CASE BASED DISCUSSION

Seorang Laki-laki dengan Canalis Stenosis

Diajukan Untuk Memenuhi Tugas dan Melengkapi Salah Satu Syarat Dalam Menempuh
Program Pendidikan Profesi Dokter Bagian Ilmu Penyakit Saraf
Rumah Sakit Umum Daerah R.A Kartini Jepara

Disusun Oleh:
Nae Lul Izah
30101407261

Pembimbing:
dr. Teguh Wibowo, Sp.S

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH R.A KARTINI JEPARA
FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
2018
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. T
Umur : 59 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jepara
No. RM : 000xxx
Status Pasien : BPJS

II. DATA DASAR

1. Anamnesis
a. Keluhan Utama : Nyeri pinggang sampai tungkai bawah kanan kiri
b. Riwayat Penyakit Sekarang :
 Lokasi : Nyeri pinggang sampai tungkai bawah kanan kiri
 Onset : ± 2 tahun yang lalu
 Kronologis :
Seorang pasien laki-laki datang ke Poli Saraf RSUD R.A Kartini Jepara
dengan keluhan nyeri pingggang sampai tungkai kaki kanan dan kiri.
Keluhan dirasakan sejak ± 2 tahun yang lalu. Nyeri dirasa hilang timbul.
Nyeri menjalar dan bertambah berat apabila dibawa berdiri dan berjalan
jauh. Nyeri berkurang bila pasien beristirahat dan pasien mengkonsumsi
obat anti nyeri. Pasien tidak mengeluh pusing mual dan muntah. BAB dan
BAK dalam batas normal.
 Kualitas : Mengganggu aktivitas sehari-hari
 Kuantitas : Nyeri dirasakan hilang timbul
 Faktor memperberat : saat berdiri dan berjalan lama pasien akan
mulai merasa sakit
 Faktor memperingan : meminum obat anti nyeri dan saat istirahat
 Gejala penyerta : Pusing (-), Demam (-), Mual (-), Muntah (-),
Dispepsia (+), Sesak (-).
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat stroke : disangkal
Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat DM : disangkal
 Riwayat merokok : disangkal
Riwayat kolesterol tinggi : disangkal
Riwayat keganasan : disangkal
d. Riwayat Penyakit Keluarga

Gejala serupa yang terjadi pada keluarga disangkal.

e. Riwayat Sosial dan Ekonomi :

Kesan ekonomi cukup

III. PEMERIKSAAN FISIK

Status Present

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Composmentis
Vital sign : TD : 120/80 mmHg
N : 80x/menit
R : 20x/menit
S : 36,5

Status Interna

 Kepala : Mesocephale

 Mata : konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-), keruh (-/-)

 THT : Sekret AS (-) AD (-)

 Leher : Tidak ada pembesaran KGB

 Thorax : Cor : Bunyi Jantung I-II regular Murmur(-) Gallop (-)

Pulmo : Vesikuler, Rh -/-, Wh -/-

 Abdomen : datar, supel, bising usus dalam batas normal

NT(-), NL(-)

 Ekstremitas : Kekuatan Motorik ekstremitas atas 5/5, kekuatan motorik

ekstremitas bawah 5/5
 Status Neurologi
 Kesadaran : GCS E4V5M6 = 15
 Rangsang Meningeal : Kaku Kuduk (-) Brudzinsky (-/-), Kernig (-)
 Pemeriksaan N.Cranialis
N I (N. Olfactorius) : tidak dilakukan
N II (N. Opticus) :
- Tes ketajaman penglihatan tidak dilakukan
- Refleks Cahaya langsung +/+
- Refleks Cahaya Tidak langsung +/+
N III, IV, VI (N. Occulomotorius, N.Trochlearis, N.Abdusen)
- Ptosis (-/-), Endophtalmus (-/-), Exophtalmus (-/-)
- Pupil bulat, isokor, tepat berada di tengah,
- Gerak bola mata baik kesegala arah
N V (N. Trigeminus)
- Sensorik : sensibilitas wajah -/-
- Motorik : Gerakan membuka dan Menutup mulut baik
N VII (N.Fasialis)
- Mengangkat alis +/+,
- Menutup dan membuka mata +/+
- Lipatan Nasolabial ( Nasolabial fold) +/+
N VIII (N.Vestibulococlearis) :
Tidak dilakukan
N IX,X ( N.Glossopharingeus, N.Vagus)
- Posisi uvula tepat berada di tengah
N XI (N. Accesorius)
- Mengangkat bahu kanan/kiri normal,
- Kontraksi M. Sternocleidomastoideus normal
N XII (N. Hipoglossus)
- Kedudukan lidah simetris saat dijulurkan.

Pemeriksaan Motorik
• Kekuatan otot : Superior 5/5, Inferior 5/5
• Tonus : Superior N/N, Inferior N/N
Pemeriksaan Sensorik
• Raba : Superior N/N, Inferior N/ N
• Nyeri : Superior N/N, inferior N/N

• Refleks Fisiologis
Biseps +2/+2,
Triseps +2/+2
• Refleks Patologis
Hoffman (-/-), Tromner (-/-)
Babinski (-/-), Chaddok (-/-)
 Nyeri Radikuler
Tes Laseque : (-/-)
Tes Patrick : (-/-)
Tes kontrapatrick : (-/-)

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Usulan : X-Foto Lumbosakral AP/Lateral

V. DIAGNOSA BANDING
- Trauma – Regangan Lumbar

VI. DIAGNOSIS KERJA

Diagnosis Klinis : Canalis stenosis
Diagnosis Topis : Canalis spinalis
Diagnosis Etiologi : Degeneratif

VII. TERAPI
Metil Prednisolon 2x1
Na Diclofenat 2x1
Omeprazole 2x1
Patral 3x1
Osdec 2x1
VIII. EDUKASI
- Menjelaskan kepada penderita dan keluarga mengenai penyakit yang diderita
- Memodifikasi aktivitas pasien dalam mengangkat beban

IX. PROGNOSIS
 Quo ad vitam : ad bonam
 Quo ad fungtionam : ad bonam
 Quo ad sanationam : ad bonam