Yang tidak diketahui tentang terapi oksigen pada pasien sakit kritis

Oksigen adalah obat yang umum digunakan dalam perawatan kesehatan (1).
Meskipun penggunaan terapi oksigen secara luas dan kuno pada pasien yang sakit
akut, ada beberapa hal yang tidak diketahui ketika beberapa pertanyaan dasar yang
berkaitan dengan penggunaan obat apa pun diminta. Di satu sisi, kadar oksigen
supra-fisiologis sering ditargetkan, dan dicapai, dalam praktek konvensional (2-4),
meskipun kurangnya bukti berkualitas tinggi yang menggunakan oksigen
tambahan untuk mencapai tingkat hiperoksik konvensional memiliki manfaat apa
pun. Selain itu, penelitian terbaru telah menyoroti potensi bahaya yang terkait
dengan hiperoksia (5-7). Di sisi lain, bahaya oksigenasi yang buruk dan hipoksia
jaringan mapan. Namun, kejadian dan tingkat keparahan efek berbahaya tersebut,
ambang oksigenasi atas dan bawah di mana efek berbahaya mulai terjadi,
variabilitas antar individu dalam respon fisiologis terhadap tingkat oksigen
abnormal, tergantung waktu dan karakteristik tergantung dosis. efek berbahaya,
dan data keamanan jangka panjangnya tetap tidak jelas. Sama seperti ambang batas
untuk hipoksemia permisif tidak jelas (8), ambang batas untuk hyperoxia atau
hyperoxemia masih belum jelas juga (6, 9). Lebih lanjut, tidak hanya ambang
terkait oksigenasi untuk potensi cedera mungkin berbeda untuk pasien yang
berbeda (10), tetapi mereka dapat bervariasi dengan berbagai tahap penyakit pada
pasien yang sama. Tampaknya tidak akurat untuk mengekstrapolasi tingkat
ambang batas ini dari studi observasional, di mana hasilnya dapat dipengaruhi oleh
banyak pembaur yang diakui atau tidak dikenal. Intinya adalah bahwa keadaan
pengetahuan saat ini tidak memadai untuk merekomendasikan target oksigen
optimal di antara pasien yang sakit akut. Oleh karena itu, sangat penting bagi
kelompok penelitian perawatan kritis untuk meletakkan dasar kerja untuk
melakukan uji coba yang dirancang dengan baik yang dapat mengatasi beberapa
pertanyaan dasar tentang terapi oksigen.

Beberapa strategi baru-baru ini diusulkan untuk penatalaksanaan pasien ICU

hipoksemis. Strategi dari "Kontrol yang tepat dari oksigenasi arteri" dapat
menghindari fluktuasi yang signifikan di luar rentang normoxemic didefinisikan
secara sempit , dan dengan demikian menghindari efek samping dari hipoksia yang
biasanya dicapai dalam praktek konvensional (9 , 10 ). Strategi "terapi oksigen
konservatif" bertujuan untuk membatasi penggunaan oksigen tambahan untuk
tujuan menghindari hipoksemia (yaitu, target SaO2 ≥90%) (11). Strategi
konservatif sering menargetkan ujung bawah rentang yang dapat diterima untuk
tingkat oksigenasi arterial (yaitu, target SaO2 88-92%) (12). Strategi "permisif
hipoksemia" bertujuan untuk membatasi penggunaan oksigen tambahan untuk
mencapai tingkat oksigenasi yang lebih rendah daripada yang saat ini dapat
diterima (10 , 13 ), yang mungkin cocok untuk pasien yang memiliki waktu untuk
beradaptasi dengan hipoksemia subakut atau berkelanjutan atau memiliki kelainan
pertukaran gas berat semacam itu sehingga risiko intervensi yang diperlukan untuk
mencapai tingkat oksigenasi yang diinginkan lebih besar daripada manfaat
mencapai tujuan tersebut. Terakhir, strategi "terapi oksigen individual" juga
mendapatkan daya tarik di era perawatan kesehatan yang dipersonalisasi ini.
Strategi ini kemungkinan mencakup tiga strategi sebelumnya dengan tujuan untuk
mengelola hipoksemia dipandu oleh respon klinis, bukti terbaik yang tersedia,
durasi yang diantisipasi bahwa oksigen tambahan mungkin diperlukan, dan tahap
saat ini penyakit pada pasien. Semua strategi ini membutuhkan investigasi yang
hati-hati dan bijaksana.

Beberapa dokter menyarankan bahwa terapi oksigen konservatif atau hipoksemia

permisif seharusnya hanya digunakan pada sekelompok pasien tertentu yang
berisiko tinggi hiperoksia , tetapi tidak untuk semua pasien (14). Namun, mungkin
terlalu dini untuk menganggap bahwa cedera hiperoksik tidak mungkin terjadi
pada kelompok pasien tertentu sebelum diuji dalam pengaturan eksperimental.
Paru-paru yang normal tentu saja bukan jaminan terhadap cedera hiperoksik , yang
ditunjukkan secara langsung berkaitan dengan konsentrasi oksigen yang dihirup
(FiO2) dan durasi paparan FiO 2 yang berlebihan (15-17). Perkembangan
penghinaan paru-paru awal tidak jarang di ICU (18). Sepertiga dari pasien
mengalami cedera paru akut atau ARDS di median tiga hari setelah masuk ICU
dalam penelitian observasional besar (19). Bukti yang ada menunjukkan bahwa
penghinaan subklinis atau yang sudah ada sebelumnya pada paru dapat mengubah
kerentanan terhadap kerusakan paru yang diinduksi oksigen, yang dapat
menyebabkan atau menambah keparahan cedera paru (20-24). Untuk alasan ini,
kelompok luas pasien ICU yang terpapar oksigen tambahan secara rutin, sementara
pada ventilasi mekanis invasif, harus dipelajari dalam RCT pragmatis di masa
depan pada strategi terapi oksigen yang berbeda. Percobaan eksplanatif juga
diperlukan untuk mempelajari apakah strategi oksigenasi yang berbeda memiliki
efek yang berbeda pada hasil klinis pada kondisi tertentu seperti lansia, ARDS,
cedera otak traumatis atau stroke, sindrom pasca serangan jantung atau status syok
sirkulasi.

Perhatian utama yang sering diajukan dengan terapi oksigen terbatas adalah
efeknya yang menurun pada pengiriman oksigen sistemik (14). Namun, studi
fisiologis menunjukkan efek ini menjadi sepele. Mengingat bahwa pengiriman
oksigen sistemik adalah produk dari cardiac output dan kadar oksigen darah arteri
(CaO 2), efek liberal dibandingkan terapi oksigen membatasi pada kedua faktor ini
perlu dipertimbangkan. Pertama, tinggi FiO2 terapi atau hyperoxia ditunjukkan ke
nyata mengurangi aliran darah koroner karena vasokonstriksi koroner (25) dengan
efek hemodinamik variabel. Pada pasien terjaga, tinggi FiO2 terapi tidak
menunjukkan efek yang signifikan pada indeks stroke volume atau indeks jantung
(26), sedangkan di antara pasien dipindahkan dalam kondisi terbius, meningkatkan
FiO2 penurunan curah jantung, dan sebaliknya mengurangi FiO2 peningkatan
curah jantung (27). Kedua, bentuk sigmoidal dari kurva disosiasi -hemoglobin O 2
(28) menyiratkan bahwa kemungkinan efek pada CaO 2, ketika PaO2 meningkat
55-150 atau 300 mmHg, adalah sepele. Alasannya adalah bahwa di luar ambang
batas PaO2 55-60 mmHg, peningkatan besar dalam PaO 2 hasil keuntungan kecil
di SaO2 (29), yang merupakan penentu jauh lebih penting dari CaO 2. Memang
dalam uji coba klinis crossover, ketika target SaO 2 yang lebih tinggi (rata-rata SaO
2 97%; CaO 2 18 mL / dL ) dibandingkan dengan target SaO 2 yang lebih rendah
(rata-rata SaO 2 92%; CaO 2 16,9 mL / dL ), ada perbedaan hanya 1,1 mL / dL
dalam CaO 2 tanpa efek yang signifikan pada curah jantung atau konsumsi oksigen
(30). Oleh karena itu, efek inkremental keseluruhan dari oksigenasi liberal versus
konservatif pada pengiriman oksigen sistemik adalah sepele. Meskipun demikian,
intervensi yang ditujukan untuk meningkatkan pemberian oksigen sistemik secara
konsisten gagal meningkatkan hasil di antara pasien yang sakit kritis (31 , 32 ).

Terakhir, diakui bahwa keamanan dan kelayakan strategi oksigenasi konservatif

atau hipoksemia permisif perlu evaluasi yang cermat (8 , 12 ). Gagasan bahwa
salah satu dari strategi ini dapat meningkatkan hasil klinis bukan tanpa manfaat.
Adalah masuk akal bahwa di antara pasien dengan ventilasi mekanik, setiap
tambahan FiO 2 di atas 0,21 (yaitu, supra-fisiologis FiO 2 ) dapat menyebabkan
lingkungan hiperoksik lokal yang mungkin memiliki efek berbahaya tergantung
dosis pada alveoli paru dan jaringan sekitarnya. Cedera pada jaringan pulmonal
dapat berevolusi atau berkembang seiring waktu dengan adanya hiperoksia yang
sedang berlangsung . Selain itu, VIO supra-fisiologis 2 yang menghasilkan supra-
fisiologis PaO2 untuk pasien individu mungkin menyebabkan cedera jaringan
hyperoxic tergantung dosis dan waktu tergantung di organ lain, yang dapat
mengakibatkan baik disfungsi organ baru atau keterlambatan dalam pemulihan. Di
sisi lain, tidak menggunakan suplemen yang cukup FiO 2 atau penargetan SaO 2
atau PaO 2 yang lebih rendah dari batas yang dapat diterima saat ini (permisif
hipoksemia) dapat menyebabkan cedera jaringan hipoksia pada organ lain. Apakah
strategi oksigenasi konservatif, di mana SaO2 atau PaO2 target berada dalam ujung
bawah kisaran saat ini diterima, memiliki profil risiko-manfaat lebih baik dari
strategi hipoksemia permisif masih belum jelas. Kami menguji strategi sebelumnya
dalam uji coba kelayakan untuk menilai apakah kami dapat meminimalkan
penggunaan suplemen FiO 2 di hadapan SpO 2 yang dapat diterima . The SpO2
target di lengan konservatif dikelompokkan berdasarkan kebutuhan FiO2 untuk
pasien. Ketika FiO2 persyaratan adalah <0,50, yang SpO2 target yang 90-92%,
sedangkan bila FiO2 persyaratan adalah 0,50, SpO2 target yang 88-90% (12).
Dokter diizinkan untuk mengubah target ini jika mereka khawatir tentang
kecukupan pengiriman oksigen sistemik atau cedera hipoksia. Meskipun
keterbatasan, penelitian kami adalah RCT pertama yang menyelidiki dua target
oksigenasi antara pasien ICU dewasa dengan ventilasi mekanik, dan menyediakan
data penting yang dapat mendorong penyelidikan lebih lanjut tentang strategi
oksigenasi yang berbeda.

Teks asli Inggris

It seems inaccurate to extrapolate these threshold levels from the observational studies, where
outcomes could be influenced by many recognized or unrecognized confounders.
Sarankan terjemahan yang lebih baik