Direktur
Di Pematangsiantar
Dengan hormat
Memenuhi ketentuan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 755/MENKES/PER/IV/2011
bersama ini saya mengajukan permohonan Surat Penugasan Klinis dengan kewenangan
klinis yang dimohonkan terlampir bersama surat ini. Sebagai pertimbangan terlampir
fotokopi :
1. Surat Tanda Registrasi
2. Surat Izin Praktek di rumah sakit
Demikian permohonan saya ajukan, atas perhatiannya saya ucapkan terimakasih.