ANGKET PROGRAM

Bapak ibu saudara- saudarai sekalian, demi kemajuan Program

kami membutuhkan masukan dan saran dari bapak/ ibu/ saudara/
saudariterhadap pelaksanaan kegiatan program yang kami
laksanakan.

Form Kesediaan

Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bersedia untuk mengisi
angket ini

(……………………….)

IDENTITAS

Nama :
Alamat :
Tanggal Kegiatan :
Jenis Kegiatan :

1 Apakah pada saat kegiatan dilaksanakan, a) Ya,

petugas memperkenalkan diri b) Tidak,
2 Apakah petugas menjelaskan maksud dan a) Ya
tujuan kegiatan ? b) Tidak
3 Apakah petugas datang tepat waktu pada saat a) Ya
pelaksanaan kegiatan ? b) Tidak
4 Apakah ada alat peraga yang digunakan oleh a) Tidak
petugas dalam kegiatan ? b) Ada,
sebutkan………………
………………………….
5 Apakah petugas menyampaikan informasi tentang a) Ya
program sudah jelas dan dimengerti ? b) Tidak
6 Apakah anda tau tentang syarat a) Tidak
pembukaan praktek bidan mandiri? b) Ya,
sebutkan…………….
…………………….........
.....................................
.....................................
...

2
 7. Apakah petugas menjelaskan tentang perizinan a) Ya
bidan praktek mandiri? b) Tidak

8. Apakah petugas menjelaskan alat-alat dan tenaga a) Ya

kesehatan yang harus ada pada praktek bidan b) Tidak
mandiri?
9. Apakah petugas menjelaskan tentang hubungan a) Ya
antara praktek bidan mandiri dan pelayanan b) Tidak
kesehatan umum setempat?
10. Apakah petugas menjelaskan tentang pentingnya a) Ya
higenitas alat-alat dan lingkungan praktek bidan b) Tidak
mandiri?

Apakah bapak/ ibu/ saudara/ saudari mendapat hambatan dalam mengikuti kegiatan
ini ?

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Apakah Usulan bapak/ ibu/ saudara/ saudari untuk peningkatan program ini ?

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Berilah tanda warna kepuasan pada program ini sesuai dengan kartu dibawah ini
dengan memberi kolom pada nomor.

1. 2. 3.
PUAS CUKUP PUAS TIDAK PUAS

jika Tidak Puas, alasan anda ..............................…………………………………………..