BAB III

TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian
1. Pengumpulan Data
a. Data Umum
1) Identitas Klien
Nama : Tn.U
Umur : 51 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pensiunan PLN
Status Perkawinan : Menikah
Tanggal/Jam Masuk : 21 Maret 2018, jam 08.29 WIB
Tanggal Jam Pengkajian : 23 Maret 2018, jam 13.00 WIB
No. Register :
Diagnosa Medis : Bronkopnemonia, Asites, CHF,
Leukimia
Alamat : Marga hayu raya

2) Identitas Keluarga
Nama : Ny. E
Umur : 50
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Mengurus rumah tangga
Hubungan dengan Klien : Istri
Alamat : Marga hayu raya
b. Riwayat Kesehatan
Riwayat kesehatan sekarang
1) Alasan Masuk rumah sakit:
Batuk-batuk, sesak, kaki kiri dan kanan bengak
2) Keluhaan utama saat pengkajian:
sesak napas
3) Riwayat penyakit sekarang:
timbul sesak saat beraktivitas, sesak bertambah saat melakukan
aktivitas, sesak berkurang saat istirahat
4) Keluhan yang menyertai
Riwayat penyakit masa lalu
1) Riwayat penyakit yang pernah dialami:
Hipertensi, leukimia
2) Riwayat rawat inap sebelumnya:
Leukimia, asites
3) Riwayat alergi dan reaksinya:
Tidak ada
4) Riwayat operasi;
Biopsi sumsum tulang belakang pada bulan januari 2016
5) Riwayat mendapatkan tranfusi:
Tranfusi PRC
6) Riwayat pengobatan yang rutin dikonsumsi:
Tidak ada
7) Riwayat penyakit keluarga;
Ibu pasien menderita hipertensi
8) Keadaan kesehatan lingkungan rumah;
Tinggal dilingkungan padat penduduk dataran tinggi dan kondisi
lingkungan bersih
c. Pola kesehatan fungsional
1) Pola pengelolaan kesehatan dan presepsi kesehatan
a) Arti sehat bagi klien:
Sehat adalah anugrah dari Tuhan
 b) Arti sakit bagi klien:
Cobaan dari Allah
c) Gaya hidup yang memperngaruhi kesehatan:
Merokok 1/3 bungkus perhari
d) Pengetahuan status kesehatan klien saat ini:
e) Perlindungan terhadap kesehatan
(1) Program skrining medikal checkup
(2) Rutin kontrol penyakit:
Kontrol asites sudah 3x rawat jalan
(3) Patuh melakukan diit
Dieet TKTP rendah garam dan lemak
(4) Rutin berolah raga
tidak
(5) Kepesertaan asuransi kesehatan
Tidak ada
(6) Perilaku mengatasi masalah kesehatan
Tidak ada
2) Pola nutrisi metabolik
Sebelum sakit:
tidak ada masalah, frekuensi makan 3x perhari untuk 1 porsi
sedang
Setelah sakit :
Anoreksia, frekuensi makan 3x sehari porsi yang di habiskan 1;4-
1/3 porsi sedang, perut terasa penuh, kepuasan BB saat ini pasien
mengatakan BB menurun, presepsi kebutuhan nutrisi untuk
kesehatan: makan tetap dipaksa dan coba makan semampunya
3) Pola eliminasi
Sebelum sakit:
Kebiasaan pola bak 8-12x/hari, jumlah 300cc/jam berwarna
kuning
Kebiasaan pola bab: freuensi 1x/hari konsistensi lunak
Setelah sakit :
 Kebiasa an pola bak : 4-6x perhari dengan jumlah 300cc/jam
berwarna kuning
Krbiasaan pola bab: 1x sehari dengan konsistensi lunak
4) Pola aktivitas dan latihan
Sebelum sakit:
Olahraga jenis jalan santai frekuensi 1x seminggu, durasi 1-2 jam
Kebiasaan menghabiskan waktu duduk santai
Hobi yang silakukan berlari, ADL sebelum sakit mandiri,
Setelah sakit :
Sesak napas saat adl, batuk, jantung berdebar-debar, produksi
sputum, kelelahan fisik, ADL sesudah sakit dibantu orang lain.
5) Pola istirahat dan tidur
Sebelum sakit:
Jumlah waktu tidur siang 1 jam, tidur malam 8 jam
Setelah sakit :
Keluhan masalah tidur : tidak bias tidur karena batuk
6) Pola presepsi kognitif
Sebelum sakit:
Tidak ada masalah
Setelah sakit :
Penglihatan pasien dapat melihat objek dengan jelas dari jarak
20cm, penghiduan pasien dapat mencium bau sabun, phiduan
pasien dapat mencium bau sabun, pendengaran pasien dapat
mendegar gesekan jari dari kedua kuping, perasa pasien dapat
merasakan sentuhan pulpen, penggunaan alat bantu : kaca mata
7) Pola konsep diri- presepsi diri
Sebelum sakit:
Tidak ada masalah
Setelah sakit :
Presepsi klien terhadap pekerjaannya: pekerjaan yang
membanggakan sebagai seorang petugas PLN
 Presepsi klien terhadap keluarganya: seorang ayah untuk 3 orang
anak
Identitas diri: seorang yang bertanggung jawab
Kekuatan yang dimiliki: bisa memperbaiki barang elektronik
Kelemahan yang dimiliki: takut akan kegelapan
Gambaran diri: seorang yang kuat dan pantang menyerah
Bagian tubuh yang disukai: rambut
Bagian yang tidak disukai: perut
Ideal diri: ingin menjadi pensiunan yang bahagia setiap hari
Harapan diri dengan perubahan fisik yang dialami: ingin cepat
sembuh
8) Pola hubungan peran
Sebelum sakit:
Tidak ada masalah
Setelah sakit :
Gambaran tentang peran berkaitan dengan keluarga, teman, kerja:
berperan penting dalam kontroling dikantor
Kepuasaan/ ketidak puasan menjalankan peran setelah sakit: tidak
puas
Dampak status kesehatan terhadap peran yang dijalani: peran
menjadi tidak sesuai harapan
Stuktur keluarga: nuclear family
Dukungan keluarga terhadap kondisi klien: keluarga
menginginkan pasien cepat sembuh
Proses pengambilan keputusan dalam keluarga: diambil oleh ayah
sebagai kepal keluarga
Pola asuh yang diterapkan dalam keluarga: demokrasi
Gaya komunikasi: intonasi tinggi artikulasi jelas, gaya biacara
pelan
Hubungan klien dengan keluarga
Orang yang terdekat: istri
Klien tinggal dengan:keluarga
 Orang yang membantu merawat klien:istri
9) Pola reproduksi dan seksualitas
Sebelum sakit:
Tidak ada masalah
Setelah sakit :
Jumlah anak 3 orang dari 1 orang istri
10) Pola toleransi terhadap stres dan mekanisme koping yang
digunakan
Sebelum sakit:
Tidak ada masalah
Setelah sakit :
Sifat pencetus stress yang dirasakan baru baru ini:
Tingkat stress yang dirasakan:
Gambaran respon umum dan khusus terhadap stress:
Status emosi stabil
suasana hati datar
strategi mengatasi stress yang biasa digunakan dan kefectifannya:
musyawarah, efektif
mekanisme pertahanan diri/koping yang biasa digunakan
hening sejenak
pengetahuan dan penggunaan tehnik manajemen stress
hubungan antara manajemen stress dengan keluarga:
keputusan yang dipikirkan dengan kritis
11) Pola kenyakinan nilai
Budaya dan kultur yang diikuti:budaya sunda
Perilaku kesehatan yang berkaitan dengan budaya: sering makan
makanan asin, manis
Keyakinan dan nilai-nilai yang dianut sejak sakit: yakin akan
pertolongan allah
d. Data Biologis
Pemeriksaan fisik
Keadaan umum: pasien tampak sakit sedang kesadaran umum compos
mentis
Tanda tanda vital:
Tekanan darah: 100/70 mmHg, ditangan kanan
Suhu: 360C
Nadi: 68x/menit, teratur, lemah di arteri radialis
Pernapasan 22x/menit teratur, dalam jenis pernaasan perut
BB= 87kg, TB= 184 IMT: 25 kategori BB ideal
1) Kepala dan wajah
Inspeksi: kepala tampak bersih, rambut hitam lurus, tidak ada
luka
Palpasi: tidak ada teraba masa/benjolan
2) Mata
Inspeksi: sclera putih, konjungtiva merah muda, tidak ada edema
palpebral
Palpasi: kedua mata terasa kenyal
3) Hidung
Inspeksi: tampak pernapasan cuping hidung, hidung tampak
kotor, tidak tampak sianosis
4) Telinga
Inspeksi: telinga pasien tampak bersih, pasien dapat mendengar
detak jatum jam di kedua kuping kiri dan kanan
5) Mulut dan tenggorokan
Inspeksi: mulut tampak bersih, bibir lembab, uvula tampak, tidak
ada tonsilitis
6) Leher
Inspeksi: pasien dapat mengangkat kedua bahu, memutar kepala
ke kiri dan kekanan
Palpasi: tonsil T1
7) Dada
Inspeksi: pengembangan paru tidak maksimal, bentuk dada
simetris ictus cordis tidak terlihat,
 Palpasi: vocal fremitus rata antara punggung kiri kanan dan dada
kiri dan kanan
Perkusi: sonor
Auskultasi: ronki positif dilapang paru kiri dan kanan
8) Abdomen
Inspeksi: perut tampak asites, ada luka yang tertutup
verban(dranasie cairan intra abdomen), perut tampak cembung
auskultasi tidak terdengar bising usus
Palpasi: dulness
9) Genegtalia
Inspeksi: tidak dikaji
10) Rectum
Inspeksi: terdapat luka kecil kira kira 2cm3 dibokong kiri dn
kanan
11) Punggung
Inspeksi: tidak ada lesi
Palpasi: vocal fremitus rata kiri dan kanan
12) Ekstremitas
Inspeksi: kaki kiri dan kanan tampak bengkak, udem piting
positif
Palpasi: udem piting kaki kiri dan kanan
13) Kulit dan kuku
Inspeksi: tampak udem piting di perut da kedua kaki kiri dan
kanan, lesi dibokong kiri dan kanan
Palpasi: udem piting kaki kiri dan kanan

e. Data psikososiospiritual
Tidak ada masalah
f. Data penunjang
Laboratorium
22-3-2018
HB L 78 g/dL
HT L 26,7%
Eritrosit L3,00 juta/uL
MCH L 26
MCHC L 29
RDW-CV H 19
Leukosit H 25,50 10’3/uL
Trombosit L 123 ribu
IPF H 26,5
Eusinofil L 0,0
Neutrophil segmen L 21,0%
Limfosit H 73,0 %
kolestrol HDL L 14 mg/dL

23-3-2018
Trigliserida 103 mg/dL
Laju endap darah H 53 mm/jam
Asam urat H 15,4 mg/dL

Radiologi
21-3-2018
Kesimpulan: cardiomegaly dengan kalsifikasi aorta disertai tanda-
tanda edema paru intestisial dan efusi pleura bilateral, paru kiri dan
kanan tervisualisasi tidak tampak lesi eksudat atau nodul

22-3-2018
Kesimpulan: tampak efusi pleura bilateral dan asites, hepatomegaly
ringan dengan splenomegaly moderat, system porta dan vv hepatica
tidak kelainan, ginjal kiri dan kanan CKD, gallbladder CBD

EKG tanggal 21-3-2018

Mungkin ada miokard infak anterior, sinus tacikardi, segmen St
depresi (lateral), T wave negative, amplitude QRS lemah, R/S
inversion area antara V5 dan V6, prolonged QT ( mungkin EKG
abnormal)
Acara infus NaCl 500 cc 20 tpm
Diet: halus
Mobilisasi: duduk miring kiri kanan
Therapi oral:
Nama obat: sumagesic
Golongan: antipiretik/analgesik
Dosis: 3x1
Indikasi: hipertemi, nyeri
Kontra indikasi: hipersensitif pada paracetamol
Efek samping: mual, muntah

Nama obat: Plantasid

Golongan:
Dosis: 3x1
Indikasi:maag, kembung, dispepsia
Kontra indikasi: gangguan penyerapan asam folat dan zat besi, diare,
konstipasi,
Efek samping pusing

Nama obat: codipront

Golongan: antihistamin
Dosis:2x15 cc
Indikasi: batuk nonproduktif akibat alergi/infeksi
Kontra indikasi: hipersensitif obat, asma, hipertopi prostat, wanita
hamil
Efek samping: mual muntah konstipasi
Therapi parenteral Injeksi
Nama obat:meropenem
Golongan: antibiotic beta blocker
Dosis:3x1
Indikasi: penmonia, isk, peritonitis, endometritis, infeksi kulit
Kontra indikasi: PUS, lansia, gangguan ginjal, meningitis, tumor,
riwayat kejang
Efek samping: demam, sakit kepala, sakit perut

Nama obat: Lasix

Golongan: diuretrix
Dosis: 1 ampul
Indikasi: udem, hipertensi
Kontra indikasi: anuri, alergi lasix
Efek samping hypokalemia, asam urat meningkat, mual, muntah

Nama obat: omepazol

Golongan: inhibitor pompa proton
Dosis: 2x1 amp
Indikasi:gastritis, GERD, tukak lambung, esofagitis
Kontra indikasi: alergi OMZ
Efek samping sakit kepala, perut, mual, diare, muntah
2. Penglompokan Dada
Data subjektif Data obkektif

- Pasien mengatakan sesak - Keadaan umum: pasien tampak

- Pasien mengatakan tidak nafsu sakit sedang, kesadaran compos
makan, makan makanan halus mentis GCS: 15
hanya habis ½ sampai ¼ porsi - Pasien tampak menggunakan nasal
- Pasien mengatakan batuk kanul 3 L
- Pasien mengatakan tenggorokan - Pasien tampak sesak
gatal dan hidung tersumbat - Pasien tampak batuk
- Pasien mengatakan perut terasa - Pasien tampak bernapas
penuh menggunakan otot bantu
- Pasien mengatakan kaki kiri dan pernapasan, pengembangan paru
kanan bengkak tidak maksimal,.
- Pasien mengatakan terasa sesak saat - Perut Pasien tampak asites, dulnes
beraktivitas, sesak semakin positif,
bertambah saat beraktivitas, mereda - Suara napas ronki dikedua lapang
saat beristirahat paru kiri dan kanan
- Pasien mengatakan mual - Pasien tampak menggunakan
- Pasien mengatakan tidak bisa tidur pernapasan cuping hidung
dimalam hari Karena batuk - Kaki kiri dan kanan tampak
- Pasien mengatakan buang air besar bengkak, udem pitting positif
1x sehari konsistensi cair berwarna - Tampak luka di kedua bokong
kuning seluas 2cm3 lembab tertutup kasa
- Pasien mengatakan buang air kecil - Observasi TTV:
4-6 x sehari kira kira 300 cc/jam TD 100/70 mmHg,
- Pasien mengatakan aktivitas harian N: 68x/ menit
dibantu istri dan perawat P: 22x permenit
- Pasien mengatakan ada luka di S: 360C
bokong kiri dan kanan - IMT: 25 berat badan ideal, BB= 87
kg, TB= 184 cm
- Pemeriksaan penunjang
21-3-2018
Kesimpulan: cardiomegaly dengan
kalsifikasi aorta disertai tanda-tanda
edema paru intestisial dan efusi
pleura bilateral, paru kiri dan kanan
tervisualisasi tidak tampak lesi
eksudat atau nodul
22-3-2018
Kesimpulan: tampak efusi pleura
bilateral dan asites, hepatomegaly
ringan dengan splenomegaly
moderat, system porta dan vv
hepatica tidak kelainan, ginjal kiri
dan kanan CKD, gallbladder CBD
EKG tanggal 21-3-2018
Mungkin ada miokard infak
anterior, sinus tacikardi, segmen St
depresi (lateral), T wave negative,
amplitude QRS lemah, R/S
inversion area antara V5 dan V6,
prolonged QT ( mungkin EKG
abnormal)