PEDOMAN

MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

UPTD PUSKESMAS BOJONG
TAHUN 2018

PEMERINTAH KABUPATEN PURWAKARTA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BOJONG
Jl. Raya Sawit Bojong Km 31. Bojong-Purwakarta. Kode Pos 41164
Email:pkm-bojong@gmail.com
 DAFTAR ISI

BAB I PENDAHULUAN ................................................................................ 1

A. Latar belakang ..................................................................................... ....... 1
B. Tujuan Pedoman .......................................................................................... 1
C. Ruang Lingkup Pelayanan ........................................................................... 2
D. Batasan Operasional ..................................................................................... 2
E. Landasan Hukum ......................................................................................... 5
BAB II STANDAR KETENAGAAN ..................................................................... 6
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia ................................................................. 6
B. Distribusi Ketenagaan ................................................................................... 7
C. Jadwal Kegiatan ............................................................................................. 8
BAB III STANDAR FASILITAS ............................................................................. 9
A. Denah Ruang ................................................................................................. 9
B. Standar Fasilitas ............................................................................................ 9
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN ............................................................. 12
BAB V LOGISTIK ............................................................................................. 13
BAB VI KESELAMATAN PASIEN ..................................................................... 17
BAB VII KESELAMATAN KERJA ....................................................................... 20
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU ....................................................................... 22
BAB IX PENUTUP ........................................................................................... 25

2
 BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Pedoman Mutu dan Keselamatan Pasien ini menjelaskan secara garis besar sistem
manajemen mutu dan keselamatan pasien UPTD Puskesmas Bojong. Semua ketentuan
maupun persyaratan serta kebijakan yang tertuang dalam Pedoman Mutu ini merupakan acuan
untuk menjalankan kegiatan operasional Puskesmas Bojong. Sistem manajemen mutu ini mulai
berlaku tanggal 01 Januari 2018.
Penerapan sistem manajemen mutu dimaksudkan untuk menjadikan gambaran secara
umum sistem manajemen mutu dalam mencapai komitmen mutu, sasaran mutu, serta
kepuasan pelanggan sehingga tujuan Puskesmas Bojong secara keseluruhan dalam aspek
mutu tercapai.

1.1 Profil Puskesmas Bojong

Sejalan dengan peningkatan pembangunan di segala bidang maka perubahan sistem nilai
di masyarakat semakin berkembang, Pengetahuan dan pendidikan yang meningkat
menyebabkan tuntutan masyarakat terhadap pelayanan yang bermutu seperti pelayanan
kesehatan semakin tinggi pula.
Salah satu tugas UPTD Puskesmas Bojong adalah memberikan pelayanan kesehatan
bermutu dan harus menyadari betul tantangan tersebut dengan mempertimbangkan
perkembangan masalah serta kecenderungan-kecenderungan pembangunan kesehatan ke
depan. Tujuan pembangunan kesehatan di wilayah kerja UPTD Puskesmas Bojong yang
merupakan bagian integral dari pembangunan Kabupaten Purwakarta secara umum adalah
untuk lebih meningkatkan derajat kesehatan masyarakat yang berkualitas dan menyeluruh,
termasuk meningkatkan umur harapan hidup.
Pembangunan kesehatan di UPTD Puskesmas Bojong secara khusus adalah untuk
mewujudkan masyarakat Kecamatan Bojong yang :
1. Hidup dalam lingkungan sehat serta memiliki derajat kesehatan yang optimal, baik individu,
keluarga, kelompok dan masyarakat
2. Memiliki perilaku sehat yang meliputi kesadaran, kemauan dan kemampuan hidup sehat
serta berperan aktif dalam pembangunan kesehatan
3. Mampu menjangkau pelayanan kesehatan bermutu

1.2 Visi Puskesmas Bojong

Gambaran keadaan masyarakat Bojong di masa depan yang ingin dicapai melalui
pembangunan kesehatan diformulasikan dalam Visi UPTD Puskesmas Bojong Bojong yaitu
:“Menjadikan Puskesmas Bojong Sebagai Puskesmas Dengan Pelayanan Prima Menuju
Kecamatan Sehat 2021 ”.

1.3 Misi Puskesmas Bojong

Misi Puskesmas Bojong adalah sebagai berikut :

1. Meningkatkan kinerja sumber daya manusia dan manejemen Puskesmas;
2. Meningkatkan sarana dan prasarana Puskesmas;

3
 3. Mewujudkan lingkungan sehat yang mendukung peningkatan derajat kesehatan
masyarakat;
4. Meningkatkan kerjasama lintas program dan lintas sektor untuk mendorong peran serta
kemandirian masyarakat dalam pembangunan berwawasan kesehatan.

1.4 Tata Nilai UPTD Puskesmas Bojong PRIMA

Profesional
• Segenap pegawai UPTD Puskesmas Bojong memiliki kemampuan yang baik sesuai
dengan kompetensinya dan berpegang teguh kepada nilai moral dalam mencapai visi
dan misi yang ditetapkan .
Ramah
• Segenap pegawai UPTD Puskesmas Bojong melayani dengan senyum, manis tutur kata
dan bersikap menyenangkan agar tercipta budaya kerja yang positif.
Ikhlas
• Segenap pegawai UPTD Puskesmas Bojong dalam melakukan tugasnya bekerja
dengan kesungguhan, tanpa paksaan dalam mensukseskan pembangunan berwawasan
kesehatan.
Melayani
• Segenap pegawai UPTD Puskesmas Bojong memiliki komitmen yang tinggi dengan
memberikan pelayanan prima dalam melakukan pelayanan kesehatan baik
promotif,preventif,kuratif dan rehabilitatif.
Akuntabel
• Segenap pegawai UPTD Puskesmas Bojong memiliki kemampuan untuk bekerja efektif,
efisien dan berkolaborasi dengan memberikan ide ide kreatif dan dapat
dipertanggungjawabkan sesuai dengan prosedur yang berlaku

Moto : Semangat Memberikan Yang Terbaik

1.5 Struktur Organisasi

KEPALA PUSKESMAS

KELOMPOK
JABATAN KA TATA
FUNGSIONAL USAHA

PJ
Dokter PJ UKP Sistem Informasi
Dokter Gigi PJ UKM PELAYANAN
PJ UKM KEFARMASIAN Kepegawaian
Apoteker KESEHATAN
ESENSIAL PENGEMBANGAN & LAB Keuangan
Asisten & JEJARING Rumah Tangga
NNNN
Apoteker
Bidan
Pel. Promkes Pel. Kes Jiwa Pel. Umum Pustu
Perawat
Pel. KIA/KB Pel. Kes Kerja Pel. Gigi Pusling
Perawat Gigi
Pel. Kesling Pel. Kes Lansia Pel. KIA/KB Poskesdes
Nutrsionis
Pel. P2P Pel. Kes Indera Pel. Gizi Klinis Bidan Desa
Analis Lab
Pel. Gizi Pel. UKGS/ UKGM Pel. Farmasi Jejaring Faskes
Promkes
Pel. Pel. Kes Olahraga Pel. Laboratorium
Sanitarian
Perkesmas Pel. Kes
Surveilans
Tradisional

Gambar 1. Struktur Organisasi Puskesmas Bojong

4
B. TUJUAN

Tujuan Umum
Tersedianya pedoman mutu dan keselamtan pasien puskesmas sebagai acuan dalam
membangun sistem mutu dan keselamatan pasien baik untuk penyelenggaraan upaya
kesehatan masyarakat maupun untuk penyelenggaraan pelayanan klinis yang profesional di
Puskesmas Bojong.

Tujuan Khusus
a. Terlaksananya penilaian terhadap kinerja dan indikator pelayanan di Puskesmas Bojong.
b. Terlaksananya penilaian audit internal di Puskesmas Bojong
c. Terlaksananya perbaikan berkelanjutan program–program pelayanan
d. Meningkatnya kepuasan dan harapan pelanggan terhadap pelayanan kesehatan di
Puskesmas Bojong.

C. BATASAN OPERASIONAL

Puskesmas adalah organisasi fungsional yang menyelenggarakan upaya kesehatan yang

bersifat menyeluruh, terpadu, merata, dapat diterima dan terjangkau oleh masyarakat, dengan
peran serta aktif masyarakat dan menggunakan hasil pengembangan ilmu pengetahuan dan
teknologi tepat guna, dengan biaya yang dapat dipikul oleh pemerintah dan masyarakat. Upaya
kesehatan tersebut diselenggarakan dengan menitikberatkan kepada pelayanan untuk
masyarakat luas guna mencapai derajat kesehatan yang optimal, tanpa mengabaikan mutu
pelayanan kepada perorangan.

Peningkatan Mutu adalah perbaikan kualitas, kinerja di puskesmas secara terus menerus.
Sedangkan Peningkatan mutu di dalam akreditasi adalah merupakan suatu pendekatan
pembelajaran dan perbaikan terus menerus pada proses penyediaan pelayanan kesehatan
sesuai kebutuhan pasien dan pihak-pihak yang berkepentingan lainnya.

Jenis Pelayanan adalah jenis-jenis pelayanan yang diberikan oleh puskesmas kepada
masyarakat.

a) Pelayanan Kesehatan Perorangan

Batasan operasional untuk Pelayanan Kesehatan Perorangan meliputi :

1. Pelayanan Klinis meliputi:

a. Pelayanan Umum
b. Pelayanan Gigi
c. Pelayanan KIA/KB
d. Pelayanan MTBS
e. Pelayanan Gizi Klinis
2. Pelayanan Laboratorium
Jenis jenis pemeriksaan laboratorium terdiri dari :
a. Pemeriksaan darah rutin
b. Pemeriksaan urin rutin

5
 c. Pemeriksaan sputum
d. Pemeriksaan kimia darah
3. Pelayanan Kefarmasian

b) Pelayanan Kesehatan Masyarakat

Pelayanan Kesehatan Masyarakat adalah pelayanan kesehatan yg dilaksanakan di luar gedung
berupa pendekatan promotif, preventif.Kegiatan upaya meliputi :

1. Upaya KIA
Upaya KIA adalah upaya dibidang kesehatan yang menyangkut pelayanan dan
pemeliharaan ibu hamil, ibu bersalin, ibu meneteki, bayi dan anak balita serta anak
prasekolah. Upaya kesehatan ibu ditujukan untuk menjaga kesehatan ibu sehingga mampu
melahirkan generasi yang sehat dan berkualitas serta mengurangi angka kematian ibu.
2. Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit (P2P)
Pencegahan dan Pengendalian Penyakit menular dan tidak menular yaitu upaya
pelayanan kesehatan Puskesmas untuk mencegah dan mengendalikan penular penyakit
menular/infeksi untuk melindungi masyarakat dari tertularnya penyakit, menurunkan jumlah
yang sakit, cacat dan/atau meninggal dunia, serta untuk mengurangi dampak sosial dan
ekonomi akibat penyakit menular. Prioritas penyakit menular yang akan ditanggulangi
adalah Malaria, demam berdarah dengue, diare, polio, filaria, kusta tuberkulosis paru,
HIV/AIDS, pneumonia, dan penyakit-penyakit yang dapat dicegah dengan imunisasi.
Prioritas penyakit tidak menular yang ditanggulangi adalah penyakit jantung dan gangguan
sirkulasi, diabetes mellitus, dan kanker.
3. Upaya Kesehatan Lingkungan
Kesehatan lingkungan yaitu upaya pelayanan kesehatan lingkungan puskesmas untuk
meningkatkan kesehatan lingkungan pemukiman melalui upaya sanitasi dasar,
pengawasan mutu lingkungan dan tempat umum termasuk pengendalian pencemaran
lingkungan dengan peningkatan peran serta masyarakat. Untuk mewujudkan kualitas
lingkungan yang sehat, baik fisik, kimia, biologi, maupun sosial yang memungkinkan setiap
orang mencapai derajat kesehatan yang setinggi-tingginya.
4. Upaya Promosi Kesehatan
Promosi kesehatan adalah salah satu program puskesmas yang berfokus pada
pelayanan preventif dan promotif kepada masyarakat. Kegiatannya meliputi penyuluhan
kesehatan dan pembinaan perilaku hidup bersih dan sehat (PHBS). Diantara kegiatannya
juga meliputi pembinaan desa siaga kesehatan, kerjasama lintas sektor dan upaya dalam
merumuskan kebijakan bersama dalam meningkatkan derajat kesehatan masyarakat.
5. Upaya Perbaikan Gizi
Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat adalah salah satu upaya pokok Puskesmas yaitu
kegiatan yang meliputi peningkatan pendidikan gizi, penanggulangan Kurang Energi
Protein, Anemia Gizi Besi, Gangguan Akibat Kekurangan Iodium (GAKI), Kurang Vitamin
A, Keadaan zat gizi lebih, Peningkatan Survailans Gizi, dan Perberdayaan Usaha Perbaikan
Gizi Keluarga/Masyarakat.Upaya perbaikan gizi masyarakat ditujukan untuk peningkatan
mutu gizi perseorangan dan masyarakat.
6. Upaya Perawatan Kesehatan Masyarakat
Upaya perawatan kesehatan masyarakat bertujuan meningkatnya kemandirian individu,
keluarga, kelompok/masyarakat untuk mengatasi masalah kesehatan keperawatannya
sehingga tercapai derajat kesehatan masyarakat yang optimal.

6
c) Jaringan Pelayanan Kesehatan
Jaringan pelayanan puskesmas adalah:
1. Puskesmas pembantu
2. Puskesmas keliiling
3. Bidan desa atau Poskesdes

Kegiatan Upaya dilaksanakan mulai dari perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi (Plan:
rencana; Do: Melaksanakan; Check: Analisis hasil; Action: Perubahan/perbaikan).

Mutu Pelayanan adalah kinerja yang merujuk pada tingkat kesempurnaan pelayanan
kesehatan, yang disatu pihak dapat menimbulkan kepuasan pada setiap pasien sesuai dengan
tingkat kepuasan rata-rata penduduk, serta dipihak lain tata cara penyelenggaraannya sesuai
dengan standard an kode etik profesi telah ditetapkan

Kinerja adalah proses yang dilakukan dan hasil yang dicapai oleh suatu organisasi dalam
menyediakan produk dalam bentuk jasa pelayanan atau barang kepada pelanggan

Indikator Kinerja adalah variable yang digunakan untuk mengevaluasi keadaan atau status
dan memungkinkan dilakukan pengukuran terhadap perubahan yang terjadi dari waktu ke waktu
atau tolak ukur prestasi kuantitatif/ kualitatif yang digunakan untuk mengukur terjadinya
perubahan terhadap besaran target atau standar yang telah ditetapkan sebelumnya

Standar adalah nilai tertentu yang telah ditetapkan berkaitan dengan sesuatu yang harus
dicapai.

Frekuensi pengumpulan data adalah frekuensi pengambilan data dari sumber data untuk tiap
indikator

Periode Analisis adalah rentang waktu pelaksanaan kajian terhadap indikator kinerja yang
dikumpulkan

Pembilang (Numerator) adalah besaran sebagai nilai pembilang dalam rumus indikator kinerja

Penyebut (Denominator) adalah besaran sebagai pembagi dalam rumus indikator kinerja

Sumber Data adalah sumber bahan nyata/keterangan yang dapat dijadikan dasar kajian yang
berhubungan langsung dengan persoalan

D. RUANG LINGKUP
Pedoman mutu dan keselamatan pasien ini disususn berdasarkan standar akreditasi
puskesmas, yang meliputi pedoman dalam upaya peningkatan mutu dan kinerja pelayanan
yang terdiri dari penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat dan pelayanan klinis, dan
administrasi manajemen.Dalam penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat dan pelayanan
klinis memperhatikan keselamatan sasaran/pasien dengan menerapkan manajemen risiko.

7
E. LANDASAN HUKUM DAN ACUAN
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 8 Tahun 1999 tentang Perlindungan
Konsumen
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 75 Tahun 2014 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomot 46 Tahun 2015 tentang
Akreditasi UPTD Puskesmas Bojong, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri
Dokter dan Dokter Gigi.
7. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 128 Tahun 2004 tentang Kebijakan Dasar
Puskesmas.
8. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1575 Tahun 2005 tentang Organisasi dan Tata
Kerja Departemen Kesehatan
9. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 374 Tahun 009 tentang Sistem Kesehatan
Nasional

8
 BAB II
SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

2.1 Gambaran Umum Manajemen Mutu dan Keselamatan Pasien Puskesmas Bojong

Puskesmas Bojong menetapkan, mendokumentasikan, memelihara sistem manajemen

mutu sesuai dengan standar akreditasi puskesmas (Bab III, VI, dan IX). Sistem manajemen
mutu ini disusun untuk memastikan telah diterapkannya persyaratan pengendalian terhadap
proses-proses penyelenggaraan pelayanan kepada masyarakat baik penyelenggaraan upaya
kesehatan masyarakat maupun pelayanan klinis, yang meliputi kejelasan proses pelayanan dan
interaksi proses dalam penyelenggaraan pelayanan, kejelasan penanggung jawab, penyediaan
sumber daya, penyelenggaraan pelayanan itu sendiri mulai dari perencanaan yang berdasar
kebutuhan masyarakat/pelanggan, verifikasi terhadap rencana yang disusun, pelaksanaan
pelayanan, dan verifikasi terhadap proses pelayanan dan hasil-hasil yang dicapai, monitoring
dan evaluasi serta upaya penyempurnaan yang berkesinambungan.

2.2 Persyaratan Dokumen

Dokumen sistem manajemen mutu adalah dokumen-dokumen yang memuat informasi

yang digunakan sebagai acuan melaksanakan sistem manajemen mutu.Pedoman Mutu dan
Keselamatan Pasien disiapkan oleh Tim Mutu Puskesmas Bojong dan disahkan oleh Kepala
Puskesmas serta didelegasikan kepada Wakil Manajemen yang ditunjuk oleh Kepala
Puskesmas. Wakil Manajeman bertanggung jawab untuk menjamin sistem manajemen mutu
dengan semua kebijakan/persyaratan yang tertuang di dalamnya dipahami oleh pegawai dan
pimpinan serta dilaksanakan secara konsisten berdasarkan persyaratan standar akreditasi
puskesmas.

Secara umum dokumen-dokumen dalam sistem manajemen mutu yang disusun meliputi :
1. Dokumen level 1 : Kebijakan
2. Dokumen level 2 : Pedoman/manual
3. Dokumen level 3 : Standar operasional prosedur (SOP)
4. Dokumen level 4 :Rekaman-rekaman sebagai catatan sebagai akibat pelaksanaan
kebijakan, pedoman, dan prosedur.

Pedoman Mutu dan Keselamatan Pasien termasuk dokumen yang dikendalikan,

sehingga tata cara pengendaliannya mengikuti ketentuan sebagaimana tertuang dalam
prosedur pengendalian dokumen. Pedoman mutu akan ditinjau 1 (satu) tahun sekali untuk
penyesuaian/perbaikan.

2.3 Pengendalian Dokumen

Pengendalian dokumen dimaksudkan agar dokumen sistem manajemen mutu yang
digunakan adalah tepat dan benar. Pedoman Mutu, prosedur kerja atau SOP dikendalikan
secara terpusat di bawah koordinasi Wakil Manajemen. Sedangkan dokumen pendukung
lainnya seperti panduan program (UKM) dan dokumen eksternal lainnya dikelola oleh masing-
masing unit setelah mendapat pengesahan dari Tim Mutu. Cara pengendalian dokumen diatur
dalam prosedur dan dipahami oleh semua pegawai.

Prosedur pengendalian dokumen mengatur hal-hal sebagai berikut :

9
1. Proses Penyusunan Dokumen
Kepala Tata Usaha Puskesmas, Penanggung jawab Administrasi Manajemen di
puskesmas, dan Penanggung jawab UKM dan UKP bertanggung jawab terhadap
pelaksanaan identifikasi/perubahan serta penyusunan dokumen. Penyusunan dokumen
secara keseluruhan dikoordinir oleh Tim Mutu/Tim Akreditasi puskesmas dengan
mekanisme sebagai berikut :
a) SOP yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja disampaikan ke Tim Mutu/Tim
Akreditasi
b) Fungsi Tim Mutu/Tim Akreditasi Puskesmas di dalam penyusunan dokumen adalah :
1. Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan memperbaiki dokumen yang telah
disusun oleh pelaksana atau unit kerja baik dari segi bahasa maupun penulisan,
2. Mengkoordinir proses pembuatan dokumen sehingga tidak terjadi duplikasi
/tumpang tindih dokumen antar unit,
3. Melakukan cek ulang terhadap dokumen yang akan ditandatangani oleh Kepala
Puskesmas.
2. Pengesahan Dokumen
Dokumen disahkan oleh Kepala Puskesmas
3. Penomoran Dokumen
Surat masuk dan keluar, Surat Keputusan, Surat Perintah, Surat Perintah Kerja,
Dokumen Pengadaan serta Dokumen Kerjasama sesuai dengan aturan
Pemerintah Daerah Kabupaten Purwakarta

Secara umum dokumen-dokumen dalam sistem manajemen mutu meliputi :

 Dokumen Level 1 : kebijakan
 Dokumen Level 2 : pedoman/manual
 Dokumen Level 3 : standart prosedur operasional
 Dokumen Level 4: rekaman-rekaman sebagai catatan sebagai akibat
pelaksanaan kebijakan, pedoman, dan prosedur.
Dokumen meliputi :
a. Dokumen eksternal yang merupakan regulasi-regulasi atau kebijakan-kebijakan
yang terkait, maupun input atau masukan dari masyarakat yang berupa harapan-
harapan terhadap produk atau output penyelenggaraan UPTD Puskesmas Bojong.
b. Dokumen internal, berupa dokumen perencanaan, surat keputusan pimpinan,
pedoman kerja, kerangka acuan, SOP, instruksi kerja, rekaman, dokumen hasil audit
dan upaya perbaikan. Semua dokumen ini harus terkendali
Cara Pengendalian dokumen di UPTD Puskesmas Bojong.
a. Kode klasifikasi surat keluar/ pemberitahuan/ undangan/ instruksi/ Surat Keputusang
yang semuanya bersifat umum menggunakan kode AIII
Contoh : …./ TU /PKMB/ III /2018
b. Kode klasifikasi SK dan SOP (Standar Operasional Prosedur) menggunakan kode :
1). SK
Contoh : …./SK/PKMB/VIII/2018
2). SOP
Contoh : …./SOP/PKMB/VIII/2018
c. Setiap SOP harus disertai dengan daftar tilik yang berfungsi untuk memonitoring/
memantau/mengevaluasi tingkat kepatuhan petugas terhadap SOP dengan
menghitung complience rate dengan rumus :
Nilai = ∑𝐾𝑟𝑖𝑡𝑒𝑟𝑖𝑎 x100 %
∑ 𝐾𝑟𝑖𝑡𝑒𝑟𝑖𝑎 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑑𝑖𝑛𝑖𝑙𝑎𝑖

10
4. Sosialisasi Dokumen
Agar dokumen dapat dikenali oleh seluruh pelaksana maka perlu dilakukan sosialisasi
dokumen tersebut, khusus SOP, bila rumit maka untuk melaksanakan SOP tersebut
perlu dilakukan pelatihan.
5. Pencatatan Dokumen
Pencatatan dokumen dalam Daftar Dokumen Eksternal atau Internal. Dokumen
diserahkan kepada pengusul untuk menggandakan
6. Distribusi Dokumen
Mendistribusikan dokumen yang sudah diberi stempel terkendali
Tata Cara Pendistribusian Dokumen :
a) Distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan dokumen kepada unit
upaya atau pelaksana yang memerlukan dokumen tersebut agar dapat digunakan
sebagai panduan dalam melaksanakan kegiatannya. Kegiatan ini dilakukan oleh
Tim Mutu atau bagian Tata Usaha Puskesmas sesuai pedoman tata naskah.
b) Distribusi harus memakai ekspedisi dan/atau formulir tanda terima.
c) Distribusi dokumen bisa hanya untuk unit kerja tertentu tetapi bisa juga untuk
seluruh unit kerja lainnya.

7. Tata Cara Penyimpanan Dokumen

a) Dokumen asli (master dokumen yang sudah dinomori dan sudah ditandatangani)
agar disimpan di sekretariat Tim Akreditasi Puskesmas atau Bagian Tata Usaha
Puskesmas, sesuai dengan ketentuan yang berlaku tentang tata cara
pengarsipan dokumen yang diatur dalam pedoman/tata naskah. Penyimpanan
dokumen yang asli harus rapi, sesuai metode pengarsipan sehingga mudah dicari
kembali bila diperlukan.
b) Dokumen fotokopi disimpan di masing-masing unit upaya Puskesmas, dimana
dokumen tersebut dipergunakan. Bila tidak berlaku lagi atau tidak dipergunakan
maka unit kerja wajib mengembalikan dokumen yang sudah tidak berlaku tersebut
ke sekretariat Tim Mutu atau Bagian Tata Usaha sehingga di unit kerja hanya ada
dokumen yang masih berlaku saja. Sekretariat Tim Mutu atau Bagian Tata Usaha
organisasi dapat memusnahkan fotokopi dokumen yang tidak berlaku tersebut,
namun untuk dokumen yang asli agar tetap disimpan, dengan lama penyimpanan
sesuai ketentuan dalam ketentuan retensi dokumen yang berlaku di Puskesmas.
c) Dokumen di unit upaya Puskesmas harus diletakkan di tempat yang mudah dilihat,
mudah diambil, dan mudah dibaca oleh pelaksana.

8. Penarikan, Pengarsipan dan Pemusnahan Dokumen

Menarik dokumen lama apabila dokumen ini adalah dokumen pengganti serta
mengisi format usulan penambahan/penarikan dokumen.Mengarsipkan dokumen induk
yang sudah tidak berlaku dengan membubuhkan stempel “Kadaluwarsa” dan kemudian
menyimpan dokumen tersebut selama 2 tahun.Memusnahkan dokumen sesuai dengan
waktu yang telah ditetapkan.

11
2.4 Pengendalian Rekaman/Arsip Mutu
Semua rekaman/arsip/catatan mutu dikelola dengan baik. Tujuan pengendalian rekaman
adalah untuk memastikan semua data kegiatan dapat dimanfaatkan secara maksimal untuk
perbaikan. Rekaman dipastikan teridentifikasi dengan jelas, ditata rapi sehingga mudah dan
cepat ditemukan bila diperlukan. Rekaman yang ada di unit dikendalikan oleh masing-masing
koordinator unit pelayanan/program.Penomoran rekam implementasi sesuai aturan yang
berlaku di masing-masing program.

12
 BAB III
KEBIJAKAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

3.1 Kebijakan Mutu Puskesmas Bojong

Isi kebijakan mutu sejalan dengan visi misi dan tujuan Puskesmas Bojong. Kebijakan
mutu menjadi acuan untuk menetapkan sasaran mutu, mengevaluasi pencapaian sasaran serta
acuanperbaikan yang akan dilakukan. Kebijakan mutu disosialisaikan dan dipastikan dipahami
oleh seluruh pegawai puskesmas dan ditinjau secara berkala untuk menjamin kesesuaiannya.

Kebijakan mutu Puskesmas Bojong adalah Puskesmas Bojong berkomitmen untuk

memberikan pelayanan prima dan terbaik sesuai dengan persyaratan dan perundangan yang
berlaku dengan melakukan evaluasi dan tindak lanjut secara terus menerus dan
berkesinambungan.

3.2 Keselamatan Pasien

Keselamatan pasien (patient safety) adalah reduksi dan meminimalkan tindakan yang
tidak aman dalam sistem pelayanan kesehatan sebisa mungkin melalui pratik yang terbaik
untuk mencapai luaran klinis yang optimum. (The Canadian Patient Safety Dictionary, October
2003). Keselamatan pasien menghindarkan pasien dari cedera/cedera potensial dalam
pelayanan yang bertujuan untuk membantu pasien.
Tujuan Patient Safety terciptanya budaya keselamatan pasien di Puskesmas., meningkatnya
akuntabilitas (tanggung jawab) Puskesmas terhadap pasien dan masyarakat,menurunnya KTD
(kejadian tidak diharapkan) di Puskesmas, terlaksananya program-program pencegahan,
sehingga tidak terjadi pengulangan KTD (kejadian tidak diharapkan).

A. Sistem Keselamatan Pasien

 Assesmen Risiko
 Identifikasi dan Pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien
 Pelaporan dan analisis insiden
 Kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya
 Implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko
Solusi: Mencegah terjadinya CEDERA akibat kesalahan suatu tindakan atau tidak melakukan
tindakan yang seharusnya dilakukan.

Adverse Event /KTD (Kejadian Tidak Diharapkan)

Suatu kejadian yang mengakibatkan cedera yang tidak diharapkan pada pasien karena suatu
tindakan atau karena tidak bertindak ketimbang daripada “underlying dessease” atau kondisi
pasien.

Near miss/ KNC (Kejadian Nyaris Cedera)

Suatu kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang
seharusnya diambil , yang dapat mencederai pasien tetapi cedera serius tidak terjadi karena
keberuntungan*), karena pencegahan**), atau karena peringanan***).
Misal :
*) Pasien menerima obat yang sebenarnya kontra indikasi tetapi tidak timbul reakasi.

13
**) Obat dengan lethal overdosis akan diberikan tetapi diketahui staf lain dan membatalkannya
sebelum obat dikonsumsi pasien.
***)Obat dengan lethal overdosis diberikan tetapi diketahui secara dini dan diberikan antidotum-
nya

B. Tujuh Standar Keselamatan Pasien

1. Hak pasien:Pasien dan keluarga mempunyai hak untuk mendapat informasi tentang
rencana dan hasil pelayanan termasuk kemungkinan KTD,
2. Mendidik pasien dan keluarga:Puskesmas harus mendidik pasien dan keluarganya
tentang kewajiban dan tangung jawab pasien dalam asuhan pasien,
3. Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan: Puskesmas menjamin
kesinambungan pelayanan dan menjamin koordinasi antar tenaga dan antar unit
pelayanan,
4. Penggunaan metoda-metoda peningkatan kinerja untuk melakukan evaluasi dan
program peningkatan keselamatan pasien:Puskesmas harus mendisain proses baru
atau memperbaiki prosed yang ada, memonitor dan mengevaluasi kinerja melalui
pengumpulan data, menganalisis secara intensif KTD, dan melakukan perubahan untuk
meningkatkan kinerja serta keselamatan pasien,
5. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien:Pimpinan mendorong
dan menjamin implementasi program keselamatan pasien secara terintegrasi melalui
penerapan tujuh langkah menuju keselamatan pasien Puskesmas. Pimpinan menjamin
berlangsungnya program proaktif untuk identifikasi risiko keselatan pasien dan program
menekan atau mengurangi KTD. Pimpinan mendorong dan menumbuhkan komunikasi
dan koordinasi antar unit dan individu berkaitan dengan pengambilan keputusan tentang
keselamatan pasien. Pimpinan mengalokasikan sumber daya yang adekuat untuk
mengukur, mengkaji dan meningkatkan kinerja Puskesmas serta meningkatkan
keselamatan pasien. Pimpinan mengukur dan mengkaji efektifitas kontribusinya dalam
meningkatkan kinerja Puskesmas dan keselamatan pasien,
6. Mendidik staf tentang keselamatan pasien Puskesmas memiliki proses pendidikan,
pelatihan dan orientasi untuk setiap jabatan mencakup keterkaitan jabatan dengan
keselamatan pasien secara jelasPuskesmas menyelenggarakan pendidikan dan
pelatihan berkelanjutan untuk meningkatkan dan ememlihara kompetensi staf serta
mendukung pendekatan interdisiplin dalam pelayanan pasien,
7. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai keselamatan pasien:Puskesmas
merencanakan dan mendesain proses manajemen informasi keselamatan pasien untuk
memenuhi kebutuhan informasi internal dan eksternal. Transmisi data dan informasi
harus tepat waktu dan akurat.

C. Tujuh Langkah Menuju Keselamatan Pasien

1. Bangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien: Ciptakan kepemimpinan dan
budaya yang terbuka dan adil,
2. Pimpin dan dukung staf anda: Bangun komitmen dan fokus yang kuat dan jelas
tentang keselamatan pasien,
3. Integrasikan aktivitas pengelolaan risiko: Kembangkan sistem dan proses
pengelolaan risiko serta lakukan identifikasi dan kajian hal yang potensial
bermasalah,
4. Kembangkan sistem pelaporan: Pastikan staf agar dengan mudah dapat melaporkan
kejadian/insiden, serta Puskesmas mengatur pelaporan kepada Tim Keselamatan
Pasien Puskesmas,

14
 5. Libatkan dan berkomunikasi dengan pasien: Kembangkan cara-cara komunikasi
yang terbuka dengan pasien,
6. Belajar dan berbagi pengalaman tentang keselamatan pasien: Dorong staf untuk
melakukan analisis akar masalah untuk belajar bagaimana dan mengapa kejadian
itu timbul,
7. Cegah cedera melalui implementasi sistem keselamatan pasien: Gunakan infromasi
yang ada tentang kejadian/masalah untuk melakukan perubahan sistem pelayanan.

D. Enam Sasaran Keselamatan Pasien

Sasaran I : Ketepatan Identifikasi Pasien

Sasaran II : Peningkatan Komunikasi Efektif
Sasaran III : Peningkatan Keamanan Obat Yang Perlu Diwaspadai (High Alert)
Sasaran IV : Kepastian Tepat Lokasi, Tepat Prosedur, Tepat Pasien Operasi
Sasaran V : Pengurangan Risiko Infeksi Terkait Pelayanan Kesehatan
Sasaran VI : Pengurangan Risiko Pasien Jatuh

15
 BAB IV
KOMITMEN DAN TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN

Seluruh pegawai Puskesmas Bojong berkomitmen untuk menyelenggarakan pelayanan

yang berfokus kepada pelanggan, memperhatikan keselamatan pelanggan, dan melakukan
penyempurnaan yang berkelanjutan. Kebijakan mutu dituangkan dalam surat keputusan Kepala
Puskesmas yang meliputi kebijakan mutu pelayanan klinis dan kebijakan mutu pelayanan upaya
kesehatan masyarakat.
Kepala Puskesmas, penanggung jawab manajemen mutu, penanggung jawab upaya
kesehatan masyarakat, penanggung jawab pelayanan klinis, dan seluruh pegawai puskesmas
Bojong bertanggung jawab untuk menerapkan seluruh persyaratan yang ada pada pedoman
mutu ini.

16
 BAB V
PENGORGANISASIAN

5.1 Organisasi Tim Mutu Puskesmas Bojong

PENANGGUNG JAWAB
MUTU

SEKRETARIS
TIM
AUDIT INTERNAL

TIM MUTU TIM MUTU TIM MUTU KLINIS

ADMEN UKM DAN KESELAMATAN
PASIEN

Gambar 2. Organisasi Tim Mutu Puskesmas Bojong

5.2 Uraian Tugas Tim Mutu Puskesmas Bojong

A. Ketua/Wakil Manajemen Mutu (Wamen) :
1. Memimpin dan merencanakan jadwal pertemuan
2. Membuat Kebijakan Mutu
3. Membuat Pedoman Manual Mutu
4. Membuat Program Kerja Tim Mutu
5. Membuat Rencana Perbaikan Mutu
6. Menetapkan dan Mensosialisasikan hasil evaluasi kegiatan
7. Memimpin Rapat Tinjauan Manajemen
8. Membuat Komitmen Perbaikan Mutu dan Kinerja Puskesmas
B. Sekretaris :
1. Mempersiapkan pertemuan Tim Mutu
2. Membuat undangan pertemuan Mutu
3. Membuat notulen pertemuan Mutu
4. Mengendalikan Dokumen Akreditasi
5. Menginventarisasi dan dokumentasikan hasil kegiatan tim
C. Tim Audit Internal :
1. Membuat rencana Audit
2. Membuat jadwal Audil
3. Membuat instrumen Audit
4. Melakukan Audit
5. Melakukan pembahasan dan analisis hasil Audit
6. Membuat laporan Audit

A. Penanggung jawab tim mutu Pokja:

1. Melaksanakan kegiatan sesuai rencana kegiatan/program kerja Mutu dan
keselamatan pasien
2. Menghadiri pertemuan rutin terkait Mutu
3. Membuat Indikator Mutu dan Kenerja sesuai Pokja
4. Melakukan perbaikan mutu dan kinerja Sesuai Pokja
5. Melakukan evaluasi pelaksanaan kegiatan sesuai Pokja

17
6. Melakukan tindakan korektif dan preventif sesuai Pokja
7. Melakukan identifikasi dan pelaporan Insiden Keselamatan pasien Sesuai Pokja
8. Membuat Register Risiko pelayanan sesuai Pokja
9. Melakukan Pengelolaan Keluhan dan umpan balik sesuai Pokja
10. Melakukan kaji banding

18
 BAB VI
PENGELOLAAN SUMBER DAYA DAN PERALATAN

6.1 Penyediaan Sumber Daya

Sumber daya manusia (SDM) kesehatan merupakan tatanan yang menghimpun

berbagai upaya perencanaan.pendidikan, dan pelatihan, serta pendayagunaan tenaga
kesehatan secara terpadu dan saling mendukung guna mencapai derajat kesehatan
masyarakat setinggi-tingginya. Yang dimaksud dengan kualifikasi SDM, sama halnya dengan
spesifikasi pekerjaan, yaitu minimal golongan/jabatan, masa kerja minimal, pendidikan minimal,
pengalaman kerja,nilai performance (kinerjanya), dan standar kompetensi.

Secara umum kebijakan tentang tenaga kesehatan, khususnya yang berkaitandengan

kualitas atau mutu, antara lain dapat dilihat pada Peraturan Pemerintah (PP)No.32 Tahun 1996
tentang Tenaga Kesehatan. Dalam PP ini antara lain dinyatakan:
1) Tenaga kesehatan wajib memiliki pengetahuan dan ketrampilan di bidang kesehatan
yangdinyatakan dengan ijazah dari lembaga pendidikan (Pasal 3); dan
2) Setiap tenaga kesehatan dalam melakukan tugasnya berkewajiban untuk mematuhi
standarprofesi tenaga kesehatan (Pasal 21).

Kualitas pelayanan publik sangat ditentukan oleh sistem dan tenaga

pelayanan.Ketenagaan pelayanan seringkali menghadapi kendala dalam hal jumlah, sebaran,
mutu dan kualifikasi Sumber Daya Manusianya.

Untuk Puskesmas Bojong, Kualifikasi Sumber Daya Manusia sudah sesuai, walaupun
masih ada beberapa tenaga yang belum melanjutkan ke jenjang yang diharapkan. Namun akan
diupayakan agar semua tenaga mencapai kualitas seperti yang diharapkan.

19
 DATA KETENAGAAN PUSKESMAS BOJONG
No Gelar Nama Gelar Tempat Gol Nama Pendidikan
Depan Belakang Tanggal Lahir Jabatan
1 DIDIN MM.Kes Tasikmalaya, III/d Kepala S2
SUPARMAN 04-04-1971 Puskesmas
2 MULYONO Amd.Kep Tegal, 25-02- III/c Kasubag D III
1972 TU Keperawatan
3 MOCH.SAEFUL Indramayu, 05- III/d Perawat SPK
JUHRI 02-1968
4 IDA HERAWATI Amd.Keb Bogor, 06-08- III/d Bidan D III
1971 Kebidanan
5 IMAS Amd.Keb Tasikmalaya, III/d Bidan D III
SRIMAYANTI 27-05-1971 Kebidanan
6 Dr SRI REJEKI Purwakarta, III/c Dokter S1
29-10-1979 Umum Kedokteran
7 NENENG Cianjur, 13-12- III/c Perawat D1 SPRG
RINAWATI 1973 Gigi
8 EKANINGSIH SKM Purwakarta, III/c Sanitasi S1 Kes.Mas
WIDIASTUTI 25-01-1982
9 SITI HASANAH Amd.Keb Ciamis,19-10- III/b Bidan D III
1978 Kebidanan
10 RENI SKM Purwakarta, III/b Perawat S1 Kes.Mas
ANGGRAENI 16-01-1983
11 SUTRAENI SKM Cilacap, 28-06- III/a Bidan S1 Kes.Mas
1976
12 TITA Amd.Kep Purwakarta, II/d Perawat D III
PUSPITASARI 20-06-1979 Keperawatan
13 SUKAEMAH Amd.Keb Tasikmalaya, II/d Bidan D III
04-07-1979 Kebidanan
14 NINING Amd.Keb Purwakarta, II/d Bidan D III
BADRIAH 16-12-1974 Kebidanan
15 CUCUN Amd.Keb Purwakarta, II/d Bidan D III
MASHUBAH 21-10-1975 Kebidanan
16 UMAR Purwakarta, II/c - SMA
KUSUMAWIJAYA 22-03-1971
17 ENI HARNAENI Purwakarta,18- II/c - SMA
09-1967
18 LUSI INDRIANI Amd.Keb Kuningan, 11- CPNS Bidan D III
08-1985 Kebidanan
19 UCE ERBITOLA SKM Tasikmalaya, - Perawat S1 Kes.Mas
31-05-1978
20 SULASTRI Amd.Kep Solo, 23-11- - Perawat D III
1981 Keperawatan
21 DERA Amd.Keb Tasikmalaya, Bidan D III
MILANINGSIH 18-12-1990 Kebidanan
22 CUCU YULIA S.Gz Purwakarta, - Nutrisionis S1 Gizi
NURUL D 02-08-1984
23 NURMALASARI Amd.Keb Purwakarta,14- - Bidan D III
11-1990 Kebidanan
24 RIAN SEPTIA Cilacap,18-09- - Supir SMA
NURDIANA 1989
25 RIRIN NUR Amd.Keb Purwakarta,17- - Bidan D III
ARIFFAH F 04-19991 Kebidanan
26 DINA AGUSTINA Amd.Keb Purwakarta,16- - Bidan D III
NUR ILLAH 06-1989 Kebidanan
27 ADE Garut, 09-09- - Supir SMA
SUPRIATNA 1984
28 TITA ROSITA Amd.Keb Purwakarta, - Bidan D III
11-11-1991 Kebidanan

20
 29 LIA AMALIA Amd.Keb Purwakarta, - Bidan D III
MARINDI 17-03-1990 Kebidanan
30 SILVA YULIANI S Amd.Farm Bandung, 24- - Asisten D III Farmasi
07-1993 Apoteker
31 MAMAT Purwakarta, - Supir SMA
03-02-1974
32 MEGA NURUL Amd.Keb Purwakarta, - Bidan D III
HUDA 01-05-1991 Kebidanan
33 ELI RATNA Amd.Keb Purwakarta, - Bidan D III
DEWI 30-01-1990 Kebidanan
34 LINA LESTARI Purwakarta, - - SMA
03-07-1984

DistribusiKetenagaan Puskesmas Bojong

NO JENIS TENAGA JUMLAH DI
PUSKESMAS
1 Dokter Umum 1
2 Dokter Gigi 0
3 Apoteker 0
4 Perawat D III 4
5 Perawat SPK 1
6 Perawat Gigi D III 1
7 Analis Kesehatan D4 0
8 Nutrisionis S1 1
9 Bidan D III 16
10 Asisten Apoteker 1
11 Tenaga Promkes 1
12 Sanitarian 1
13 Ka TU 1
14 Tenaga Pendukung 6
JUMLAH 34

21
6.2 Pengelolaan Sarana Bangunan Fisik Puskesmas Bojong
A. Denah Gedung dan Ruang Pelayanan Puskesmas Bojong

22
B. Denah Gedung dan Ruang Administrasi Puskesmas Bojong

Meja 1
Meja
2
Lem
ari
RUANG TATA USAHA
Arsi
p

Meja
3

Kursi Tamu

6.3 Standar Fasilitas

Surat Keputusan Menteri Kesehatan Nomor Nomor 128/2004 tentang Kebijakan Dasar
Pusat Kesehatan Masyarakat, menyatakan bahwa Puskesmas adalah unit pelaksana teknis
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota yang bertanggungjawab menyelenggarakan pembangunan
kesehatan di suatu wilayah kerja. Puskesmas memiliki fungsi sebagai pusat penggerak
pembangunan berwawasan kesehatan, pusat pemberdayaan masyarakat, pusat pelayanan
kesehatan strata pertama meliputi pelayanan kesehatan perorangan dan pelayanan kesehatan
masyarakat. Terlihat bahwa puskesmas dan jaringannya merupakan ujung tombak dinas
kesehatan dalam upaya mewujudkan target standar pelayanan minimal (SPM) kesehatan di
kabupaten/kota.

Fasilitas Pelayanan yang ada di Puskesmas Bojong meliputi :

1. Upaya kesehatan wajib/esensia adalah:
a) Upaya Promosi Kesehatan
b) Upaya Kesehatan Lingkungan
c) Upaya Kesehatan Ibu dan Anak serta Keluarga Berencana
d) Upaya Perbaikan Gizi
e) Upaya Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit
f) Upaya Perawatan kesehatan masyarakat
2. Upaya kesehatan pengembangan adalah :
a) Upaya Kesehatan Sekolah
b) Upaya Kesehatan Olah Raga
c) Upaya Perawatan Kesehatan Masyarakat
d) Upaya Kesehatan Kerja
e) Upaya Kesehatan Gigi dan Mulut Masyarakat
f) Upaya Kesehatan Jiwa
g) Upaya Kesehatan Indera
h) Upaya Kesehatan Lanjut Usia
i) Upaya Pembinaan Pengobatan Tradisional

23
3. Upaya laboratorium medis dan laboratorium kesehatan masyarakat serta upaya pencatatan
dan pelaporan merupakan pelayanan penunjang dari setiap upaya wajib dan upaya
pengembangan Puskesmas Bojong.
4. Pelayanan Kefarmasian

Jadwal Kegiatan Puskesmas Bojong

Puskesmas Bojong buka pelayanan setiap hari kerja, yaitu Senin sampai Sabtu.

No. Jenis pelayanan Waktu Keterangan

1. Pelayanan Umum dan Tiap hari kerja
Pelayanan Tindakan
2. Pelayanan Gigi Tiap hari kerja

3. Pelayanan MTBS dan Tiap hari kerja

Tumbuh Kembang
4. Pelayanan KIA Tiap hari kerja

Pelayanan KB metode Rabu

IUD dan Implan
5. Pelayanan Konsultasi Tiap hari kerja Jadwal
(Gizi, Kesehatan pendaftaran rawat
Lingkungan, Lansia) jalan
Pelayanan Imunisasi Senin dan Jumat
Senin-kamis jam
Konseling Gizi Rabu dan Kamis 07.30-12.00
Jumat-sabtu jam
Konseling sanitasi Senin dan Kamis 07.30-10.30
Konseling jiwa Rabu dan Kamis

Konseling Berhenti Rabu

Merokok

6. Pelayanan Tiap hari kerja

Laboratorium
7. Pelayanan Farmasi Tiap hari kerja

6.4 Pengelolaan Peralatan (Manajemen Logistik)

Manajemen logistik alat kesehatan adalah suatu pengetahuan atau seni serta proses
mengenai perencanaan, penentuan kebutuhan, pengadaan, penyimpanan, pemeliharaan serta
penghapusan material atau alat-alat kesehatan. Tujuan dari manajemen logistik adalah
tersedianya bahan setiap saat dibutuhkan, baik mengenai jenis, jumlah maupun kualitas yang
dibutuhkan secara efisien. Dengan demikian manajemen logistik dapat dipahami sebagai
proses penggerakkan dan pemberdayaan semua sumber daya yang dimiliki dan atau potensial
untuk dimanfaatkan,untuk operasional, secara efektif dan efisien.
Manajemen logistik sebagai suatu fungsi mempunyai kegiatan-kegiatan:

24
 A. Perencanaan Kebutuhan
Fungsi perencanaan ini pada dasarnya adalah menghitung berapa besar kebutuhan
bahan logistik yang diperlukan untuk periode waktu tertentu, biasanya untuk satu tahun.
Ada dua cara pendekatan yang digunakan dalam perencanaan kebutuhan obat, yaitu:
1. Dengan mengetahui atau menghitung kebutuhan yang nyata dipergunakan dalam
periode waktu lalu :
a. jumlah sisa/persediaan pada awal periode
b. jumlah pembelian pada periode waktu
c. jumlah bahan logistik yang terpakai selama periode
d. membuat analisis efisiensi penggunaan bahan logistik, dikaitkan dengan kinerja yang
dicapai
e. membuat analisis kelancaran penyediaan bahan logistik, misalnya frekuensi barang
yang diminta ‘habis’ atau tidak ada persediaan,jumlah barang yang menumpuk, serta
penyebab terjadinya keadaan tersebut.
2. Dengan melihat program kerja yang akan datang:
a. membuat analisis kebutuhan untuk dapat menunjang pelaksana kegiatan pada
periode waktu yang akan datang, yang berorientasi kepada program pelayanan, pola
penyakit, target kinerja pelayanan
b. memperhatikan kebijakan pimpinan mengenai standarisai bahan, ataupun kebijakan
dalam pengadaan. (Untuk obat misalnya ada Formularium, untuk pengadaan di
Puskesmas)
c. menyesuaikan perhitungan dengan memperhatikan persediaan awal, baik meliputi
jenis, jumlah maupun spesifikasi logistik
d. memperhatikan kemampuan gudang tempat penyimpanan barang.
B. Penganggaran
Fungsi berikutnya adalah menghitung kebutuhan diatas dengan harga satuan (dapat
berdasarkan harga pembeli waktu yang lalu atau menurut informasi yang terbaru), sehingga
akan diketahui kebutuhan anggaran untuk pengadaaan bahan logistik tersebut.
C. Pengadaan
Fungsi berikutnya adalah pengadaan, yaitu semua kegiatan yang dilakukan untuk mengadakan
bahan logistik yang telah direncanakan, baik melalui prosedur :
1. Pembelian
2. Produksi sendiri, maupun dengan
3. Sumbangan dari pihak lain yang tidak mengikat
Untuk pengadaan obat di Puskesmas dilakukan oleh Gudang Farmasi Kabupaten
berdasarkan usulan kebutuhan obat dari Puskesmas.

D. Penyimpanan
Fungsi penyimpanan ini sebenarnya termasuk juga fungsi penerimaan barang, yang
sebenarnya juga mempunyai peran strategi. Secara garis besar yang harus dicek
kebenarannya adalah :
1. Kesesuaian dengan jenis, jumlah dan spesifikasi bahan serta waktu penyerahan
barang terhadap surat pesan (SP), surat perintah kerja (SPK) atau purchase order
(PO).
2. Kondisi fisik bahan, apakah tidak ada perubahan warna, kemasan, bau, noda dan
sebagainya yang menindikasikan tingkat kualitas bahan.
25
 3. Kesesuian waktu penerimaan bahan terhadap batas waktu SP/PO
Barang yang diterima tersebut kemudian dibuatkan berita acara penerimaan (BAP)
barang. Berdasarkan sifat dan kepentingan barang/bahan logistik ada beberapajenis barang
logistik, yang biasanya tidak langsung disimpan digudang, akan tetapi diterimakan langsung
kepada pengguna. Yang penting adalah bahwa mekanisme ini harus diatur sedemikian rupa
sehingga tercipta internal check (saling uji secara otomatis) yang memadai, yang ditetapkan
oleh yang berwenang.
Fungsi penyimpanan ini sangat menentukan kelancaran distribusi :
1. Untuk mengantisipasi keadaan yang fluktuatif, karena sering terjadi kesulitan
memperkirakan kebutuhan secara akurat
2. Untuk menghindari kekosongan bahan (out of stock)
3. Untuk menghemat biaya, serta mengantisipasi fluktuasi kenaikan harga bahan
4. Untuk menjaga agar kualitas bahan dalam keadaan siap dipakai
5. Untuk mempercepat pendistribusian
Ada beberapa metode tentang pengendalian persediaan logistik, metode yang sering
digunakan dalam pengendalian persediaan di Puskesmas adalah dengan memperhatikan sifat
barang/obat, apakah termasuk barang vital, esensial atau normal, digabungkan dengan apakah
barang tersebut termasuk fast atau slow moving. Kombinasi kedua metode ini selama periode
tertentu kemudian dihitung kebutuhan atau penggunaannya akan diketahui rata-rata
penggunaan perbulan, dan juga fluktuasi permintaannya.
Dari perhitungan itu secara empiris, dapat ditentukan berapa besar jumlah :
1. Persediaan minimal/jenis barang per bulan
2. Persediaan maksimal/jenis barang per bulan
3. Persediaan pengaman
Untuk menghitung ini, yang perlu diperhatikan berapa lama waktu penyediaan sejak
pesanan diterima rekanan sampai barang diterima oleh Puskesmas dan berapa kebutuhan
barang selama periode tersebut.
Dalam penyimpanan dikenal ada sistem FIFO (first in first out). Khusus di puskesmas
seharusnya FIFO juga dibaca sebagai first expired first out (FEFO), manan yang mempunyai
mempunyai masa kadaluarsa pendek/singkat harus dikeluarkan terlebih dahulu, tidak
tergantung kapan diterimanya digudang.

E. Pendistribusian
Efisiensi pelaksanaan fungsi pendistribusian ini juga secara tidak langsung akan
mempengaruhi kecermatan dan kecepatan penyediaan oleh karena itu harus ditetapkan
prosedur yang baku pendistribusian bahan logistic :
1. Siapa yang berwenang dan bertanggungjawab mengenai kebenaran dan kewajaran
permintaan bahan, baik mengenai jumlah, spesifikasi maupun penyerahannya. Hal ini
sangat penting agar tidak terjadi pemborosan atau pengeluaran yang tidak perlu.
2. Siapa yang berwenang dan bertanggungjawab menyetujui permintaan dan pengeluaran
barang dari gudang.
F. Penghapusan
Penghapusan adalah proses penghapusan tanggungjawab bendahara barang atas bahan
atau barang tertentu sekaligus mengeluarkan dari catatan/pembukuan yang berlaku,
penghapusan barang diperlukan karena :
1. Bahan/barang rusak tidak dapat dipakai kembali
2. Bahan/barang tidak dapat didaur ulang atau tidak ekonomis untuk didaur ulang.
3. Bahan/barang sudah melewati masa kadaluarsa (expired date)
4. Bahan/barang hilang karena pencurian atau sebab lain
Penghapusan barang dapat dilakukan dengan :
26
 1. Pemusnahan, yaitu dibakar atau dipendam/ditanam
2. Dijual/dilelang. Untuk instansi pemerintah, hasil penjualan dan pelelangan harus disetor
ke kas Negara.
Setelah penghapusan dilaksanakan, maka dibuat berita acara Penghapusan, yang
tembusannya dikirim ke instansi yang berkompeten.

6.5 Keselamatan Kerja

Dalam undang-undang nomor 23 tahun 1992 tentang Kesehatan, Pasal 23 dinyatakan

bahwa upaya Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3) harus dilaksanakan di semua tempat
kerja, khususnya tempat kerja yang mempunyai risiko bahaya kesehatan, mudah terjangkit
penyakit atau mempunyai pegawai sedikitnya 10 orang. Jika memperhatikan dari isi pasal
diatas, maka jelaslah bahwa Puskesmas termasuk dalam kriteria tempat kerja dengan berbagai
ancaman bahaya yang dapat menimbulkan dampak kesehatan, tidak hanya terhadap para
pelaku langsung yang bekerja di Puskesmas, tetapi juga terhadap pasien maupun pengunjung
Puskesmas.

Potensi bahaya di Puskesmas, selain penyakit-penyakit infeksi juga ada potensi bahaya-
bahaya lain yang mempengaruhi situasi dan kondisi di Puskesmas, yaitu kecelakaan
(peledakan, kebakaran, kecelakaan yang berhubungan dengan instalasi listrik, dan sumber-
sumber cidera lainnya), radiasi, bahan-bahan kimia yang berbahaya, gangguan psikososial dan
ergonomi.Semua potensi bahaya tersebut di atas, jelas mengancam jiwa dan kehidupan bagi
para pegawai Puskesmas, para pasien maupun para pengunjung yang ada di lingkungan
Puskesmas.

Dalam pekerjaan sehari-hari petugas kesehatan selalu dihadapkan pada bahaya-bahaya

tertentu, misalnya bahaya infeksius, reagensia yang toksik , peralatan listrik maupun peralatan
kesehatan. Secara garis besar bahaya yang dihadapi dalam Puskesmas atau instansi
kesehatan dapat digolongkan dalam :
1. Bahaya kebakaran dan ledakan dari zat/bahan yang mudah terbakar atau meledak;
2. Bahan beracun, korosif dan kaustik;
3. Luka bakar;
4. Syok akibat aliran listrik;
5. Luka sayat/tertusuk akibat alat gelas yang pecah dan benda tajam/jarum;
6. Bahaya infeksi dari kuman, virus atau parasit. Pada umumnya bahaya tersebut dapat
dihindari dengan usaha-usaha pengamanan, antara lain dengan penjelasan, peraturan
serta penerapan disiplin kerja..

Dari berbagai potensi bahaya tersebut, maka perlu upaya untuk mengendalikan,
meminimalisasi dan bila mungkin meniadakannya, oleh karena itu K3 Puskesmas perlu dikelola
dengan baik.Agar penyelenggaraan K3 Puskesmas lebih efektif, efisien dan terpadu, diperlukan
sebuah pedoman manajemen K3 di Puskesmas, baik bagi pengelola, pegawai maupun
pelanggan Puskesmas.

27
 BAB VII
PENYELENGGARAAN PELAYANAN
UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT DAN PELAYANAN KLINIS

7.1 Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)

A. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, Akses dan Pengukuran Kinerja

Perencanaan UKM Puskesmas Bojong disusun berdasarkan analisis kebutuhan

masyarakat dengan melibatkan masyarakat dan lintas sektoral terkait, dan sesuai dengan visi,
misi, fungsi dan tugas pokok Puskesmas. Analisis kebutuhan masyarakat dilakukan melalui
pertemuan dengan tokoh masyarakat, lintas sektoral terkait, survey mawas diri (SMD),
musyawarah masyarakat desa (MMD), analisis data surveilans, dan capaian kinerja UKM.
Perencanaan Puskesmas disusun dalam benntuk rencana lima tahunan, rencana usulan
kegiatan, dan rencana pelaksanaan kegiatan. Berdasarkan hasil analisis kebutuhan
masyarakat, hasil monitoring capaian kinerja dalam pelaksanaan pelayanan, atau jika terjadi
perubahan peraturan/kebijakan pemerintah, rencana puskesmas dapat ditinjau kembali dan
diperbaiki (direvisi).Peninjauan dan revisi dilakukan melalui lokakarya mini puskesmas.

Akses masyarakat terhadap Puskesmas Bojong :

1) Informasi tentang jenis pelayanan yang disediakan Puskesmas Bojong disediakan bagi
masyarakat.
2) Informasi tentang tujuan, sasaran, tugas pokok dan fungsi, kegiatan Puskesmas Bojong
disampaikan pada masyarakat, lintas sektoral dan lintas program.
3) Komunikasi dengan masyarakat, termasuk akses untuk menyampaikan umpan balik,
dilaksanakan melalui : SMS center, penyediaan kotak saran, dan survey pelanggan.
4) Keluhan dan umpan balik mayarakat wajib ditindaklanjuti.
5) Tindak lanjut terhadap keluhan dan umpan balik wajib dievaluasi.

Pengukuran Kinerja UKM :

1) Kinerja UKM dimonitor dan dievaluasi baik oleh Kepala Puskesmas maupun
Penanggung Jawab UKM.
2) Monitoring dan penilaian kinerja UKM dilakukan secara periodik, bulanan, triwulan dan
tahunan.
3) Monitoring dan penilaian kinerja UKM dapat dilakukan melakui mekanisme lokakarya
mini bulanan, audit internaldan rapat tinajuan manajemen.
4) Hasil monitoring dan penilaian kinerja diumpanbalikkan terhadap pihak-pihak terkait
5) Hasil analisis kinerja dibandingkan dengan standar dan dilakukan kaji banding dengan
Puskesmas lain.
6) Kaji banding dilakukan secara periodik, jika diperlukan dapat dilakukan kaji banding
dengan Puskesmas lain yang mempunyai unggulan untuk belajar pengalaman terbaik
dari puskesmas tersebut.
7) Hasil monitoring dan evaluasi kinerja serta hasil kaji banding harus ditindaklanjuti dalam
bentuk perbaikan.
8) Hasil monitoring dan penilaian kinerja wajib dilaporkan ke Dinas Kesehatan Kabupaten
Purwakarta.

28
B. Penyelenggaraan UKM
Kegiatan UKM Puskesmas Bojong meliputi :
1. Upaya KIA
Upaya KIA adalah upaya dibidang kesehatan yang menyangkut pelayanan dan
pemeliharaan ibu hamil, ibu bersalin, ibu meneteki, bayi dan anak balita serta anak
prasekolah. Upaya kesehatan ibuditujukan untuk menjaga kesehatan ibu sehingga
mampu melahirkan generasi yang sehat dan berkualitas serta mengurangi angka
kematian ibu.
2. Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit(P2P)
Pencegahan dan Pengendalian Penyakit menular dan tidak menular
yaitu upayapelayanan kesehatan Puskesmas untuk mencegah dan mengendalikan
penular penyakit menular/infeksi. Untuk melindungi masyarakat dari tertularnya penyakit,
menurunkan jumlah yang sakit, cacat dan/atau meninggal dunia, serta untuk mengurangi
dampak social dan ekonomi akibat penyakit menular.Prioritas penyakit menular yang
akan ditanggulangi adalah malaria, demam berdarah dengue, diare, polio, filariasis,
kusta, tuberkulosis paru, HIV/AIDS, pneumonia, dan penyakit-penyakit yang dapat
dicegah dengan imunisasi.Prioritas penyakit tidak menular yang ditanggulangi adalah
penyakit jantung dan gangguan sirkulasi, diabetes mellitus, dan kanker.
3. Upaya Kesehatan Lingkungan
Kesehatan lingkungan yaitu upaya pelayanan kesehatan lingkungan puskesmas untuk
meningkatkan kesehatan lingkungan pemukiman melalui upaya sanitasi dasar,
pengawasan mutu lingkungan dan tempat umum termasuk pengendalian pencemaran
lingkungan dengan peningkatan peran serta masyarakat. Untuk mewujudkan kualitas
lingkungan yang sehat, baik fisik, kimia, biologi, maupun ariab yang memungkinkan
setiap orang mencapai derajat kesehatan yang setinggi-tingginya.
4. Upaya Promosi Kesehatan
Promosi kesehatan adalah salah satu program puskesmas yang berfokus pada
pelayanan preventif dan promotif kepada masyarakat. Kegiatannya meliputi penyuluhan
kesehatan dan pembinaan perilaku hidup bersih dan sehat (PHBS). Diantara
kegiatannya juga meliputi pembinaan desa siaga kesehatan, UKS (Usaha Kesehatan
Sekolah), kerja sama lintas sektoral dan upaya dalam merumuskan kebijakan bersama
dalam meningkatkan derajat kesehatan masyarakat.
5. Upaya Perbaikan Gizi
Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat adalah salah satu upaya pokok Puskesmas yaitu
kegiatan yang meliputi peningkatan pendidikan gizi, penanggulangan Kurang Energi
Protein, Anemia Gizi Besi, Gangguan Akibat Kekurangan Iodium (GAKI), Kurang Vitamin
A, Keadaan zat gizi lebih, Peningkatan Survailans Gizi, dan Perberdayaan Usaha
Perbaikan Gizi Keluarga/Masyarakat.Upaya perbaikan gizi masyarakat ditujukan untuk
peningkatan mutu gizi perseorangan dan masyarakat.

7. Upaya Perawatan Kesehatan Masyarakat

Upaya perawatan kesehatan masyarakat bertujuan meningkatnya kemandirian individu,
keluarga, kelompok/masyarakat untuk mengatasi masalah kesehatan keperawatannya
sehingga tercapai derajat kesehatan masyarakat yang optimal.

29
C. Sasaran Kinerja UKM
1) Pemantauan dan Pengukuran :
 Kepuasan Pelanggan
 Audit Internal
 Pemantauan dan pengukuran proses
 Pemantauan dan pengukuran hasil pelayanan
2) Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
3) Analisis data
4) Peningkatan berkelanjutan
5) Tindakan korektif
6) Tindakan preventif

7.2 Pelayanan Klinis

Pelayanan Klinis yang Berorientasi Pasien
Pelayanan Klinis Puskesmas Bojong meliputi :
1) Pendaftaran Pasien
Pendaftaran pasien adalah pelayanan rutin untuk menertibkan urutan pelayanan dan
memudahkan mendapatkan informasi rekam medis bagi seluruh fasilitas pelayanan yang
tersedia di Puskesmas, dimulai dari persiapan, kedatangan pasien sampai dengan
pengiriman kartu rekam medis ke masing-masing unit pelayanan, kemudian
mengembalikan kartu rekam medis ke dalam tempat semula.
2) Pelayanan Klinis
Pelayanan klinis adalah pelayanan kesehatan perorangan yang dilakukan untuk pasien
dengan melibatkan seluruh tim kesehatan sesuai dengan masalah kesehatan klien.
Kegiatan pelayanan klinis dimulai dari anamnesis sampai dengan tindakan dan atau
pengobatan yang sesuai dengan diagnosisnya.
Pelayanan klinis meliputi:
a) Pelayanan Umum
b) Pelayanan Gigi dan Mulut
c) Pelayanan KIA/KB
d) Pelayanan MTBS
e) Pelayanan Gizi Klinis

B. Penunjang Pelayanan Klinis

1) Pelayanan Laboratorium
Pelayanan laboratorium adalah salah satu pelayanan penunjang yang dilakukan untuk
membantu penegakan diagnosis suatu penyakit. Kegiatan pelayanan laboratorium
dilaksanakan dimulai dari permintaan pemeriksaan sampai diperoleh hasil laboratorium.
Permintaan pemeriksaan berasal dari rujukan internal maupun eksternal.
Jenis jenis pemeriksaan laboratorium terdiri dari :
a. Pemeriksaan darah rutin
b. Pemeriksaan urin rutin
c. Pemeriksaan sputum
d. Pemeriksaan kimia darah
2) Pelayanan Kefarmasian
Pelayanan Kefarmasian meliputi pengelolaan sumber daya (SDM, sarana,prasarana,
sediaan farmasi dan perbekalan kesehatan serta administrasi) dan pelayanan farmasi klinis
(penerimaan resep, peracikan obat, penyerahan obat, informasi obat, dan

30
 pencatatan/penyimpanan resep) dengan memanfaatkan tenaga, dana, prasarana, sarana
dan metode tata laksana yang sesuai dalam upaya mencapai tujuan yang ditetapkan.

C. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien

1) Penilaian indikator kinerja klinis
2) Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
3) Pelaporan insiden keselamatan pasien
4) Analisis dan tindak lanjut
5) Penerapan manajemen risiko

31
 BAB VIII
KEGIATAN PENGUKURAN, ANALISIS DAN
UPAYA PERBAIKAN MUTU PUSKESMAS DAN KESELAMATAN PASIEN

Upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan dapat diartikan keseluruhan upaya dan
kegiatan secara komprehensif dan integratif, memantau dan menilai mutu pelayanan.
Puskesmas Bojong dalam memecahkan masalah-masalah yang ada mencari jalan keluarnya,
sehingga mutu pelayanan Puskesmas Bojong akan menjadi lebih baik. Di Puskesmas Bojong
upaya peningkatan mutu pelayanan adalah kegiatan yang bertujuan memberikan asuhan atau
pelayanan sebaik-baiknya kepada pasien dengan penggunaan sumber daya secara tepat dan
efisien. Upaya peningkatan mutu pelayanan Puskesmas Bojong akan sangat berarti dan efektif
bilamana upaya peningkatan mutu menjadi tujuan sehari-hari dari setiap unsur di Puskesmas
Bojong termasuk pimpinan, pelaksana pelayanan langsung dan staf penunjang.

8.1 Pengukuran dan Analisis Mutu

Pengukuran mutu/kinerja Puskesmas dilakukan dengan menggunakan indikator-
indikator yang ditetapkan baik untuk administrasi manajemen, upaya kesehatan masyarakat,
dan upaya kesehatan perorangan (pelayanan klinis).Indikator-indikator tersebut disusun
berdasarkan pada acuan dari Kementerian Kesehatan Republik Indonesia dan Dinas kesehatan
Kabupaten purwakarta dan berdasarkan pembahasan dengan penanggung jawab UKM
maupun UKP. Indikator-indikator tersebut memuat tujuan, numerator dan denominator, target
pencapaian, cara dan periode pengumpulan data, dan analisis data. Indikator dapat meliputi
indikator sumber daya, proses dan hasil.Capaian indikator harus dianalisis dan ditindak lanjut
dalam bentuk upaya perbaikan.

8.2 Upaya Perbaikan Mutu Puskesmas dan Keselamatan Pasien

1) Peningkatan pemahaman dan komitmen tentang mutudan keselamatan pasien

Perbaikan mutu Puskesmas dan Keselamatan Pasien hanya dapat terlaksana jika
disukung oleh komitmen dan peran aktif pimpinan dan seluruh pegawai Puskesmas,
maka upaya perbaikan mutu diawali dengan penggalangan workshop pemahaman mutu
dan penggalangan komitmen.Upaya peningkatan pemahaman dilakukan dengan
mengirimkan pegawai untuk pelatihan atau mengadakan pelatihan di Puskesmas.Tata
nilai dan budaya mutu dan keselamatan juga disepakati.
2) Keterlibatan masyarakat dan pengguna pelayanan Puskesmas serta lintas sektoral
terkait
Masyarakat dan pengguna perlu dilibatkan dalam upaya perbaikan mutu dan
keselamatan pasien. Masukan dari masyarakat dan pengguna didapatkan melalui
workshop dengan masyarakat dan lintas sektoral terkait, adanya kotak saran, survey
kebutuhan dan kepuasan, umpan balik masyarakat baik melalui sms maupun complain
yang diajukan.

3) Program peningkatan mutu dan kinerja manajerial

a. Penilaian mutu dan kinerja manajerial :
 Penyusunan indikator mutu/kinerja manajerial
4. Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting untuk memenuhi kebutuhan
pasien; terdiri dari ;
a. Ketersediaan obat & alat kesehatan emergensi di ruang resusitasi UGD dan
Poned
b. Ketersediaan obat di Puskesmas

32
 5. Pelaporan Aktivitas Yang Diwajibkan Oleh Peraturan Perundang-Undangan;
a) Ketepatan waktu laporan insiden keselamatan pasien
b) Ketepatan waktu laporan dari unit kerja
c) Ketepatan waktu laporan Puskesmas
d) Ketepatan waktu pengusulan kenaikan pangkat
e) Ketepatan waktu pengurusan kenaikan gaji berkala
f) Ketepatan waktu tunggu Rawat Jalan
g) Ketepatan waktu tanggap pelayanan di Unit Gawat Darurat
h) Manajemen Risiko;
i) Kejadian tertusuk limbah benda tajam infeksius
j) Kejadian tertusuk jarum suntik
6. Manajemen Penggunaan Sumber Daya; Utilisasi Alat Kedokteran yang sering digunakan
7. Harapan Dan Kepuasan Pasien Dan Keluarga; Survey Kepuasan Pasien
8. Harapan Dan Kepuasan Staf; Survey Kepuasan Staf Puskesmas
9. Demografi Pasien Dan Diagnosis Klinis;
B. Laporan 10 besar Penyakit
10. Manajemen Keuangan;
3) Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan
11. Pencegahan Dan Pengendalian Dari Kejadian Yang Dapat Menimbulkan Masalah Bagi
Keselamatan Pasien, Keluarga Pasien Dan Staf;
4) Angka Kepatuhan kebersihan Tangan dokter, perawat, dan pegawai
5) Angka Kepatuhan pemakaian alat pelindung diri (APD)
6) Edukasi Kebersihan Tangan terhadap pasien/keluarga dan pengunjung
7) Angka Kepatuhan Kebersihan Tangan pasien/keluarga dan pengunjung
8) Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat
9) Ketepatan waktu pemeliharaan alat
10) Ketepatan waktu kalibrasi alat sesuai dengan ketentuan kalibrasi

 Pengumpulan data kinerja dengan menggunakan indikator yang telah

disusun
 Analisis data kinerja dan tindak lanjut
 Kaji banding kinerja dengan puskesmas lain dan tindak lanjut
b. Audit Internal
Audit internal dilakukan untuk menilai dan memperbaiki mutu dan kinerja baik
pelayanan UKM, UKP dan manajerial yang dilakukan oleh tim audit internal
dengan rencana program audit yang terjadwal dan periodik.
c. Pertemuan Tinjauan Manajemen
Merupakan kegiatan manajemen yang sangat penting dalam rangka
pengendalian suatu proses dan kinerja termasuk evaluasi dalam implementasi
sistem manajemen mutu. Tinjauan manajemen dipastikan terdokumentasi.
Agenda rapat tinjauan manajemen :
1) Pembahasan hasil audit internal
2) Pembahasan umpan balik/keluhan pelanggan
3) Hasil penilaian kepuasan pelanggan
4) Hasil penilaian kinerja
5) Masalah-masalah operasional yang terkait dengan penerapan sistem
manajemen mutu, penyelenggaraan pelayanan (UKP dan UKM)
6) Rencana perbaikan/perubahan yang perlu dilakukan baik pada sistem
manajemen mutu maupun sistem pelayanan (UKP dan UKM)
7) Rekomendasi untuk perbaikan.
33
 Output tinjauan manajemen :
1) Hasil tinjauan manajemen dibagikan kepada pihak-pihak yang
berkepentingan
2) Hasil tinjauan manajemen memuat keputusan/kesimpulan mengenai
tindakan-tindakan yang perlu diambil
3) Tata cara pelaksanaan tinjauan manajemen diuraikan dalam prosedur
tinjauan manajemen.
d. Evaluasi kinerja pihak kinerja
e. Kinerja pihak ketiga yang bekerja sama dengan puskesmas perlu dievaluasi untuk
memastikan bahwa produk/jasa yang diberikan pihak ketiga memenuhi
persyaratan mutu dan keselamatan pasien.
4) Program Peningkatan Mutu dan Kinerja UKM
a. Penilaian mutu dan kinerja UKM :
 Penyusunan indikator mutu/kinerja UKM
 Pengumpulan data kinerja dengan menggunakan indikator yang telah
disusun
 Analisis data kinerja dan tindak lanjut
 Kaji banding kinerja dengan puskesmas lain dan tindak lanjut
b. Perbaikan mutu dan kinerja UKM :
Perbaikan mutu dan kinerja UKM dilakukan berdasarkan analisis kinerja. Capaian
kinerja yang belum sesuai dengan target yang diharapkan dianalisis dan
ditindaklanjuti. Adanya umpan balik dan keluhan sasaran UKM dan masyarakat
dianalisis dan ditindaklanjuti.
5. Program Peningkatan Mutu dan Kinerja UKP
a. Penetapan area prioritas perbaikan dan pelayanan UKP
b. Pemantauan kinerja pada area prioritas dengan indikator yang ditetapkan :
1) Penilaian pasien;
 Kelengkapan pengisian assesment pasien
 Angka Kematian Pasien di Unit Gawat Darurat, Poned
2) Pelayanan laboratorium;
 Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium
 Tidak adanya kesalahan penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium
3) Penggunaan antibiotika;
 Penggunaan antibiotika secara tepat dosis dan indikasi
4) Kesalahan medikasi (medication error)dan Kejadian Nyaris Cedera (KNC);
 Waktu tunggu pelayanan obat jadi
 Waktu tunggu pelayanan obat racikan
 Tidak adanya kejadian kesalahan Pemberian Obat
 Penulisan resep sesuai formularium
5) Ketersediaan, isi dan penggunaan rekam medis pasien;
 Kelengkapan pengisian rekam medik 1 x 24 jam setelah selesai
pelayanan
 Kelengkapan informed concent setelah mendapatkan informasi
yang jelas.
 Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat jalan
 Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan Poned
6) Surveilans dan pelaporan
c. Penerapan manajemen risiko (FMEA) pada area prioritas
d. Monitoring dan penilaian kinerja pelayanan klinis pada masing-masing unit
pelayanan dan tindak lanjutnya
34
 e. Moinitoring, penilaian kinerja dan perilaku SDM klinis dan tindak lanjutnya
f. Upaya perbaikan mutu pelayanan klinis pada masing-masing unti kerja
berdasarkan hasil penilaian kinerja maupun umpan balik pelanggan
g. Penyususnan dan penerapan panduan praktik klinis
h. Monitoring dan tindak lanjut terhadap 6 Sasaran Keselamatan Pasien.
6. Implementasi Manajemen Risiko baik pada Pelayanan UKM maupun Pelayanan UKP
Manajemen risiko dilakukan baik sebagai upaya reaktif maupun preventif.Risiko yang
diperkirakan dapat ditimbulkan baik akibat pelayanan UKM maupun pelayanan UKP
harus diidentifikasi dan ditindaklanjuti.Jika terjadi kejadian baik akibat pelayanan UKM
maupun UKP harus ditindaklanjuti dengan mitigasi dan upaya pencegahan agar tidak
terjadi lagi. Puskesmas menyusun register risiko baik risiko fasilitas, maupun risiko yang
mungkin diakibatkan oleh pelayanan yang disediakan.

35
 BAB IX
METODE

Metode dalam peningkatan mutu puskesmas dan keselamatan pasien adalah sebagai berikut :
1) Penilaian kinerja dan tindak lanjut dengan melalui analisis terhadap capaian kinerja,
kemudian dilanjutkan dengan penyusunan rencana perbaikan, pelaksanaan perbaikan,
memonitoring dan menilai hasilperbaikan, dan tidak lanjut, mengikuti siklus PDCA.
2) Menindaklanjuti masukan dan keluhan pengguna dan masyarakat mengikuti siklus
PDCA.
3) Upaya perbaikan dilakukan melalui tindakan korektif dan tindakan pencegahan.
4) Menerapkan manajemen risiko baik pada pelayanan manajerial, UKM dan UKP, dengan
tahapan : menetapkan lingkup manajemen risiko, melakukan analisis risiko, dan
menindaklanjuti. Manajemen risiko diterapkan baik secara reaktif maupun proaktif.
Upaya proaktif dilakukan sebelum ada kejadian dengan menganalisis kemungkinan
terjadinya risiko dengan menggunakan metode FMEA, sedangkan upaya reaktif
dilakukan untuk mengatasi kejadian yang sudah terjadi dan mencegah terulangnya
kejadian dengan menggunakan metode RCA.

INDIKATOR AREA MANAJEMEN

Indikator Area Manajemen merupakan indikator utama yang terdiri dari;

INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN

Indikator Sasaran Keselamatan Pasien terdiri dari;
1. Ketepatan identifikasi pasien
2. Komunikasi yang efektif
3. Ketepatan pemberian obat kepada pasien
4. Ketepatan prosedur tindakan medis, keperawatan dan kebidanan
5. Pengurangan terjadinya risiko infeksi di Puskesmas
6. Angka pasien jatuh di Puskesmas

36
 BAB X
PENCATATAN DAN PELAPORAN

Seluruh kegiatan perbaiakan mutu dan keselamatan pasien dicatat dan dilaporkan kepada
Kepala Puskesmas setiap bulan, dan oleh Kepala Puskesmas dilaporkan kepada Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten Purwakarta setiap tiga bulan sekali.

37
 BAB XI
MONITORING DAN EVALUASI

Monitoring keseluruhan upaya perbaikan mutu dan keselamatan pasien dilakukan oleh
para penanggung jawab UKM, UKP. Penanggung jawab mutu berkewajiban memonitor
keseluruhan pelaksanaan program mutu. Evaluasi keseluruhan upaya perbaikan mutu
puskesmas dan keselamatan pasien dilakukan minimal setahun sekali, dan dilaporkan kepada
Dinas keshatan Kabupaten Purwakarta.

38
 BAB XII
PENGENDALIAN MUTU PELAYANAN

Pengendalian adalah keseluruhan fungsi atau kegiatan yang harus dilakukan untuk
menjamin tercapainya sasaran perusahaan dalam hal kualitas produk dan jasa pelayanan yang
diproduksi. Pengendalian kualitas pelayanan pada dasarnya adalah pengendalian kualitas
kerja dan proses kegiatan untuk menciptakan kepuasan pelanggan (quality os customer’s
satisfaction) yang dilakukan oleh setiap orang dari setiap bagian di Puskesmas Bojong.
Pengertian pengendalian kualitas pelayanan di atas mengacu pada siklus pengendalian (control
cycle) dengan memutar siklus “Plan-Do-Check-Action” (P-D-C-A) = Relaksasi (rencanakan –
laksanakan – periksa – aksi). P-D-C-A adalah alat yang bermanfaat untuk melakukan perbaikan
secara terus menerus (continous improvement) tanpa berhenti.
Pengendalian mutu (quality control) dalam manajemen mutu merupakan suatu sistem
kegiatan teknis yang bersifat rutin yang dirancang untuk mengukur dan menilai mutu produk
atau jasa yang diberikan kepada pelanggan. Pengendalian mutu pada pelayanan kesehatan
diperlukan agar produk layanan kesehatan terjaga kualitasnya sehingga memuaskan
masyarakat sebagai pelanggan.Penjaminan mutu pelayanan kesehatan dapat diselenggarakan
melalui pelbagai model manajemen kendali mutu. Salah satu model manajemen yang dapat
digunakan adalah model PDCA (Plan, Do, Check, Action) yang akan menghasilkan
pengembangan berkelanjutan (continuous improvement) atau kaizen mutu pelayanan
kesehatan.
Yoseph M. Juran terkenal dengan konsep "Trilogi Mutu" dan mengidentifikasikannya
dalam tiga kegiatan:
1. Perencanaan mutu meliputi: siapa pelanggan, apa kebutuhannya, meningkatkan produk
sesuai kebutuhan, dan merencanakan proses untuk suatu produksi,
2. Pengendalian mutu: mengevaluasi kinerja untuk mengidentifikasi perbedaan antara
kinerja aktual dan tujuan,
3. Peningkatan mutu: membentuk infrastruktur dan team untuk melaksanakan peningkatan
mutu.
Setiap kegiatan dijabarkan dalam langkah-Iangkah yang semuanya mengacu pada upaya
peningkatan mutu.
Peluang untuk memecahkan masalah harus digunakan pada saat yang tepat oleh mereka yang
bertanggungjawab melalui langkah-langkah sebagai berikut:
Langkah 1 : Mengidentifikasi, memilih, dan mendefinisikan masalah. Kenali hal-hal yang
berpotensi menjadi masalah dan kaji situasi dimana staf mungkin dapat
mempebaikinya.
Tentukan kriteria untuk memilih masalah yang paling penting. Definisikan secara
operasional masalah yang dipilih, misalnya,bagaimana staf mengetahui bahwa hal
yang diidentifikasi merupakan masalah?Bagaimana staf mengetahui bahwa
masalah sudah terpecahkan, dengan cara menentukan kriteria keberhasilan
pemecahan masalah.
Langkah 2 : Pelajari dengan seksama proses yang terjadi dari segala aspek.
Tentukan di mana dan kapan masalah muncul. Pahami proses terjadinya masalah.
Langkah 3 : Tentukan sebab masalah yang pokok
Tentukan faktor-faktor yang menimbulkan masalah dan keterkaitannya dengan
masalah.Gunakan metode untuk mengetes hipotesis tentang sebab-sebab yang
mungkin menimbulkan masalah tersebut.Kumpulkan data untuk mengetes
hipotesis dan untuk menentukan faktor penyebab yang paling dominan.
Langkah 4: Identifikasi semua solusi yang mungkin. Berfikirlah secara kreatif untuk
menanganisebab-sebab masalah yang mungkin dapat diatasi.
39
Langkah 5 : Pilih solusi yang dapat dilaksanakan.
Analisislah cara-cara pemecahan masalah yang mungkin dilaksanakan, dikaji dari
aspek kriteria keberhasilan memecahkan masalah, biaya yang diperlukan,
kemungkinan solusi dapat dilaksanakannya, atau kriteria lainnya.
Langkah 6 : Melaksanakan pemecahan masalah yang berkualitas dengan PDCA

Ada empat langkah menuju pelaksanaan solusi yang efektif, yaitu:

a. Merencanakan (PLAN) : Sebelum dilaksanakan solusi, perlu ditentukan tujuan dan apa
kriteria keberhasilan. Pimpinan harus memutuskan “siapa, apa, dimana, dan bagaimana”
solusi akan dilaksanakan. Pada tahap ini, diperlukan penjelasan tentang berbagai
asumsi, dan dipikirkan tentang kemungkinan adanya penolakan dari pihak yang dijadikan
sasaran. Di sini harus sudah diputuskan tentang data yang harus dikumulkan untuk
memantau keberhasilan pelaksanaan solusi masalah.
b. Pelaksanaan (DO) : Melaksanakan solusi sering melibatkan pelatihan, termasuk proses
pengumpulan data/informasi untuk memantau perubahan yang terjadi, dan mengamati
tingkat kemudahan atau kesulitan pelaksanaan solusi. Amati bagamana solusi tersebut
dilaksanakan. Buat catatan tentang segala sesuatu yang dianggap menyimpang dari
kesepakatan. Setiap masalah atau kesalahan yang muncul dalamproses ini harus
diartikan sebagai kesempatan untuk membuat perbaikan.
c. Cek (CHECK) : Amati efek pelaksanaan solusi dan simpulkan pelajaran apa yang
diperoleh dari tindakan yang sudah dilakukan.
d. Bertindak (ACTION) : Ambil langkah-langkah praktis sesuai dengan pelajaran yang
diperoleh dari tindakan yang sudah diambil:”Lanjutkan proses solusi, atau hentikan, atau
ulang kembali tindakan dari awal dengan tujuan melakukan modifikasi”.

Di Puskesmas Bojong kegiatan akreditasi dimulai dari penyusunan dokumen berupa Standar
Operasional prosedur (SOP) dan Kebijakan, implemenasi dokumen sampai dilaksanakan audit
internal, audit eksternal, tinjauan manajemen dan self assessment untuk pengendalian mutu
pelayanan. Adapun jadwal terlampir:

JADWAL KEGIATAN PUSKESMAS BOJONG

NO. KEGIATAN WAKTU KETERANGAN
Januari – Maret Dilaksanakan
1. Audit Internal I
2016 bergantian
Pembahasan hasil Audit Seluruh pegawai
2. April 2016
Internal puskesmas
Seluruh pegawai
3. RTL dari Audit Internal Mei – Juli 2016
puskesmas
Cek dokumen yang Semua Tim
4. Mei – Juli 2016
kurang Akreditasi
Seluruh pegawai
5. Tinjauan Manajemen Agustus 2016
puskesmas
Semua Tim
6. Self Assesment September 2016
Akreditasi
7. Audit Eksternal

40
A. MUTU PELAYANAN DI PUSKESMAS BOJONG

Definisi Mutu Pelayanan Puskesmas Bojong

Adalah derajat kesempurnaan pelayanan Puskesmas Bojong untuk memenuhi
kebutuhan masyarakat konsumen akan pelayanan kesehatan yang sesuai dengan standar
profesi dan standar pelayanan dengan menggunakan potensi sumber daya yang tersedia di
Puskesmas Bojong secara wajar, efisien dan efektif serta diberikan secara aman dan
memuaskan sesuai dengan norma, etika, hukum dan sosiobudaya dengan memperhatikan
keterbatasan dan kemampuan Puskesmas Bojong dan masyarakat konsumen.
Pihak yang Berkepentingan dengan Mutu
Banyak pihak yang berkepentingan dengan mutu, yaitu :
a. Konsumen/Pelanggan (Pasien)
b. Pembayar/asuransi
c. Manajemen Puskesmas Bojong
d. Pegawai Puskesmas Bojong
e. Masyarakat
f. Pemerintah
g. Ikatan profesi
Setiap kepentingan yang disebut di atas berbeda sudut pandang dan kepentingannya terhadap
mutu.Karena itu mutu adalah multi dimensional.
Dimensi Mutu
Dimensi atau aspeknya adalah :
a. Keprofesian
b. Efisiensi
c. Keamanan Pasien
d. Kepuasan Pasien
e. Aspek Sosial Budaya

Pendekatan Sistem Dalam Menjaga Mutu

Dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan Puskesmas dilakukan dengan pendekatan
sistem, Mutu pelayanan puskesmas dapat ditelaah dari tiga hal yaitu: 1) Input/struktur (sarana
fisik, peralatan, dana, tenaga kesehatan dan nonkesehatan, serta pasien), 2) Proses
(manajemen puskesmas baik manajemen interpersonal, teknis maupun pelayanan kesehatan
yang kesemuanya tercermin pada tindakan medis dan nonmedis kepada pasien), 3)
Output/Outcome. Aspek mutu yang dapat dipakai sebagai indikator untuk menilai mutu
pelayanan puskesmas yaitu: penampilan keprofesian (aspek klinis), efisiensi dan efektivitas,
keselamatan dan kepuasan pasien.
Pada kegiatan ini Puskesmas Bojong harus menetapkan standar input, proses, output, dan
outcome, serta membakukan seluruh standar prosedur yang telah ditetapkan. Puskesmas
Bojong dipacu untuk dapat menilai diri (self assesment) dan memberikan pelayanan sesuai
dengan ketentuan yang telah ditetapkan.
Sebagai kelanjutan untuk mengukur hasil kerjanya perlu ada latar ukur yang lain, yaitu
instrumen mutu pelayanan Puskesmas Bojong yang menilai dan memecahkan masalah pada
hasil (output dan outcome). Tanpa mengukur hasil kinerja Puskesmas Bojong tidak dapat
diketahui apakah input dan proses yang baik telah menghasilkan output yang baik pula.
Indikator Puskesmas Bojong disusun dengan tujuan untuk dapat mengukur kinerja mutu
Puskesmas Bojong secara nyata.

41
 Pengendalian Pelayanan
Puskesmas Bojong menentukan pengendalian pelayanan da proses pelayanan ruang
lingkup puskesmas melalui :
o Ketersediaan informasi dari pelayanan
o Menetapkan prosedur kerja (SOP) yang dibutuhkan
o Penggunaan dan pemeliharaan peralatan yang sesuai untuk proses pelayanan
o Menetapkan aktivitas pengukuran dan pemantauan.
Dalam gambar 1, pengidentifikasian masalah yang akan dipecahkan dan pencarian sebab-
sebabnya serta penetuan tindakan koreksinya, harus selalu didasarkan pada fakta.

Peningkatan
Pemecahan masalah
A P
C dan peningkatan
D
Standar
A P
C D Pemecahan masalah
Standar dan peningkatan

Gambar 1. Siklus dan Proses Peningkatan PDCA

Plan Do Check
Action

Follow-up
Corrective

Action
Improvement

Gambar 2. Relationship Between Control and Improvement Under P-D-C-A Cycle

42
 Plan
(1)

Action (6)
Menentukan
Tujuan dan
Mengambil
sasaran
tindakan (2)
yang tepat
Menetapkan
Metode untuk
Mencapai tujuan

Menyelenggarakan
(5)
Pendidikan dan
Memeriksa akibat latihan
pelaksanaan
Check (3)
(4)

Melaksanakan
pekerjaan Do

Gambar 3. Siklus
PDCA
Hubungan pengendalian kualitas pelayanan dengan peningkatan perbaikan berdasarkan siklus
P-D-C-A diperlihatkan dalam gambar 2. Pengendalian kualitas berdasarkan siklus P-D-C-A
hanya dapat berfungsi jika sistem informasi berjalan dengan baik dan siklus tersebut dapat
dijabarkan dalam enam langkah seperti diperlihatkan dalam gambar 3.
Keenam langkah P-D-C-A yang terdapat dalam gambar 3 di atas dapat dijelaskan sebagai
berikut :

a. Langkah 1. Menentukan tujuan dan sasaran → Plan

Tujuan dan sasaran yang akan dicapai didasarkan pada kebijakan yang ditetapkan. Penetapan
sasaran tersebut ditentukan oleh Kepala Puskesmas atau Ketua Tim Mutu dan Keselamatan.
Penetapan sasaran didasarkan pada data pendukung dan analisis informasi.

b. Langkah 2. Menentukan metode untuk mencapai tujuan → Plan

Penetapan tujuan dan sasaran dengan tepat belum tentu akan berhasil dicapai tanpa disertai
metode yang tepat untuk mencapainya. Metode yang ditetapkan harus rasional, berlaku untuk
semua pegawai dan tidak menyulitkan pegawai untuk menggunakannya.

c. Langkah 3. Menyelenggarakan pendidikan dan latihan → Do

Metode untuk mencapai tujuan yang dibuat dalam bentuk standar kerja. Agar dapat dipahami
oleh petugas terkait, dilakukan program pelatihan para pegawai untuk memahami standar kerja
dan program yang ditetapkan.

d. Langkah 4. Melaksanakan pekerjaan →Do

Dalam pelaksanaan pekerjaan, selalu terkait dengan kondisi yang dihadapi dan standar kerja
mungkin tidak dapat mengikuti kondisi yang selalu dapat berubah. Oleh karena itu, keterampilan

43
dan pengalaman para pegawai dapat dijadikan modal dasar untuk mengatasi masalah yang
timbul dalam pelaksanaan pekerjaan karena ketidaksempurnaan standar kerja yang telah
ditetapkan.

e. Langkah 5: Memeriksa akibat pelaksanaan →Check

Kepala Puskesmas atau Penanggung Jawab perlu memeriksa apakah pekerjaan dilaksanakan
dengan baik atau tidak. Jika segala sesuatu telah sesuai dengan tujuan yang telah ditetapkan
dan mengikuti standar kerja, tidak berarti pemeriksaan dapat diabaikan. Hal yang harus
disampaikan kepada pegawai adalah atas dasar apa pemeriksaan itu dilakukan.

f. Langkah 6 : Mengambil tindakan yang tepat →Action

Pemeriksaan melalui akibat yang ditimbulkan bertujuan untuk menemukan penyimpangan. Jika
penyimpangan telah ditemukan, maka penyebab timbulnya penyimpangan harus ditemukan
untuk mengambil tindakan yang tepat agar tidak terulang lagi penyimpangan. Menyingkirkan
faktor-faktor penyebab yang telah mengakibatkan penyimpangan merupakan konsepsi yang
penting dalam pengendalian kualitas pelayanan.
Konsep PDCA dengan keenam langkah tersebut merupakan sistem yang efektif untuk
meningkatkan kualitas pelayanan. Untuk mencapai kualitas pelayanan yang akan dicapai
diperlukan partisipasi semua pegawai, semua bagian dan semua proses. Partisipasi semua
pegawai dalam pengendalian kualitas pelayanan diperlukan kesungguhan yang dipentingkan
cara bertindak seseorang untuk mencapai sasaran tersebut.
Partisipasi semua pihak dalam pengendalian kualitas pelayanan mencakup semua
pegawai yang secara bersama-sama merasa bertanggung jawab atas kualitas pelayanan.
Partisipasi semua proses dalam pengendalian kualitas pelayanan dimaksudkan adalah
pengendalian terhadap output dan hasil setiap proses.

B. MONITORING DAN EVALUASI

1. PENGERTIAN MONITORING DAN EVALUASI
• Monitoring adalah kumpulan informasi secara sistematik dan analisisnya selama suatu
kegiatan berjalan.
• Evaluasi adalah perbandingan dampak kegiatan yang nyata terhadap rencana strategis
yang disetujui.
• Ada Tiga faktor yang perlu diperhatikan dalam Monitoring dan Evaluasi yaitu ;
– Efisiensi menyatakan bahwa masukan ke dalam pekerjaan sesuai dengan
keluarannya.
– Efektivitas adalah ukuran sejauh mana suatu program pengembangan atau
proyek mencapai tujuan khusus yang ditetapkan. .
– Dampak menyatakan apakah yang kita lakukan menghasilkan perbedaan
terhadap masalah yang kita coba kerjakan

2. TUJUAN MONITORING DAN EVALUASI

• Meninjau kemajuan;
• Mengidentifikasikan masalah-masalah dalam perencanaan dan/atau implementasi;
• Melakukan pengaturan sehingga kita lebih mungkin “menciptakan perbedaan”..

3. MANFAAT MONITORING DAN EVALUASI

Monitoring dan evaluasi dapat:
• Membantu kita untuk mengenal masalah dan penyebabnya;
• Menyarankan solusi yang mungkin terhadap masalah;
• Memunculkan pertanyaan tentang asusmsi dan strategi;

44
 • Mendorong kita untuk merenungkan di mana kita sedang berjalan dan bagaimana kita
mencapainya;
• Memberikan informasi dan wawasan;
• Membangkitkan kita untuk bertindak berdasarkan informasi dan wawasan itu;
• Meningkatkan kemungkinan bahwa kita akan membuat suatu perbedaan perkembangan
yang positif.

4. CAKUPAN MONITORING
Monitoring meliputi:
• Menetapkan indikator efisiensi, efektivitas dan dampak;
• Mengatur sistem untuk mengumpulkan informasi yang menghubungkan indikator-
indikator ini;
• Mengumpulkan dan merekam informasi;
• Menganalisis informasi;
• Menggunakan informasi untuk membuat laporan menejemen dari hari ke hari.

5. CAKUPAN EVALUASI

Evaluasi meliputi:
• Melihat apa yang ingin dicapai dari kegiatan atau organisasi atau perbedaan apa yang
ingin dilakukan. Apa dampak yang ingin dibuat? Menilai kemajuannya ke arah apa yang
ingin dicapai, sasaran dampaknya.
• Melihat strategi kegiatan atau organisasi. Apakah kegiatan atau organisasi itu
mempunyai strategi? Apakah kegiatan atau organisasi mengikuti strategi secara efektif?
Apakah strategi itu berjalan? Jika tidak berjalan, mengapa terjadi?
• Melihat bagaimana kegiatan atau organisasi bekerja. Apakah terdapat pemanfaatan
sumber daya yang efisien? Opportunity costapa yang dipilih untuk bekerja? Bagaimana
kelangsungan cara yang dipilih agar kegiatan atau organisasi berjalan? Apa implikasi
jalannya kegiatan atau organisasi bagi semua pemangku kepentingan?
Kegiatan Monitoring dan Evaluasi dalam upaya pengendalian dan peningkatan mutu pelayanan
sesuai dengan indikator-indikator yang sudah tersusun dilakukan oleh seluruh jajaran
manajemen Puskesmas Bojong berkoordinasi dengan Tim Mutu dan Keselamatan
Tim Mutu Puskesmas Bojongsecara berkala (paling lama 2 tahun) melakukan evaluasi
pedoman, kebijakan dan prosedur Upaya peningkatan Mutu pelayanan di Puskesmas
Bojong.Tim Mutu berkoordinasi dengan setiap unit kerjaPuskesmas Bojong melakukan analisis
dan evaluasi kegiatan terkait dengan indikator yang sudah dibuat setiap triwulan dan membuat
tindak lanjutnya.Hasil monitoring dan evaluasi di desiminasikan pada kegiatan lokakarya
bulanan, rapat koordinasi serta membuat laporan berkala kepada pihak manajemen
Puskesmas Bojong

45
 BAB XIII
PENUTUP

Pelayanan kesehatan bermutu berorientasi pada kepuasan pelanggan atau pasien.Dimensi

mutu tersebut menyangkut mutu bagi pemakai jasa pelayanan kesehatan,maupun
penyelenggara pelayanan kesehatan.Kepuasan pasien merupakan salah satu indiktor kualitas
pelayanan. Dan banyaknya kunjungan pasien ke Puskesmas tidak lepas dari kebutuhan akan
pelayanan kesehatan.

Kualitas pelayanan publik sangat ditentukan oleh sistem dan tenaga pelayanan.Namun
ketenagaan pelayanan seringkali menghadapi kendala dalam hal jumlah, sebaran, mutu dan
kualifikasi, sistem pengembangan karir, dan kesejahteraan tenaga pelaksana
pelayanan.Permasalahan yang muncul menimbulkan persepsi rendahnya kualitas pelayanan,
yang berawal dari kesenjangan antara aturan dan standar yang ada dengan pelaksanaan
pelayanan yg tidak bisa menyesuaikan.Masyarakat menghendaki pelayanan kesehatan yang
aman dan bermutu, manajemen risikodan keselamatan pasien perlu diterapkan dalam
pengelolaan Puskesmas dalam memberikan pelayanan kesehatan.

Pedoman ini menyampaikan hasil kajian ketenagaan sarana dan pengendalian mutu
pelayanan puskesmas, agar Puskesmas dapat menjalankan fungsinya secara optimal perlu
dikelola dengan baik, baik kinerja pelayanan proses pelayanan maupun sumberdaya yg
digunakan.

46
LAMPIRAN – LAMPIRAN

I. INDIKATOR AREA PUSKESMAS (IAP)

1) Assesment Pasien

JUDUL Kelengkapan pengisian assesmen pasien

DIMENSI MUTU Efektifitas kesinambungan pelayanan dan keselamatan
TUJUAN Tergambarnya tanggung jawab dan ketelitian petugas
kesehatan (dokter, perawat dan nakes lainnya) dalam
kelengkapan pengisian assesmen pasien
DEFINISI Assesmen Pasien merupakan tahap awal dalam
OPERASIONAL melaksanakan proses pelayanan pasien yang diisi oleh
petugas kesehatan
FREKUENSI Harian, kemudian di rekapitulasi setiap bulan
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE ANALISA Tiga bulan sekali
NUMERATOR Jumlah pengisian assesmen pasien yang tidak lengkap pada
periode tertentu
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien yang datang pada periode tertentu
SUMBER DATA Survey
STANDAR 100 %
PENANGGUNG Dokter, Perawat
JAWAB Bidan
PENGUMPULAN
DATA

2) Pemeriksaan Laboratorium

JUDUL Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium

DIMENSI MUTU Efektifitas kesinambungan pelayanan dan Efisiensi
TUJUAN Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium
DEFINISI Pemeriksaan laboratorium yang dimaksud adalah pelayanan
OPERASIONAL pemeriksaan laboratorium rutin dan kimia darah
FREKUENSI Harian, kemudian di rekapitulasi setiap bulan
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE ANALISA Tiga bulan sekali
NUMERATOR Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium
pasien pada periode tertentu
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien yang diperiksa di laboratorium pada
periode tertentu
SUMBER DATA Survey
STANDAR ≤ 60 menit (Manual)

47
PENANGGUNG Penanggung Jawab Laboratorium
JAWAB
PENGUMPULAN
DATA

JUDUL Tidak adanya kesalahan penyerahan hasil pemeriksaan

laboratorium
DIMENSI MUTU Keselamatan
TUJUAN Tergambarnya ketelitian pelayanan laboratorium
DEFINISI Kesalahan penyerahan hasil laboratorium adalah
OPERASIONAL penyerahan hasil laboratorium pada salah orang
FREKUENSI Harian, kemudian di rekapitulasi setiap bulan
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE ANALISA Tiga bulan sekali
NUMERATOR Jumlah penyerahan hasil laboratorium salah orang pada
periode tertentu
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien yang diperiksa di laboratorium pada
periode tertentu
SUMBER DATA Rekam medis
STANDAR 100 %
PENANGGUNG Penanggung Jawab Laboratorium
JAWAB
PENGUMPULAN
DATA

3) Kesalahan medikasi (medication error)dan Kejadian Nyaris Cedera (KNC);

JUDUL Waktu tunggu pelayanan obat jadi
DIMENSI MUTU Efektifitas kesinambungan pelayanan, efesiensi
TUJUAN Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi
DEFINISI Waktu tunggu pelayanan obat jadi adalah tenggang waktu
OPERASIONAL mulai pasien menyerahkan resep sampai dengan menerima
obat jadi
FREKUENSI Harian, kemudian di rekapitulasi setiap bulan
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE ANALISA Tiga bulan sekali
NUMERATOR Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat jadi pasien
yang disurvey pada periode tertentu
DENOMINATOR Jumlah Seluruh pasien yang disurvey pada periode tertentu
SUMBER DATA Survey
STANDAR ≤ 30 menit
PENANGGUNG Penanggung Jawab Farmasi
JAWAB
PENGUMPULAN
DATA

48
JUDUL Waktu tunggu pelayanan obat racikan
DIMENSI MUTU Efektifitas kesinambungan pelayanan, efesiensi
TUJUAN Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi
DEFINISI Waktu tunggu pelayanan obat racikan adalah tenggang
OPERASIONAL waktu mulai pasien menyerahkan resep sampai dengan
menerima obat racikan
FREKUENSI Harian, kemudian di rekapitulasi setiap bulan
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE ANALISA Tiga bulan sekali
NUMERATOR Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat racikan
pasien yang disurvey pada periode tertentu
DENOMINATOR Jumlah Seluruh pasien yang disurvey pada periode tertentu
SUMBER DATA Survey
STANDAR ≤ 60 menit
PENANGGUNG Penanggung Jawab Farmasi
JAWAB
PENGUMPULAN
DATA

JUDUL Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat

DIMENSI MUTU Keselamatan dan kenyamanan
TUJUAN Tergambarnya kejadian kesalahan dalam pemberian obat
DEFINISI Kesalahan pemberian obat meliputi ;
OPERASIONAL 1. Salah memberikan jenis obat
2. Salah dalam memberikan dosis
3. Salah Orang (pasien)
4. Salah Jumlah
5. Salah Cara
FREKUENSI Harian, kemudian di rekapitulasi setiap bulan
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE ANALISA Tiga bulan sekali
NUMERATOR Jumlah seluruh pasien Unit Farmasi yang disurvey dikurangi
jumlah pasien yang mengalami kesalahan pemberian obat
pada periode tertentu
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien Unit Farmasi yang disurvey pada
periode tertentu
SUMBER DATA Survey
STANDAR 100 %
PENANGGUNG Penanggung Jawab Farmasi
JAWAB
PENGUMPULAN
DATA

49
JUDUL Penulisan Resep sesuai formularium
DIMENSI MUTU Efisiensi
TUJUAN Tergambarnya efisiensi pelayanan obat kepada pasien
DEFINISI Formularium obat adalah daftar obat yang digunakan di
OPERASIONAL rumah sakit
FREKUENSI Harian, kemudian di rekapitulasi setiap bulan
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE ANALISA Tiga bulan sekali
NUMERATOR Jumlah resep yang diambil sebagai sampel yang sesuai
formularium dalam periode tertentu
DENOMINATOR Jumlah seluruh resep yang diambil sebagai sampel dalam
periode tertentu (N = minimal 50)
SUMBER DATA Survey
STANDAR 100 %
PENANGGUNG Penanggung Jawab Farmasi
JAWAB
PENGUMPULAN
DATA
4) Ketersediaan Isi Dan Penggunaan Rekam Medik Pasien

JUDUL Angka Ketidak lengkapan Rekam Medis 24 jam setelah

selesai pelayanan
DIMENSI MUTU Kesinambungan pelayanan dan keselamatan
TUJUAN Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam kelengkapan
informasi rekam medic
DEFINISI Rekam Medis yang lengkap adalah rekam medic yang telah
OPERASIONAL diisi lengkap oleh dokter dalam waktu 24 jam setelah selesai
pelayanan rawat jalan ataun pasien setelah rawat inap
diputuskan untuk pulang, yang meliputi identitas pasien,
anamnesis, rencana asuhan, pelaksanaan asuhan, tindak
lanjut dan resume
FREKUENSI
PENGUMPULAN Harian, kemudian di rekapitulasi setiap bulan
DATA
PERIODE ANALISA Tiga bulan sekali
NUMERATOR Jumlah rekam medik yang disurvey dalam satu bulan diisi
lengkap
DENOMINATOR Jumlah rekam medik yang disurvey dalam satu bulan
SUMBER DATA Catatan harian pencegahan dan pengendalian infeksi di
setiap ruang rawat inap
STANDAR 100 %
PENANGGUNG Penanggung Jawab UKP
JAWAB
PENGUMPULAN
DATA

50
JUDUL Kelengkapan Informed concent setelah mendapatkan
Informasi yang jelas
DIMENSI MUTU Kesinambungan pelayanan dan keselamatan
TUJUAN Tergambarnya tanggung jawab dokter untuk memberikan
informasi kepada pasien atau keluarganya dan mendapat
persetujuan dari pasien atau keluarganya akan tindakan
medik yang akan dilakukan
DEFINISI Informed Concent adalah persetujuan yang diberikan pasien
OPERASIONAL atau keluarganya atas dasar penjelasan mengenai tindakan
medik yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut
FREKUENSI Harian, kemudian di rekapitulasi setiap bulan
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE ANALISA Tiga bulan sekali
NUMERATOR Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik yang
mendapat informasi lengkap sebelum memberikan
persetujuan tindakan medik pada periode tertentu
DENOMINATOR Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik yang
disurvey pada periode tertentu
SUMBER DATA Survey
STANDAR 100 %
PENANGGUNG Penanggung Jawab UKP
JAWAB
PENGUMPULAN
DATA

JUDUL Waktu Penyediaan Dokumen rekam medik pelayanan rawat

jalan
DIMENSI MUTU Efektifitas, kenyamanan, dan Efisiensi
TUJUAN Tergambarnya kecepatan pelayanan pendaftaran rawat
jalan
DEFINISI Dokumen Rekam Medik Rawat Jalan adalah dokumen
OPERASIONAL rekam medik pasien baru dan atau pasien lama yang
digunakan pada pelayanan rawat jalan.
Waktu penyediaan dokumen rekam medik mulai dari pasien
mendaftar sampai rekam medik disediakan/ditemukan oleh
petugas
FREKUENSI
PENGUMPULAN Harian, kemudian di rekapitulasi setiap bulan
DATA
PERIODE ANALISA Tiga bulan sekali
NUMERATOR Jumlah kumulatif waktu penyediaan dokumen rekam medik
rawat jalan yang diamati pada periode tertentu
DENOMINATOR Jumlah seluruh sampel penyediaan dokumen rekam medik
yang diamati pada periode tertentu ( N = 100)
SUMBER DATA Hasil survey pengamatan di ruang pendaftaran rawat jalan
untuk pasien baru atau di ruang MIK untuk pasien lama
STANDAR Rerata kurang dari 10 menit

51
PENANGGUNG Penanggung Jawab UKP
JAWAB
PENGUMPULAN
DATA

JUDUL Waktu Penyediaan Dokumen rekam medik pelayanan

Poned
DIMENSI MUTU Efektifitas, kenyamanan, dan Efisiensi
TUJUAN Tergambarnya kecepatan pelayanan rekam medik rawat
inap
DEFINISI Dokumen Rekam Medik Rawat Inap adalah dokumen rekam
OPERASIONAL medik pasien lama yang digunakan pada pelayanan rawat
inap.
Waktu penyediaan dokumen rekam medik rawat inap adalah
waktu mulai dari pasien diputuskan untuk rawat inap oleh
dokter sampai rekam medik pasien tersedia di ruang rawat
inap pasien
FREKUENSI
PENGUMPULAN Harian, kemudian di rekapitulasi setiap bulan
DATA
PERIODE ANALISA Tiga bulan sekali
NUMERATOR Jumlah kumulatif waktu penyediaan rekam medik rawat inap
yang diamati pada periode tertentu
DENOMINATOR Jumlah penyediaan rekam medik rawat inap yang diamati
pada periode tertentu
SUMBER DATA Hasil pengamatan di ruang rawat inap
STANDAR Rerata kurang dari 15 menit
PENANGGUNG Penanggung Jawab Poned
JAWAB
PENGUMPULAN
DATA

JUDUL Angka Waktu Tunggu Rawat Jalan

DIMENSI MUTU AKSES
TUJUAN Tersedianya Pelayanan Rawat Jalan pada hari kerja di
Puskesmas yang mudah dan cepat diakses oleh pasien
DEFINISI Waktu Tunggu adalah waktu yang diperlukan mulai pasien
OPERASIONAL mendaftar sampai dilayani oleh dokter spesialis
FREKUENSI
PENGUMPULAN Harian, kemudian di rekapitulasi setiap bulan
DATA
PERIODE ANALISA Tiga bulan sekali
NUMERATOR Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien rawat jalan yang
disurvey
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien Rawat Jalan yang disurvey
SUMBER DATA Survey pasien rawat jalan
STANDAR ≤ 60 Menit
PENANGGUNG Penanggung Jawab UKP
JAWAB

52
PENGUMPULAN
DATA

JUDUL Angka waktu tanggap Pelayanan di Unit Gawat Darurat

DIMENSI MUTU Keselamatan dan efektifitas
TUJUAN Terselenggaranya pelayanan yang cepat, reSOPnsive dan
mampu menyelamatkan pasien gawat darurat
DEFINISI Waktu tanggap Pelayanan di gawat darurat adalah
OPERASIONAL pelayanan yang diberikan sejak pasien itu datang sampai
mendapat pelayanan dokter/paramedis
FREKUENSI
PENGUMPULAN Harian, kemudian di rekapitulasi setiap bulan
DATA
PERIODE ANALISA Tiga bulan sekali
NUMERATOR Jumlah kumulatif waktu yang diperlukan sejak kedatangan
semua pasien yang disampling secara acak sampai dilayani
dokter pada periode tertentu
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien yang disampling minimal 50 pada
periode tertentu
SUMBER DATA Sample
STANDAR ≤ 5 menit terlayani setelah pasien datang
PENANGGUNG Penanggung Jawab Unit Gawat Darurat
JAWAB
PENGUMPULAN
DATA

II. INDIKATOR AREA MANAJEMEN

1) Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting untuk memenuhi
kebutuhan pasien;
Ketersediaan obat & alkes emergensi di ruang resusitasi
JUDUL
UGD
DIMENSI MUTU Keselamatan
TUJUAN Tergambarnya penyediaan obat dan alat kesehatan emergensi
di ruang Resusitasi UGD
DEFINISI
OPERASIONAL
FREKUENSI
PENGUMPULAN Harian, kemudian di rekapitulasi setiap bulan,
DATA
PERIODE ANALISA Tiga bulan sekali
NUMERATOR Jumlah pemakaian obat & Alkes yang tersedia di ruang
resusitasi UGD pada periode tertentu
DENOMINATOR Jumlah persediaan obat & alkes yang terdesia di ruang
resusitasi UGD pada periode tertentu
SUMBER DATA Survey
STANDAR 100 %

53
PENANGGUNG Penanggung Jawab Unit Gawat Darurat
JAWAB Penanggung Jawab Farmasi
PENGUMPULAN
DATA

JUDUL Ketersediaan obat di Puskesmas

DIMENSI MUTU Keselamatan
TUJUAN Tergambarnya penyediaan obat di Puskesmas
DEFINISI
OPERASIONAL
FREKUENSI
PENGUMPULAN Harian, kemudian di rekapitulasi setiap bulan,
DATA
PERIODE ANALISA Tiga bulan sekali
NUMERATOR Jumlah pemakaian obat & Alkes yang tersedia di Puskesmas
pada periode tertentu
DENOMINATOR Jumlah persediaan obat & alkes yang terdesia Puskesmas
pada periode tertentu
SUMBER DATA Survey
STANDAR 100 %
PENANGGUNG Penanggung Jawab Farmasi
JAWAB
PENGUMPULAN
DATA

JUDUL Tidak Adanya kesalahan pemberian Obat

DIMENSI MUTU Keselamatan
TUJUAN Tergambarnya kejadian kesalahan dalam pemberian obat
DEFINISI Kesalahan memberikan obat meliputi :
OPERASIONAL 1. Salah dalam memberikan jenis obat
2. Salah dalam memberikan dosis
3. Salah orang
4. Salah jumlah
FREKUENSI
PENGUMPULAN Harian, kemudian di rekapitulasi setiap bulan,
DATA
PERIODE ANALISA Tiga bulan sekali
NUMERATOR Jumlah kesalahan pemberian obat pada periode tertentu
DENOMINATOR Jumlah pasien pada periode tertentu
SUMBER DATA Survey, Observasi
STANDAR 100 %
PENANGGUNG Penanggung Jawab Farmasi
JAWAB
PENGUMPULAN
DATA

54
2) Pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan perundang-undangan

JUDUL Ketepatan waktu penyampaian laporan insiden

keselamatan pasien
DIMENSI MUTU Keselamatan
TUJUAN Tergambarnya ketepatan waktu penyampaian laporan insiden
keselamatan pasien (IKP)
DEFINISI Adalah ketepatan waktu menyampaikan laporan insiden
OPERASIONAL keselamatan pasien (IKP) sesuai standar yang ditentukan
yaitu 2 x 24 jam
FREKUENSI
PENGUMPULAN Harian, kemudian di rekapitulasi setiap bulan,
DATA
PERIODE ANALISA Tiga bulan sekali
NUMERATOR Jumlah ketepatan penyampaian laporan IKP pada periode
tertentu
DENOMINATOR Jumlah pengumpulan data IKP yang disurvey pada periode
tertentu
SUMBER DATA Survey, Observasi
STANDAR 100 %
PENANGGUNG Tim Mutu dan Keselamatan
JAWAB
PENGUMPULAN
DATA

JUDUL Ketepatan waktu penyampaian laporan dari Unit Kerja

DIMENSI MUTU Keselamatan
TUJUAN Tergambarnya ketepatan waktu penyampaian keuangan
sesuai pedoman akutansi rumah sakit
DEFINISI Penyampaian laporan dari Unit Kerja meliputi ;
OPERASIONAL  Laporan harian
 Laporan Bulanan
 Laporan Triwulan
 Laporan Semester
 Laporan Tahunan
Tentang kegiatan harian terdiri dari pemanfaatan tempat tidur,
Insiden keselamatan pasien (KTD, KNC, pasien jatuh),
Kejadian Infeksi Rumah Sakit
FREKUENSI
PENGUMPULAN Harian, kemudian di rekapitulasi setiap bulan,
DATA
PERIODE ANALISA Tiga bulan sekali
NUMERATOR Jumlah ketepatan penyampaian laporan kegiatan dari Unit
Kerja pada periode tertentu
DENOMINATOR Jumlah pengumpulan data yang disurvey pada periode
tertentu
SUMBER DATA Survey, Observasi
STANDAR 100 %

55
PENANGGUNG Koordinator Unit Kerja
JAWAB
PENGUMPULAN
DATA

JUDUL Ketepatan waktu penyampaian laporan Puskesmas

DIMENSI MUTU Keselamatan
TUJUAN Tergambarnya ketepatan waktu penyampaian laporan
kegiatan Rumah Sakit
DEFINISI Adalah ketepatan waktu menyampaikan laporan kegiatan
OPERASIONAL rumah sakit yang berasal dari unit kerja tiap tanggal 10 setiap
bulannya
FREKUENSI
PENGUMPULAN Harian, kemudian di rekapitulasi setiap bulan,
DATA
PERIODE ANALISA Tiga bulan sekali
NUMERATOR Jumlah ketepatan waktu penyampaian laporan kegiatan rumah
sakit pada periode tertentu
DENOMINATOR Jumlah seluruh kegiatan rumah sakit yang disurvey pada
periode tertentu
SUMBER DATA Survey, Observasi
STANDAR 100 %
PENANGGUNG Kepala Tata Usaha
JAWAB
PENGUMPULAN
DATA

3) Manajemen Risiko
JUDUL Kejadian tertusuk limbah benda tajam infeksius
DIMENSI MUTU Keselamatan
TUJUAN Tergambarnya mutu penanganan limbah benda tajam
infeksius di rumah sakit
DEFINISI Limbah benda tajam infeksius adalah sampah akibat proses
OPERASIONAL pelayanan yang sudah terkontaminasi cairan tubuh/ darah
pasien yang dapat menularkan penyakit atau mencederai
antara lain; jarum infuse, potongan ampul, skapel, bisturi
Pengolahan limbah benda tajam infeksius harus dikelola
sesuai aturan dan pedoman yang berlaku di rumah sakit
FREKUENSI
PENGUMPULAN Harian, kemudian di rekapitulasi setiap bulan,
DATA
PERIODE ANALISA Tiga bulan sekali
NUMERATOR Jumlah kejadian petugas yang tertusuk limbah benda tajam
infeksius pada periode tertentu
DENOMINATOR Jumlah seluruh tindakan yang dilakukan oleh petugas pada
periode tertentu
SUMBER DATA Survey, Observasi
STANDAR 100 %

56
PENANGGUNG Tim Mutu dan Keselamatan
JAWAB
PENGUMPULAN
DATA

JUDUL Kejadian tertusuk jarum suntik

DIMENSI MUTU Keselamatan
TUJUAN Tergambarnya mutu penanganan limbah jarum suntik bekas
pakai di rumah sakit
DEFINISI Jarum Suntik adalah suatu benda tajam yang digunakan untuk
OPERASIONAL …
FREKUENSI
PENGUMPULAN Harian, kemudian di rekapitulasi setiap bulan,
DATA
PERIODE ANALISA Tiga bulan sekali
NUMERATOR Jumlah kejadian petugas yang tertusuk jarum suntik pada
periode tertentu
DENOMINATOR Jumlah seluruh tindakan yang dilakukan oleh petugas pada
periode tertentu
SUMBER DATA Survey, Observasi
STANDAR 100 %
PENANGGUNG Tim Mutu dan Keselamatan
JAWAB
PENGUMPULAN
DATA

JUDUL Angka Kejadian pasien Jatuh

DIMENSI MUTU Keselamatan
TUJUAN Tergambar kejadian pasien jatuh di setiap unit kerja, (rawat
jalan, gawat darurat, dan Poned)
DEFINISI Jatuh adalah
OPERASIONAL
FREKUENSI
PENGUMPULAN Harian, kemudian di rekapitulasi setiap bulan
DATA
PERIODE ANALISA Tiga bulan sekali
NUMERATOR Jumlah kejadian pasien jatuh pada periode tertentu
DENOMINATOR Jumlah lama hari rawat pasien tirah baring pada periode
tertentu
SUMBER DATA Catatan harian pencegahan dan pengendalian infeksi di
setiap ruang rawat inap
STANDAR 0 %
PENANGGUNG Tim Mutu dan Keselamatan
JAWAB
PENGUMPULAN
DATA

57
 4) Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga;

JUDUL Kepuasan Pelanggan pada Gawat Darurat

DIMENSI MUTU Keselamatan
TUJUAN Tergambarnya pelayanan gawat darurat yang mampu
memberikan kepuasan pelanggan
DEFINISI Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan
OPERASIONAL terhadap pelayanan yang diberikan
FREKUENSI
PENGUMPULAN Harian, kemudian di rekapitulasi setiap bulan,
DATA
PERIODE ANALISA Tiga bulan sekali
NUMERATOR Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan pasien gawat
darurat yang disurvey pada periode tertentu
DENOMINATOR Jumlah Seluruh pasien gawat darurat yang disurvey pada
periode tertentu ( N = minimal 50)
SUMBER DATA Survey, Observasi
STANDAR ≥ 80 %
PENANGGUNG Tim Mutu dan Keselamatan
JAWAB
PENGUMPULAN
DATA

JUDUL Kepuasan Pelanggan pada Rawat Jalan

DIMENSI MUTU Keselamatan
TUJUAN Tergambarnya pelayanan rawat jalan yang mampu
memberikan kepuasan pelanggan
DEFINISI Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan
OPERASIONAL terhadap pelayanan yang diberikan
FREKUENSI
PENGUMPULAN Harian, kemudian di rekapitulasi setiap bulan,
DATA
PERIODE ANALISA Tiga bulan sekali
NUMERATOR Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan pasien rawat jalan
yang disurvey pada periode tertentu
DENOMINATOR Jumlah Seluruh pasien rawat jalan yang disurvey pada periode
tertentu ( N = minimal 50)
SUMBER DATA Survey, Observasi
STANDAR ≥ 90 %
PENANGGUNG Tim Mutu dan Keselamatan
JAWAB
PENGUMPULAN
DATA

JUDUL Kepuasan Pelanggan pada Poned

DIMENSI MUTU Keselamatan
TUJUAN Tergambarnya pelayanan Poned yang mampu memberikan
kepuasan pelanggan

58
DEFINISI Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan
OPERASIONAL terhadap pelayanan yang diberikan
FREKUENSI
PENGUMPULAN Harian, kemudian di rekapitulasi setiap bulan,
DATA
PERIODE ANALISA Tiga bulan sekali
NUMERATOR Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan pasien rawat inap
yang disurvey pada periode tertentu
DENOMINATOR Jumlah Seluruh pasien rawat inap yang disurvey pada periode
tertentu ( N = minimal 50)
SUMBER DATA Survey, Observasi
STANDAR ≥ 90 %
PENANGGUNG Koordinator Poned
JAWAB Tim Mutu dan Keselamatan
PENGUMPULAN
DATA

JUDUL Kepuasan Pelanggan pada pelayanan penunjang

(Farmasi, Laboratorium)
DIMENSI MUTU Keselamatan
TUJUAN Tergambarnya pelayanan penunjang yang mampu
memberikan kepuasan pelanggan
DEFINISI Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan
OPERASIONAL terhadap pelayanan yang diberikan
FREKUENSI
PENGUMPULAN Harian, kemudian di rekapitulasi setiap bulan,
DATA
PERIODE ANALISA Tiga bulan sekali
NUMERATOR Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan pasien yang
disurvey pada periode tertentu
DENOMINATOR Jumlah Seluruh pasien yang disurvey pada periode tertentu (
N = minimal 50)
SUMBER DATA Survey, Observasi
STANDAR ≥ 90 %
PENANGGUNG Kepala /WAKA Unit Farmasi, Lab
JAWAB Tim Mutu dan Keselamatan
PENGUMPULAN
DATA

5) Harapan dan kepuasan staf;

JUDUL Kepuasan Pelanggan Internal (Dokter, Perawat, dan

Tenaga Kesehatan lainnya)
DIMENSI MUTU Keselamatan
TUJUAN Tergambarnya yang mampu memberikan kepuasan
pelanggan
DEFINISI Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan
OPERASIONAL terhadap pelayanan yang diberikan

59
FREKUENSI
PENGUMPULAN Harian, kemudian di rekapitulasi setiap bulan,
DATA
PERIODE ANALISA Tiga bulan sekali
NUMERATOR Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan pasien yang
disurvey pada periode tertentu
DENOMINATOR Jumlah Seluruh pasien yang disurvey pada periode tertentu (
N = minimal 50)
SUMBER DATA Survey, Observasi
STANDAR ≥ 90 %
PENANGGUNG Tim Mutu dan Keselamatan
JAWAB
PENGUMPULAN
DATA

Sasaran mutu sesuai dengan kebijakan mutu dan mendukung tercapainya visi dan misi
puskesmas.Koordinator unit/program memastikan unit/programnya membuat perencanaan
kerja untuk mencapai sasaran unit kerja/programnya.
F. PERENCANAAN SISTEM MANAJEMEN MUTU
a) Merencanakan sistem manajemen mutu
b) Memastikan sistem manajemen mutu yang telah dibuat dijalankan secara efektif
c) Memastikan semua sasaran dan persyaratan yang telah ditetapkan tercapai
d) Memelihara/mempertahankan sistem manajemen mutu pada fungsinya masing-masing
e) Melakukan perbaikan/penyempurnaan system manajemen mutu
f) Merencanakan peningkatan hasil kinerja
G. TINJAUAN MANAJEMEN
Merupakan kegiatan manajemen yang sangat penting dalam rangka pengendalian suatu proses
dan kinerja termasuk evaluasi dalam implementasi sistem manajemen mutu. Tinjauan
manajemen dipastikan terdokumentasi.
Agenda rapat tinjauan manajemen :
1) Pembahasan hasil audit internal
2) Pembahasan umpan balik/keluhan pelanggan
3) Hasil penilaian kepuasan pelanggan
4) Hasil penilaian kinerja
5) Masalah-masalah operasional yang terkait dengan penerapan sistem manajemen mutu,
penyelenggaraan pelayanan (UKP dan UKM)
6) Rencana perbaikan/perubahan yang perlu dilakukan baik pada sistem manajemen mutu
maupun sistem pelayanan (UKP dan UKM)
7) Rekomendasi untuk perbaikan.
Output tinjauan manajemen :
a) Hasil tinjauan manajemen dibagikan kepada pihak-pihak yang berkepentingan
b) Hasil tinjauan manajemen memuat keputusan/kesimpulan mengenai tindakan-tindakan
yang perlu diambil
c) Tata cara pelaksanaan tinjauan manajemen diuraikan dalam prosedur tinjauan
manajemen.

60