Anda di halaman 1dari 1

Kepada Yth

Direktur

Di Pematangsiantar

Dengan hormat
Memenuhi ketentuan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 755/MENKES/PER/IV/2011
bersama ini saya mengajukan permohonan Surat Penugasan Klinis dengan kewenangan
klinis yang dimohonkan terlampir bersama surat ini. Sebagai pertimbangan terlampir
fotokopi :
1. Surat Tanda Registrasi
2. Surat Izin Praktek di rumah sakit
Demikian permohonan saya ajukan, atas perhatiannya saya ucapkan terimakasih.

Pematangsiantar, 20 Oktober 2017


Dokter Gigi yang mengajukan

Anda mungkin juga menyukai