128

2.6 Konsep Dasar Asuhan Kebidanan Manajemen Hallen Varney

2.6.1 Konsep Dasar Asuhan Kebidanan Kehamilan

I. PENGKAJIAN

Tanggal : Kapan dilakukan pemeriksaan

Tempat : Mencatat dimana ibu melakukan pemeriksaan

Jam : Waktu pemeriksaan

A. Data Subyektif : Data yang didapat dari pasien

1. Identitas

Nama : Untuk identifikasi (mengenal) dan membedakan

pasien satu dengan yang lainnya

Umur : Dalam usia aman untuk kehamilan dan persalinan

adalah 25-30 tahun. Umur <20 tahun dan 37 tahun

adalah resiko tinggi kehamilan dan persalinan

Agama : Memudahkan dalam kedekatan kepala klien dan

kebiasaan klien

Suka : Untuk memudahkan dalam berkomunikasi

dengan ibu dan keluarga klien

Bangsa : Untuk membedakan jenis panggul klien.

Pendidikan : Untuk mengetahui tingkat intelektual karena

dapat mempengaruhi sikap & perilaku

Pekerjaan : untuk mengetahui dan mengukur tingkat sosial

ekonominya, karena ini juga mempengaruhi dalam

gizi pasien tersebut.

 129

Penghasilan : Untuk mengetahui status dan ekonomi klien

Alamat : Untuk mengetahui jarak rumah ibu dengan tenaga

kesehatan

Riwayat Perkawinan

Menikah ke : Menikah keberapa kali

Lama menikah : Mengetahui lamanya menikah

Usia pertama kali menikah : Mengetahui usia pertama menikah

2. Alasan Kunjungan

Untuk mengetahui penyebab/ alasan klien datang ke BPM,

Biasanya ibu datang untuk kontrol kehamilannya.

3. Keluhan Utama

Keluhan pada umumnya ibu pada ibu hamil TM III yaitu sering

kencing, nyeri pinggang, sesak, oedem pada ekstremitas, dan nyeri

punggung.

4. Riwayat Kebidanan

a. Riwayat Haid

Menarche :Terjadinya haid pertama kali pada usia pubertas

yaitu 12-16 tahun

Siklus :Normalnya 28 hari tetapi bisa maju 3 hari atau

mundur 3 hari, siklus terpanjang 25-32 hari

Lamanya :biasanya 7-8 hari

Banyaknya : Mengetahui apakah darahnya selalu berlebihan

atau
 130

tidak. Normalnya ganti pembalut 2kali perhari,

darah haid 10ml – 3,5mlperhari.

Warna/Bau :merah segar dan bau anyir

Flour Albus : Normalnya tidak berwarna, tidak berbau dan

tidak

menimbulkan gatal-gatal didaerah kemaluan.

Biasanya terjadi pada masa subur, sebelum dan

sesudah haid.

b. Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan Nifas yang Lalu

Riwayat kehamilan : berisi kehamilan ibu yang ke berapa,

dan usia kehamilan ibu yang lalu.

Riwayat Persalinan : ibu melahirkan di BPM, ditolong

oleh bidan, jenis persalinannya spontan dan tidak ada penyulit

selama persalinan

Riwayat Post Natal : ibu memberikan ASI hingga 6 bulan

dan tidak ada penyulit selama masa nifas.

c. Riwayat Kehamilan Sekarang

Berisi kehamilan ibu yang ke berapa, usia kehamilan,

kapan merasakan gerakan janin pertama kali, dan berapa kali

priksa pada tiap-tiap trimester kehamilan, normalnya TM I 1x,

TM II 1x, TM III 2x.

d. Riwayat KB

Metode KB yang pernah digunakan: KB yang pernah digunakan

Keluhan : keluhan pasien saat KB

 131

Lama pemakaian : lama pemakaian KB

Alasan berhenti : alasan ibu berhenti KB

Rencana KB selanjutnya : rencana KB selanjutnya

5. Riwayat Kesehatan

a. Riwayat kesehatan sekarang

Riwayat penyakit yang sedang diderita oleh ibu saat ini apakah

dapat mempengaruhi kehamilannya.

b. Riwayat kesehatan yang lalu

Untuk mengetahui apa ibu memiliki riwayat suatu penyakit

menular (TBC, Hepatitis, Malaria) menurun (jantung, darah

tinggi, kencing manis)

c. Riwayat kesehatan keluarga

Untuk mengetahui apakah dalam keluarga ada yang punya

penyakit menular, menurun, menahun atau tidak.

6. Pola Kebiasaan Sehari-hari (Sebelum dan Selama Hamil)

a. Nutrisi : Porsi makan ibu sebelum dan saat hamil, jumlah

berapa kali makan dan minum

b. Aktivitas : Kegiatan apa saja yang dilakukan sehari-hari

bila bekerja mulai jam berapa

c. Istirahat : Berapa lama tidur malam & siang dan ada

gangguan atau tidak sebelum dan saat hamil (tidur ± 8 jam/hari,

tidur siang ± 2 jam & tidur malam ± 6 jam)

d. Eliminasi : Berapa kali BAB & BAK sebelum dan saat

hamil, warna dan konsistensi

 132

e. Personal hygiene : Berapa kali mandi, gosok gigi, ganti baju

saat dan sebelum hamil

f. Pola seksualitas : frekwensi berhubungan seksual

7. Keadaan Psiko Sosial dan Spiritual

a. Keadaan psikologi

Perasaan ibu saat hamil dan apakah kehamilan ini

diinginkan/tidak

b. Keadaan social

Hubungan dengan suami, hubungan anggota keluarga yang lain,

hubungan dngan tenaga kesehatan, rencana melahirkan,

dukungan dari suami, pengambil keputusan dalam keluarga

c. Keadaan spiritual

Diisi pola peribadatan (sholat, berdoa, keagamaan lain)

8. Latar Belakang Sosial Budaya

a. Kebiasaan yang dilakukan dilingkungan klien dan keluarga baik

yang bersifat menunjang maupun yang menghambat yang

berhubungan dengan masa kehamilan.

b. Keadaan lingkungan yang berhubungan dengan kehamilan :

pantangan makanan, minuman, jamu, kebiasaan pijat, dan

budaya setempat yang menunjang atau menghambat.

B. Data Obyektif

1. Pemeriksaan umum

Keadaan umum : baik/cukup/lemah/tampak sakit

Kesadaran : composmentis/samnolen/koma
 133

2. Pemeriksaan umum

a. TTV

TD : 110/70 – 140/90 mmHg

N : 80 – 100 x/menit

S : 36,5oC – 37,5oC

RR : 16 – 24 x/menit

BB : untuk mengetahui kenaikan BB ibu selama kehamilan

TB : untuk mengetahui apakah ibu resiko tinggi atau tidak

b. Pemeriksaan fisik

1. Inspeksi

Muka :

Periksa palpebra, konjungtiva, dan sklera. Periksa palpebra untuk

memperkirakan gejala oedema umum. Periksa konjungtiva dan

sklera untuk memperkirakan adanya anemia dan ikterus.

Mulut/gigi :

Periksa adanya karies, tonsilitis atau faringitis. Hal tersebut

merupakan sumber infeksi.

Jantung :

Inspeksi bila tampak sesak, kemungkinan ada kelainan jantung

yang dapat meningkatkan terjadinya resiko yang lebih tinggi baik

bagi ibu maupun bayinya.

Payudara :

Inspeksi bentuk payudara, benjolan, pigmentasi putting susu,

palpasi adanya benjolan (tumor mamae) dan colostrums.

 134

Abdomen :

Inspeksi pembesaran perut (bila pembesaran perut itu berlebihan

kemungkinan asites, tumor, ileus, dan lain-lain), pigmentasi di

linea alba, nampakkah gerakan anak atau kontraksi rahim, adakah

striae gravidarum atau luka bekas operasi.

Tangan dan tungkai :

Inspeksi pada tibia dan jari untuk melihat adanya odema dan

varices. Bila terjadi oedema pada tempat-tempat tersebut

kemungkinan terjadinya pre-eklamsia.

Vulva :

Inspeksi untuk mengetahui adanya oedema, varices, keputihan,

perdarahan, luka, cairan yang keluar, dan sebagainya

2. Palpasi

Leher : pembesaran kelenjar tyroid, dan bendungan

vena jugularis atau tidak

Payudara : colostrums, nyeri tekan

Abdomen : Leopold I : Untuk mengetahui usia kehamilan dan

bagian yang terdapat difundus

TFU :

a. 20 cm : 5 bulan

b. 24 cm : 6 bulan

c. 26 cm : 7 bulan

d. 30 cm : 8 bulan

e. 33 cm : 9 bulan
 135

Leopold I II : Untuk mengetahui bagian samping kanan dan

kiri ibu yaitu punggung/bagian terkecil janin

Leopold I III : Untuk mengetahui bagian tereendah janin

sudah masuk PAP

Leopold IV : Untuk mengetahui seberapa jauh bagian terendah

janin masuk PAP (konvergen/divergen)

Menentukan TBJ

(TFU – 11) 155 = Masuk PAP (divergen)

(TFU – 12) 155 = Belum masuk PAP (konvergen)

3. Auskultasi

Dada : terdapat wheezing dan ronchi atau tidak

4. Perkusi

Reflek patella : +/-

C. Data Penunjang

Diisi pemeriksaan-pemeriksaan yang menunjang

1) Pemeriksaan laboratorium.

Melakukan tes laboratorium yang diperlukan yakni protein urine,

glukosa urine, dan hemoglobin.

Cara menilai protein urine :

a. Tidak ada kekeruhan : -

b. Ada kekeruhan ringan tanpa butir-butir : + (protein 0,01-

0,05%)

c. Kekeruhan mudah terlihat dengan butir-butir : ++ (protein

0,005- 0,2%)
 136

d. Kekeruhan jelas dan berkeping-keping : +++ (protein 0,2-

0,5%)

e. Sangat keruh, berkeping besar atau menggumpal : ++++ (>

0,5%)

Cara menilai glukosa urine :

a. Negatif (-) : tetap biru atau sedikit kehijau-hijauan

b. Positif (+) :hijau kekuning-kuningan dan keruh (0,5-1%

glukosa)

c. Positif (++) : kuning keruh (1-1,5% glukosa)

d. Positif (+++) : jingga atau warna lumpur keruh (2-3,5%

glukosa)

e. Positif (++++) : merah keruh (> dari 3,5% glukosa)

Cara menilai Hemoglobin :

a. Normal : > 11 gr%

b. Anemia ringan : 9-10 gr%

c. Anemia sedang : 8 gr%

d. Anemia berat : < 7 gr%

2) Pemeriksaan Ultrasonografi.

II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA, MASALAH DAN KEBUTUHAN

Yaitu diagnose yang ditegakkan berdasarkan data subektif dan objektif

yang disimpulkan berdasarkan proses yang dinamik analisa sesuai dengan

perubahan yang dapat diambil tindakan yang tepat.

 137

Diagnosa : G..P… UK… dalam minggu, hidup, tunggal, letak, janin

lahir normal, K/U ibu dan janin baik.

Masalah : Masalah atau keluhan yang sering muncul seperti nyeri

punggung, sering kencing, oedem, atau sesak nafas.

III. MASALAH POTENSIAL

Mengidentifikasi diagnosa dan masalah pontesial adalah bertujuan

untuk mencegah atau mengantisipasi masalah yang mungkin terjadi akibat

diagnosa atau masalah yang belum teratasi dengan adanya hal ini tenaga

kesehatan diharapkan waspada dan bersiap-siap mencegah diagnosis/masalah

potensial ini benar-benar terjadi, langkah ini sangat penting dalam melakukan

asuhan yang aman.

IV. IDENTIFIKASI KEBUTUHAN SEGERA

Tindakan segera oleh petugas kesehatan untuk mencegah atau mengatasi

maslah potensial dan menyelamatkan nyawa pasien.

V. INTERVENSI

Intervensi diagnosa

Dx : G....P....Uk ... minggu, Tunggal, hidup, letkep,

keadaan ibu dan janin baik dengan kehamilan normal.

Tujuan : Kehamilan berjalan normal tanpa komplikasi.

Kriteria hasil : Keadaan umum : baik

 138

1. TTV :

a. Tekanan darah (110/80 – 140/90 mmHg).

b. Nadi dalam batas normal (60-100 x/menit).

c. Pernapasan dalam batas normal (18-22 x/menit).

d. Suhu (36,5 - 37,5 C).

2) TFU : Sesuai usia kehamilan.

3) DJJ : 120 – 160x/menit.

Intervensi :

1) Lakukan pemeriksaan ANC

R/ untuk mengetahui keadaan ibu saat ini

2) Jelaskan pemeriksaan ANC

R/ dengan mengetahui kondisi kehamilannya, ibu mau

melakukan nasehat bidan.

3) Dorong perilaku yang sehat (gizi, latihan dan kebersihan,

istirahat, aktifitas).

R/ kebutuhan diri ibu terpenuhi baik dari segi kebersihan

maupun gizi.

4) Berikan KIE pada ibu tentang tanda bahaya kehamilan TM III

(sakit kepala hebat, perdarahan per vaginam, nyeri abdomen

yang hebat,bengkak pada muka dan tangan, gerak janin

berkurang).

R/ Ibu lebih menjaga kehamilannya dan segera periksa ke

tenaga kesehatan apabla muncul salah satu tanda tersebut.

 139

5) Beri penjelasan berkenaan dengan tanda-tanda persalinan (perut

kenceng-kenceng beraturan, keluar cairan bercampur darah dari

jalan lahir, keluar cairan ketuban dari jalan lahir).

R/ ibu dan keluarga waspada dan dapat segera mengenali tanda-

tanda persalinan.

6) Sarankan ibu untuk melakukan senam hamil.

R/ Bermanfaat membantu bu dalam dan mempercepat

pemulihan setelah melahirkan serta mencegah sembelit.

7) Beritahu ibu untuk kontrol 1 minggu atau sewaktu ada keluhan.

R/ mengetahui deteksi dini apabila terjadi komplikasi pada ibu

dan janin.

Intervensi masalah

1. Sering BAK

Tujuan :

setelah diberikan asuhan 1x10 menit ibu bisa mengerti

penjelasan petugas, masalah dapat teratasi

Kriteria hasil :

BAK ibu kurang lebih 5x dalam sehari

intervensi

1) Anjurkan ibu perbanyak minum di siang hari, jangan

kurangi minum kecuali sangat mengganggu tidur malam.

R: Cairan sangat dibutuhkan untuk ibu hamil sebagai

tambahan energi dan mencegah dehidrasi

2) Anjurkan ibu membatasi minum kopi, teh dan soda.

 140

R: Mengurangi rasa ketidaknyamanan karena sering BAK

2) Jelaskan tentang bahaya infeksi saluran kemih.

R: Dengan mengetahui infeksi saluran kencing ibu akan

lebih berhati-hati dalam menjaga kondisinya

2. Nyeri punggung

Tujuan :

setelah diberikan asuhan 1x10 menit ibu bisa mengerti

penjelasan petugas, masalah dapat teratasi

Kriteria hasil :

nyeri punggung ibu berkurang - teratasi

intervensi

1) Jelaskan tentang penyebab nyeri.

R/ Mengurangi rasa ketidaknyamanan ibu karena nyeri

yang dirasakan

2) Anjurkan ibu untuk istirahat yang cukup.

R/ istirahat yang cukup dapat mengurangi rasa nyeri

3) Ajarkan ibu untuk melakukan teknik relaksasi.

R/ mengurangi rasa nyeri punggung

VI. IMPLEMENTASI

Rencana asuhan menyeluruh seperti yang telah diuraikan pada langkah

kelima dilaksanakan secara efisien dan aman.

1) Melakukan pemeriksaan ANC.

R/ Ibu mengikuti arahan bidan.

 141

2) Menjelaskan pemeriksaan ANC.

R/ ibu mengerti hasil pemeriksaan.

3) Mendorong perilaku yang sehat (gizi, latihan dan kebersihan, istirahat,

aktifitas).

R/ ibu mengikuti nasihat bidan.

4) Memberikan KIE pada ibu tentang tanda bahaya kehamilan TM III (sakit

kepala hebat, perdarahan per vaginam, nyeri abdomen yang

hebat,bengkak pada muka dan tangan, gerak janin berkurang).

R/ Ibu mengerti tanda bahaya kehamilan TM III dan akan lebih

memperhatikan kondisi janinnya.

5) Memberi penjelasan berkenaan dengan tanda-tanda persalinan (perut

kenceng-kenceng beraturan, keluar cairan bercampur darah dari jalan

lahir, keluar cairan ketuban dari jalan lahir).

R/ ibu dan keluarga mengerti dan mengenali tanda-tanda persalinan.

6) Sarankan ibu untuk melakukan senam hamil.

R/ ibu mengerti dan akan melakukan nasehat bidan.

7) Memberitahu ibu untuk kontrol 1 minggu atau sewaktu ada keluhan.

R/ ibu mengerti dan menyepakati kunjungan ulang 1 minggu atau

sewaktu ada keluhan.

Implementasi masalah

1. Sering BAK

Implementasi

1) Menganjurkan ibu perbanyak minum di siang hari, jangan kurangi

minum kecuali sangat mengganggu tidur malam.

 142

R: Ibu mengerti dan mengikuti saran bidan.

2) Menganjurkan ibu membatasi minum kopi, teh dan soda.

R: Ibu mengerti dan mengikuti nasehat bidan.

2) Menjelaskan tentang bahaya infeksi saluran kemih.

R: Ibu lebih berhati-hati dan menjaga kondisinya.

2. Nyeri punggung

Implementasi

1) Menjelaskan tentang penyebab nyeri.

R/ Ibu mengerti dan rasa nyeri berkurang.

2) menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup.

R/ Ibu mengerti dan rasa nyeri berkurang.

3) Mengajarkan ibu untuk melakukan teknik relaksasi.

R/ Ibu mengikuti ajaran bidan.

VII.EVALUASI

Untuk menilai keefektifan asuhan yang telah diberikan. Hal yang

dievaluasi adalah meliputi apakah kebutuhan telah terpenuhi dan mengatasi

diagnosa dan masalah yang telah diidentifikasi.

Data Perkembangan SOAP :

S (Data subjektif) : Data fokus mencatat anamnesa sesuai ucapan klien.

O (Data objektif) : Data fokus mencatat hasil pemeriksaan fisik,

laboratorium dan penunjang, sesuai keadaan klien.

A (Assesment) : Hasil analisa mencatat diagnosa dan masalah

kebidanan, berdasarkan data fokus pada klien.

 143

P (Penatalaksanaan) : Mencatat seluruh perencanaan dan pelaksanaan yang

sudah dilakukan seperti : tindakan antisipatif,

tindakan segera, tidakan secara komprehensif,

penyuluhan, dukungan, kolaborasi, evaluasi atau

tindak lanjut dan rujukan.

2.6.2 Konsep Dasar Asuhan Kebidanan Persalinan

I. PENGKAJIAN

Tanggal : Kapan dilakukan pemeriksaan

Tempat : Mencatat dimana ibu melakukan pemeriksaan

Jam : Waktu pemeriksaan

A. Data Subyektif : Data yang didapat dari pasien

1. Identitas

Nama : Untuk identifikasi (mengenal) dan membedakan

pasien satu dengan yang lainnya

Umur : Dalam usia aman untuk kehamilan dan persalinan

adalah 25-30 tahun. Umur <20 tahun dan 37 tahun

adalah resiko tinggi kehamilan dan persalinan

Agama : Memudahkan dalam kedekatan kepala klien dan

kebiasaan klien

Suka Bangsa: Untuk memudahkan dalam berkomunikasi dengan

ibu dan keluarga klien

Pendidikan : Untuk mengetahui tingkat intelektual karena

dapat mempengaruhi sikap & perilaku

 144

Penghasilan : Untuk mengetahui status dan ekonomi klien

Pekerjaan : Untuk mengetahui aktivitas ibu di tempat kerja

berkaitan dengan kemungkinan kenaikan tekanan

darah

Alamat : Untuk mengetahui jarak rumah ibu dengan tenaga

kesehatan

Riwayat Perkawinan

Menikah ke : Menikah keberapa kali

Lama menikah : Mengetahui lamanya menikah

Usia pertama kali menikah : Mengetahui usia pertama menikah

2. Alasan Kunjungan

Untuk mengetahui penyebab/ alasan klien datang ke BPM

3. Keluhan Utama

Pinggang terasa sakit menjalar ke depan, sifat tertentu, interval

semakin pendek dan kekuatannya makin besar.Nyeri semakin hebat

bila untuk aktivitas (jalan) dan tidak berkurang bila dibuat tidur

intensitas nyeri tergantung keadaan klien.Mengeluarkan lendir

darah.Pengeluaran cairan yang sebagian besar ketuban pecah setelah

menjelang pembukaan lengkap.

4. Riwayat Kebidanan

a. Riwayat Haid

Menarche : Terjadinya haid pertama kali pada usia pubertas

yaitu 12-16 tahun

 145

Siklus : Normalnya 28 hari tetapi bisa maju 3 hari atau

mundur 3 hari, siklus terpanjang 25-32 hari

Lamanya : biasanya 7-8 hari

Banyaknya : Banyaknya darah yang keluar ±50-70 cc

Warna/Bau : merah segar dan bau anyir

Dysmenorhea: Ya / tidak, dan kapan terjadinya dysmenorhea

Flour Albus : Ya (berbau,gatal) / tidak,

b. Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan Nifas yang Lalu

Ibu mengatakan ada kehamilan yang lalu tidak ada

penyulit periksa ANC minimal 4 kali, imunisasi 2 kali. Pada

umur kehamilan 4-7 bulan. Tenggang waktu pemberian 4

minggu, mendapat obet Fe minimal 90 tablet dan vitamin B

complek serta yodium, ibu mendapat penyuluhan perawatan

payudara dan senam hamil nutrisi.

Jika persalinan dahulu terdapat penyulit seperti

perdarahan, sectio caesaria, solutio placenta, placenta previa,

yang kemungkinan dapat terjadi atau timbul pada persalinan

sekarang, hingga bisa mempengaruhi nifas.

Adanya penyakit nifas yang lalu (perdarahan, febris

kemungkinan terjadi penyulit pada nifas sekarang misalnya,

syock pada masa nifas seperti : syock haemorargik, syock

kardiogenik, infeksi pada nifas (febris), lactasi keluar lancar,

menyusui anak sampai umur 2 tahun.

 146

c. Riwayat Persalinan Sekarang

Kapan mulai terasa kenceng-kenceng, datang ke bidan jam

berapa, lahir jam berapa, keadaan bayi, jenis persalinannya

adakah penyulit atau tidak, dan ditolong oleh siapa.

d. Riwayat KB

Metode KB yang pernah digunakan: KB yang pernah digunakan

Keluhan : keluhan pasien saat KB

Lama pemakaian : lama pemakaian KB

Alasan berhenti : alasan ibu berhenti KB

Rencana KB selanjutnya : rencana KB selanjutnya

Jenis-jenis KB yang bisa digunakan oleh post partum dan

puerperium adalah :

a. Suntikan KB

b. AKDR

c. Pil KB hanya progesterone

d. Metode sederhana.

Sehingga tidak mempengaruhi lactasi ibu.

5. Riwayat Kesehatan

a. Riwayat kesehatan sekarang

Ibu hamil dengan riwayat penyakit hipertensi perlu

ditentukan pimpinan persalinan dan kemungkinan bisa

menyebabkan transient hypertension.Ibu hamil dengan riwayat

TBC aktif kemungkinan bisa menyebabkan kuman saat

persalinan dan bisa menular pada bayi.Ibu dengan riwayat DM

 147

mempunyai pengaruh terhadap persalinannya kemungkinan

terjadi yaitu inersia uter, antonia uteri, distosia bahu, karena

anak besar, kelahiran mati. Sedangkan akibat bayinya : cacat

bawaan, janin besar, IUFD dan lain-lain.Bila ibu menderita

hepatitis kemungkinan besar bayi akan tertular melalui ASI.

b. Riwayat kesehatan yang lalu

Dalam keluarga ada yang menderita penyakit menular

(TBC, hepatitis) maka kemungkinan besar bayi akan

tertular.Bila dalam keluarga ada riwayat kembar, maka

kemungkinan akan menurun

c. Riwayat kesehatan keluarga

Dalam keluarga ada yang menderita penyakit menular

(TBC, hepatitis) maka kemungkinan besar bayi akan

tertular.Bila dalam keluarga ada riwayat kembar, maka

kemungkinan akan menurun

6. Pola Kebiasaan Sehari-hari (Sebelum dan Selama Persalinan)

a. Nutrisi

Selama hamil ibu mengalami perubahan pemenuhan

nutrisi yaitu makan 4-5 x/hari 1 piring, makan seling seperti

buah, biskuit minum air putih + 8-9 gelas/hari. Menjelang

persalinan ibu diperbolehkan makan dan minum sebagai asupan

nutrisi yang dipergunakan nanti untuk kekuatan mengejan.

 148

b. Eliminasi

Anjuran ibu BAB sebelum persalinan kala II, rectum yang

penuh akan menyebabkan ibu merasa tidak nyaman dan kepala

tidak masuk ke dalam PAP.Pastikan ibu mengosongkan

kandung kemih, paling tidak 2 jam.Ibu bila inpartu dan ketuban

sudah pecah, anjurkan untuk tidak miring ke kanan supaya tidak

terjadi penekanan pada vena cava inferior.

c. Persanal hygiene.

Ibu hamil selalu mandi dan menggunakan baju yang bersih

selama persalinan.

d. Aktivitas

Anjurkan ibu yang sedang dalam proses persalinan untuk

mendapatkan posisi yang paling nyaman, ia dapat berjalan,

duduk, jongkok, berlutut atau berbaring, berjalan duduk dan

jongkok akan membantu proses penurunan kepala janin,

anjurkan ibu untuk terus bergerak, anjurkan ibu untuk tidak tidur

terlentang.

e. Seksual

Pada akhir kehamilan lebih baik ditinggalkan karena

kadang-kadang menimbulkan infeksi pada persalinan dan nifas,

serta dapat memecahkan ketuban, pada multipara koitus dapat

dilakukan dengan menggunakan kondom atau perubahan posisi

yang dapat mengurangi kedalaman penetrasi.

 149

7. Keadaan Psiko Sosial dan Spiritual

Untuk mengetahui keadaan kewajiban ibu saat ini.Untuk

mengetahui kepercayaan ibu terhdap agama yang dianutnya dan

mengenali hal-hali yang berkaitan dengan masalah asuhan yang

diberikan.

8. Latar Belakang Sosial Budaya

a. Kebiasaan yang dilakukan dilingkungan klien dan keluarga baik

yang bersifat menunjang maupun yang menghambat yang

berhubungan dengan persalinan.

b. Keadaan lingkungan yang berhubungan dengan persalinan :

pantangan makanan, minuman, jamu, kebiasaan pijat, dan

budaya setempat yang menunjang atau menghambat.

B. Data Obyektif

1. Pemeriksaan umum

Keadaan umum : baik/cukup/lemah/tampak sakit

Kesadaran : composmentis/samnolen/koma

2. Pemeriksaan umum

a. TTV

TD : 110/70 – 140/90 mmHg

N : 80 – 100 x/menit

S : 36,5oC – 37,5oC

RR : 16 – 24 x/menit

BB : Kenaikkan BB selama hamil 6,5 – 16 kg rata-rata 12,5 kg

TB : diatas 145 cm, bila kurang dicurigai panggul sempit

 150

b. Pemeriksaan fisik

1) Inspeksi

Kepala : untuk mengetahui adanya benjolan, kulit kepala

bersih, rambut rontok

Muka : Adanya cloasma gravidarum, tidak sembab,

pucat

Mata : Konjungtiva palpebra merah jambu, sclera

tidak ikterus, tidak bengkak pada kelopak mata

Mulut : Bibir tampak pucat kemungkinan anemis

atau timbulnya rasa nyeri hebat

Leher : Bila mengalami pembesaran kelenjar tyroid

kemungkinan ibu mengalami kekurangan yodium,

bila ibu berpenyakit jantung akan tampak

pembendungan vena jugularis

Dada : Pada ibu hamil ditemukan pembesaran

payudara, hyperpigmentasi areola dan papila

mammae, dengan pemijatan colustrum keluar (TM

III)

Abdomen : Pembesaran perut sesuai dengan usia

kehamilan dan membujur, hiperpigmentasi linea

nigra, tidak ada luka bekas operasi, adanya linea

livedae

Genetalia : untuk mengetahui derajat kebersihan, keluar berupa

darah, adakah peradangan, varices, oedem,

 151

kondiloma akuminata.dan danya bekas jahitan

episiotomi.

Anus : untuk mengetahui derajat kebersihannya dan

adakah pembesaran vena di daerah anus.

Ekstremitas : untuk mengetahui kualitas pergerakan

spontan atau tidak, adanya varices pada kaki/tidak,

oedem/tidak.

2) Palpasi

Leher : pembesaran kelenjar tyroid, dan bendungan vena

jugularis atau tidak

Payudara : colostrums, nyeri tekan, benjolan abnormal

Abdomen : untuk mengetahui adakah dan nyeri uluh hati.

Untuk mengetahui keadaan UC keras/lembek.

Leopold I : Untuk mengetahui usia kehamilan dan bagian

yang terdapat difundus

Leopold II : Untuk mengetahui bagian samping ka/ki ibu yaitu

punggung/bagian terkecil janin

Leopold III : Untuk mengetahui bagian tereendah janin sudah

masuk PAP

Leopold IV : Untuk mengetahui seberapa jauh bagian terendah

janin masuk PAP( konvergen / divergen)

Menentukan TBJ

(TFU – 11) 155 = Masuk PAP (divergen)

(TFU – 12) 155 = Belum masuk PAP (konvergen)

 152

3) Auskultasi

Dada : terdapat wheezing dan ronchi atau tidak

4) Perkusi

Reflek patella : +/-

5) Pemeriksaan dalam

a) Perabaan servix : ditemukan servix lunak, mendatar,

tipis, pembukaan

b) Pembukaan : 1-10 cm

c) Keadaan ketuban utuh/sudah pecah

d) Presentasi :-Teraba keras, bundar, melenting

(kepala), Teraba kurang keras, kurang bundar,tidak

melenting (bokong)

e) Turunnya kepala : H II teraba sebagian kecil dari

kepala

f) Ada tidaknya caput dan bagian yang menumbung

6) Data Penunjang

Diisi pemeriksaan-pemeriksaan yang menunjang, seperti

hasil USG, dan hasil lab.

II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA, MASALAH DAN KEBUTUHAN

Menginterprestasi data yang telah dikumpulkan baik subyektif dan

obyektif, sehingga diagnosis dan masalah dapat dirumuskan secara spesifik.

Hal ini berhubungan erat dengan tindakan dilakukan.

 153

Diagnosa : G..P… UK… dalam minggu, hidup, tunggal, letak,

intrauterine, janin lahir, K/U ibu dan janin dengan

inpartu

DS : Ibu mengatakan sedang hamil anak ke... dengan

Inpartu

DO : TTV dalam batas normal

Pemeriksaan fisik yang menunjang

Pemeriksaan dalam

III. MASALAH POTENSIAL

Mengidentifikasi diagnosa dan masalah pontesial adalah bertujuan

untuk mencegah atau mengantisipasi masalah yang mungkin terjadi akibat

diagnosa atau masalah yang belum teratasi.

IV. IDENTIFIKASI KEBUTUHAN SEGERA

Mengindentifikasi kebutuhan segera bertujuan untuk merumuskan

tindakan yang perlu dilakukan untuk mengantisipasi diangnosa atau masalah

potensial pada langkah sebelumnya guna menyelamatkan nyawa ibu dan bayi.

V. INTERVENSI

Diagnosa : G…P….. UK…. minggu, hidup, tunggal, letak kepala, intra uteri,

puka/puki, letak, keadaan jalan lahir normal. Keadaan ibu dan janin baik.
 154

Tujuan :Diharapkan setelah dilakukan asuhan kebidanan dalam waktu 1 x 1

jam ibu dapat menjalani proses persalinan dengan aman tanpa ada penyulit

persalinan.

Kriteria Hasil : VT : Ø 10cm

Effecement : 100%

Penurunan kepala : 5/5

DJJ : 120 – 160 x/menit

His adekuat : 5.10’.45”

KU baik

TTV :

TD : 100/70-120/80 mmHg

N : 60-100 x/menit

S : 36,5 – 37,2 oC

RR : 12 – 24 x/menit

Intervensi :

1. Lakukan pendekatan terapeutik dengan ibu.

R/ membina hubungan baik dan saling percaya antara ibu dan bidan.

2. Observasi kemajuan persalinan dan pemeriksaan.

R/mengetahui kemajuan persalinan dan keadaan janin.

3. Berikan ibu makan dan minum .

R/ mencukupi nutrisi ibu selama persalinan.

4. Anjurkan ibu untuk tarik nafas panjang saat ada kontraksi.

R/ membantu mengurangi rasa nyeri yang dirasakan ibu.

 155

5. Ajarkan pada ibu cara meneran yang baik saat sudah pembukaan

lengkap.

R/ memperlancar proses persalinan dan mencegah terjadinya rupture

perineum atau masalah lain.

6. Bantu menolong persalinan.

R/ agar persalinan berjalan lancar dan tidak ada komplikasi.

VI. IMPLEMENTASI

Melaksanakan rencana yang telah disusun atau dirumuskan sebelumnya

secara efisien dan amannuntuk meningkat derajat kesehatan ibu dan bayi.

Manajemen yang efisien akan menyingkat waktu dan biaya, serta

meningkatkan mutu asuhan untuk klien.

VII.EVALUASI

Untuk menilai keefektifan asuhan yang telah diberikan. Hal yang

dievaluasi adalah meliputi apakah kebutuhan telah terpenuhi dan mengatasi

diagnosa dan masalah yang telah diidentifikasi.

S (Data subjektif) : Data fokus mencatat anamnesa sesuai ucapan klien.

O (Data objektif) : Data fokus mencatat hasil pemeriksaan fisik,

laboratorium dan penunjang, sesuai keadaan klien.

A (Assesment) : Hasil analisa mencatat diagnosa dan

masalahkebidanan, berdasarkan data fokus pada klien.

P (Penatalaksanaan) : Mencatat seluruh perencanaan dan pelaksanaan yang

sudah dilakukan seperti : tindakan antisipatif, tindakan

 156

segera, tidakan secara komprehensif, penyuluhan,

dukungan, kolaborasi, evaluasi atau tindak lanjut dan

rujukan

2.2.3 Konsep Dasar Asuhan Kebidanan Masa Nifas

I. PENGKAJIAN

Tanggal : Kapan dilakukan pemeriksaan

Tempat : Mencatat dimana ibu melakukan pemeriksaan

Jam : Waktu pemeriksaan

A. Data Subyektif : Data yang didapat dari pasien

1. Identitas

Nama :Nama ibu dan suami untuk mengenal, memanggil dan

menghindari terjadinya kekeliruan

Umur :Untuk mengetahui berapakah usia ibu

Agama :Ditanyakan untuk mengetahui kemungkinan

pengaruhnya terhadap kebiasaan pasien, dengan

diketahuinya agama pasien akan memudahkan kita

dalam melakukan pendekatan didalam melaksanakan asuhan

kebidanan.

Suku bangsa:Untuk mengetahui dari suku mana, ibu berasal dan

memudahkan bidan dalam memberikan komunikasi

kepada ibu untuk mengadakan persiapan dan agar nasihat

yang diberikan dapat di terima dan dimengerti oleh ibu /

keluarga.
 157

Pendidikan :Tingkat penyampaian komunikasi yang diberikan

tergantung pada tingat pengetahuan dan sebagai dasar

dalam memberikan asuhan

Pekerjaan : Untuk mengetahui bagaimana taraf hidup dan sosial

ekonomi penderita agar nasehat yang diberikan nanti

sesuai.

Penghasilan :Untuk mengetahui status ekonomi penderita dan

mengetahui pola kebiasaan yang dapat mempengaruhi

kesehatan klien

Alamat :Untuk mengetahui tempat tinggal klien dan menilai

apakah lingkungannya bersih dan aman untuk

kesehatannya serta memudahkan tenaga kesehatan dalam

melakukan kunjungan.

Riwayat Perkawinan

Menikah ke : Menikah keberapa kali

Lama menikah : Mengetahui lamanya menikah

Usia pertama kali menikah : Mengetahui usia pertama menikah

2. Alasan Kunjungan

Ibu datang ke BPM dirujuk atau datang sendiri dengan alasan-

alasan tertentu dan untuk menegakkan diagnosa serta tindakan yang

seharusnya dilakukan

3. Keluhan Utama

Kelauhan pada umumnya dengan ibu 2 jam postpartum biasanya

merasakan mules pada perut bagian bawahnya.

 158

4. Riwayat Kebidanan

a. Riwayat Haid

Menarche :Terjadinya haid pertama kali pada usia pubertas

yaitu 12-16 tahun

Siklus :Normalnya 28 hari tetapi bisa maju 3 hari atau

mundur 3 hari, siklus terpanjang 25-32 hari

Dysminore :Nyeri pada saat menstruasi

Lamanya :Biasanya 7-8 hari

Keputihan :Warna, bau, dan gatal atau tidak

b. Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan Nifas yang Lalu

Ibu mengatakan ada kehamilan yang lalu tidak ada

penyulit periksa ANC minimal 4 kali, imunisasi 2 kali. Pada umur

kehamilan 4-7 bulan. Tenggang waktu pemberian 4 minggu,

mendapat obet Fe minimal 90 tablet dan vitamin B complek serta

yodium, ibu mendapat penyuluhan perawatan payudara dan senam

hamil nutrisi.

Jika persalinan dahulu terdapat penyulit seperti

perdarahan, sectio caesaria, solutio placenta, placenta previa, yang

kemungkinan dapat terjadi atau timbul pada persalinan sekarang,

hingga bisa mempengaruhi nifas.

Adanya penyakit nifas yang lalu (perdarahan, febris

kemungkinan terjadi penyulit pada nifas sekarang misalnya, syock

pada masa nifas seperti : syock haemorargik, syock kardiogenik,

 159

infeksi pada nifas (febris), lactasi keluar lancar, menyusui anak

sampai umur 2 tahun.

c. Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan Nifas Sekarang

Berisi riwayat kehamilan sekarang yang sudah dilaliu ibu,

dan riwayat persalinan yang baru terjasi, serta diisi keadaan ibu

pada masa nifas seperti lochea, mobilisasi, sudah menyusui atau

belum, colostrums/ASI sudah keluar atau belum.

Keadaan bayi, apakah sudah bisa minum ASI atau belum,

BAK/BAB, imunisasi yang didapat oleh bayi.

d. Riwayat KB

Metode KB yang pernah digunakan :KB yang pernah

digunakan

Keluhan :keluhan pasien saat KB

Lama pemakaian :berapa lama

Alasan berhenti : alasan ibu berhenti KB

Rencana KB selanjutnya : rencana KB selanjutnya

Jenis-jenis KB yang bisa digunakan oleh post partum dan

puerperium adalah :

1) Suntikan KB

2) AKDR

3) Pil KB hanya progesterone

4) Metode sederhana.

Sehingga tidak mempengaruhi lactasi ibu.

 160

5. Riwayat Kesehatan

a. Riwayat kesehatan sekarang

Ibu hamil dengan riwayat penyakit hipertensi perlu

ditentukan pimpinan persalinan dan kemungkinan bisa

menyebabkan transient hypertension.Ibu hamil dengan riwayat

TBC aktif kemungkinan bisa menyebabkan kuman saat

persalinan dan bisa menular pada bayi.Ibu dengan riwayat DM

mempunyai pengaruh terhadap persalinannya kemungkinan

terjadi yaitu inersia uter, antonia uteri, distosia bahu, karena

anak besar, kelahiran mati. Sedangkan akibat bayinya : cacat

bawaan, janin besar, IUFD dan lain-lain.Bila ibu menderita

hepatitis kemungkinan besar bayi akan tertular melalui ASI.

b. Riwayat kesehatan yang lalu

Dalam keluarga ada yang menderita penyakit menular

(TBC, hepatitis) maka kemungkinan besar bayi akan

tertular.Bila dalam keluarga ada riwayat kembar, maka

kemungkinan akan menurun

c. Riwayat kesehatan keluarga

Dalam keluarga ada yang menderita penyakit menular

(TBC, hepatitis) maka kemungkinan besar bayi akan

tertular.Bila dalam keluarga ada riwayat kembar, maka

kemungkinan akan menurun

6. Pola Kebiasaan Sehari-hari

a. Nutrisi
 161

Selama hamil ibu mengalami perubahan pemenuhan

nutrisi yaitu makan 4-5 x/hari 1 piring, makan seling seperti

buah, biskuit minum air putih + 8-9 gelas/hari. Menjelang

persalinan ibu diperbolehkan makan dan minum sebagai asupan

nutrisi yang dipergunakan nanti untuk kekuatan mengejan.

b. Eliminasi

Anjuran ibu BAB sebelum persalinan kala II, rectum yang

penuh akan menyebabkan ibu merasa tidak nyaman dan kepala

tidak masuk ke dalam PAP.Pastikan ibu mengosongkan

kandung kemih, paling tidak 2 jam.Ibu bila inpartu dan ketuban

sudah pecah, anjurkan untuk tidak miring ke kanan supaya tidak

terjadi penekanan pada vena cava inferior.

c. Persanal hygiene.

Ibu hamil selalu mandi dan menggunakan baju yang bersih

selama persalinan.

d. Aktivitas

Anjurkan ibu yang sedang dalam proses persalinan untuk

mendapatkan posisi yang paling nyaman, ia dapat berjalan,

duduk, jongkok, berlutut atau berbaring, berjalan duduk dan

jongkok akan membantu proses penurunan kepala janin,

anjurkan ibu untuk terus bergerak, anjurkan ibu untuk tidak tidur

terlentang.
 162

e. Seksual

Pada akhir kehamilan lebih baik ditinggalkan karena

kadang-kadang menimbulkan infeksi pada persalinan dan nifas,

serta dapat memecahkan ketuban, pada multipara koitus dapat

dilakukan dengan menggunakan kondom atau perubahan posisi

yang dapat mengurangi kedalaman penetrasi.

7. Keadaan Psiko Sosial dan Spiritual

a. Keadaan psikologi

Perasaan ibu setelah melahirkan, dan harapan ibu

b. Keadaan social

Hubungan dengan suami, hubungan anggota keluarga yang lain,

hubungan dngan tenaga kesehatan, rencana melahirkan,

dukungan dari suami, pengambil keputusan dalam keluarga

c. Keadaan spiritual

Diisi pola peribadatan (sholat, berdoa, keagamaan lain)

8. Latar Belakang Sosial Budaya

a. Kebiasaan yang dilakukan dilingkungan klien dan keluarga baik

yang bersifat menunjang maupun yang menghambat yang

berhubungan dengan masa nifas.

b. Keadaan lingkungan yang berhubungan dengan masa nifas :

pantangan makanan, minuman, jamu, kebiasaan pijat, dan

budaya setempat yang menunjang atau menghambat.

B. Data Obyektif

1. Pemeriksaan umum
 163

Keadaan umum : baik/cukup/lemah/tampak sakit

Kesadaran : composmentis

2. Pemeriksaan umum

a. TTV

TD : 110/70 – 140/90 mmHg

N : 80 – 100 x/menit

S : 36,5oC – 37,5oC

RR : 16 – 24 x/menit

b. Pemeriksaan fisik

1) Inspeksi

Kepala :kebersihan kulit kepala, warna rambut,

benjolan

Muka :oedema, pucat, cloasma

Mata :kesimetrisan, konjungtiva, sclera, kelopak

mata

Hidung :kebersihan, pernapasan, polip, sekret

Mulut :stomatitis, mukosa bibir, tonsil, caries

Telinga :kesimetrisan, serumen

Leher :pembesaran kelenjar tyroid dan bendungan

vena jugularis

Dada :kesimetrisan, bentuk, retraksi dada, putting

susu,

Perut :bentuk, striae, pakai gurita atau tidak

Genetalia :lochea, luka jahitan perineum

 164

Anus :haemoroid atau tidak

Ekstrimitas :oedema, varises, simetris, kelainan

2) Palpasi

Leher :pembesaran kelenjar tyroid, dan bendungan

vena jugularis atau tidak

Payudara :colostrums, nyeri tekan

Abdomen :kontraksi uterus

3) Auskultasi

Dada : terdapat wheezing dan ronchi atau tidak

4) Perkusi

Reflek patella: +/-

5) Data Penunjang

Diisi pemeriksaan-pemeriksaan yang menunjang

II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA, MASALAH DAN KEBUTUHAN

Menginterprestasi data yang telah dikumpulkan baik subyektif dan

obyektif, sehingga diagnosis dan masalah dapat dirumuskan secara spesifik.

Hal ini berhubungan erat dengan tindakan dilakukan.

III. MASALAH POTENSIAL

Mengidentifikasi diagnosa dan masalah pontesial adalah bertujuan

untuk mencegah atau mengantisipasi masalah yang mungkin terjadi akibat

diagnosa atau masalah yang belum teratasi dengan adanya hal ini tenaga

kesehatan diharapkan waspada dan bersiap-siap mencegah

 165

diagnosis/masalah potensial ini benar-benar terjadi, langkah ini sangat

penting dalam melakukan asuhan yang aman.

IV. IDENTIFIKASI KEBUTUHAN SEGERA

Mengindentifikasi kebutuhan segera bertujuan untuk merumuskan

tindakan yang perlu dilakukan untuk mengantisipasi diangnosa atau masalah

potensial pada langkah sebelumnya guna menyelamatkan nyawa ibu dan

bayi. Dalam rumusan ini termasuk tindakan segera yang mampu dilakukan

segera mandiri atau bersifat rujukan.

V. INTERVENSI

Dx : Ny…… P…Ab… hari post partum

Tujuan :

Ibu mampu beradaptasi dengan perubahan fisiologis yang terjadi dan masa

nifas berjalan normal, ibu dan bayi dalam keadaan sehat.

KH :

1. Tekanan Darah : 90/60 – 130/90 mmHg.

2. Nadi : 60-100 kali/menit.

3. Penapasan : 18-24 kali/menit.

4. Suhu : 36,6-37,40C.

5. TFU sesuai masa involusi

6. Kontraksi uterus baik  uterus teraba tegang dan keras. Tidak terjadi

perdarahan post partum.

7. Pengeluaran lochea normal

 166

Intervensi diagnosa :

Kunjungan II (6 hari setelah persalinan)

1) Pstikan involusi uterus berjalan normal: uterus berkontraksi, fundus

dibawah umbilikus, tidak ada perdarahan abnormal.

R/ deteksi proses involusi uteri.

2) Nilai adanya tanda-tanda demam, infeksi, atau perdarahan abnormal.

R/ deteksi adanya infeksi masa nifas.

3) Pastikan ibu mendapatkan cukup makanan, cairan, dan istirahat.

R/ kebutuhan dasar ibu terpenuhi.

4) Pastikan ibu menyusui dengan baik dan tidak memperlihatkan tanda-tanda

penyulit.

R/ tidak terjadi penyulit saat menyusui.

5) Berikan konseling untuk KB secara dini.

R/ menjarangkan kehamilan yang terlalu dekat.

6) Anjurkan ibu untuk periksa jika ada keluhan atau penyulit.

R/ ibu nifas dengan penyulit/gangguan tidak terlambat mendapat

penanganan.

VI. IMPLEMENTASI

Melaksanakan rencana yang telah disusun atau dirumuskan

sebelumnya secara efisien dan amannuntuk meningkat derajat kesehatan ibu

dan bayi. Manajemen yang efisien akan menyingkat waktu dan biaya, serta

meningkatkan mutu asuhan untuk klien.

 167

VII. EVALUASI

Untuk menilai keefektifan asuhan yang telah diberikan. Hal yang

dievaluasi adalah meliputi apakah kebutuhan telah terpenuhi dan mengatasi

diagnosa dan masalah yang telah diidentifikasi

S (Data subjektif) : Data fokus mencatat anamnesa sesuai ucapan klien.

O (Data objektif) :Data fokus mencatat hasil pemeriksaan fisik,

laboratorium dan penunjang, sesuai keadaan klien.

A (Assesment) :Hasil analisa mencatat diagnosa dan

masalahkebidanan, berdasarkan data fokus pada

klien.

P (penatalaksanaan) : Mencatat seluruh perencanaan dan pelaksanaan

yang sudah dilakukan seperti : tindakan antisipatif,

tindakan segera, tidakan secara komprehensif,

penyuluhan, dukungan, kolaborasi, evaluasi atau

tindak lanjut dan rujukan.

2.2.4 Konsep Dasar Asuhan Kebidanan Bayi Baru Lahir

I. Pengkajian

A. Data Subjektif

1. Identitas

Bayi

Nama bayi : Untuk menghindari kekeliruan

Tanggal lahir : Untuk mengetahui usia neonatus

Jenis Kelamin : Untuk mengetahui jenis kelamin bayi

 168

Umur : Untuk mengetahui usia neonatus

Alamat : Untuk memudahkan kunjungan rumah

Orang tua bayi

Nama :Untuk memudahkan memanggil atau menghindari

kekeliruan

Pekerjaan :Untuk mengetahui apakah ibu termasuk beresiko

tinggi/tidak

Pendidikan :Untuk memudahkan pemberian KIE

Agama :Untuk mengetahui kepercayaan yang dianut ibu

Alamat :Untuk memudahkan kunjungan rumah

2. Keluhan Utama

Ibu mengatakan telah melahirkan bayinya pada

tanggal……jam….WIB. Kondisi ibu dan bayi sehat

3. Riwayat Kesehatan Sekarang

Bayi lahir pada usia kehamilan berapa minggu, BB lahir, PB

bayi, jenis kelamin bayi

4. Riwayat Kehamilan dan Persalinan

a. Riwayat Perinatal

Anak keberapa, riwayat kehamilan yang mempengaruhi

BBL adala kehamilan yang tidak disertai komplikasi seperti

diabetes mellitus (DM), hepatitis, jantung, asma, hipertensi

(HT), TBC, frekuensi antenatal care (ANC), dimana keluhan-

keluhan selama hamil, HPHT dan kebiasaan-kebiasaan ibu

selama hamil.
 169

b. Riwayat Natal

Berapa usia kehamilan, jam berapa waktu persalinan, jenis

persalinan lama kala I, lama kala II, BB bayi, PB bayi, denyut

nadi, respirasi, suhu, bagaimana ketuban, ditolong oleh siapa,

komplikasi

c. Riwayat Postnatal

Observasi TTV

Keadaan tali pusat

Apakah telah dibei injeksi vitamin K

Minum ASI/PASI, berapa cc setiap jam

5. Kebutuhan Dasar

a. Pola Nutrisi : setelah bayi lahir, segera susukan pada pada

ibunya, apakah ASI keluar sedikit, kebutuhan minum hari

pertama 60 cc/kgBB, selanjutnya ditambah 30 cc/kgBB untuk

hari berikutnya

b. Pola Eliminasi : proses pengeluaran defekasi dan urin terjadi 24

jam pertama setelah lahir, konsistensinya agak lembek, bewarna

hitam kehijauan. Selain itu, diperiksa juga urin yang normalnya

berwarna kuning.

c. Pola Istirahat : pola tidur normal bayi baru lahir adalah 14-18

jam/hari

d. Pola Aktivitas : pada bayi seperti menangis, BAK, BAB, serta

memutar kepala untuk mencari putting susu

6. Riwayat Kesehatan Keluarga

 170

Anggota keluarga yang mempunyai penyakit menular seperti

TBC, Hepatitis dan malaria.Penyakit keluarga yang diturunkan seperti

kencing manis, jantung, ginjal dan darah tinggi

B. Data Obyektif

1. Pemeriksaan Umum

Kesadaran : composmentis/isomnolen/koma

Tanda-tanda Vital (TTV)

Nadi : Normalnya (120-160 x/menit)

Suhu : Normalnya (36,5-37,5 0C)

RR : Normalnya (40-60 x/menit)

Berat Badan : Normalnya (2500-4000 gram)

Panjang badan : Normalnya (48-52 cm)

2. Pemeriksaan Fisik

Kepala :pemeriksaan terhadap ukuran, bentuk, sutura

menutup/melebar, adanya caput succedanum, cepal

hematoma

Muka :Warna kulit merah muda/sianosis

Mata :Sklera putih/ikterus, konjungtiva merah muda/pucat

Hidung :Lubang hidung simetris, bersih, tidak ada sekret

Mulut :pemeriksaan terhadap labio skisis, labio palatoskisis, dan

reflex isap (dinilai dengan mengamati bayi saat menyusu)

Telinga :Pemeriksaan adanya serumen atau tidak, kelaianan daun

telinga
 171

Leher :Terdapat pembesaran kelenjar tiroid dan bendungan vena

jugularis atau tidak

Dada :Simetris, terdapat retraksi dada atau tidak

Abdomen :Simetris, terdapat massa atau tidak

Tali Pusat :Pemeriksaan terhadap perdarahan, jumlah drah pada tali

pusat, warna, hernia di tali pusat atau selangkangan

Genetalia :Pemeriksaan testis apakah berada dalam skrotum, penis

berlubang pada ujung (pada bayi laki-laki), vagina

berlubang, apakah labia mayora menutupi labia minora

(pada bayi perempuan)

Anus :Terdapat atresia ani atau tidak

Ekstremitas:Terdapat polidaktil dan sindaktil atau tidak

3. Pemeriksaan Neurologis

Refleks Moro :apabila bayi diberi sentuhan mendadak terutama

dengan jari dan tangan, maka akan menimbulkan

gerak terkejut.

Refleks Graph :apabila telapak tangan bai disentuh dengan jari

pemeriksaan, maka ia akan berusaha mengenggam

jadi pemeriksa

Refleks Rooting :apabila pipi bayi disentuh oleh jari pemerisa, maka

ia akan menoleh dan mencari sentuhan itu

Refleks Suckling :apabila bayi membuka mulut, dan mulai

menghisap
 172

Reflek Swallowing: apabila bayi menelan berkoordinasi dengan

menghisap bila cairan ditaruh dibelakan lidah

Reflek Tonicneck :apabila bayi menoleh jika mendengar suara keras

Refleks Babynski :apabila bayi menggeliat saat telapak kaki disentuh

dan sedikit digosok

4. Pemeriksaan Antopometri

BB : Normalnya 2500-4000 gram

PB : Normalnya 48-52 cm

LK : Normalnya 33-38 cm

LILA : Normalnya 10-11 cm

Mentooksipitalis (MO) : Normalnya 13,5 cm

Frontooksipitalis (FO) : Normalnya 34 cm

Suboksipitobregmatika (SOB) : Normalnya 32 cm

5. Penilaian menurut Ballard adalah dengan menggabungkan hasil

penilaian maturitas neuromuskuler dan maturitas fisik. Kriteria

pemeriksaan maturitas neuromuskuler diberi skor, demikian pula

kriteria pemeriksaan maturitas fisik. Jumlah skor pemeriksaan

maturitas neuromuskuler dan maturitas fisik digabungkan, kemudian

dengan menggunakan tabel nilai kematangan dicari masa gestasinya.

-2 -1 0 1 2 3 4 5
Kulit Lengk Merah Licin, Pengelu Pecah2, Perkamen, Sepert
et, sepert merah pasan / daerah pecah2, i kulit,
rapur, i muda, ruam pucat, tdk terlihat pecah
transp gelati vena superfic jarang vena 2,
aran n, membay ial, vena berker
tembu ang beberap iput
 173

s a vena
panda
ng
Lanu Tdk Jarang Banyak Menipis (+) Sebagian
go ada sekali sekali daerah besar
tanpa tanpa
rambut rambut
Garis Tumi 40-50 >50m Garis2 Garis Garis Garis
telapa t-ibu mm m, merah melinta lipatan lipatan
k jari tidak tipis ng sampai pada
kaki kaki ada hanya 2/3 seluruh
<40 lipata pada anterior telapak
n bag.
Anterior
Payu Tidak Susah Areola Areola Areola Areola
dara diken diken datar (-) berbintil terangka penuh,
ali ali penonjol 2, t, penonjola
an penonjo penonjol n 5-10 mm
lan 1-2 an 3-4
mm mm
Mata Kelo Kelop Kelop Pinna Pinna Keras & Kartilago
/ pak ak ak sedikit bergelo berbentu tebal, daun
teling meny meny terbuk bergelom mbang k segera telinga
a atu atu a, bang, baik, recoil kaku
erat longg pinna recoil lembek
ar datar, lambat tapi siap
tetap recoil
terlipa
t
Genet Skrot Skrot Testis Testis Testis Testis
alia um um dikanal menuju sudah tergantun,
pria datar koson bagian kebawa turun, rugae
dan g, atas, h, rugae dalam
halus rugae rugae sedikit jelas
samar jarang rugae
Genet Klitor Klitor Klitoris Labia Labia Labia
alia is is menonjo, mayora mayora mayora
wanit meno meno minora & besar, menutupi
a njol, njol, membesa minora labia klitoris &
labia labia r. menonj minora labia
datar minor ol kecil minora
a kecil
 174

Skor Minggu
-10 20
-5 22
0 24
5 26
10 28
15 30
20 32
25 34
30 36
35 38
40 40
45 42
50 44

II. Identifikasi Diagnosis, Masalah dan Kebutuhan

Menginterprestasi data yang telah dikumpulkan baik subyektif dan

obyektif, sehingga diagnosis dan masalah dapat dirumuskan secara spesifik.

Hal ini berhubungan erat dengan tindakan dilakukan.

III. Identifikasi Diagnosis dan Masalah Potensial

Mengidentifikasi diagnosa dan masalah pontesial adalah bertujuan

untuk mencegah atau mengantisipasi masalah yang mungkin terjadi akibat

diagnosa atau masalah yang belum teratasi.

IV. Identifikasi Kebutuhan Segera

Mengindentifikasi kebutuhan segera bertujuan untuk merumuskan

tindakan yang perlu dilakukan untuk mengantisipasi diangnosa atau masalah

potensial pada langkah sebelumnya guna menyelamatkan nyawa ibu dan

bayi. Dalam rumusan ini termasuk tindakan segera yang mampu dilakukan

segera mandiri atau bersifat rujukan.

 175

V. Intervensi

Dx : Bayi Ny.”.....” usia”.....”dengan bayi baru lahir normal

Tujuan : Setelah dilakukan asuhan kebidanan diharapkan berat badan lahir

yang sangat rendah dapat teratasi

Kriteria hasil :

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Composmentis

Apgar scor : 8 – 10

Tanda-tanda vital dalam batas normal

Pernafasan : Normal (40 - 60x/ menit)

Suhu : Normal (36,5oC - 37,5oC)

Nadi : Normal (100 – 160 x/ menit)

Berat badan : Normal ( 2500 – 4000 gram )

Panjang badan : Normal ( 48 – 52 cm )

Intervensi :

1) Jelaskan pada ibu tentang kondisi bayinya

R/ Ibu dan keluarga lebih kooperatif sehingga perawatan bayi baru

lahir dapat diatasi

2) Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan pada bayi

R/ Menghindari infeksi nosokomial

3) Lakukan inisiasi menyusu dini

R/ dapat menumbuhkan ikatan batin antara ibu dan bayi

4) Ajari ibu dan keluarga perawatan tali pusat dengan kassa kering
 176

R/ Mencegah terjadinya infeksi pada tali pusat

5) Cegah kehilangan panas pada tubuh bayi dengan mengeringkan

tubuh bayi, memberikan selimut hangat dan letakkan bayi didekat

ibunya

R/ Mengurangi terjadinya penguapan pada suhu tubuh untuk

mengurangi terjadinya hipotermi

6) Lakukan penilaian pada BBL dengan pemeriksaan tanda-tanda

vital dan pemeriksaan fisik

R/ Sebagai parameter untuk mendeteksi adanya kegawatan.

7) Berikan Injeksi vitamin K1 1 mg secara IM di paha kiri

R/ mencegah terjadinya perdarahan

8) Berikan salep mata antibiotik profilaksis

R/ mencegah terjadinya penyakit pada mata

9) Berikan injeksi hepatitis B secara IM di paha kanan

R/ mencegah penyakit hepatitis B

10) Lakuk an pemantauan Intake dan Output

R/ Mengetahui adanya keseimbangan antara intake dan output

VI. Penatalaksanaan Rencana Asuhan (Implementasi)

Melaksanakan rencana yang telah disusun atau dirumuskan

sebelumnya secara efisien dan amannuntuk meningkat derajat kesehatan

bayi. Manajemen yang efisien akan menyingkat waktu dan biaya, serta

meningkatkan mutu asuhan untuk klien.

 177

VII. Evaluasi

Untuk menilai keefektifan asuhan yang telah diberikan. Hal yang

dievaluasi adalah meliputi apakah kebutuhan telah terpenuhi dan mengatasi

diagnosa dan masalah yang telah diidentifikasi.

S (Data subjektif) : Data fokus mencatat anamnesa sesuai ucapanklien.

O (Data objektif) : Data fokus mencatat hasil pemeriksaan fisik,

laboratorium dan penunjang, sesuai keadaan klien.

A (Assesment) : Hasil analisa mencatat diagnosa dan masalah

kebidanan, berdasarkan data fokus pada klien.

P (penatalaksanaan) : Mencatat seluruh perencanaan dan pelaksanaan

yang sudah dilakukan seperti : tindakan antisipatif,

tindakan segera, tidakan secara komprehensif,

penyuluhan, dukungan, kolaborasi, evaluasi atau

tindak lanjut dan rujukan.

2.2.5 Konsep Dasar Asuhan Kebidanan Keluarga Berencana

I. Pengkajian

A. Data Subyektif

1. Identitas Pasien

Nama :Untuk identifikasi (mengenal) dan membedakan pasien

satu dengan yang lainnya

 178

Umur :Dalam usia aman untuk kehamilan dan persalinan

adalah 25-30 tahun. Umur <20 tahun dan 37 tahun

adalah resiko tinggi kehamilan dan persalinan

Agama :Memudahkan dalam kedekatan kepala klien dan

kebiasaan klien

Suka Bangsa :Untuk memudahkan dalam berkomunikasi dengan ibu

dan keluarga klien

Pendidikan :Untuk mengetahui tingkat intelektual karena dapat

mempengaruhi sikap & perilaku

Penghasilan :Untuk mengetahui status dan ekonomi klien

Alamat :Untuk mengetahui jarak rumah ibu dengan tenaga

kesehatan

2. Alasan kunjungan

Untuk mengetahui penyebab/alasan klien datang ke BPM

3. Keluhan utama

Ibu ingi ber KB, ganti cara KB, atau ingin lepas KB

4. Riwayat menstruasi

a. Menarche :Terjadinya haid pertama kali pada usia 12-16 tahun

b. Siklus : Normalnya 28 hari tetapi bisa maju 3 hari atau

mundur 3 hari, siklus terpanjang 25-32 hari

c. Dysminore : Nyeri pada saat menstruasi yang dirasakan klien

d. Lamanya : Biasanya 7-8 hari

e. Keputihan : Warna, bau, dan gatal atau tidak

f. HPHT : untuk memastikan bahwa ibu sedang tidak hamil

 179

5. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

Ibu mengatakan ada berapa kali hamil dan usia kehamilan pada

saat ia hamil.

Jika persalinan dahulu terdapat penyulit seperti perdarahan,

sectio caesaria, solutio placenta, placenta previa, yang kemungkinan

dapat terjadi atau timbul pada persalinan sekarang, hingga bisa

mempengaruhi nifas.

Adanya penyakit nifas yang lalu (perdarahan, febris

kemungkinan terjadi penyulit pada nifas sekarang misalnya, syock

pada masa nifas seperti : syock haemorargik, syock kardiogenik,

infeksi pada nifas (febris), lactasi keluar lancar, menyusui anak

sampai umur 2 tahun.

6. Riwayat kesehatan

Ibu tidak memiliki riwayat, darah tinggi, jantung, stroke,

diabetes mellitus, dan hepatitis. Dalam keluarga ibu juga tidak ada

yang memiliki riwayat penyakit menular, menahun atau menurun.

7. Status perkawinan

Berisi status perkawinan, usia pertama menikah dan lamanya

pernikahan ibu.

8. Riwayat psiko social ekonomi

 180

Berisi respon pasien dan keluarga terhadap kontrasepsi yang

dipilih, pengembilan keputusan dalam keluarga, tempat dan penolong

untuk melakukan KB yang diinginkan, dan penghasilan keluarga.

9. Riwayat KB dan rencana KB

Berisi metode yang pernah dipakai klien, lama pemakaiannya,

komplikasi yang pernah diderita klien, dan rencana KB selanjutnya.

10. Riwayat ginekologi

Berisi riwayat ginekologi yang pernah diderita ibu seperti, kanker

serviks, kanker mamae, endometritris.

11. Pola kebiasaan sehari-hari

a. Pola nutisi yaitu memu yang dikonsumsi setiap hari

b. Pola istirahat yaitu kebiasaan tidur klien

c. Pola aktifitas sehari-hari di kantor atau di rumah

d. Pola eliminasi uri dan alvi, frekuensi, warna, konsistensi, dan

keluhan klien

e. Personal hygiene yaitu kebiasaan mandi, gosok gigi, dan

mengganti baju

f. Kebiasaan lain seperti merokok, minum alcohol, dan minum

jamu

12. Dukungan keluarga

Suami atau keluarga mengukung keputusan ibu untuk ber KB

B. Data Subyektif

1. Pemeriksaan Umum
 181

Keadaan umum : Baik/ cukup/lemah

Kesadaran : composmentis/isomnolen/koma

Tanda-tanda Vital (TTV)

Tensi : Normalnya (100/70 – 140-90 mmHg)

Nadi : Normalnya (60-100 x/menit)

Suhu : Normalnya (36,5-37,5 0C)

RR (Respirasi Rate) : Normalnya (16-24 x/menit)

2. Pemeriksaan Fisik

a. Inspeksi

Kepala : Penyebaran rambut, warna, kebersihan, rontok

Wajah : Terdapat odem dan cloasma gravidarum atau tidak

Mata :Warna konjungtiva pucat/merah muda, sclera

ikterus/putih

Hidung :Simetris/tidak, terdapat secret dan pernapasan

cuping hidung/tidak

Mulut :Mukosa lembab, terdapat (stomatitis, caries, epulis,

gigi palsu)

Telinga :Simetris/tidak, terdapat serumen/tidak

Leher :Terdapat bendungan vena jugularis dan pembesaran

kelenjar tyroid atau tidak

Dada/payudara :Putting menonjol, bersih, colostrum sudah

keluar atau tidak

Abdomen :Pembesaran sesuai UK, terdapat strie dan linea atau

tidak, ada bekas luka SC/tidak

 182

Ekstrimitas Atas :Simetris/tidak, terdapat (odem, sindaktil dan

polidaktil atau tidak)

Ekstrimitas Bawah :Simetris/tidak terdapat (odem, varises,

sindaktil & polidaktil) atau tidak

Genetalia : Kebersihan, terdapat varises/tidak

b. Palpasi

Kepala :Terdapat benjolan dan nyeri tekan atau tidak

Leher :Terdapat pembesaran kelenjar tyroid dan bendungan

vena jugularis/tidak

Payudaya :Tidak ada nyeri tekan, dan benjolan abnormal

Abdomen : tidak ada nyeri tekan, dan benjolan abnormal

c. Auskultasi

Dada :terdapat suara wheezing dan ronchi atau tidak

d. Perkusi

Refleks patella :dilakukan dengan mengetuk lutut (tendon)

dengan hammer

e. Pemeriksaan penunjang

Berisi hasil lab, dan USG bila diperlukan

II. Identifikasi Diagnosis, Masalah dan Kebutuhan

Menginterprestasi data yang telah dikumpulkan baik subyektif dan

obyektif, sehingga diagnosis dan masalah dapat dirumuskan secara spesifik.

Hal ini berhubungan erat dengan tindakan dilakukan.

 183

III. Identifikasi Diagnosis dan Masalah Potensial

Mengidentifikasi diagnosa dan masalah pontesial adalah bertujuan

untuk mencegah atau mengantisipasi masalah yang mungkin terjadi akibat

diagnosa atau masalah yang belum teratasi dengan adanya hal ini tenaga

kesehatan diharapkan waspada dan bersiap-siap mencegah

diagnosis/masalah potensial ini benar-benar terjadi, langkah ini sangat

penting dalam melakukan asuhan yang aman.

IV. Identifikasi Kebutuhan Segera

Mengindentifikasi kebutuhan segera bertujuan untuk merumuskan

tindakan yang perlu dilakukan untuk mengantisipasi diangnosa atau masalah

potensial pada langkah sebelumnya guna menyelamatkan nyawa ibu dan

bayi. Dalam rumusan ini termasuk tindakan segera yang mampu dilakukan

segera mandiri atau bersifat rujukan.

V. Intervensi

Rencana asuhan pada klien BBL fisiologis disesuaikan dengan teori

karena fasilitas dan protap yang ada menunjang untuk membuat

perencanaan tersebut sesuai dengan diagnosa dan masalah yang ada.

Diagnose : P..A.. usia…tahun dengan Akseptor KB

Tujuan : Setelah dilakukan asuhan kebidanan 1x15

menitdiharapkan ibu telah mendapatkan pelayanan KB

Kriteria Hasil : Ibu mendapatkan pelayanan KB

Intervensi :
 184

1. Lakukan pendekatan terapeutik dengan ibu

R/ membina hubungan baik dan saling percaya antara ibu dan bidan.

2. Fasilitasi inform consent pada ibu sebelum melakukan penyuntikan

KB

R/ Ibu lebih kooperatif terhadap tindakan yang akan dilakukan

3. Lakukan persiapan pelayanan KB

R/ Langkah awal tindakan

4. Lakukan pelayanan KB

R/ Sesuai standart pelayanan KB

5. Lakukan observasi pasca pelayanan KB

R/ Mengetahui adanya komplikasi

6. Anjurkan pada ibu untuk dating sesuai jadwal KB atau sewaktu ada

keluhan

R/ Mendapatkan pelayanan tepat waktu

7. Lakukan pendokumentasian

R/ Bukti telah dilakukan tindakan

VI. Penatalaksanaan Rencana Asuhan (Implementasi)

Melaksanakan rencana yang telah disusun atau dirumuskan

sebelumnya secara efisien dan amannuntuk meningkat derajat kesehatan

bayi. Manajemen yang efisien akan menyingkat waktu dan biaya, serta

meningkatkan mutu asuhan untuk klien.

 185

VII. Evaluasi

Untuk menilai keefektifan asuhan yang telah diberikan. Hal yang

dievaluasi adalah meliputi apakah kebutuhan telah terpenuhi dan mengatasi

diagnosa dan masalah yang telah diidentifikasi.

S (Data subjektif) : Data fokus mencatat anamnesa sesuai ucapan klien.

O (Data objektif) : Data fokus mencatat hasil pemeriksaan fisik,

laboratorium dan penunjang, sesuai keadaan klien.

A (Assesment) : Hasil analisa mencatat diagnosa dan masalah

kebidanan, berdasarkan data fokus pada klien.

P (penatalaksanaan) : Mencatat seluruh perencanaan dan pelaksanaan

yang sudah dilakukan seperti : tindakan antisipatif,

tindakan segera, tidakan secara komprehensif,

penyuluhan, dukungan, kolaborasi, evaluasi atau

tindak lanjut dan rujukan