RM

NAMA : ……………………………Lk / Pr *
No. MR : …….………………………………
Tanggal Lahir : ……………………………………
(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

ANAMNESIS RIWAYAT GIZI KUALITATIF

(FOOF FREQUENCY)
Tanggal : ……………….. Jam : ……… WIB RIWAYAT GIZI
Nama Jenis L/P Umur Tinggi Berat Badan
Badan
Th. Ideal
kg kg
Agama PENDIDIKAN Pekerjaan Aktivitas Daerah Asal
TS SD SMP SMA PT

Dokter yang mengirim Diagnosis

Diit
Pemeriksaan Lab./ Klinim penting Pengobatan Penting
KETERANGAN TENTANG MAKANAN
Diit sebelumnya
Alergi terhadap makanan / Pantangan/ Suka/ tidak suka
Keterangan Lain
POLA MAKANAN (Beri tanda x pada jawaban yang benar )
Lebih 1 x sehari
1 x sehari
3 – 6 x seminggu
1 - 2 x seminggu
Kurang 1 x seminggu
Tak pernah

Lebih 1 x sehari
1 x sehari
3 – 6 x seminggu
1 - 2 x seminggu
Kurang 1 x seminggu
Tak pernah
Beras Sayuran/ tomat/ wortel
Jagung Sayuran lain
Mie Pisang
Roti Pepaya
Biskuit/kue Jeruk
Kentang Buah segar lain
Singkong Buah diawet
Ubi rambat Susu segar
Tempe Susu kental manis
Tahu Susu kental tak manis
Oncom Susu tepung whole
Kacang kering Susu tepung skim
Ayam Keju
Daging Minyak/ goreng-gorengan
 RM

NAMA : ……………………………Lk / Pr *
No. MR : …….………………………………
Tanggal Lahir : ……………………………………
(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

Daging diawet Kelapa/ santan

Hati/Limpa/Otak/Usus/Paru2 Margarin/ mentega
Telor ayam/ bebek The Manis
Ikan basah Kopi Manis
Ikan kering Sirop
Udang basah Minuman botol ringan
Sayuran hijau daun Minuman alkohol
Sauran kacang-kacangan
 RM

NAMA : ……………………………Lk / Pr *
No. MR : …….………………………………
Tanggal Lahir : ……………………………………
(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

FORMULIR ANAMNESISI RIWAYAT GIZI KUANTITATIF

(FOOF RECALL 24 JAM)
Banyak Banyak
Makan pagi Selingan Pagi
gr URT gr URT

Banyak Banyak
Makan Siang Selingan Sore
gr URT gr URT

Banyak Banyak
Makan Malam Selingan Malam
gr URT gr URT

Prot Lemak CHO Ca Fe Vit Vit B1 Vit C

Kal
gr gr gr gr mg A SI mg mg
Rata-rata
sehari
RDA*
Sikap pasien terhadap diet

Anjuran untuk memperbaiki kebiasaan makanan/ menjalankan diet

Tanggal Dietisien Tanda tangan

Keterangan : untuk pasien dengan diet khusus RDA diisi dengan kebutuhan dietnya
 RM

NAMA : ……………………………Lk / Pr *
No. MR : …….………………………………
Tanggal Lahir : ……………………………………
(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

FORMULIR ASUHAN GIZI DEWASA

Tanggal : Jam :
Diagnosa Medis :
ASESMEN GIZI
Antropometri
BB : kg Lingkar Lengan Atas : cm
TB : cm Tinggi Lutut : cm
IMT : kg/cm2
Biokimia

Klinik/Fisik

Riwayat Gizi
Alergi Makanan : Ya Tidak Ya Tidak
*Telur *Udang
*Susu sapi& Produk olahannya *Ikan
*Kacang Kedelai/tanah *Hazelnut/ almond
*Gluten/ gandum

Pola Makan :

Riwayat Personal

DIAGNOSIS GIZI
 RM

NAMA : ……………………………Lk / Pr *
No. MR : …….………………………………
Tanggal Lahir : ……………………………………
(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

INTERVENSI GIZI

MONITORING DAN EVALUASI

Tanda Tangan,

(……………………………………)
Dietisien (Ahli Gizi)
 RM

NAMA : ……………………………Lk / Pr *
No. MR : …….………………………………
Tanggal Lahir : ……………………………………
(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

FORMULIR ASUHAN GIZI ANAK

Tanggal : Jam :
Diagnosa Medis :
ASESMEN GIZI
Antropometri
Umur : th bl
BB : kg BB/U : %
TB : cm TB/U : %
LLA : cm BB/TB : %
LK : cm LLA/U : %
BB Ideal : kg HA : bln th
Biokimia

Klinik/Fisik

Riwayat Gizi
Alergi Makanan : Ya Tidak Ya Tidak
*Telur *Udang
*Susu sapi& Produk olahannya *Ikan
*Kacang Kedelai/tanah *Hazelnut/ almond
*Gluten/ gandum

Pola Makan :

Total Asupan

Zat Gizi Nilai Kebutuhan % Perhitungan Kebutuhan

Energi :
Energi (kkal)
 RM

NAMA : ……………………………Lk / Pr *
No. MR : …….………………………………
Tanggal Lahir : ……………………………………
(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

Protein :

Protein (g)
Cairan :

Riwayat Personal

DIAGNOSIS GIZI

INTERVENSI GIZI

MONITORING DAN EVALUASI

Tanda Tangan,

(……………………………………)
Dietisien (Ahli Gizi)
 RM

NAMA : ……………………………Lk / Pr *
No. MR : …….………………………………
Tanggal Lahir : ……………………………………
(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

MONITORING DAN EVALUASI

Asupan Zat Gizi
Masalah/ Tindak Ahli Gizi/
Tanggal Energi Protein Lemak Karbohidrat
pekembangan Lanjut Paraf
(kcal) (g) (g) (g)
 RM

NAMA : ……………………………Lk / Pr *
No. MR : …….………………………………
Tanggal Lahir : ……………………………………
(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

FORMULIR SKRINING LANJUT

Diagnosa Medis :

BB : kg TB : cm IMT : kg/m2
Tinggi Lutut : cm LILA : cm
Parameter
1. Skor IMT Skor
 IMT > 20 (Obesitas>30) =0 ( )
 IMT 18.5-20 =1
 IMT < 18.5 =2
2. Skor kehilangan BB yang tidak direncanakan 3-6 bulan terakhir Skor
 BB hilang < 5 % =0 ( )
 BB hilang 5-10% =1
 BB hilang > 10 % =2
3. Skor efek penyakit akut Skor
 Ada asupan nutrisi > 5 hari =0 ( )
 Tidak ada asupan nutrisi > 5 hari = 2

Jumlah skor keseluruhan

= ......................................
Hasil
0 : Beresiko Rendah; ulangi skrining setiap 7 hari
1 : Resiko Menengah; monitoring asupan selama 3 hari. Jika tidak ada peningkatan, lanjutkan pengkajian dan
ulangi skrining setiap 7 hari
≥2 : Beresiko tinggi; bekerjasama dengan Tim Dukungan Gizi/Panitia Asuhan Nutrisi. Upayakan peningkatan asupan
gizi dan memberikan makanan sesuai dengan daya terima. Monitoring asupan makanan setiap hari. Ulangi
skrining setiap 7 hari.

Tanggal :

Tanda Tangan,

( )
Dietisien/Ahli Gizi Ruangan
 RM

NAMA : ……………………………Lk / Pr *
No. MR : …….………………………………
Tanggal Lahir : ……………………………………
(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

FORMULIR SKRINING DENGAN SGA

Kriteria Inklusi : OSB masuk RS < 48 jam, komunikatif, Bahasa Indonesia, ada pendamping, tidak ada pre/post partum,
compos mentis, tidak luka bakar bagian dada dan lengan atas
Isilah titik-titik (............) dan beri tanda V pada (...........), atau tanda O pada A, B, dan C untuk jawaban yang dipilih
Ruang Rawat : No. Medical Record :
Nama OS : Hari/Tanggal Masuk RS :
Umur : Hari/Tanggal Wawancara :
Jenis Kelamin : Diagnosis/Penyakit :
Nama Dietisien : Presikripsi Diet :
Waktu Pengisian : Kunjungan Awal/Hari ke-7/Hari ke-14 (beri tanda O pada yang dipilih)
DESKRIPSI JAWABAN SKOR SGA
A B C
RIWAYAT MEDIS
1.Berat Badan
 BB Biasanya ........... kg -------tidak tahu TB=
 BB awal masuk RD ........... kg -------tidak tahu ................... cm
(kg)/saat ini (Jika tirah
(Bila tidak ada dikutip, bila ada baring diukur
ditimbang) PB)
Kehilangan BB slema 6 bulan 1. ( )Tidak ada A
terakhir 2. ( ) ada perubahan, bertambah atau menurun < 5 % A
BB biasanya-BB awal masuk 3. ( ) ada penurunan BB 5-10% B
BB biasanaya 4. ( ) ada penurunan > 10 % C
5. ( ) tidak tahu (tidak di store)
Perubahan BB selama 2 minggu 1. ( ) tidak ada A
terakhir 2. ( ) tidak ada, tapi BB dibawah atau diatas normal A
Bila pasien tidak yakin, 3. ( ) ada kenaikan, tapi BB belum normal B
tanyakan: 4. ( ) BB turun B
1. Perubahan ukuran ikat C
pinggang
2. Perubahan ukuran (catatan : IMT nrmal : 18.5-22.9)
pakaian
3. Asumsi teman terlihat
“lebih kurus”
2. Asupan Makanan 1. ( ) asupan cukup dan tidak ada perubahan, kalaupun A
Perubahan dalam jumlah ada, hanya sedikit dan atau dalam waktu yang sangat
asupan akihr-akhir ini singkat
dibandingkan dengan 2. ( ) asupan menurun daripada sebelum sakit tapi B
kebiasaan : tahap ringan B
3. ( ) asupan rendah, tapi ada peningkatan
4. ( ) asupan sanagt tidak cukup dan menurun tahap C
berat daripada sebelumnya
3.Gejala Gastrinstestinal Jika tidak ada langsung ke Frekuensi Lamanya

1.Anorexia 1. ( ) tidak 1. ( ) tidak 1. ( )

2. ( ) ya pernah >2
2. ( ) tiap mingg
hari u
3. ( ) 2- 2. ( )
3x/minggu <2
4. ( ) 1- mingg
2x/minggu u
2.Mual 1. ( ) tidak 1. ( ) tidak 1. ( )
2. ( ) ya pernah >2
 RM

NAMA : ……………………………Lk / Pr *
No. MR : …….………………………………
Tanggal Lahir : ……………………………………
(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

2. ( ) tiap mingg
hari u
3. ( ) 2- 2. ( )
3x/minggu <2
4. ( ) 1- mingg
2x/minggu u
3.Muntah 1. ( ) tidak 1. ( ) tidak 1. ( )
2. ( ) ya pernah >2
2. ( ) tiap mingg
hari u
3. ( ) 2- 2. ( )
3x/minggu <2
4. ( ) 1- mingg
2x/minggu u
4.Diare 1. ( ) tidak 1. ( ) tidak 1. ( )
2. ( ) ya pernah >2
2. ( ) tiap mingg
hari u
3. ( ) 2- 2. ( )
3x/minggu <2
4. ( ) 1- mingg
2x/minggu u

 Jika beberapa gejala atau tidak ada gejala, sebentar-sebentar A

 Jika ada beberapa gejala > 2 minggu B
 Jika > 1/semua gejala setiap hari/teratur > 2 minggu C
4.Kapasitas Fungsional
 Deskripsi keadaan 1. ( )aktivitas normal, tidak ada kelainan. A
tubuh: Kekuatan/stamina tetap
2. ( ) aktivitas ringan, mengalami hanya sedikit B
penurunan (tahap ringan)
3. ( ) tanpa aktivitas/di tempat tidur, penuruanan C
kekuatan/stamina (tahap buruk)
5.Penyakit gan Hubungannya
dengan Kebutuhan Gizi 1. ( ) tidak A
 Secara umum, ada 2. ( ) ya B
gangguan stress 1.( ) rendah
metabolik (Mis:hernia inguinalis, infeksi, penyakit jantung
 Vila ada, kategorinya: kongestif)
(stress metabolik 2.( ) sedang B
akut) (mis : DM + Pneumonia)
3.( ) tinggi C
(mis: ulcerative colitis+ diare, kanker, peritonitis
berat)

PEMERIKASAAN FISIK
1.Kehilangan lemak sub kutan 1. ( ) tidak ada A
(trisep, bisep) 2. ( ) salah satu tempat B
3. ( ) kedua tempat C
2.Kehilangan masa otot 1. ( ) tidak ada
(tl.selangka, 2. ( ) salah satu tempat
scapula/tl.belikat,tl.rusuk,betis) 3. ( ) kedua tempat
3.Edema (bisa ditanyakn ke 1. ( ) tidak ada
dokter.perawat) 2. ( ) salah satu tempat
3. ( ) kedua tempat
 RM

NAMA : ……………………………Lk / Pr *
No. MR : …….………………………………
Tanggal Lahir : ……………………………………
(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

4.Asites (bias ditanyakan ke 1. ( ) tidak ada

dokter/perawat) 2. ( ) salah satu tempat
3. ( ) kedua tempat
KESEKURUHAN SKOR SGA
A = Gizi Baik/Normal (Skor “A” pada ≥ 50% kategori atau ada peningkatan signifikan)
B = Gizi kurang/Sedang (Skor “B” pada ≥ 50% kategori)
C = Gizi Buruk (s€kor “C” ≥ 50% kategori, tanda-tanda fisik signifikan)

Enumerator
 RM

NAMA : ……………………………Lk / Pr *
No. MR : …….………………………………
Tanggal Lahir : ……………………………………
(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

Subjective Global Assesmen (SGA)

A B C
A. Riwayat
1. Perubahan Berat Badan
BB biasanya : ..............kg BB saat ini : ..............kg
(waktu : ........mg/bln/thn)
 Tidak ada perubahan
 Ada perubahan sejak 6 bulan yang lalu ........ kg = ............. %
 0 - < 5% (tidak ada perubahan dalam ukuran baju/celana)
 5 – 10% (ada perubahan dalam ukuran baju/celana)
 > 10% (baju/celana sangat longgar)
2 Perubahan Intake Makanan
 Tidak ada perubahan
 Ada perubahan jenis diet/bentuk makanan :
 Makanan padat sub optimal
 Makanan cair penuh
 Makanan cair hipokalori
 Starvasi, tidak dapat makan
3 Perubahan Gastrointestinal
 Tidak ada perubahan
 Ada perubahan
 Mual frekuensi lama (<2mg/.<2mg)
 Muntah
 Diare
 Anoreksia
4 Perubahan Kapasitas Fungsional
 Tidak ada perubahan
 Akitifitas normal/ambulatory tetapi dengan kesulitan
 Bed rest/kursi roda
5 Penyakit dan Hubungannya dengan Kebutuhan Gizi
Diagnosa medis : ....................................................................................................................
Hubungan dengan kebutuhan metabolik (stress)
 Tidak ada
 Rendah s/d sedang
 Tinggi
B Penilaian Fisik
 Hilang lemak subkutan (trisep, dada) : .........................................
 Hilang masa otot (qadricpes, deltoids) : .........................................
 Oedema pergelangan kaki : .........................................
 Oedema Sakral : .........................................
 Acsites : .........................................

C. Penilaian SGA
a. Status Gizi Baik _____ Tindak Lanjut
b. Beresiko Malnutrisi _____ a.Diet ............................... standar makanan RS, assesmen
c. Malnutrisi _____ ulang 3 hari yang akan datang
b dan c perlu assesmen gizi lanjut

Tanggal : ............................. Jam : ................................. Nama dan tanda tangan dietisien : ...................................................
 RM

NAMA : ……………………………Lk / Pr *
No. MR : …….………………………………
Tanggal Lahir : ……………………………………
(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

ASESMEN GIZI LANJUT

Riwayat Klien Umur:............ th Jenis Kelamin: L/P Etnik/Agama : ..................... Kemampuan baca : Bisa/Tidak
Pekerjaan : ................................ Pendidikan : TS/SD/SLTP/SLTA/PT Peran dalam keluarga :....................................
Keterbatasan fisik : ...................................... Mobilitas : .............................................. Perokok : ya / tidak / passif
Riwayat medis/kesehatan pasien/keluarga :

Riwayat sosial/ekonomi :

Diagnosa dokter :
RIWAYAT DIET Alergi Makanan :..................... Ketidaksukaan makanan :...............................
Pantangan makanan :...................................... Pengalaman diet/konseling sebelumnya: ada / tidak
Bila ada, ......................................................................
ANTROPOMETRI BB saat ini : ............... kg PB/TB : .............. cm IMT :............................ Status Gizi : ......................
Riwayat penurunan BB BB biasanya : ............. kg Penurunan BB : .............% dalam ..................... mg/bln
Pengukuran lainnya
BIOKIMIA TERKAIT GIZI Prosedur :

FISIK KLINIS GIZI Atropi oto lengan : ada / tidak Hilang lemak subkutan : ada / tidak Oedema : ada / tidak
Nafsu makan : baik / tidak Mual ada / tidak Muntah : ada / tidak Kembung : ada / tidak Konstipasi : ada / tidak
Diare : ada / tidak Kulit : ..................... Kepala dan mata : ..................... Gigi Geligi : .................................
Gangguan menelan : ada / tidak Gangguang mengunyah : ada / tidak Gangguang mengisap : ada / tidak
Tanda-tanda vital
Data lain :
DIAGNOSA GIZI

INTERVENSI GIZI
Tujuan :

RENCANA MONITORING EVALUASI GIZI

Tanggal : ............................. Jam : ................................. Nama dan tanda tangan dietisien : ...................................................