriologik
• Bahan pemeriksasan
Pemeriksaan bakteriologik untuk menemukan kuman tuberkulosis
mempunyai arti yang sangat penting dalam menegakkan diagnosis.
Bahan untuk pemeriksaan bakteriologik ini dapat berasal dari dahak,
cairan pleura, liquor cerebrospinal, bilasan bronkus, bilasan lambung,
kurasan bronkoalveolar (bronchoalveolar lavage/BAL), urin, faeces
dan jaringan biopsi (termasuk biopsi jarum halus/BJH).
Cara pengumpulan dan pengiriman bahan pemeriksaa (dahak) diambil
3 kali (SPS):
• Sewaktu / spot (dahak sewaktu saat kunjungan)
 • Pagi ( keesokan harinya )
• Sewaktu / spot ( pada saat mengantarkan dahak pagi)
atau setiap pagi 3 hari berturut-turut.
Bahan pemeriksaan/spesimen yang berbentuk cairan dikumpulkan/
/ditampung dalam pot yang bermulut lebar, berpenampang 6 cm atau
lebih dengan tutup berulir, tidak mudah pecah dan tidak bocor.
Apabila ada fasiliti, spesimen tersebut dapat dibuat sediaan apus pada
gelas objek (difiksasi) sebelum dikirim ke laboratorium.
Bahan pemeriksaan hasil BJH, dapat dibuat sediaan apus kering di
gelas objek, atau untuk kepentingan biakan dan uji resistensi dapat
ditambahkan NaCl 0,9% 3-5 ml sebelum dikirim ke laboratorium.
Spesimen dahak yang ada dalam pot (jika pada gelas objek
dimasukkan ke dalam kotak sediaan) yang akan dikirim ke
laboratorium, harus dipastikan telah tertulis identitas pasien yang
sesuai dengan formulir permohonan pemeriksaan laboratorium.
Bila lokasi fasiliti laboratorium berada jauh dari klinik/tempat
pelayanan pasien, spesimen dahak dapat dikirim dengan kertas saring
melalui jasa pos.
Cara pembuatan dan pengiriman dahak dengan kertas saring:
• Kertas saring dengan ukuran 10 x 10 cm, dilipat empat agar
terlihat bagian tengahnya
• Dahak yang representatif diambil dengan lidi, diletakkan di
bagian tengah dari kertas saring sebanyak + 1 ml
• Kertas saring dilipat kembali dan digantung dengan melubangi
pada satu ujung yang tidak mengandung bahan dahak
• Dibiarkan tergantung selama 24 jam dalam suhu kamar di
tempat yang aman, misal di dalam dus
• Bahan dahak dalam kertas saring yang kering dimasukkan
dalam kantong plastik kecil
• Kantong plastik kemudian ditutup rapat (kedap udara) dengan
melidahapikan sisi kantong yang terbuka dengan menggunakan
lidi
• Di atas kantong plastik dituliskan nama pasien dan tanggal
pengambilan dahak
• Dimasukkan ke dalam amplop dan dikirim melalui jasa pos ke
alamat laboratorium.
Cara pemeriksaan dahak dan bahan lain.
Pemeriksaan bakteriologik dari spesimen dahak dan bahan lain (cairan
pleura, liquor cerebrospinal, bilasan bronkus, bilasan lambung,
kurasan bronkoalveolar /BAL, urin, faeces dan jaringan biopsi,
termasuk BJH) dapat dilakukan dengan cara
• Mikroskopik
• Biakkan
Pemeriksaan mikroskopik:
Mikroskopik biasa : pewarnaan Ziehl-Nielsen
Mikroskopik fluoresens : pewarnaan auramin-rhodamin
(khususnya untuk screening)
lnterpretasi hasil pemeriksaan dahak dari 3 kali pemeriksaan ialah bila:
• 3 kali positif atau 2 kali positif, 1 kali negatif disebut BTA positif
• 1 kali positif, 2 kali negatif, ulang lagi BTA 3 kali (kecuali bila
ada fasiliti foto toraks), kemudian
bila 1 kali positif, 2 kali negatif foto toraks positif disebut BTA
positif
• bila 3 kali negatif disebut BTA negatif.
Interpretasi pemeriksaan mikroskopik dibaca dengan skala IUATLD
(rekomendasi WHO). Skala IUATLD (International Union Against
Tuberculosis and Lung Disease) :
• Tidak ditemukan BTA dalam 100 lapang pandang, disebut negatif
• Ditemukan 1-9 BTA dalam 100 lapang pandang, ditulis jumlah kuman
yang ditemukan
• Ditemukan 10-99 BTA dalam 100 lapang pandang disebut + (1+)
• Ditemukan 1-10 BTA dalam 1 lapang pandang, disebut ++ (2+)
• Ditemukan >10 BTA dalam 1 lapang pandang, disebut +++ (3+)
Interpretasi hasil dapat juga dengan cara Bronkhorst
SkalaBronkhorst (BR) :
• BR I : ditemukan 3-40 batang selama 15 menit pemeriksaan
• BR II : ditemukan sampai 20 batang per 10 lapang pandang
• BR III : ditemukan 20-60 batang per 10 lapang pandang
• BR IV : ditemukan 60-120 batang per 10 lapang pandang
• BR V : ditemukan > 120 batang per 10 lapang pandang
Pemeriksaan identifikasi M tuberculosis dengan cara :
• Pemeriksaan biakan
• Egg base media: Lowenstein-Jensen (dianjurkan), Ogawa,
Kudoh
• Agar base media : Middle brook
• Mycobacteria growth indicator tube test ( MGITT)
• BACTEC
Melakukan biakan dimaksudkan untuk mendapatkan diagnosis pasti,
dan dapat mendeteksi Mycobacterium tuberculosis dan juga
Mycobacterium other than tuberculosis (MOTT). Untuk mendeteksi
MOTT dapat digunakan beberapa cara, baik dengan melihat cepatnya
pertumbuhan, menggunakan uji nikotinamid, uji niasin maupun
pencampuran dengan cyanogen bromide serta melihat pigmen yang
timbul
• Uji molecular:
• PCR-base methods of IS61 10 Genotyping
• Spoligotyping
• Restriction Fragment Length Polymorphysm ( RFLP)
• MIRU/ VNTR Analisis
• PGRS RFLP
• Genomic Delection Analysis
• Identifikasi M tuberculosis danuji kepekaan:
• Hain test ( uji kepekaan untuk R dan H)
• Molecular beacon testing ( uji kepekaan untuk R)
• Gene X-pert ( uji kepekaan untukR)
Pemeriksaan Radiologik
Pemeriksaan standar ialah foto toraks PA. Pemeriksaan lain atas indikasi:
foto lateral, top-lordotik, oblik, CT-Scan. Pada pemeriksaan foto toraks,
tuberkulosis dapat memberi gambaran bermacam-macam bentuk
(multiform). Gambaran radiologik yang dicurigai sebagai lesi TB aktif :
• Bayangan berawan / nodular di segmen apikal dan posterior lobus atas
paru dan segmen superior lobus bawah
• Kaviti, terutama lebih dari satu, dikelilingi oleh bayangan opak
berawan atau nodular
• Bayangan bercak milier
• Efusi pleura unilateral (umumnya) atau bilateral (jarang)
Gambaran radiologik yang dicurigai lesi TB inaktif
• Fibrotik
• Kalsifikasi
• Schwarte atau penebalan pleura
Luluh paru (destroyed Lung ) :
Gambaran radiologik yang menunjukkan kerusakan jaringan paru yang
berat, biasanya secara klinis disebut luluh paru . Gambaran radiologik
luluh paru terdiri dari atelektasis, ektasis/ multikaviti dan fibrosis
parenkim paru. Sulit untuk menilai aktiviti lesi atau penyakit hanya
berdasarkan gambaran radiologik tersebut. Perlu dilakukan pemeriksaan
bakteriologik untuk memastikan aktiviti proses penyakit
Luas lesi yang tampak pada foto toraks untuk kepentingan pengobatan
dapat dinyatakan sbb (terutama pada kasus BTA negatif) :
• Lesi minimal, bila proses mengenai sebagian dari satu atau dua
paru dengan luas tidak lebih dari sela iga 2 depan (volume paru
yang terletak di atas chondrostemal junction dari iga kedua depan
 dan prosesus spinosus dari vertebra torakalis 4 atau korpus
vertebra torakalis 5), serta tidak dijumpai kaviti.
• Lesi luas Bila proses lebih luas dari lesi minimal.
Pemeriksaan khusus
Salah satu masalah dalam mendiagnosis pasti tuberkulosis adalah lamanya
waktu yang dibutuhkan untuk pembiakan kuman tuberkulosis secara
konvensional. Dalam perkembangan kini ada beberapa teknik yang lebih
baru yang dapat mengidentifikasi kuman tuberkulosis secara lebih cepat.
• Pemeriksaan BACTEC.
Dasar teknik pemeriksaan biakan dengan BACTEC ini adalah metode
radiometrik. M tuberculosis memetabolisme asam lemak yang
kemudian menghasilkan CO2 yang akan dideteksi growth indexnya
oleh mesin ini. Sistem ini dapat menjadi salah satu alternatif
pemeriksaan biakan secara cepat untuk membantu menegakkan
diagnosis dan melakukan uji kepekaan.
• Polymerase chain reaction (PCR):
Pemeriksaan PCR adalah teknologi canggih yang dapat mendeteksi
DNA, termasuk DNA M.tuberculosis. Salah satu masalah dalam
pelaksanaan teknik ini adalah kemungkinan kontaminasi. Cara
pemeriksaan ini telah cukup banyak dipakai, kendati masih
memerlukan ketelitian dalam pelaksanaannya. Hasil pemeriksaan PCR
dapat membantu untuk menegakkan diagnosis sepanjang pemeriksaan
tersebut dikerjakan dengan cara yang benar dan sesuai standar
internasional.
Apabila hasil pemeriksaan PCR positif sedangkan data lain tidak ada yang
menunjang kearah diagnosis TB, maka hasil tersebut tidak dapat dipakai
sebagai pegangan untuk diagnosis TB
Pada pemeriksaan deteksi M.TB tersebut diatas, bahan / spesimen
pemeriksaan dapat berasal dari paru maupun ekstra paru sesuai dengan
organ yang terlibat.
• Pemeriksaan serologi, dengan berbagai metoda a.1:
• Enzym linked immunosorbent assay (ELISA)
Teknik ini merupakan salah satu uji serologi yang dapat
mendeteksi respon humoral berupa proses antigenantibodi yang
terjadi. Beberapa masalah dalam teknik ini antara lain adalah
kemungkinan antibodi menetap dalam waktu yang cukup lama.
• ICT
Uji Immunochromatographic tuberculosis (ICT tuberculosis)
adalah uji serologik untuk mendeteksi antibodi M.tuberculosis
dalam serum. Uji ICT merupakan uji diagnostik TB yang
menggunakan 5 antigen spesifik yang berasal dari membran
sitoplasma M.tuberculosis, diantaranya antigen M.tb 38 kDa. Ke 5
antigen tersebut diendapkan dalam bentuk 4 garis melintang pada
membran immunokromatografik (2 antigen diantaranya digabung
dalam 1 garis) disamping garis kontrol. Serum yang akan diperiksa
sebanyak 30 ml diteteskan ke bantalan warna biru, kemudian
serum akan berdifusi melewati garis antigen. Apabila serum
mengandung antibodi IgG terhadap M.tuberculosis, maka antibodi
akan berikatan dengan antigen dan membentuk garis warna merah
muda. Uji dinyatakan positif bila setelah 15 menit terbentuk garis
kontrol dan minimal satu dari empat garis antigen pada membran.
• Mycodot.
Uji ini mendeteksi antibodi antimikobakterial di dalam tubuh
manusia. Uji ini menggunakan antigen lipoarabinomannan (LAM)
yang direkatkan pada suatu alat yang berbentuk sisir plastik. Sisir
plastik ini kemudian dicelupkan ke dalam serum pasien, dan bila di
dalam serum tersebut terdapat antibodi spesifik anti LAM dalam
jumlah yang memadai sesuai dengan aktiviti penyakit, maka akan
timbul perubahan warna pada sisir dan dapat dideteksi dengan
mudah.
• Uji peroksidase anti peroksidase (PAP)
Uji ini merupakan salah satu jenis uji yang mendeteksi reaksi
serologi yang terjadi dalam menginterpretasi hasil pemeriksaan
 serologi yang diperoleh, para klinisi harus hati-hati karena banyak
variabel yang mempengaruhi kadar antibodi yang terdeteksi.
• Uji serologi yang baru / IgG TB
Saat ini pemeriksaan serologi belum dapat dipakai sebagai
pegangan untuk diagnosis.
Pemeriksaan lain
• Analisis Cairan Pleura
Pemeriksaan analisis cairan pleura & uji Rivalta cairan pleura
perlu dilakukan pada pasien efusi pleura untuk membantu
menegakkan diagnosis. Interpretasi hasil analisis yang mendukung
diagnosis tuberkulosis adalah uji Rivalta positif dan kesan cairan
eksudat, serta pada analisis cairan pleura terdapat sel limfosit
dominan dan glukosa rendah
• Pemeriksaan histopatologi jaringan
Pemeriksaan histopatologi dilakukan untuk membantu
menegakkan diagnosis TB. Pemeriksaan yang dilakukan ialah
pemeriksaan histologi. Bahan jaringan dapat diperoleh melalui
biopsi atau otopsi, yaitu :
• Biopsi aspirasi dengan jarum halus (BJH) kelenjar getah
bening (KGB)
• Biopsi pleura (melalui torakoskopi atau dengan jarum abram,
Cope dan Veen Silverman)
• Biopsi jaringan paru (trans bronchial lung biopsy/TBLB)
dengan bronkoskopi, trans thoracal biopsy/TTB, biopsi
• paru terbuka).
• Otopsi
Pada pemeriksaan biopsi sebaiknya diambil 2 sediaan, satu sediaan
dimasukkan ke dalam larutan salin dan dikirim ke laboratorium
mikrobiologi untuk dikultur serta sediaan yang kedua difiksasi untuk
pemeriksaan histologi.
• Pemeriksaan darah
Hasil pemeriksaan darah rutin kurang menunjukkan indikator yang
spesifik untuk tuberkulosis. Laju endap darah ( LED) jam pertama dan
kedua dapat digunakan sebagai indikator penyembuhan pasien. LED
sering meningkat pada proses aktif, tetapi laju endap darah yang
normal tidak menyingkirkan tuberkulosis. Limfositpun kurang
spesifik.
• Uji tuberkulin
Uji tuberkulin yang positif menunjukkan adanya infeksi tuberkulosis.
Di Indonesia dengan prevalensi tuberkulosis yang tinggi, uji tuberkulin
sebagai alat bantu diagnostik penyakit kurang berarti pada orang
dewasa. Uji ini akan mempunyai makna bila didapatkan konversi, bula
atau apabila kepositifan dari uji yang didapat besar sekali. Pada
malnutrisi dan infeksi HIV uji tuberkulin dapat memberikan hasil
negatif.
Pengobatan TB berdasarkan panduan obat anti tuberkulosis.
Pengobatan tuberkulosis terbagi menjadi 2 fase yaitu fase intensif (2-3
bulan) dan fase lanjutan 4 atau 5 bulan. Paduan obat yang digunakan
terdiri dari paduan obat utama dan tambahan.
Obat yang dipakai:
Jenis obat utama (lini 1) yang digunakan adalah:
• Rifampisin
• INH
• Pirazinamid
• Streptomisin
• Etambutol
Jenis obat tambahan lainnya (lini 2)
• Kanamisin
• Amikasin
• Kuinolon
• Obat lain masih dalam penelitian ( makrolid, amoksilin + asam
klavulanat)
 Beberapa obat berikut ini belum tersedia di Indonesia antara lain :
• Kapreomisin
• Sikloserino PAS (dulu tersedia)
• Derivat rifampisin dan INH
• Thioamides (ethionamide dan prothionamide)
Kemasan
• Obat tunggal,
Obat disajikan secara terpisah, masing-masing INH, Rifampisin,
Pirazinamid dan Etambutol.
• Obat kombinasi dosis tetap (Fixed Dose Combination – FDC)
Kombinasi dosis tetap ini terdiri dari 3 atau 4 obat dalam satu
tablet
Tabel 1. Jenis dan dosis OAT
Pengembangan pengobatan TB paru yang efektif merupakan hal yang
penting untuk menyembuhkan pasien dan menghindari MDR TB
(multidrug resistant tuberculosis). Pengembangan strategi DOTS untuk
mengontrol epidemi TB merupakan prioritas utama WHO. International
Union Against Tuberculosis and Lung Disease (IUALTD) dan WHO
menyarankan untuk menggantikan paduan obat tunggal dengan kombinasi
dosis tetap dalam pengobatan TB primer pada tahun 1998. Dosis obat
tuberkulosis kombinasi dosis tetap berdasarkan WHO seperti terlihat pada
tabel 3.
Tabel 3. Dosis obat antituberkulosis kombinasi dosis tetap
Keuntungan kombinasi dosis tetap antara lain:
• Penatalaksanaan sederhana dengan kesalahan pembuatan resep
minimal
• Peningkatan kepatuhan dan penerimaan pasien dengan penurunan
kesalahan pengobatan yang tidak disengaja
• Peningkatan kepatuhan tenaga kesehatan terhadap penatalaksanaan
yang benar dan standar
• Perbaikan manajemen obat karena jenis obat lebih sedikit
• Menurunkan risiko penyalahgunaan obat tunggal dan MDR akibat
penurunan penggunaan monoterapi
Penentuan dosis terapi kombinasi dosis tetap 4 obat berdasarkan rentang
dosis yang telah ditentukan oleh WHO merupakan dosis yang efektif atau
masih termasuk dalam batas dosis terapi dan non toksik.
Pada kasus yang mendapat obat kombinasi dosis tetap tersebut, bila
mengalami efek samping serius harus dirujuk ke rumah sakit / dokter
spesialis paru / fasilitas yang mampu menanganinya.
Paduan obat anti tuberkulosis
Pengobatan TB standar dibagi menjadi
• Pasien baru
 Paduan obat yang dianjurkan 2 RHZE / 4 RH dengan pemberian
dosis setiap hari.
Bila menggunakan obat program, maka pemberian setiap hari pada
fase intensif dilanjutkan dengan pemberian dosis tiga kali
seminggu pada fase lanjutan dengan DOT, rejimen 2 RHZE /
4R3H3.
• Pada pasein dengan riwayat pengobatan TB lini pertama,
Pengobatan sebaiknya berdasarkan hasil uji kepekaan secara
individual. Selama menunggu hasil uji kepekaan, diberikan paduan
obat 2 RHZES/RHZE/5 RHE
• Pasien Multi drug resistant ( MDR)
TB Paru kasus gagal pengobatan
Pengobatan sebaiknya berdasarkan hasil uji resistensi dengan
menggunakan minimal 5 OAT (minimal 3 OAT yang masih sensitif),
seandainya H resisten tetap diberikan. Lama pengobatan minimal selama 1
- 2 tahun. Sambil menunggu hasil uji resistensi dapat diberikan obat 2
RHZES, untuk kemudian dilanjutkan sesuai uji resistensi
• Bila tidak ada / tidak dilakukan uji resistensi, maka alternatif diberikan
paduan obat : 2 RHZES/1 RHZE/5 H3R3E3
• Dapat pula dipertimbangkan tindakan bedah untuk mendapatkan hasil
yang optimal
• Sebaiknya kasus gagal pengobatan dirujuk ke ahli paru
TB Paru kasus putus berobat
Pasien TB paru kasus lalai berobat, akan dimulai pengobatan kembali
sesuai dengan kriteria sebagai berikut :
• Pasien yang menghentikan pengobatannya < 2 bulan
pengobatan OAT dilanjutkan sesuai jadual
• Pasien menghentikan pengobatannya > 2 bulan:
Berobat >4 bulan, BTA saat ini negatif, klinik dan radiologik
tidak aktif / perbaikan, pengobatan OAT STOP.
Bila gambaran radiologik aktif, lakukan analisis lebih lanjut
untuk memastikan diagnosis TB dengan mempertimbangkan
juga kemungkinan penyakit paru lain.
Bila terbukti TB maka pengobatan dimulai dari awal dengan
paduan obat yang lebih kuat dan jangka waktu pengobatan
yang lebih lama.
Jika telah diobati dengan kategori II maka pengobatan kategori
II diulang dari awal
• Berobat > 4 bulan, BTA saat ini positif : pengobatan dimulai
dari awal dengan paduan obat yang lebih kuat dan jangka
waktu pengobatan yang lebih lama.
Jika telah diobati dengan kategori II maka pengobatan kategori
II diulang dari awal
• Berobat < 4 bulan, BTA saat ini positif atau negatif dengan
klinik dan radiologik positif: pengobatan dimulai dari awal
dengan paduan obat yang sama. Jika memungkinkan sebaiknya
diperiksa uji kepekaan (kultur resistensi) terhadap OAT
Efek Samping OAT :
Sebagian besar pasien TB dapat menyelesaikan pengobatan tanpa efek
samping. Namun sebagian kecil dapat mengalami efek samping, oleh
karena itu pemantauan kemungkinan terjadinya efek samping sangat
penting dilakukan selama pengobatan. Efek samping yang terjadi dapat
ringan atau berat (terlihat pada tabel 4 & 5), bila efek samping ringan dan
dapat diatasi dengan obat simtomatik maka pemberian OAT dapat
dilanjutkan.

• Isoniazid (INH)
Efek samping ringan dapat berupa tanda-tanda keracunan pada syaraf
tepi, kesemutan, rasa terbakar di kaki dan nyeri otot. Efek ini dapat
dikurangi dengan pemberian piridoksin dengan dosis 100 mg perhari
atau dengan vitamin B kompleks. Pada keadaan tersebut pengobatan
dapat diteruskan. Kelainan lain ialah menyerupai defisiensi piridoksin
(syndrom pellagra)
Efek samping berat dapat berupa hepatitis imbas obat yang dapat
timbul pada kurang lebih 0,5% pasien. Bila terjadi hepatitis imbas obat
atau ikterik, hentikan OAT dan pengobatan sesuai dengan pedoman
TB pada keadaan khusus
• Rifampisin
Efek samping ringan yang dapat terjadi dan hanya memerlukan
pengobatan simtomatik ialah :
• Sindrom flu berupa demam, menggigil dan nyeri tulang.
• Sindrom perut berupa sakit perut, mual, tidak nafsu makan, muntah
kadang-kadang diare
• Sindrom kulit seperti gatal-gatal kemerahan
• Efek samping yang berat tetapi jarang terjadi ialah :
• Hepatitis imbas obat atau ikterik, bila terjadi hal tersebut OAT
harus distop dulu dan penatalaksanaan sesuai pedoman TB pada
keadaan khusus
Purpura, anemia hemolitik yang akut, syok dan gagal ginjal. Bila salah
satu dari gejala ini terjadi, rifampisin harus segera dihentikan dan
jangan diberikan lagi walaupun gejalanya telah menghilang, Sindrom
respirasi yang ditandai dengan sesak napas
Rifampisin dapat menyebabkan warna merah pada air seni, keringat,
air mata, air liur. Warna merah tersebut terjadi karena proses
metabolisme obat dan tidak berbahaya. Hal ini harus diberitahukan
kepada pasien agar dimengerti dan tidak perlu khawatir.
• Pirazinamid
Efek samping utama ialah hepatitis imbas obat (penatalaksanaan
sesuai pedoman TB pada keadaan khusus). Nyerisendi juga dapat
terjadi (beri aspirin) dan kadang-kadang dapat menyebabkan
serangan arthritis Gout, hal ini kemungkinan disebabkan
berkurangnya ekskresi dan penimbunan asam urat. Kadang-kadang
terjadi reaksi demam, mual, kemerahan dan reaksi kulit yang lain.
• Etambutol
Etambutol dapat menyebabkan gangguan penglihatan berupa
berkurangnya ketajaman, buta warna untuk warna merah dan hijau.
Meskipun demikian keracunan okuler tersebut tergantung pada
dosis yang dipakai, jarang sekali bila dosisnya 15-25 mg/kg BB
perhari atau 30 mg/kg BB yang diberikan 3 kali seminggu.
Gangguan penglihatan akan kembali normal dalam beberapa
minggu setelah obat dihentikan. Sebaiknya etambutol tidak
diberikan.
• Streptomisin
Efek samping utama adalah kerusakan syaraf kedelapan yang
berkaitan dengan keseimbangan dan pendengaran. Risiko efek
samping tersebut akan meningkat seiring dengan peningkatan dosis
yang digunakan dan umur pasien. Risiko tersebut akan meningkat
pada pasien dengan gangguan fungsi ekskresi ginjal. Gejala efek
samping yang terlihat ialah telinga mendenging (tinitus), pusing
dan kehilangan keseimbangan. Keadaan ini dapat dipulihkan bila
obat segera dihentikan atau dosisnya dikurangi 0,25gr. Jika
pengobatan diteruskan maka kerusakan alat keseimbangan makin
parah dan menetap (kehilangan keseimbangan dan tuli). Reaksi
hipersensitiviti kadang terjadi berupa demam yang timbul tiba-tiba
disertai sakit kepala, muntah dan eritema pada kulit. Efek samping
sementara dan ringan (jarang terjadi) seperti kesemutan sekitar
mulut dan telinga yang mendenging dapat terjadi segera setelah
 suntikan. Bila reaksi ini mengganggu maka dosis dapat dikurangi perhari
0,25gr. Streptomisin dapat menembus barrier plasenta sehingga Warna kemerahan pada air Rifampisin Beri penjelasan, tidak
tidak boleh diberikan pada wanita hamil sebab dapat merusak seni perlu diberi apaapa
syaraf pendengaran janin. Mayor Hentikan obat penyebab
Gatal dan kemerahan pada Semua jenis OAT Beri antihistamin
Catatan : Penatalaksanaan efek samping obat: kulit &dievaluasi ketat
• Efek samping yang ringan seperti gangguan lambung yang dapat Tuli Streptomisin Streptomisin dihentikan
ganti etambutol
diatasi secara simptomatik
Gangguan keseimbangan Streptomisin Streptomisin dihentikan
• Pasien dengan reaksi hipersensitif seperti timbulnya rash pada (vertigo dan nistagmus)
kulit, umumnya disebabkan oleh INH dan rifampisin. Dalam hal Ikterik / Hepatitis Imbas Sebagian besar Hentikan semua OAT
ini dapat dilakukan pemberian dosis rendah dan desensitsasi Obat (penyebab lain OAT sampai ikterik menghilang
dengan pemberian dosis yang ditingkatkan perlahan-lahan dengan disingkirkan) dan boleh diberikan
pengawasan yang ketat. Desensitisasi ini tidak bisa dilakukan hepatoprotektor
terhadap obat lainnya Muntah dan Sebagian besar Hentikan semua OAT &
• Kelainan yang harus dihentikan pengobatannya adalah confusion(suspected drug- OAT lakukan uji fungsi hati
trombositopenia, syok atau gagal ginjal karena rifampisin, induced pre-icteric hepatitis)
gangguan penglihatan karena etambutol, gangguan nervus VIll Gangguan penglihatan , ethambutol Ethambutol Hentikan
karena streptomisin dan dermatitis exfoliative dan agranulositosis Kelainan sistemik termasuk Rifampisin
  Hentikan Rifampisin
 
syok dan purpura
karena thiacetazon
• Bila suatu obat harus diganti, maka paduan obat harus diubah
hingga jangka waktu pengobatan perlu dipertimbangkan kembali
dengan baik • Pengobatan suportif / simptomatik

Pada pengobatan pasien TB perlu diperhatikan keadaan klinisnya. Bila

Tabel 4. Efek samping OAT dan Penatalaksanaannya keadaan klinis baik dan tidak ada indikasirawat, pasien dapat dibeikan
rawat jalan. Selain OAT kadang perlu pengobatan tambahan atau
Efek samping Kemungkinan Tatalaksana suportif/simtomatik untuk meningkatkan daya tahan tubuh atau mengatasi
Penyebab gejala/keluhan.
Minor OAT diteruskan Untuk pasien rawat jalan
Tidak nafsu makan, mual, Rifampisin Obat diminum malam • Makan makanan yang bergizi, bila dianggap perlu dapat diberikan
sakit perut sebelum tidur vitamin tambahan (pada prinsipnya tidak ada larangan makanan
Nyeri sendi Pyrazinamid Beri aspirin /allopurinol untuk pasien tuberkulosis, kecuali untuk penyakit komorbidnya)
Kesemutan s/d rasa INH Beri vitamin B6 • Bila demam dapat diberikan obat penurun panas/demam
terbakar di kaki (piridoksin) 1 x 100 mg
 • Bila perlu dapat diberikan obat untuk mengatasi gejala batuk, sesak • Sisa kaviti yang menetap.
napas atau keluhan lain.
Tindakan Invasif (Selain Pembedahan)
Untuk pasien rawat inap • Bronkoskopi
Indikasi rawat inap pada pasien TB adalah penderita yang disertai keadaan • Punksi pleura
/komplikasi sbb : • Pemasangan WSD (Water Sealed Drainage)
• Batuk darah (profus)
• Keadaan umum buruk Kriteria Sembuh
• Pneumotoraks • BTA mikroskopik negatif dua kali (pada akhir fase intensif dan akhir
• Empiema pengobatan) dan telah mendapatkan pengobatan yang adekuat
• Efusi pleura masif / bilateral • Pada foto toraks, gambaran radiologik serial tetap sama/ perbaikan
• Sesak napas berat (bukan karena efusi pleura) • Bila ada fasiliti biakan, maka kriteria ditambah biakan negatif.
• TB di luar paru yang mengancam jiwa :
§ TB paru milier Evaluasi Pengobatan
§ Meningitis TB
Pengobatan suportif / simtomatik yang diberikan sesuai dengan keadaan Evaluasi pasien meliputi evaluasi klinik, bakteriologik, radiologik, dan
klinis dan indikasi rawat. efek samping obat, serta evaluasi keteraturan
berobat.
• Terapi pembedahan
Evaluasi klinik
lndikasi operasi • Pasien dievaluasi setiap 2 minggu pada 1 bulan pertama
Indikasi mutlak pengobatan selanjutnya setiap 1 bulan
• Semua pasien yang telah mendapat OAT adekuat tetetapi dahak tetap • Evaluasi : respons pengobatan dan ada tidaknya efek samping obat
positif serta ada tidaknya komplikasi penyakit
• Pasien batuk darah yang masif tidak dapat diatasi dengan cara • Evaluasi klinik meliputi keluhan , berat badan, pemeriksaan fisik.
konservatif Evaluasi bakteriologik (0 – 2/3 -5/8- 6/9 bulan pengobatan)
• Pasien dengan fistula bronkopleura dan empiema yang tidak dapat Tujuan untuk mendeteksi ada tidaknya konversi dahak
diatasi secara konservatif. Pemeriksaan & evaluasi pemeriksaan mikroskopik
• Sebelum pengobatan dimulai
lndikasi relatif • Setelah 2 bulan pengobatan (setelah fase intensif)
• Pasien dengan dahak negatif dengan batuk darah berulang • Satu bulan akhir pengobatan
• Kerusakan satu paru atau lobus dengan keluhan • Pada akhir pengobatan
 Bila ada fasiliti biakan : dilakukan pemeriksaan biakan dan uji
resistensi
Evaluasi radiologik (0 - 2 – 6/9 bulan pengobatan)
Pemeriksaan dan evaluasi foto toraks dilakukan pada:
• Sebelum pengobatan
• Setelah 2 bulan pengobatan (kecuali pada kasus yang juga
dipikirkan kemungkinan keganasan dapat dilakukan 1 bulan
pengobatan)
• Pada akhir pengobatan
Evaluasi efek samping secara klinik
• Bila mungkin sebaiknya dari awal diperiksa fungsi hati, fungsi
ginjal dan darah lengkap
Fungsi hati; SGOT,SGPT, bilirubin,
fungsi ginjal : ureum, kreatinin, dan gula darah, serta asam urat
untuk data dasar penyakit penyerta atau efek samping pengobatan
• Asam urat diperiksa bila menggunakan pirazinamid
• Pemeriksaan visus dan uji buta warna bila menggunakan etambutol
(bila ada keluhan)
• Pasien yang mendapat streptomisin harus diperiksa uji
keseimbangan dan audiometri (bila ada keluhan)
• Pada anak dan dewasa muda umumnya tidak diperlukan
pemeriksaan awal tersebut. Yang paling penting adalah evaluasi
klinik kemungkinan terjadi efek samping obat. Bila pada evaluasi
klinik dicurigai terdapat efek samping, maka dilakukan
pemeriksaan laboratorium untuk memastikannya dan penanganan
efek samping obat sesuai pedoman.
Evalusi keteraturan berobat
• Yang tidak kalah pentingnya adalah evaluasi keteraturan berobat
dan diminum / tidaknya obat tersebut.
• Dalam hal ini maka sangat penting penyuluhan atau pendidikan
mengenai penyakit dan keteraturan berobat. Penyuluhan atau
pendidikan dapat diberikan kepada pasien, keluarga dan
lingkungannya.
• Ketidakteraturan berobat akan menyebabkan timbulnya masalah
resistensi.
Evaluasi pasien yang telah sembuh
• Pasien TB yang telah dinyatakan sembuh tetap dievaluasi minimal
dalam 2 tahun pertama setelah sembuh, hal ini dimaksudkan untuk
mengetahui kekambuhan. Hal yang dievaluasi adalah mikroskopik
BTA dahak dan foto toraks.
o Mikroskopik BTA dahak 3,6,12 dan 24 bulan (sesuai
indikasi/bila ada gejala) setelah dinyatakan sembuh.
o Evaluasi foto toraks 6, 12, 24 bulan setelah dinyatakan sembuh.
DIRECTLY OBSERVED TREATMENT SHORT COURSE
( DOTS)
WHO menyatakan bahwa kunci keberhasilan program penanggulanan TB
adalah dengan menerapkan strategi DOTS. Oleh karena itu pemahaman
tentang DOTS merupakan hal yang sangat penting agar TB dapat
ditanggulangi dengan baik.
DOTS mengandung lima komponen, yaitu
1. Komitmen pemerintah dalam menjalankan program TB nasional
2. Penemuan kasus TB dengan pemeriksaan pemeriksaan BTA
mikroskopis
3. Pemberian obat jangka pendek yang di awasi secara langsung ,
dikenal dengan istilah Directly observed therapy ( DOT)
4. Pengadaan OAT berkesinambungan
5. Monitorang serta pencatatanan dan pelaporan yang baku/ standar
Enam elemen kunci dalam strategi DOTS yang direkomendasikan WHO
1. Peningkatan dan ekspansi DOTS yang bermutu , meningkatkan
penemuan kasus dan penyembuhan melalui pendedkatan yang efektif
terhadap seluruh pasien terutama pasien tidak mampu
2. Memberikan perhatian pada kasus TB-HIV, MDR-TB, dengan
aktivitas gabungan TB-HIV, DOTS-PLUS dan pendekatan –
pendekatan lain yang relevan.
3. Kontribusi pada sistem kesehatan , dengan koloborasi bersama
program kesehatan yang lain dan pelayanan umum.
4. Melibatkan sedluruh praktisi kesehatan , masyarakat, swasta dan non
pemerintah dedngan pendekatan berdasarkan Publik-private Mix (
PPM) untuk mematuhi international Stantasds of Tb Care
5. Mengikutsertakan pasien dan masyarakat yang berpebgaruh untuk
berkontribusi pada pemeliharaan kesehatan yang fektif.
6. Memungkinkan dan meningkatkan penelitian untuk pengembangan
obat baru , alat diagnostik dan vaksin. Penelitian juga dibutuhkan
untuk meningkatkan keberhasilan program.
Pengawasan pengobatan terhadap pasien TB dapat dilakukan pada:
• Pasien berobat jalan, pengawasan pengobatan dapat dilakukan oleh :
o Petugas kesehatan
o Orang alain ( kader, tokoh masyarakat dll)
o Suami/ istri / orang serumah
• Pasien dirawat, pengawasan pengobatan dapat dilakukan oleh :
o Petugas rumah sakit
Pencatanan dan pelaporan
Pencatan pelaporanmerupakan salah satu elemen yang sangat penting dalam
sistem informasi penanggulanga TB.semua unit pelaksana pengobatan TB
harus melaksanakan suatu sitem pencatatn dan pelaporan yang baku ( sesuai
pedoman penanggulangan TB nasional) pencatan pelaporan tersebut meliputi:
1. Kartu pengobatan TB (TB 01)
2. Kartu identitas pasien TB (TB 02)
3. Formulit register TB ( TB 03) ( rekapan dari data yang ada pd TB 01)
4. Register laboratorium TB ( TB 04)
5. Formulir permintaan Laboratorium TB ( TB 05)
6. Daftar suspek yang diperiksa dahak ( TB 06)
7. Formulir pindah berobat penderita TB ( TB 09)
8. Formulit hasil akhir pengobatan dari pasien TB ( TB 10)
International Standards for Tuberculosis Care
(ISTC)
ISTC merupakan standar yang melengkapi guideline program penanggulangan TB
nasionalyang konsisten dengan rekomendasi WHO. ISTC edisi pertama dikeluarkan
tahun 2006 dan pada tahun 2009 direvisis. Terapat penambahan satandar dari 17
menjadi 21 standar yang terdiri dari :
• Standar diagnosis ( standar 1-6 )
• Standar pengobatan ( standar 7-13)
• Standar penanganan Tb dengan infeksi HIV dan kondisi komorbid lain (
standar 14-17)
• Standar kesehatn masyarakat ( standar 18-21)
VIII. Contoh Kasus • Self Assessment dan Peer Assisted Evaluation
• Curah Pendapat dan Diskusi
Seorang laki-laki, Tn. A, usia 25 tahun dating ke rumah sakit dengan keluhan
batuk darah sejak 3 hari sebelum masuk RS. Batuk darah berwarna merah Psikomotor
segar, tidak bercampur dengan dahak. Keluhan batuk sudah dirasakan lebih
dari 2 minggu, berdahak kadang-kadang berwarna kehijauan. Tidak ada sesak • Self Assessment dan peer Assisted Learning
nafas. • Peer assisted Evaluation (berbais nilai 0,1 dan 2)
• Penilaian Kompetensi (berbais nilai memuaskan, perlu perbaikan dan
Keluhan demam naik turun selama 3 bulan. Pasien mengeluh keringat malam tidak memuaskan)
dan tidak nafsu makan. Berat badan menurun 5 kg dalam satu bulan terakhir. • Kesempatan untuk perbaikan (Task-based medical Education)
Pasien merokok 4-5 batang perhari selama 5 tahun. Tidak ada anggota
keluarga yang menderita penyakit paru. Penyakit asma, kencing manis dan Kognitif dan psikomotor
darah tinggi disangkal.
• BST
• Mini-CEX
• OSCE
IX. Rangkuman Kasus
A. Bahan diskusi XI. Instrumen Penilaian
o Gangguan apa yang diderita oleh tn.A?
Instrumen pengukuran kompetensi kognitif & psikomotor
o Pemeriksaan apa yang harus dilakukan pada Tn.A?
o Terapi yang dapat diberikan pada Tn. A? 1. Observasi selama proses pembelajaran
B. Penuntun diskusi kasus 2. Log book
o Proses infeksi 3. Hasil penilaian peragaan keterampilan
o Penatalaksanaan secara DOTS 4. Pretest modul
5. Post-test modul
X. Evaluasi 6. Penilaian Kinerja Pengetahuan dan Keterampilan

Kognitif
• Pre-test dan post- test, dalam bentuk lisan, essay dan/atau MCQ
XII. Penuntun Belajar 12. Metapkan waktu evaluasi pengobatan
Skor (pemeriksaan BTA sputum dan foto torak)
13. Mengenali masalah dan penyulit serta
Penuntun Belajar 0 1 2 3
melakukan antisipasi pencegahan
1. Melakukan penyapaan, memberikan informasi
14. Mengenali masalah dan penyulit yang ada dan
dan edukasi pada pasien
melakukan penanganan sesuai kemampuan
2. Melakukan anamnesis:
serta fasilitas yang tersedia dan/atau melakukan
a. Keluhan utama
rujukan apabila diperlukan
b. Keluhan tambahan
15. Membuat pencatanan dan pelaporan
c. Riwayat penyakit sekarang
pengobatan TB dengan berbagai form
d. Faktor resiko
pencatatan ( TB 01,02,03,04,05,06,09,10 dst)
e. Riwayat penyakit dahulu
Jumlah Skor
f. Riwayat penyakit keluarga
g. Riwayat psikososial Keterangan:
h. Riwayat pekerjaan dan kebiasaan 0 : tidak diamati (TD)
3. Melakukan pemeriksaan fisis status generalis 1 : Dikerjakan semua tapi tidak benar, atau tidak berurutan, atau tidak
a. Keadaan umum dikerjakan
b. Tanda vital 2 : Dikerjakan, dengan bantuan
4. Melakukan pemeriksaan fisis status lokalis 3 : Dikerjakan semua dengan lengkap dan benar
secara sistematis
a. Inspeksi Maksimal skor : 36
b. Palpasi
c. Perkusi Skor akhir : Jumlah skor
d. auskultasi
5. Melakukan pemeriksaan penunjang
6. Menetapkan diagnosis kerja
7. Menetapkan diagnosis banding
8. Menetapkan rencana penatalaksanaan
9. menetapkanPMO dan penyuluhan terhadap
PMO
10. Menentukan prognosis
11. Melakukan evaluasi tindakan (terapi)
XIII. Daftar Tilik

Daftar tilik kompetensi

Ya Tidak
1. Penyapaan, informasi dan edukasi pada pasien
2. Melakukan anamnesis yang terarah
3. Melakukan pemeriksaan fisis status generalis
4. Melakukan pemeriksaan fisis status lokalis
5. Melakukan pemeriksaan penunjang
6. Menetapkan diagnosis kerja
7. Menetapkan diagnosis banding
8. Menetapkan rencana penatalaksanaan
9. Menentukan prognosis
10. Menjelaskan hasil penanganan yang
diharapkan
11. Mengenali masalah dan penyulit yang mungkin
terjadi dan melakukan antisipasi pencegahan
12. Mengenali masalah dan penyulit yang ada
dan/atau melakukan rujukan apabila diperlukan

Keterangan:

0 : tidak diamati (TD)

1 : Dikerjakan semua tapi tidak benar, atau tidak berurutan, atau
tidak dikerjakan
2 : Dikerjakan, dengan bantuan
3 : Dikerjakan semua dengan lengkap dan benar