Form Kesediaan
Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bersedia untuk mengisi
angket ini
(……………………….)
IDENTITAS
Nama :
Alamat :
Tanggal Kegiatan :
Jenis Kegiatan :
2
7. Apakah petugas menjelaskan pentingnya a) Ya
menjaga higenitas (kebersihan) depot air minum? b) Tidak
8. Apakah petugas menjelaskan tentang pentingnya a) Ya
menjaga higenitas (kebersihan) air minum? b) Tidak
Apakah bapak/ ibu/ saudara/ saudari mendapat hambatan dalam mengikuti kegiatan
ini ?
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Apakah Usulan bapak/ ibu/ saudara/ saudari untuk peningkatan program ini ?
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Berilah tanda warna kepuasan pada program ini sesuai dengan kartu dibawah ini
dengan memberi kolom pada nomor.
1. 2. 3.
PUAS CUKUP PUAS TIDAK PUAS