Halaman1 dari 5 halaman

Halaman 1 dari 5 halaman

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH KALIMANTAN BARAT
RUMKIT BHAYANGKARA PONTIANAK
Jl. KS Tubun No. 14 Pontianak Kode Pos 78121 Pontianak, Oktober 2017

Nomor : VER / 428 / X / 2017

Lampiran : -
Perihal : Hasil VeR an. SUNARDI

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM

------ Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah Kalimantan
Barat Resort Kota Pontianak Kota Jalan Johan Idrus Nomor 1 Pontianak melalui surat tertanggal
20 Oktober 2017 Nomor: B / 250 / X / 2017 / SPKT yang ditandatangani oleh JONI
SEMBIRING pangkat Inspektur Polisi Dua NRP 70050015 Jabatan KA SPKT “ A ” dan diterima
pada hari Jumat tanggal 20 Oktober 2017 jam 00.24 WIB, maka dengan ini saya, dr. Edi
Syahputra Hasibuan, Sp.KF, M.H.Kes sebagai dokter Spesialis Forensik yang bekerja pada
Rumah Sakit Bhayangkara Anton Soedjarwo Pontianak - Biddokkes Polda Kalimantan Barat,
menerangkan bahwa pada hari Jumat tanggal 20 Oktober 2017 jam 00.30 WIB, di UGD Rumah
Sakit Bhayangkara Anton Soedjarwo Pontianak Kalimantan Barat telah melakukan pemeriksaan
luar jenazah, yang berdasarkan surat permintaan tersebut di atas ----------------------------------------
Nama : SUNARDI ----------------------------------------------------------------
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI -------------------------------------------------------------
Umur : SANDAI, 15 OKTOBER 1974 ---------------------------------------
Pekerjaan : SWASTA -----------------------------------------------------------------
Kewarganegaraan : INDONESIA ------------------------------------------------------------
Agama : ISLAM -------------------------------------------------------------------
Tempat Tinggal / Kediaman : DUSUN TRAP RT 019 / RW 010 KEL SANDAI KIRI KEC
SANDAI KAB KETAPANG -----------------------------------------
----- Berdasarkan surat permintaan di atas, Perlu dijelaskan mayat tersebut ditemukan di Hotel
Khatulistiwa Pontianak pada Hari Kamis tanggal 19 Oktober 2017 pukul 23.30 Wib.---------------
 Halaman 2 dari 5 halaman

------------------------------------------ HASIL PEMERIKSAAN : ---------------------------------------

Dari pemeriksaan yang dilakukan atas tubuh jenazah tersebut di atas ditemukan fakta-fakta
sebagai berikut : ------------------------------------------------------------------------------------------------
A. ANAMNESA / RIWAYAT SINGKAT KEJADIAN : --------------------------------------------
Berdasarkan keterangan yang diperoleh dari pihak kepolisian didapatkan bahwa jenazah tersebut
ditemukan tidak bernyawa dalam keadaan terbaring telentang di atas kasur dan tidak mengenai
pakaian di kamar hotel Khatulistiwa Pontinak Jl. Diponegoro Nomor 56 Darat Skip Pontianak
Kota Kota Pontianak sekitar pukul 23.30 tanggal 19 Oktober 2017. Diduga oleh penyidik
menggunakan obat kuat untuk melakukan hubungan seksual dan ditemukan beberapa obat berupa
komix, OBH, dan Luquan. -------------------------------------------------------------------------------------
B. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS JENAZAH : ------------------------
1. Identitas Umum Jenazah -------------------------------------------------------------------------------
a. Jenis kelamin : Laki-laki ------------------------------------------------------------------------------
b. Umur : Sekitar empat puluh tiga tahun -------------------------------------------------------------
c. Berat badan : Tidak diukur ----------------------------------------------------------------------------
d. Panjang badan : Seratus enam puluh sentimeter ---------------------------------------------------
e. Warna kulit : Sawo matang ---------------------------------------------------------------------------
f. Ciri rambut : Hitam, lurus, pendek ------------------------------------------------------------------
g. Golongan darah : Tidak diperiksa -------------------------------------------------------------------
h. Ciri – ciri lain : Tidak ada -----------------------------------------------------------------------------
2. Identitas Khusus Jenazah ------------------------------------------------------------------------------
a. Tato : Tidak ada ----------------------------------------------------------------------------------------
b. Jaringan parut : Tidak ada ----------------------------------------------------------------------------
c. Cacat fisik : Tidak ada --------------------------------------------------------------------------------
d. Penutup mayat : Kantong jenazah warna orange tanpa motif bahan seperti terpal
ukuran panjang dua ratus sentimeter lebar seratus lima puluh sentimeter
bertuliskan “IDENTIFIKASI POLRI” ----------------------------------------------------------
e. Alas mayat : Tidak ada --------------------------------------------------------------------------------
f. Pakaian : Tidak ada ------------------------------------------------------------------------------------
g. Perhiasan : Tidak ada ----------------------------------------------------------------------------------
h. Benda di samping jenazah : Tidak ada --------------------------------------------------------------
i. Ciri-ciri lain : Terdapat sebuah tanda lahir di lengan atas kiri bentuk tidak teratur
ukuran panjang tiga sentimeter dan lebar dua sentimeter bewarna kecokelatan ----
C. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN WAKTU TERJADINYA KEMATIAN : ------
1. Suhu rektal mayat : Tiga puluh enam derajat celcius---------------------------------------------
2. Lebam mayat : Terdapat lebam mayat pada kedua telinga, leher, punggung atas dan
punggung bawah, hilang dengan penekanan. -------------------------------------------------------
 Halaman 3 dari 5 halaman
3. Kaku mayat : Tidak ada-------------------------------------------------------------------------------------
4. Pembusukan : Tidak ada -----------------------------------------------------------------------------------
D. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR ------------------------------------
1. Permukaan Kulit Tubuh ----------------------------------------------------------------------------------
a. Kepala : -------------------------------------------------------------------------------------------------
o Daerah berambut : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan ------------------------
o Wajah : ----------------------------------------------------------------------------------------------
1. Pipi : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan ------------------------------------
2. Dahi : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan -----------------------------------
3. Pelipis : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan --------------------------------
4. Mata :--------------------------------------------------------------------------------------------
o Alis mata : Warna hitam, tidak ada kelainan -----------------------------------------
o Bulu mata : Warna hitam, tidak ada kelainan ----------------------------------------
o Kelopak mata : Kelopak mata tertutup, tidak ada kelainan -------------------------
o Selaput kelopak mata : Tidak ada kelainan -------------------------------------------
o Selaput biji mata : Tidak ada kelainan-------------------------------------------------
o Selaput bening mata : Jernih, terdapat lingkaran putih penuaan -------------------
o Teleng mata : Bentuk bundar, ukuran garis tengah masing-masing
kurang lebih lima milimeter kiri dan kanan --------------------------------------
o Warna tirai : Hitam ----------------------------------------------------------------------
e. Hidung : ----------------------------------------------------------------------------------------
o Bentuk hidung : Tidak ada kelainan ---------------------------------------------------
o Permukaan kulit hidung : Tidak ada kelainan ---------------------------------------
o Lubang hidung : Tidak ada kelainan -------------------------------------------------
f. Telinga : ----------------------------------------------------------------------------------------
o Bentuk telinga : Tidak ada kelainan ---------------------------------------------------
o Permukaan daun telinga : Tidak ada kelainan ---------------------------------------
o Lubang telinga : Tidak ada kelainan --------------------------------------------------
o Daerah sekitar telinga : Tidak ada kelainan ------------------------------------------
g. Mulut : Terbuka sekitar satu sentimeter -----------------------------------------------
o Bibir atas : Tampak pucat ------------------------------------------------------------
o Bibir bawah : Tampak pucat --------------------------------------------------------
o Selaput lendir mulut : Tidak ada kelainan --------------------------------------------
o Lidah : Tidak ada kelainan -------------------------------------------------------------
o Gigi-geligi : -------------------------------------------------------------------------------
 Gigi rahang atas : Gigi-geligi lengkap, gigi geraham ketiga sudah tumbuh ---
 Gigi rahang bawah : Gigi-geligi lengkap, gigi geraham ketiga sudah tumbuh
 Halaman 4 dari 5 halaman
o Langit-langit mulut : Tidak ada kelainan ---------------------------------------------
h. Dagu : Tidak ada kelainan -------------------------------------------------------------------
b. Leher : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan-------------------------------------------
c. Dada : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan -------------------------------------------
d. Bahu : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan -------------------------------------------
e. Perut : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan -------------------------------------------
f. Punggung : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan -------------------------------------
g. Bokong : -------------------------------------------------------------------------------------------------
o Bokong kanan : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan ---------------------------
o Bokong kiri : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan ------------------------------
h. Dubur : ---------------------------------------------------------------------------------------------------
o Lingkaran dubur : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan ------------------------
o Liang dubur : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan -----------------------------
i. Anggota gerak : -----------------------------------------------------------------------------------------
o Anggota gerak atas : ------------------------------------------------------------------------------
 Kiri : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan ------------------------------------
 Kanan : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan ---------------------------------
o Anggota gerak bawah : --------------------------------------------------------------------------
 Kiri : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan ------------------------------------
 Kanan : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan ---------------------------------
j. Alat kelamin : Laki-laki -------------------------------------------------------------------------------
o Pelir : Disunat, terdapat cairan bening disekitar pelir berbau khas seperti
sperma ------------------------------------------------------------------------------------------
o Kantung pelir : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan, pada perabaan
teraba dua buah pelir --------------------------------------------------------------------------
2. Tulang – tulang : -------------------------------------------------------------------------------------------
a. Tulang tengkorak : Tidak ada kelainan -------------------------------------------------------------
b. Tulang belakang : Tidak ada kelainan ---------------------------------------------------------------
c. Tulang – tulang dada : Tidak ada kelainan ---------------------------------------------------------
d. Tulang – tulang iga : Tidak ada kelainan -----------------------------------------------------------
e. Tulang – tulang punggung : Tidak ada kelainan ---------------------------------------------------
f. Tulang – tulang panggul : Tidak ada kelainan -----------------------------------------------------
g. Tulang – tulang bahu : Tidak ada kelainan ---------------------------------------------------------
h. Tulang – tulang anggota gerak atas : Tidak ada kelainan ----------------------------------------
i. Tulang – tulang anggota gerak bawah : Tidak ada kelainan -------------------------------------
E. FAKTA DARI PEMERIKSAAN PENUNJANG---------------------------------------------------
1. Pemeriksaan Analisa Sperma : Positif ( Ditemukan adanya sel sperma )
 Halaman 5 dari 5 halaman

------------------------------------------------ KESIMPULAN : ---------------------------------------------

Dari fakta-fakta yang saya temukan dari pemeriksaan atas jenazah tersebut maka saya simpulkan
bahwa telah diperiksa jenazah laki-laki, umur sekitar empat puluh tiga tahun, panjang badan
seratus enam puluh sentimeter, warna kulit sawo matang, warna rambut hitam. Pada
pemeriksaan luar tidak ditemukan adanya luka-luka, baik luka akibat kekerasan tajam maupun
luka akibat kekerasan tumpul, penyebab kematian tidak dapat ditentukan dari pemeriksaan luar --

----------------------------------------------------PENUTUP : ------------------------------------------------
Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
sewaktu menerima jabatan ------------------------------------------------------------------------------------

Dokter yang memeriksa,

dr. Edi Syahputra Hasibuan, Sp.KF, M.H.Kes

No. Reg. STR : 33.1.1.607.2.11.062072