PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER

FORMAT PENGKAJIAN POSTNATAL

Rumah Sakit : Rumah Sakit Daerah dr. Soebandi Jember

Ruangan : Ruang Dahlia
Tgl/Jam MRS : 24 Juli 2018/14.00 WIB
Dx. Medis : Post Partum Post Sectio Caesaria (SC) indikasi KPD
No. Register : 22xxxx
Yang Merujuk : RSD Balung
Pengkajian oleh : Devi Maharani Hapsari
Tgl/Jam Pengkajian : 25 Juli 2018/11.00 WIB

I. BIODATA

Nama Klien : Ny. U Nama Suami : Tn. S

Umur : 24 tahun Umur : 26 tahun
Suku / Bangsa : Jawa Suku / Bangsa : Jawa
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam Agama : Islam
Penghasilan :- Penghasilan :-
Gol. Darah :- Gol. Darah :-
Alamat : Wuluhan Alamat : Wuluhan

II. RIWAYAT KESEHATAN

1. Keluhan Utama
Pasien mengeluh nyeri pada luka operasi bagian perut, nyeri terasa tertusuk-
tusuk dan semakin berat saat diluka disentuh atau digunakan untuk bergerak.
Skala nyeri 5.

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien merasakan hamil 9 bulan (usia kehamilan 40-41 minggu) dan adanya
rembesan air ketuban pada 23 Juli 2018 jam 05.00 WIB hingga malam hari
masih terasa rembesan tersebut tidak berhenti. Pasien memeriksakan
kehamilannya kepada bidan desa, namun karena bidan desa sedang tidak ada,
maka keluarga segera membawa pasien ke RSD Balung. Di RSD Balung pasien
mendapatkan perawatan semalam dan dilakukan pemeriksaan USG dan
didapatkan hasil bahwa terjadi oligohidramnion dan ketuban pecah dini (KPD),
karena tidak menunjukkan kemajuan pembukaan jalan lahir maka keesokan
paginya tanggal 24 Juli 2018 pukul 09.00 WIB pasien dirujuk ke RSD dr.
Soebandi. Pasien masuk melalui IGD Ponek kemudian dirawat di Ruang VK
 Bersalin, saat itu masih pembukaan satu dan tidak ada kemajuan persalinan
selama 24 jam setelah terjadinya KPD walaupun sudah dilakukan induksi
oksitosin selama semalam. Akhirnya pasien diputuskan untuk melakukan
operasi sectio caesaria (SC). Pasien telah melaksanakan operasi SC pada pukul
09.00-10.35 WIB. Pasien dipindahkan ke Ruang Dahlia RSD dr.Soebandi
Jember pada pukul 10.35 WIB.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mengatakan bahwa sebelumnya tidak memiliki penyakit terkait
kehamilannya atau penyakit seperti hipertensi, diabetes mellitus atau penyakit
yang menular.

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

Pasien dan keluarga mengatakan bahwa dalam keluarga tidak memiliki penyakit
yang serius atau bisa menurun.

5. Riwayat Psikososial
Keluarga mengatakan bahwa pasien merupakan seseorang yang tidak pernah
mengalami depresi, pasien selalu terbuka pada keluarga terkait hal yang sedang
dialami pasien.

6. Pola-pola Fungsi Kesehatan

a. Pola persepsi & tata laksana hidup sehat
Pasien mengatakan bahwa kesehatan merupakan hal yang penting dan akan
selalu menjaga kesehatan dan kebersihan kewanitaannya. Pasien selalu
menggunakan pelayanan kesehatan seperti puskesmas dan rumah sakit saat
mengalami penurunan kesehatan
b. Pola nutrisi & metabolisme
Pasien mengatakan tidak mengalami penurunan nafsu makan, pasien makan
sehari 3-4 kali. Namun saat dilakukan pengkajian pasien sedang melakukan
puasa karena setelah selesai melakukan operasi. Berat badan pasien sebelum
hamil yaitu 98 kg dan tinggi badan pasien 160 cm, indeks masa tubuh (IMT)
38,2 (obesitas).
c. Pola aktivitas
Saat di rumah sakit pasien hanya terbaring di tempat tidur dalam posisi
supinasi. Pasien saat melakukan aktivitas dibantu oleh keluarga dan petugas.
Pasien mengatakan bahwa ketika bergerak pasien merasakan nyeri pada
bagian perut terutama luka operasi semakin bertambah.
d. Pola eliminasi
Eliminasi pasien dibantu oleh kateter urin dengan urin produksi 500 cc/8
jam. Urin berwarna kuning terang. Saat dilakukan pengkajian pasien belum
BAB.
e. Pola persepsi sensoris
Pasien mengatakan tidak mengalami gangguan pada sistem indera pasien
seperti penglihatan, pendengaran, penciuman, pembauan dan peraba.
f. Pola konsep diri
Gambaran diri : pasien mengatakan bahagia bayinya telah lahir meskipun
melalui operasi SC
 Identitas diri : pasien mengatakan ingin menjadi ibu yang baik
Harga diri : pasien merasa harga dirinya baik karena dapat memiliki seorang
anak atau keturunan
Ideal Diri : pasien ingin merawat anak dan menjadi ibu yang baik untuk
keluarganya
Peran Diri : pasien mengatakan saat ini peran sebagai seorang istri dan
seorang ibu, namun perannya belum dapat dilaksanakan secara maksimal
karena pasien masih mengalami kelemahan dan belum dilakukan rawat
gabung dengan bayinya
g. Pola hubungan & peran
Pasien mengatakan bahwa hubungan dengan keluarga baik terlihat dari
keluarga selalu mendampingi pasien saat di rumah sakit dan terdapat
keluarga atau saudara yang membesuk
h. Pola reproduksi & seksual
Pasien memiliki seorang suami dan saat ini merupakan kelahiran bayi
pertama.
i. Pola penanggulangan stres / Koping – Toleransi stres
Saat memiliki permasalahan maka pasien akan menceritakan masalahnya
terutama kepada suaminya atau keluarganya. Pasien merupakan seseorang
yang terbuka terhadap keluarganya.

7. Riwayat Pengkajian Obstetri, Prenatal dan Intranatal

a. Riwayat penggunaan kontrasepsi
Pasien mengatakan tidak menggunakan alat kontrasepsi apapun karena
pasien tidak ingin menunda kehamilannya. Pasien hamil setelah 2 bulan
menikah.
b. Riwayat mentruasi
Menarche : usia 12 tahun
Lamanya : 5 hari
Siklus : teratur
Hari pertama haid terakhir : 16-10-2017
Dismenorhoe : ada
Fluor albus : tidak ada
c. Riwayat kehamilan terdahulu
Pasien mengatakan sebelumnya belum pernah hamil

d. Riwayat kehamilan sekarang

Kehamilan keberapa : pertama
Trimester 1 (0-12 minggu)
Kehamilan direncanakan/ tidak : direncakanan
Tes kehamilan : tes pack dan urine
Persepsi klien tentang mulainya kehamilan: Suatu yang membahagiakan dan
menyenangkan
Keluhan : mual muntah ada sejak kehamilan 1-2
bulan
Pemeriksaan kehamilann (ANC) : satu kali
Fluor albus : tidak ada
Trimester 2 (13-28 minggu)
 Keluhan : tidak ada keluhan
Imunisasi : Tetanus Toksoid (TT) satu kali
Pemeriksaan kehamilann (ANC) : tiga kali
Fluor albus : tidak ada
Trimester 3 (29-40 minggu)
Keluhan : tidak ada
Pemeriksaan kehamilann (ANC) : lima kali
Fluor albus : tidak ada
e. Riwayat persalinan lalu
Sebelumnya pasien belum pernah melakukan persalinan
f. Riwayat persalinan sekarang
Saat ini pasien melakukan persalinan dengan cara SC dikarenakan terjadi
ketuban pecah dini (KPD) dan oligohidramnion. Pasien dilakukan operasi
pada 25 Juli 2018 jam 09.00 WIB pada usia kehamilan 40-41 minggu. Anak
pertama laki-laki dengan berat badan lahir 3.100 gram, panjang badan sekitar
48 cm, bayi dalam keadaan baik, tidak ada cacat lahir, dan sedang di rawat di
ruang perinatologi.
8. Pemeriksaan fisik ( Inspeksi, Palpasi, Auskultasi, Perkusi )
a. Keadaan Umum
Pasien lemah dan terbaring di tempat tidur dengan posisi supinasi dengan
keluhan utama yaitu nyeri pada luka operasi
b. Tanda-tanda vital
Suhu Tubuh : 36,5 oC Respirasi : 20 x/m
Denyut Nadi : 88 x/m TB / BB : 1,6 m/110 kg
Tensi / Nadi : 120/80 mmHg : 42,9
c. Kepala & leher
Kepala dan muka
Kebersihan kulit kepala : bersih
Warna rambut : hitam
Teksur rambut : lembut
Jumlah dan distribusi rambu : distribusi merata
Kekuatan akar rambut : bagus
Warna kulit muka : bersih
Lesi/ acne : tidak ada
Cloasma gravidarum : tidak ada

Telinga
Warna daun telinga : sawo matang
Kebersihan : bersih
Lesi/ bengkak/serumen : tidak ada
Nyeri tekan : tidak ada
Tinitus : tidak ada
Perubahan pendengaran selama kehamilan: tidak terjadi
Mata
Alis mata: bentuk dan distribusinya: simetris dan distribusi merata
Bentuk bola mata : simetris
Double vision : tidak ada
Adanya ptosis: : tidak ada
 Konjungtiva : anemis -/-
Sclera : ikterik -/-
Edema pada palpebra : tidak ada
Hidung dan sinus
Kemerahan pada membran mukosa hidung: tidak ada
Perubahan sensasi penciuman : tidak ada
Nyeri tekan pada sinus : tidak ada
Tenderness : tidak ada
Leher
Pembengkakan kelenjar tiroid : tidak ada
Distensi vena jugularis : tidak ada
Cloasma gravidarum : tidak ada
Nyeri : tidak ada
d. Thorax / Dada
Jantung
Ictus cordis : tidak tampak, teraba
Batas-batas jantung : jelas, tidak ada pembesaran
Suara jantung : S1 S2 tunggal, tidak ada suara jantung
tambahan
Paru
Irama dan kedalaman nafas : teratur dan dalam
Pergerakan diafragma dan pengembangan paru: tidak ada bantuan otot bantu
nafas diafragma
Bentuk dada : simetris
Retraksi dada : ada
Jejas, masa/ benjolan : tidak ada
Nyeri tekan : tidak ada
Suara paru : vesikuler
Suara tambahan : tidak ada
e. Pemeriksaan payudara
Kebersihan : bersih
Bentuk payudara : simetris antara kiri dan kanan
Putting susu : normal
Areola mammae : nampak bersih, berwarna kehitaman
Adanya massa : tidak ada
Pengeluaran kolostrum : sudah ada
 f. Abdomen
Inspeksi
Terdapat bekas darah pada bagian abdomen akibat setelah dilakukan operasi
Adanya striae gravidarum : ada
Linea alba/ linea nigra : linea nigra
Bekas operasi : terdapat luka bekas operasi SC, terbalut
atau tertutup dengan kasa, tidak terdapat rembesan darah
- TFU : setinggi pusat
- Kontraksi : terdapat kontraksi dan uterus teraba keras
- Diastasis Rectus Abdominus : tidak ada
g. Genetalia
Bentuk perineum : normal
Varises, edema, lesi : tidak ada
- Episiotomi : tidak ada
- Lochea : rubra sekitar 50 cc
- Anus
Adanya hemoroid : tidak ada
h. Punggung
Bentuk tulang belakang (skoliosis, lordosis, kiposis): tidak ada
Nyeri tulang belakang/ pinggang : tidak ada
i. Ekstremitas
Warna kulit dan CRT : sawo matang, CRT <2 detik
Edema, lesi, varises : tidak ada
Refleks patella :+
Pergerakan/ gangguan pergerakan: pasien kesulitan melakukan pergerakan
karena nyeri. Kekuatan otot 55555 55555
33333 33333
- Homan Sign : tidak ada nyeri (-)
- Varises : tidak ada
j. Integumen
Warna kulit sawo matang, integumen kulit utuh, tidak ada lesi atau jejas.

III. Pemeriksaan laboratorium

Darah (pemeriksaan hematologi lengkap

No Jenis Nilai normal (rujukan) Hasil
pemeriksaan (hari/tanggal)
Nilai Satuan Rabu/25 Juli 2018
1. Hemoglobin 12,0-16,0 gr/dL 11,5
2. Lekosit 4,5-11,0 109/L 11,5
3. Hematokrit 36-46 % 33,8
4. Trombosit 150-450 109/L 273
IV. Pemeriksaan Diagnostik Lain
- USG pada 24 Juli 2018 di RSD dr. Soebandi Jember dan menunjukkan hasil
adanya oligohidramnion

Jember, 25 Juli 2018

Mahasiswa

(Devi Maharani Hapsari)

 ANALISA DATA

Tanggal No. Data Fokus Etiologi Problem TTD

dan
nama
25 Juli 1 DS: Luka insisi Nyeri akut
2018 Pasien mengeluh nyeri pada (prosedur (000132)
luka operasi bagian perut, invasif)
nyeri terasa tertusuk-tusuk ↓
dan semakin berat saat Trauma
diluka disentuh atau jaringan
digunakan untuk bergerak. ↓
Skala nyeri 5 Merangsang
DO: mediator
Pasien meringis kesakitan nyeri
dan terlihat bingung serta ↓
gelisah, terdapat luka bekas Nyeri akut
operasi SC, terbalut atau
tertutup dengan kasa, tidak
terdapat rembesan darah,
tekanan darah 120/80
mmHg, frekuensi nadi 88 x/,
frekuensi nafas 20 x.m, suhu
36,5 oC.
25 Juli 2 DS : SC Hambatan
2018 Pasien mengatakan nyeri ↓ Mobilitas
pada daerah operasi Insisi pada Fisik
Pasien mengatakan susah bagian depan (00085)
mengangkat kedua tungkai abdomen
bawah ↓
DO : Nyeri
Post op hari ke-0, KU ↓
lemah, terdapat luka insisi Kelemahan
operasi pada daerah ↓
abdomen ±12 cm, kekuatan Hambatan
otot +3. Mobilitas
Fisik
25 Juli 3 DS : Trauma Kerusakan
2018 Pasien mengatakan nyeri langsung integritas
pada daerah operasi ↓ jaringan
DO : Luka post (00044)
Terdapat luka post operasi operasi
SC, luka tertutup balutan ↓
kasa, tidak ada rembesan Kerusakan
darah integritas
jaringan
25 Juli 4 DS : Trauma Risiko infeksi
2018 Pasien mengatakan nyeri langsung (00004)
pada daerah operasi ↓
DO : Luka post
Terdapat luka post operasi operasi
SC hari ke 0, terdapat luka ↓
insisi (prosedur invasif), Port the entry
luka tertutup balutan kasa, mikroorganis
tidak ada rembesan darah me
↓
Risiko infeksi
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

Tanggal No DIAGNOSA KEPERAWATAN Nama Terang & Tanda

Muncul Dx Tangan Mahasiswa
25 Juli 1 Nyeri akut berhubungan dengan trauma
2018 fisik (prosedur pembedahan) ditandai
dengan pasien mengeluh nyeri pada luka
operasi bagian perut, nyeri terasa
tertusuk-tusuk dan semakin berat saat
diluka disentuh atau digunakan untuk
bergerak. Skala nyeri 5, pasien meringis
kesakitan dan terlihat bingung serta
gelisah, terdapat luka bekas operasi SC,
terbalut atau tertutup dengan kasa, tidak
terdapat rembesan darah, tekanan darah
120/90 mmHg, frekuensi nadi 86 x/,
frekuensi nafas 20 x.m, suhu 36,5 oC.
25 Juli 2 Hambatan mobilitas fisik berhubungan
2018 dengan adanya luka operasi ditandai
dengan pasien mengatakan susah
mengangkat kedua tungkai bawah, Post
op hari ke-0, KU lemah, Nampak luka
insisi operasi pada daerah abdomen ± 12
cm, kekuatan otot +3
25 Juli 3 Kerusakan integritas jaringan
2018 berhubungan dengan prosedur
pembedahan ditandai dengan pasien
mengatakan nyeri pada daerah operasi,
terdapat luka post operasi SC, luka
tertutup balutan kasa, tidak ada
rembesan darah
25 juli 4 Resiko infeksi berhubungan dengan
2018 adanya luka yang terbuka post operasi
ditandai dengan pasien mengatakan
nyeri pada daerah operasi, terdapat luka
post operasi SC hari ke 0, terdapat luka
insisi (prosedur invasif), luka tertutup
balutan kasa, tidak ada rembesan darah
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Tgl No Tujuan & Kriteria Hasil Planning Nama/ttd

Dx
25 1 NOC
Juli Kontrol nyeri (1605)
2018 Tingkat nyeri (2102)
Kepuasan klien: manajemen nyeri (3016)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
3x24 jam nyeri akut pada pasien dapat
berkurang, dengan kriteria hasil:
1 Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab
nyeri, mampu menggunakan tehnik
nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri,
mencari bantuan)
2 Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan
menggunakan manajemen nyeri
3 Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas,
frekuensi dan tanda nyeri)
4 Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri
berkurang
25 2 NOC
Juli Joint Movement : Active
2018 Self care : ADLs
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 3x24 jam diharapkan pasien tidak
mengalami hambatan mobilitas fisik dengan
Mhs
NIC
Manajemen nyeri (1400)
1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif (lokasi,
karakteristik, durasi, dan intensitas nyeri)
2. Observasi adanya petunjuk nonverbal nyeri
3. Pastikan analgesik dipantau dengan ketat
4. Jelaskan pada pasien terkait nyeri yang dirasakan
Terapi relaksasi (6040)
5. Gambarkan rasional dan manfaat relaksasi seperti nafas
dalam dan musik
6. Dorong pasien mengambil posisi nyaman
Pemberian analgesik (2210)
7. Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan keparahan
nyeri sebelum mengobati pasien
8. Cek adanya riwayat alergi obat
9. Cek perintah pengobatan meliputi obat, dosis, dan
frekuensi obat analgesik yang diresepkan
NIC
Exercise therapy : ambulation
1. Monitoring vital sign sebelum/sesudah latihan dan lihat
respon pasien saat latihan
2. Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang teknik
ambulasi
 kriteria hasil:
1. Klien meningkat dalam aktivitas fisik
2. Mengerti tujuan dan peningkatan mobilitas
3. Memverbalisasikan perasaan dalam
meningkatkan kekuatan dan kemampuan
berpindah
3. Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
4. Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara
mandiri sesuai kemampuan
5. Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan bantu
penuhi kebutuhan ADLs pasien
6. Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan
bantuan jika diperlukan

25 3 NOC NIC
Juli Intregitas jaringan (1101) Perawatan Luka (3660)
2018 Setelah dilakukan tindakan keperawatan 4. Angkat balutan dan plester perekat
selama 3x24 jam diharapkan integritas 5. Monitor karakteristik luka, termasuk drainase, warna, dan
jaringan membaik dengan kriteria hasil: ukuran, serta bau
1. Integritas kulit yang baik bisa 6. Ukur luas luka
dipertahankan (sensasi, elastisitas, 7. Bersihkan dengan normal saline atau pembersih yang
temperatur, hidrasi, pigmentasi) tidak beracun dengan tepat
2. Luka membaik 8. Berikan rawatan luka insisi
3. Perfusi jaringan baik 9. Berikan balutan yang sesuai dengan jenis luka
4. Menunjukkan pemahaman dalam proses 10. Pertahankan teknik balutan steril ketika perawatan luka
perbaikan kulit dan mencegah terjadinya 11. Ganti balutan dengan tepat
cedera berulang 12. Periksa setiap pergantian balutan
Pengecekan kulit (3590)
13. Periksa kulit dan selaput lendir terkait dengan adanya
kemerahan
14. Monitor warna dan suhu kulit
15. Monitor kulit untuk adanya ruam
 25 4 NOC
Juli Keparahan infeksi (0703)
2018 Kontrol resiko (1902)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
3x24 jam, tidak terjadi infeksi pada pasien
dengan kriteria hasil:
1. Luka tidak berbau busuk
2. Pasien tidak demam (suhu stabil)
3. Tidak terdapat nanah pada luka
4. Pasien dapat mengidentifikasi 3actor resiko
5. Mengenali factor resiko individu
NIC
Kontrol infeksi (6540)
1. Bersihkan lingkungan dengan baik setelah dipakai setiap
pasien
2. Ganti perawatan peralatan setiap pasien sesuai SOP
rumah sakit
3. Batasi jumlah pengunjung
4. Ajarkan cara mencuci tangan
Perlindungan infeksi (6550)
5. Monitor adanya tanda dan gejala infeksi
6. Berikan perawatan kulit yang tepat
Manajemen nutrisi (1100)
7. Tentukan status gizi pasien
8. Identifikasi adanya alergi
Identifikasi resiko (6610)
9. Kaji ulang riwayat kesehatan masa lalu
10. Identifikasi strategi koping yang digunakan
 TINDAKAN PERAWATAN

Tgl Jam No Tindakan Perawatan Nama/ttd

Dx Mahasiswa
25 11.10 1 1. Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik,
Juli durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
2018 Hasil:
P: nyeri bertambah ketika dibuat bergerak atau berpindah
Q: nyeri seperti ditusuk-tusuk
R: nyeri di area luka operasi bagian perut bagian bawah
S: skala nyeri 4
T: nyeri terus-menerus
11.15 2. Mengobservasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
Hasil: pasien tampak meringis ketika nyeri
11.20 3. Mengevaluasi pengalaman nyeri masa lampau dengan menanyakan apakah dulu
pernah merasakan nyeri, nyeri karena apa dan apa yang dilakukan untuk mengatasi
nyeri tersebut
11.30 4. Mengajarkan tentang teknik non farmakologi nafas dalam
13.00 5. Berkolaborasikan dengan dokter untuk pemberian obat injeksi atrain 500 mg via
intravena
11.00 2 1. Memonitoring vital sign
11.25 2. Mengkaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
13.30 3. Mengajarkan pasien bagaimana merubah posisi miring kiri miring kanan dan
memberikan bantuan jika diperlukan
13.40 4. Mendampingi pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan ADLs pasien
11.30 3 1. Melakukan pemeriksaan kulit dan selaput lendir terkait dengan adanya kemerahan
11.35 2. Melakukan monitor warna dan suhu kulit
11.40 3. Monitor kulit untuk adanya ruam
11.00 4 1. Membersihkan lingkungan dengan baik setelah dipakai setiap pasien dan melakukan
verbeden untuk setiap pasien baru
 11.05 2. Membatasi pengunjung
13.45 3. Melakukan cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien
13.50 4. Monitor adanya tanda dan gejala infeksi
14.00 5. Menyeka tubuh pasien dan membersihkan lingkungan di sekitar pasien
26 14.15 1 1. Melakukan observasi adanya petunjuk nonverbal nyeri
Juli Hasil:
2018 P: nyeri hanya terasa saat dibuat bergerak atau berpindah
Q: nyeri seperti ditusuk-tusuk
R: nyeri di area luka operasi bagian perut bagian bawah
S: skala nyeri 3
T: hilang timbul
2. Menganjurkan pasien melakukan nafas dalam secara mandiri
14.25 3. Membantu pasien mengambil posisi nyaman
14.30 4. Melakukan observasi reaksi pemberian injeksi antrain 500 mg via intravena
15.00
15.10 2 1. Memonitoring vital sign
15.15 2. Mengkaji kemampuan pasien dalam mobilisasi miring kiri dan miring kanan secara
mandiri
15.30 3. Mengajarkan pasien bagaimana merubah posisi dari tidur ke duduk
15.35 4. Mendampingi pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan ADLs pasien
15.40 3 1. Melakukan pemeriksaan kulit dan selaput lendir terkait dengan adanya kemerahan
15.45 2. Melakukan monitor warna dan suhu kulit
15.50 3. Monitor kulit untuk adanya ruam
14.00 4 1. Melakukan cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien maupun
lingkungan pasien
14.15 2. Menggunakan skort, sarung tangan sebagai alat pelindung saat di ruangan pasien
14.20 3. Membersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
14.30 4. Menjaga kebersihan lingkungan sekitar pasien
27 10.00 1 1. Melakukan observasi adanya petunjuk nonverbal nyeri
Juli Hasil:
2018 P: nyeri hanya terasa saat berjalan
Q: nyeri tertusuk-tusuk
R: nyeri di area luka operasi bagian perut bagian bawah
S: skala nyeri 2
T: hilang timbul
10.15 2. Menganjurkan pasien melakukan nafas dalam secara mandiri
10.20 3. Membantu pasien mengambil posisi nyaman
11.00 4. Melakukan observasi reaksi pemberian obat oral (asam mefenamat 500 mg)
09.00 2 1. Memonitoring vital sign
09.05 2. Mengevaluasi kemampuan pasien dalam mobilisasi tidur ke duduk
09.10 3. Mengajarkan pasien bagaimana mobilisasi dari duduk kemudian berdiri dan berjalan
09.15 4. Mendampingi pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan ADLs pasien
08.00 3 1. Melakukan pengakatan balutan dan plester perekat
08.15 2. Melakukan monitor karakteristik luka, termasuk drainase, warna, dan ukuran, serta
bau
08.20 3. Melakukan pengukuran luas luka
08.25 4. Membersihkan dengan normal saline atau pembersih yang tidak beracun dengan
tepat
08.30 5. Memberikan rawatan luka insisi
08.45 6. Memberikan balutan yang sesuai dengan jenis luka
08.50 7. Mempertahankan teknik balutan steril ketika perawatan luka
08.55 8. Melakukan pengantian balutan dengan tepat
09.00 9. Melakukan periksaan setiap pergantian balutan
08.00 4 1. Melakukan cuci tangan sebelum dan sesudah cuci tangan
08.05 2. Menggunakan skort, sarung tangan sebagai alat pelindung saat di ruangan pasien
08.10 3. Membersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
 EVALUASI

Tgl Jam No Evaluasi Nama

Dx Perawat/Mhs
25 14.00 1 S:
Juli Pasien mengatakan nyeri berkurang ketika
2018 melakukan nafas dalam dan setelah
mendapatkan injeksi obat
P: nyeri ketika dibuat bergerak atau
berpindah
Q: nyeri seperti ditusuk-tusuk
R: nyeri di area perut di bawah pusat
S: skala nyeri 4
T: nyeri terus-menerus
O:
Pasien tampak melakukan nafas dalam,
pasien sedikit lebih rileks
Suhu tubuh : 36,10C
Nadi : 80x/menit
Tekanan darah: 120/80 mmHg
Respirasi : 20x/menit
A:
Masalah nyeri akut belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
1. Observasi adanya petunjuk nonverbal
nyeri
2. Anjurkan pasien melakukan nafas
dalam secara mandiri
3. Bntu pasien mengambil posisi nyaman
4. Kolaborasi pemberian analgesik antrain
3x 500 mg/hari
14.00 2 S:
Pasien mengatakan masih sulit
menggerakkan tubuhnya terutama bagian
tungkai bawah
O:
Kekuatan tungkai bawah masih lemah
Pasien mampu miring kiri miring kanan
secara minimal dengan bantuan petugas
A:
Masalah hambatan mobilitas fisik belum
teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
1. Anjurkan pasien untuk mobilisasi
miring kanan dan miring kiri secara
mandiri
 2. Evaluasi kemampuan pasien miring
kanan miring kiri secara mandiri
3. Ajarkan pasien untuk mobilisasi dari
posisi tidur ke duduk
14.00 3 S:
Pasien mengatakan nyeri pada bagian luka
operasi
O:
Tidak ada kemerahan pada kulit
Tidak ada tanda infeksi pada luka
Pasien hanya mampu mobilitas di tempat
tidur
Pasien dapat melakukan miring kanan kiri
dengan bantuan
Tempat tidur bersih dan rapi
A:
Masalah kerusakan integritas jaringan
belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
4. Angkat balutan dan plester perekat
5. Monitor karakteristik luka, termasuk
drainase, warna, dan ukuran, serta bau
6. Ukur luas luka
7. Bersihkan dengan normal saline atau
pembersih yang tidak beracun dengan
tepat
8. Berikan rawatan luka insisi
9. Berikan balutan yang sesuai dengan
jenis luka
10. Pertahankan teknik balutan steril ketika
perawatan luka
11. Ganti balutan dengan tepat
12. Periksa setiap pergantian balutan
13. Periksa kulit dan selaput lendir terkait
dengan adanya kemerahan
14. Monitor warna dan suhu kulit
15. Monitor kulit untuk adanya ruam
14.00 4 S:
Pasien mengatakan nyeri pada daerah
operasi
O:
Tidak ada tanda infeksi
Tidak ada rembesan darah
Tidak ada kemerahan
Terdapat balutan luka post operasi
Balutan dalam kondisi bersih
A:
 Masalah risiko infeksi tidak terjadi
P:
1. Bersihkan lingkungan dengan baik
setelah dipakai setiap pasien
2. Ajarkan cara mencuci tangan
3. Monitor adanya tanda dan gejala infeksi
4. Berikan perawatan kulit yang tepat
5. Kolaborasi pemberian antibiotik
(ceftriaxone 3 x 1 gr/ hari)
26 20.00 1 S:
Juli Pasien mengatakan nyeri berkurang dan
2018 hanya terasa saat bergerak
O:
Pasien dapat melakukan nafas dalam secara
mandiri
P: nyeri hanya terasa ketika bergerak atau
berpindah
Q: nyeri seperti ditusuk-tusuk
R: nyeri di area perut di bawah pusat
S: skala nyeri 3
T: hilang timbul
Suhu tubuh : 36,60C
Nadi : 82x/menit
Tekanan darah: 110/90 mmHg
Respirasi : 20x/menit
A:
Masalah nyeri akut teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi
1. Observasi adanya petunjuk nonverbal
nyeri
2. Anjurkan pasien melakukan nafas
dalam secara mandiri
3. Bntu pasien mengambil posisi nyaman
4. Kolaborasi pemberian analgesik oral
(asam mefenamat 3x500 mg/hari)
20.00 2 S:
Pasien mengatakan sudah dapat mengambil
posisi dari tidur hingga duduk
O:
Pasien tampak mampu miring kiri dan
miring kanan dengan mandiri
Pasien dapat mobilisasi dari tidur, miring,
hingga duduk
A:
Masalah hambatan mobilitas fisik teratasi
sebagian
P:
 Lanjutkan intervensi
1. Ajarkan pasien mobilisasi dari duduk,
kemudian berdiri hingga berjalan
2. Evaluasi kemampuan mobilisasi pasien
20.00 3 S:
Pasien mengatakan nyeri sudah berkurang
O:
Tidak ada kemerahan pada kulit
Tidak ada tanda infeksi pada luka
Pasien hanya mampu mobilitas ke kamar
mandi
Tempat tidur bersih dan rapi
A:
Masalah kerusakan integritas teratasi
sebagian
P:
Lanjutkan intervensi
1. Angkat balutan dan plester perekat
2. Monitor karakteristik luka, termasuk
drainase, warna, dan ukuran, serta bau
3. Ukur luas luka
4. Bersihkan dengan normal saline atau
pembersih yang tidak beracun dengan
tepat
5. Berikan rawatan luka insisi
6. Berikan balutan yang sesuai dengan
jenis luka
7. Pertahankan teknik balutan steril ketika
perawatan luka
8. Ganti balutan dengan tepat
9. Periksa setiap pergantian balutan
10. Periksa kulit dan selaput lendir terkait
dengan adanya kemerahan
11. Monitor warna dan suhu kulit
12. Monitor kulit untuk adanya ruam
20.00 4 S:
Pasien mengatakan nyeri sudah berkurang
O:
Tidak ada tanda infeksi
Tidak ada rembesan darah
Tidak ada kemerahan
Terdapat balutan luka post operasi
Balutan dalam kondisi bersih
A:
Masalah risiko infeksi tidak terjadi
P:
1. Bersihkan lingkungan dengan baik
setelah dipakai setiap pasien
 2. Ajarkan cara mencuci tangan
3. Monitor adanya tanda dan gejala infeksi
4. Berikan perawatan kulit yang tepat
27 14.00 1 S:
Juli Pasien mengatakan nyeri hanya terasa saat
2018 berdiri
O:
Pasien dapat melakukan nafas dalam secara
mandiri
P: nyeri hanya terasa saat berjalan
Q: nyeri seperti ditusuk-tusuk
R: nyeri di area perut di bawah pusat
S: skala nyeri 2
T: hilang timbul
Suhu tubuh : 37 0C
Nadi : 78 x/menit
Tekanan darah: 120/90 mmHg
Respirasi : 20x/menit
A:
Masalah nyeri akut teratasi
P:
Terminasi tindakan, anjurkan untuk tetap
menerapkan relaksasi nafas dalam jika nyeri
muncul
14.00 2 S:
Pasien mengatakan sudah dapat miring kiri
dan miring kanan dengan mudah
O:
Pasien tampak mampu miring kiri dan
miring kanan dengan mandiri
Pasien dapat mobilisasi dari tidur, miring,
hingga duduk
A:
Masalah hambatan mobilitas fisik teratasi
P:
Terminasi tindakan, anjurkan pasien
beraktivitas seperti biasa
14.00 3 S:
Pasien mengatakan nyeri hanya terasa saat
berjalan
O:
Kondisi luka baik
Tidak ada tanda-tanda infeksi
Tindak ada rembesan darah atau pus
Luka menutup sempurna
Kondisi balutan bersih
A:
Masalah kerusakan integritas jaringan
 teratasi
P:
Terminasi tindakan, anjurkan kontrol sesuai
jadwal
14.00 4 S:
Pasien mengatakan nyeri hanya terasa saat
berjalan
O:
Tidak ada tanda infeksi
Tidak ada rembesan darah
Tidak ada kemerahan
Terdapat balutan luka post operasi
Balutan dalam kondisi bersih
A:
Masalah risiko infeksi tidak terjadi
P:
Terminasi tindakan, anjurkan untuk
menjaga kebersihan diri dan menghabiskan
antibiotik oral yang diberikan