BAB III

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS

A. Identitas Penderita

Nama : By. R

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tempat & tanggal Lahir : Banjarmasin, 3 Agustus 2017

Umur : 2 bulan 9 hari

B. Identitas Orangtua

Ayah Ibu

Nama : Tn. A Nama : Ny. F

Umur : 32 tahun Umur : 27 tahun

Pendidikan : SMP Pendidikan : S1

Pekerjaan : Swasta Pekerjaan : Guru

Agama : Islam Agama : Islam

Alamat :Anjir Muara KM 20

II. ANAMNESIS

Kiriman Dari : RS Suaka Insan

Diagnosa : Pneumonia

Aloanamnesis dengan : Ibu pasien

Tanggal/jam : 12 Oktober 2017/ 15.00 WITA

48
1. Keluhan Utama

Batuk

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Batuk timbul sejak 40 hari yang lalu/24 hari SMRS (2 September 2017).

Batuk muncul secara perlahan-lahan dengan frekuensi sering. Batuk berdahak

berwarna putih kekuningan, konsistensi kental, jumlahnya sedikit. Darah (-).

Batuk berdahak disertai demam (muncul 3 hari kemudian setelah batuk). Demam

muncul perlahan-lahan dan menurut keterangan ibu pasien, demam naik turun

setelah diberikan obat penurun panas yang dibeli sendiri di apotik.Batuk juga

disertai dengan sesak nafas. Nafas aak terasa cepat dan dangkal.

Pasien kemudian dibawa ke tempat praktik dr. umum dan diberi obat

antibiotik dan obat batuk selama 4 hari. Namun tidak ada perbikain. Pasien lalu

dibawa lagi ke tempat dokter praktik lainnya dan diberikan antibiotik, obat pereda

batuk, dan sempat diua di klinok swasta tersebut. Menurut ibu, anak membaik

karena sudah dapat tidur nyenyak di malam hari. Namun, keluhan batuk, demam,

dan sesak nafas belum menghilag sepenuhnya.

Anak dibawa lagi ke dokter praktik yang sama seperti sebelumnya dan

mendapatkan obat yang sama selama 4 hari tetapi keadaan anak tetap sama dan

tidak mengalami perbaikan. Lalu, anak dibawa ke RS Suaka Insan dan dirawat

selama 7 hari dan didiagnosis radang paru. Terapi yang diberikan obat suntik dan

diuap di RS tersebut.

Anak di rujuk ke RSUD Ulin karena indikasi sosial ekonomi untuk

melanjutkan terapi setelah diberkan penjelasan oleh petugas kesehatann bahwa

49
jumlah sel darah putih masih tinggi dan anak belum mengalami perbaikan yang

berarti. Anak juga mengalami pembengkakan pada buah zakar 3 hari SMRS (saat

di RS Suaka Insan) dan telah mendapat obat salep anti radang, namun bengkak

tidak berkurang.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Belum pernah sakit sebelumnya.

4. Riwayat Kehamilan dan Persalinan

Riwayat antenatal : Keluhan selama hamil tidak ada

Nilai APGAR : Lahir langsung menangis

Berat badan lahir : 3000 gram

Panjang badan lahir : 42 cm

Lingkar kepala : Ibu lupa

Penolong : Bidan

Tempat : di rumah

5. Riwayat Perkembangan

Anak mengalami perkembangan normal seperti anak seusianya.

6. Riwayat Imunisasi

Nama Dasar Ulangan

(umur dalam hari/bulan) (umur dalam bulan)

BCG - -

50
Polio --- - -

Hepatitis B --- -

DPT - - - -

Campak - -

7. Riwayat Sosial Lingkungan

Pasien tinggal bersama kedua orang tua dan 1 saudara kandung di pemukiman

padat penduduk. Jarak rumah saling berdekatan. Pondasi dan dinding rumah

tersbuat dari kayu, sirkulasi udara baik, ventilasi cukup. Mandi serta mencuci

menggunakan air sumur. Minum menggunakan air galon isi ulang. Tidak ada

tetangga yang mengeluhkan batuk lama, naum kakak pasien juga pernah

mengalami keluhan serupa tetapi sudah sembuh dengan pengobatan sendiri.

III. PEMERIKSAAN FISIK ( berdasarkan status Tanggal)

1. Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : komposmentis

GCS : E4 V5 M6

2. Pengukuran

Tanda vital : Nadi : 132x/menit

Suhu : 38,8°C

Respirasi : 38x/menit

Berat badan : 4,7 kg

Panjang/tinggi badan : 50,5cm

Lingkar Kepala : 38 cm

51
 Lingkar Lengan Atas : 11 cm

3. Kulit : Warna : Kemerahan

Sianosis : Tidak ada

Hemangiom : Tidak ada

Turgor : kembali cepat <3 detik

Kelembaban : cukup

Pucat : Tidak ada

Lain-lain : Tidak ada

4. Kepala : Bentuk : Mesosefali

UUB : terbuka

UUK : Menutup

Lain-lain : Tidak ada

Rambut : Warna : Hitam

Tebal/tipis : tipis

Distribusi : Merata

Alopesia : Tidak ada

Lain-lain : Tidak ada

Mata : Palpebra : Tidak ada edem, hematom(-), cekung (-)

Alis dan bulu mata : Tidak mudah dicabut

Konjungtiva : Anemis (-/-)

Sklera : Ikterik (-/-)

Produksi air mata : Cukup

Pupil : Diameter : 3 mm / 3mm

52
 Simetris : Isokor

Reflek cahaya : +/+

Kornea : Jernih

Telinga : Bentuk : Simetris

Sekret : tidak ada

Serumen : Minimal

Nyeri : Tidak ada

Hidung : Bentuk : Simetris

Pernafasan Cuping Hidung : Tidak ada

Epistaksis : Tidak ada

Sekret : Minimal

Mulut : Bentuk : Simetris

Bibir : Mukosa bibir lembab, sianosis (-)

Gusi : Tidak mudah berdarah

: Tidak ada pembengkakan

Gigi-geligi : Belum ada

Lidah : Bentuk : Simetris

Pucat/tidak : Tidak pucat

Tremor/tidak : Tidak tremor

Kotor/tidak : Tidak kotor

Warna : Hiperemis

Faring : Hiperemi : Tidak ada

Edem : Tidak ada

53
 Membran/pseudomembran : Tidak ada

Tonsil : Warna : Tidak ada

Pembesaran : Tidak ada

Abses/tidak : Tidak ada

Membran/pseudomembran : Tidak ada

5. Leher :

Vena Jugularis : Pulsasi : tidak teraba

Tekanan : Tidak meningkat

Pembesaran kelenjar leher : ada

Kaku kuduk : Tidak ada

Massa : Tidak ada

Tortikolis : Tidak ada

6. Toraks :

a. Dinding dada/paru

Inspeksi : Bentuk : Simetris (-/+)

Retraksi : (+/+), retraksi subcostal

Dispnea : +

Pernapasan: thorako-abdominal

Palpasi : Fremitus fokal : simetris

Perkusi : Sonor Sonor

Sonor Sonor
Sonor Sonor

Auskultasi : Suara Napas Dasar : bronkovesikular

Suara Tambahan : Ronkhi (+/+),wheezing (-/-)

54
 b. Jantung

Inspeksi : Iktus : Tidak terlihat

Palpasi : Apeks : Tidak teraba

Thrill : Tidak ada

Perkusi : Batas kanan : ICS II LPS (d) – ICS V LPS (d)

Batas kiri : ICS V LMCS

Batas atas : ICS II LPS (d) – ICS II LPS (s)

Auskultasi : Suara Dasar : S1 S2 tunggal

Bising : -

7. Abdomen :

Inspeksi : Bentuk : Normal, Ditensi (-)

Lain-lain : Venektasi vena (-), Hematom (-)

Spider nevi (-), petekie (-), purpura (-),

Palpasi : Hati : tidak teraba, nyeri tekan (-)

Lien : tidak teraba, nyeri tekan (-)

Ginjal : tidak teraba, nyeri tekan (-)

Massa : Tidak teraba

Perkusi : Timpani/pekak : timpani

Asites : Tidak ada

Auskultasi : Bising Usus (+) normal

8. Ekstremitas :

Umum : Ekstremitas atas : Akral hangat (+), parese (-), edema (-) ,

petekie (-), hematom (-), purpura (-),

55
 clubbing finger (-), massa otot hipotrofi (-

/-)

Ekstremitas bawah : Akral hangat (+), parese (-/-), edema (-),

petekie (-), hematom (-), purpura (-),

clubbing finger (-), massa otot hipotropi (-

/-)

Neurologis :

Lengan Tungkai
Tanda Kiri Kanan Kiri
Kanan
Gerakan Aktif Aktif Aktif Aktif
Tonus Eutoni Eutoni eutoni eutoni
Trofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi
Klonus Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada
Refleks ++/++ ++/++ ++/++ ++/++
Fisiologis
Refleks - - - -
patologis
Sensibilitas +(baik) +(baik) + (baik) +(baik)
Tanda - - - -
meningeal

9. Susunan Saraf : N.Kranialis I-XII sulit dievaluasi

10. Genitalia : laki-laki, Tidak ada Kelainan

11. Anus : Ada, tidak ada kelainan

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Hasil pemeriksaan laboratorium

56
 RS Suaka Insan (19-9-2017)

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

HEMATOLOGI
Hb 15,4 9.50-14.00 g/dl
Leukosit 51,300 4,65-10,3 Ribu/ul
Hematokrit 46,2 29.00-43.00 Vol%
Trombosit 82,000 150-356 Ribu/ul
RDW-CV 12.1-14.0 %

MCV 89 75.0-96.0 Fl
MCH 28,2 28.0-32.0 Pg
MCHC 31,1 33.0-37.0 %
LED 1 0-10 Mm/jam
CRP test positive Negative

RS Suaka Insan (24-9-2017)

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

HEMATOLOGI
Hb 14,6 9.50-14.00 g/dl
Leukosit 53,200 4,65-10,3 Ribu/ul
Hematokrit 43,8 29.00-43.00 Vol%
Trombosit 680,000 150-356 Ribu/ul

MCV 94 75.0-96.0 Fl
MCH 29 28.0-32.0 Pg
MCHC 31,1 33.0-37.0 %

2. Foto Thorax ( berdasarkan hasil pembacaan di dalam status )

Foto thorax (RS Suaka Insan, 18-9-2017):

Perselubungan right upper lobar, cor normal

DD: right upper lobar pneumonia, atelectasis

Foto thorax (RS Ulin Banjarmasin, 2-10-2017)

Klinis: pneumonia

57
Tampak konsolidasi inhomogen di lobus superior pulmo bilateral

terurtama dextra, batas tak tegas, air bronchogram (+)

Struktur mediastinum bergeser ke kanan

Tak tampak pelebaran kedua pleural space

Kedua diafragma licin dan tak mendatar

Cor, CTR <0,5

Sistema tulang yang tervisualisasi intak

Kesan:

Pneumonia bilateral

Suspect atelektase segmental di lobus superior pulmo dextra yang

menyebabkan pergeseran mediastinum ke kanan

Besar cor normal

Thoraks 10 -10-2017

Cor tidak dilatasi. Sinuses tajam, dan diafragma dalam batas normal

Pulmo: hili tidak dilatasi, tampak infiltart di kedua basal

Kesimpulan

Bronkopneumonia bilateral

USG scrotum, 29 september 2017

Scrotum kiri: testis dan epididymis+intensitas echoparenkim homogen

normal, tampak fluid collection+ tak tampak nodul solid

Scrotum kanan: testis dan epididymis+intensitas echoparenkim homogen

normal, tampak fluid collection+ tak tampak nodul solid

Kesimpulan : hydrocele testis bilateral

58
IV. RESUME

Nama : By. R

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tempat & tanggal Lahir : Banjarmasin, 3 Agustus 2017

Umur : 2 bulan

Keluhan Utama : Sesak

Uraian :

 Batuk sejak 40 hari SMRS

 Batuk muncul perlahan-lahan dan semakin sering

 Disertai demam, yang muncul 3 hari setelah batuk dan tidak turun

dengan obat penurun panas

 Batuk disertai sesak nafas

 Kemudian pasien dibawa ke praktek dokter umum dan diberikan

antibiotik oral selama 4 hari dan tidak ada perbaikan

 Pasien kemudian di bawa ke dokter praktek lain diberikan obat

antibiotik selama 4 hari lagi

 Pasien sudah dapat tidur nyenyak namun keluhan batuk, demam, dan

sesak nafas belum hilang sepenuhnya.

 Pasien di bawa ke RS Suaka Insan dan dirawat selama 7 hari namun di

sarankan pindah ke RSUD Ulin karena indikasi sosial ekonomi dan sel

darah putih masih tinggi.

59
  Anak mengalami pembengkakan pada buah zakar 3 hari SMRS (saat di

RS Suaka Insan) dan telah diberikan obat salep anti radang namun

bengkak tidak berkurang.

Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Komposmentis

Nadi : 132x/menit

Suhu : 38,8°C

Respirasi : 38x/menit

Kulit : Turgor normal

Kepala : normal

Mata : normal

Telinga : normal

Hidung : normal

Mulut : puact

Lidah : hiperemis

Toraks/Paru : Ronkhi (+/+)

Jantung : normal.

Abdomen : normal

Ekstremitas : normal

Susunan saraf : normal

Genitalia : laki-laki

60
 Anus : normal

V. DIAGNOSIS

Diagnosis Kerja : Pneumonia + Atelektasis + Hidrokel

VI. PENATALAKSANAAN

Tatalaksana umum :

Inj. Ceftazidin 3x150mg

D5 ¼ NS 430cc/24 jam 20tpm/mikro drip

Nebul ventolin 1 amp+NS 0,9% 1cc/8jam

Pasang NGT

Susu 8x25cc

Kultur darah

Ulang foto ap/lat dextra

Konsul rehab medik

Konsul gizi

VII. PROGNOSIS

Quo ad vitam : Dubia ad bonam

Quo ad functionam : Dubia ad bonam

Quo ad sanationam : Dubia ad bonam

61
Follow up

Tanggal 26/9/17 27/9/17 28/9/17

Subjective
Batuk + + +
Sesak + + +
Kejang - - -
Demam + + +
Pembengkakan testis + + +
BAK + + +
Objective
Nadi x/mnt 127 128 120
RRx/mnt 48 45 45
Suhu oC 37,8 38 37,6
SpO2 98% 98% 98%
Kulit : Kemerahan + + +
Sianosis - - -
Anemis - - -
Ikterik - - -
Turgor cepat kembali + + +
Mata :sklera ikterik + + +
Hidung : Pernapasan
+ - -
cuping hidung
Mulut : Sianosis - - -
Toraks : Retraksi + < <
Rhonki + + +
Abdomen : supel + + +
Ekstremitas : akral
+ + +
hangat
Assessment Pneumonia + atelektasis segmental + hidrokel testis
Programs
O2 1 lpm
Inf D5 ¼ NS 22 tpm + + +
Inj ceftazidine
+ + +
3x150mg
Inj dexa 3x2,5mg + + +
Inj pct 3x50mg + + +
Nebul ventolin 1
ampul + NS 0,9 % + + +
1cc/6 jam
Po azitromisin
+ + +
1x40mg
Diet ASI + + +
Cek UL + + +

62
USG urologi + + +

Tanggal 29/9/17 30/9/17 1/10/17

Subjective
Batuk + + +
Sesak + + +
Kejang - - -
Demam + + +
Pembengkakan testis + + +
BAK + + +
Objective
Nadi x/mnt 122 124 126
RRx/mnt 42 42 44
Suhu oC 37 37,6 37,7
SpO2 98% 98% 98%
Kulit : Kemerahan + + +
Sianosis - - -
Anemis - - -
Ikterik - - -
Turgor cepat kembali + + +
Mata :sklera ikterik + + +
Hidung : Pernapasan
+ - -
cuping hidung
Mulut : Sianosis - - -
Toraks : Retraksi + < <
Rhonki + + +
Abdomen : supel + + +
Ekstremitas : akral
+ + +
hangat
Assessment Pneumonia + atelektasis segmental + hidrokel testis
Programs
O2 1 lpm
Inf D5 ¼ NS 22 tpm + + +
Inj ceftazidine
+ + +
3x150mg
Inj dexa 3x2,5mg + + +
Inj pct 3x50mg + + +
Nebul ventolin 1
ampul + NS 0,9 % + + +
1cc/6 jam
Po azitromisin
+ + +
1x40mg
Konsul urologi + + +
Konsul fisioterapi + + +

63
Konsul gizi + + +

Tanggal 2/10/17 3/10/17 4/10/17

Subjective
Batuk + + +
Sesak < < <
Kejang - - -
Demam - - -
Pembengkakan testis + + +
BAK + + +
Objective
Nadi x/mnt 124 128 120
RRx/mnt 40 42 40
Suhu oC 37 37 37
SpO2 98% 98% 98%
Kulit : Kemerahan + + +
Sianosis - - -
Anemis - - -
Ikterik - - -
Turgor cepat kembali + + +
Mata :sklera ikterik + + +
Hidung : Pernapasan
+ - -
cuping hidung
Mulut : Sianosis - - -
Toraks : Retraksi + < <
Rhonki + + +
Abdomen : supel + + +
Ekstremitas : akral
+ + +
hangat
Assessment Pneumonia + atelektasis segmental + hidrokel testis
Programs
O2 1 lpm
Inf D5 ¼ NS 22 tpm + + +
Inj ceftazidine
+ + +
3x150mg
Inj pct 3x50mg + + +
Nebul ventolin 1
ampul + NS 0,9 % + + +
1cc/6 jam
Konsul urologi Advis: operasi, konsul anastesi
Konsul fisioterapi + + +
Konsul gizi + + +

64
Tanggal 5/10/17 6/10/17 7/10/17
Subjective
Batuk + + +
Sesak < < <
Kejang - - -
Demam - - -
Pembengkakan testis + + +
BAK + + +
Objective
Nadi x/mnt 124 128 120
RRx/mnt 40 42 40
Suhu oC 37 37 37
SpO2 98% 98% 98%
Kulit : Kemerahan + + +
Sianosis - - -
Anemis - - -
Ikterik - - -
Turgor cepat kembali + + +
Mata :sklera ikterik + + +
Hidung : Pernapasan
+ - -
cuping hidung
Mulut : Sianosis - - -
Toraks : Retraksi + < <
Rhonki + + +
Abdomen : supel + + +
Ekstremitas : akral
+ + +
hangat
Assessment Pneumonia + atelektasis segmental + hidrokel testis
Programs
O2 coba off
Inf D5 ¼ NS 22 tpm + + +
Inj ceftazidine
+ + +
3x150mg
Inj pct 3x50mg + + +
Nebul ventolin 1
ampul + NS 0,9 % + + +
1cc/6 jam
PO salbutamol
3x0,2mg
PO ambroxol
3x1,5mg
PO prednisone
3x1,5mg

65
Konsul urologi Advis: operasi, konsul anastesi
Konsul fisioterapi + + +
Konsul gizi + + +

Tanggal 8/10/17 9/10/17 10/10/17

Subjective
Batuk + + +
Sesak < < <
Kejang - - -
Demam - - -
Pembengkakan testis + + +
BAK + + +
Objective
Nadi x/mnt 124 128 120
RRx/mnt 40 42 40
Suhu oC 37 37 37
SpO2 98% 98% 98%
Kulit : Kemerahan + + +
Sianosis - - -
Anemis - - -
Ikterik - - -
Turgor cepat kembali + + +
Mata :sklera ikterik + + +
Hidung : Pernapasan
+ - -
cuping hidung
Mulut : Sianosis - - -
Toraks : Retraksi + < <
Rhonki + + +
Abdomen : supel + + +
Ekstremitas : akral
+ + +
hangat
Assessment Pneumonia + atelektasis segmental + hidrokel testis
Programs
O2 coba off
Inf D5 ¼ NS 22 tpm + + +
Inj ceftazidine
+ + +
3x150mg
Inj pct 3x50mg + + +
Nebul ventolin 1
ampul + NS 0,9 % + + +
1cc/6 jam
PO salbutamol
3x0,2mg

66
PO ambroxol
3x1,5mg
PO prednisone
3x1,5mg
Konsul urologi Advis: operasi, konsul anastesi
Konsul fisioterapi + + +
Konsul gizi + + +

Tanggal 11/10/17 12/10/17 13/10/17

Subjective
Batuk + + +
Sesak - - -
Kejang - - -
Demam - - -
Pembengkakan testis + + +
BAK + + +
Objective
Nadi x/mnt 124 128 120
RRx/mnt 38 38 37
Suhu oC 37 37 37
SpO2 98% 98% 98%
Kulit : Kemerahan + + +
Sianosis - - -
Anemis - - -
Ikterik - - -
Turgor cepat kembali + + +
Mata :sklera ikterik + + +
Hidung : Pernapasan
+ - -
cuping hidung
Mulut : Sianosis - - -
Toraks : Retraksi + < <
Rhonki + + +
Abdomen : supel + + +
Ekstremitas : akral
+ + +
hangat
Assessment Pneumonia + atelektasis segmental + hidrokel testis
Programs
O2 coba off
Inf D5 ¼ NS 22 tpm + + +
Inj ceftazidine
+ + +
3x150mg
Inj pct 3x50mg + + +
Nebul ventolin 1 + + +

67
ampul + NS 0,9 %
1cc/6 jam
PO salbutamol
3x0,2mg
PO ambroxol
3x1,5mg
PO prednisone
3x1,5mg
Konsul urologi Advis: operasi, konsul anastesi
Konsul fisioterapi + + +
Konsul gizi + + +

68