Anda di halaman 1dari 3

Nomor : B/ /VI/2015/Set Jakarta, Juni 2015

Sifat : Biasa
Perihal : Permohonan Kepada
Yth. Kepala Badan PTSP
Provinsi DKI Jakarta
di
Jakarta

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ny. Vasti J Rasiman

Alamat : Jl. Proklamasi No. 33


Jakarta Pusat 10320

Dengan ini mengajukan permohonan untuk Memperpanjang Ijin RS Patria IKKT

Demikian atas perhatiannya saya sampaikan terima kasih.

Pemohon
Ketua

Ny. Vasti J Rasiman


SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini Saya :

Nama : Ny. Vasti J Rasiman


Jabatan : Ketua Yayasan Tunas Muda IKKT
Nama Yayasan : Tunas Muda IKKT
Alamat Yayasan : Jl. Proklamasi No. 33 Jakarta Pusat 10320

Dengan ini memberi kuasa kepada ;

Nama : Dewi Ratnasih


Jabatan : Karyawati RS Patria IKKT
Alamat rumah : Jl. Agung Raya II No. 19 Rt 001/004
Letnteng Agung Jakarta Selatan

Untuk mengurus/menyelesaikan persyaratan administrasidan/atau persyaratan teknis


permohonan Perizinan/Non Perizinan di Badan PTSP/kantor PTSP DKI Jakarta.

Demikian Surat Kuasa ini dibuat agar dapat dipergunakan seperlunya.

Jakarta, Juni 2015


Yang menerima Kuasa, Yang memberi Kuasa,

( Dewi Ratnasih ) ( Ny. Vasti J Rasiman )


SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DAN KEBENARAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ny. Vasti J Rasiman


Alamat : Jl. Proklamasi No. 33 Jakarta Pusat 10320
Bidang usaha : Yayasan Tunas Muda IKKT
Jenis Usaha : Sosial
Sub – Jenis Usaha : -
Jabatan : Ketua Yayasan Tunas Muda IKKT

Menyatakan dengan sesungguhnya :

1. Segala data yang terdapat dalam dokumen permohonan pendaftaran/pemuktahiran


data/pengaktifan kembali usaha ini adalah Benar dan Sah.

2. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa dokumen-dokumen yang telah kami berikan tidak
benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan dan ketentuan
yang berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada paksaan dari pihak
manapun, dan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, Juni 2015


Pemohon
Ketua

( Ny. Vasti J Rasiman )