ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH PADA Tn.

J DENGAN
GANGGUAN SISTEM ENDOKRIN : CHRONIC KIDNEY DEASES
(CKD) DI RUANG MAWAR RUMKIT TK. III SLAMET
RIYADI SURAKARTA

Tgl / Jam MRS : 27 November 2016 / 10.00 WIB

Tanggal / Jam Pengkajian : 28 November 2016 / 13.00 WIB
Metode Pengkajian : Wawancara dan Pemeriksaan Fisik
Diagnosa Masuk : CKD
No. Registrasi : 048328

PENGKAJIAN
I. BIODATA
1. Identitas Klien
Nama Klien : Tn. J
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Bulu, Sukoharjo
Umur : 52 tahun
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
2. Identitas Penanggung jawab
Nama : Ny. S
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 50 tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Alamat : Bulu, Sukoharjo
Hubungan dengan Klien : Istri

15
II. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan utama : Sesak napas
2. Riwayat Penyakit Sekarang : Klien mengatakan sesak napas 1 jam sebelum
dibawa ke RS. Oleh keluarga, klien segera dibawa ke IGD RS Slamet Riyadi
Surakarta untuk dilakukan pemeriksaan.
KU : lemah, Kesadaran CM. Tampak edema pada kedua telapak kaki. Dari
hasil pemeriksaan TTV = TD : 160/100 mmHg, N : 84x/menit, S : 37 0C, RR :
28x/menit. Klien terpasang O2 3 Lpm. Klien mendapatkan terapi Infus RL 10
tpm, Inj. Furosemide 40 mg.

3. Riwayat Penyakit Dahulu : Klien mengatakan ada riwayat gagal ginjal

sebelumnya. Belum pernah melakukan cuci darah.

4. Riwayat Kesehatan Keluarga : Klien mengatakan dari keluarga tidak ada

yang mengalami sakit sama seperti klien. Tidak ada riwayat sakit keturunan.
Genogram :

Ket :
: Laki-laki hidup ---------- : Tinggal dalam 1 rumah
: Perempuan hidup X : Laki-laki meninggal
: Klien : Perempuan meninggal
X

5. Riwayat Kesehatan Lingkungan : Klien mengatakan lingkungan disekitar

ia tinggal, banyak air yang mengandung kaporit.

16
III. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN FUNGSIONAL
1. Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan : Klien mengatakan cemas
dengan sakit yang dialaminya. Klien tidak mempunyai kebiasan merokok,
alkohol ataupun obat-obatan dalam kesehariannya
2. Pola Nutrisi/Metabolik
a. Pengkajian Nutrisi :
A : BB : 80kg, TB : 160 cm. IMT : 31,25
B : Hb : 10.57 g %
C : Mukosa bibir pucat, kedua telapak kaki edema
D : Diit rendah garam
b. Pengkajian Pola Nutrisi :
Sebelum Sakit Saat Sakit
Frekuensi 3x sehari 3x sehari
Jenis Nasi, sayur, lauk Nasi, sayur, lauk
Porsi 1 porsi makan 1 porsi makan
Kolaborasi Tidak ada Diit rendah garam

3. Pola Eliminasi
a. BAB
Sebelum Sakit Saat Sakit
Frekuensi 1x sehari 3-4x sehari
Konsistensi Lembek Cair
Warna Kuning kecoklatan Coklat kehitaman
Penggunaan pencahar Tidak Tidak
Keluhan Tidak ada keluhan Nyeri ketika BAB

b. BAK
Sebelum Sakit Saat Sakit
Frekuensi 4-5x sehari 2-3x sehari
Jumlah urine 800 cc 400 cc
Warna Kuning jernih Kuning keruh

17
 Pancaran Tidak ada Tidak ada
Perasaan setelah Berkemih tuntas Tidak tuntas
berkemih
Total produksi urine - -
Keluhan Tidak ada keluhan BAK sedikit

c. Analisis Keseimbangan Cairan Selama Perawatan

Intake Output Analisis
a. Minuman 800 cc a. Urine 400 cc Intake 1.400 cc
b. Makanan 600 cc b. Feses 200 cc Output 1.600 cc
c. IWL 1.200 cc
Total 1.400 cc Total 1.600 cc Balance – 200 cc

4. Pola Aktivitas dan Latihan

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Moblitas ditempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi/ROM √

Ket :
0 : Mandiri, 1 : dengan alat bantu, 2 : dibantu orang lain, 3 : dibantu orang
lain dan alat, 4 : tergantung total

5. Pola Istirahat Tidur

Sebelum Sakit Saat Sakit
Jumlah tidur siang 1-2 jam 1-2 jam
Jumlah tidur malam 5-6 jam 3-4 jam
Penggunaan obat tidur Tidak ada Tidak ada
Gangguan tidur Tidak ada Klien mengalami
gangguan tidur
Perasaan waktu bangun Segar kembali Gelisah

18
 Kebiasaan sebelum Melihat TV Melihat TV
tidur

6. Pola Kognitif – Perseptual

a. Status mental : Klien mengatakan mengalami tingkat kecemasan tinggi
b. Kemampuan penginderaan : Klien tidak ada gangguan pada penglihatan
dan pendengaran

7. Pola Persepsi Konsep Diri

a. Gambaran diri : Klien mengalami perubahan ukuran fisik, fungsi alat
tubuh terganggu, keluhan karena kondisi tubuh, kegagalan fungsi tubuh,
prosedur pengobatan yang mengubah fungsi alat tubuh
b. Ideal diri : Klien mengalami masa depan suram, terserah pada
nasib, merasa tidak memiliki kemampuan, tidak memiliki harapan,
merasa tidak berdaya
c. Harga diri : Klien mengalami rasa bersalah, menyangkal kepuasan
diri, keluhan fisik
d. Peran : Klien mengalami perubahan karena penyakit yang
diderita
e. Identitas diri : Klien mengalami kurang percaya diri, meras
terkekang, tidak mampu menerima perubahan, merasa kurang memiliki
potensi

8. Pola Hubungan Peran : Klien tidak bisa menjalankan peran atau tugasnya
sehari-hari karena perawatan yang lama

9. Pola Seksual Reproduksi : Terdapat masalah seksual berhubungan dengan

penyakit yang dideritanya

19
 10. Pola Mekanisme Koping : Klien mengalami faktor stress financial,
hubungan dan sebabnya, perasaan tidak berdaya, tidak ada harapan, tidak dan
kekuatan, menolak, ansietas, takut, marah, mudah tersinggung, perubahan
kepribadian dan perilaku serta perubahan proses kognitif

11. Pola Nilai dan Keyakinan : Klien beragama islam. Klien taat menjalankan
ibadah 5 waktu. Saat sakit ini, klien beribadah ditempat tidur.

IV. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan/Penampilan Umum : Lemah
a. Kesadaran : Composmentis
b. Tanda-tanda Vital
1) TD : 160/100 mmHg 3) S : 370C
2) Nadi : 84x/menit 4) RR : 28x/menit
2. Kepala
a. Bentuk kepala : Mesochepal
b. Kulit kepala : Bersih
c. Rambut : Rambut berwarna hitam, pendek
3. Muka
a. Mata
1) Palpebra : Normal
2) Konjungtiva : Anemis
3) Sclera : Tidak ikterik
4) Pupil : Isokor
5) Diameter ka/ki : 3mm/3mm
6) Reflek terhadap cahaya : Positif
7) Penggunaan alat bantu penglihatan : Tidak menggunakan alat bantu
penglihatan. Klien tampak pucat
b. Hidung : Tidak ada pembengkakan, polip dan napas pendek dan
kusmaul, terpasang O2 3 Lpm

20
 c. Mulut : Terdapat peradangan mukosa mulut, ulserasi gusi, perdarahan
gusi, dan napas bau
d. Telinga : Dapat berfungsi dengan baik, tidak ada gangguan
pendengaran, tidak memakai alat bantu pendengaran, telinga bersih,
tidak ada serumen

4. Leher
a. Kelenjar tiroid : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
b. Kelenjar limfe :Tidak ada pembesaran kelenjar limfe
c. JVP : Tidak ada pembesaran JVP

5. Dada (Thorax)
a. Paru-paru
I : Klien dengan napas pendek, pernapasan kusmaul (cepat/dalam)
P : Fremitus kiri dan kanan
P : Sonor
A : Vesikuler

b. Jantung
I : Ictus cordis tidak terlihat
P : Ictus cordis teraba diruang interior costal 2 linea dekstra sinistra
P : Ada nyeri
A : Terdapat irama jantung yang cepat

6. Abdomen
I : Terjadi distensi abdomen, acites atau penumpukan cairan, klien tampak
mual dan muntah
A : Bising usus normal, berkisar antara 5-35x/menit
P : Acites, nyeri tekan pada bagian pinggang dan adanya pembesaran hepar
pada stadium akhir

21
 P : Terdengar pekak karena terjadinya acites

7. Genetalia : Terjadi penurunan frekuensi urine, oliguria, distensi abdomen,

diare atau konstipasi, perubahan warna urine menjadi kuning keruh
8. Rektum : Tidak ada keluhan
9. Ekstremitas
a. Atas
Kanan Kiri
Kekuatan otot Normal Normal
Rentang gerak Keterbatasan gerak Keterbatasan gerak
sendi sendi, terpasang infus
RL 10 tpm
Akral Hangat Hangat
Edema Tidak ada edema Tidak ada edema
CRT < 2 detik < 2 detik
Keluhan Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan

b. Bawah
Kanan Kiri
Kekuatan otot Normal Normal
Rentang gerak Keterbatasan gerak Keterbatasan gerak
sendi sendi
Akral Hangat Hangat
Edema Telapak kaki kanan Telapak kaki kiri
CRT < 2 detik < 2 detik
Keluhan Nyeri pada panggul, Nyeri pada panggul,
kelemahan pada kelemahan pada
tungkai, rasa panas tungkai, rasa panas
pada telapak kaki pada telapak kaki

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium Darah, tanggal 28 November 2016
Hari/Tanggal Jenis Nilai Normal Satuan Hasil Ket

22
 Jam Pemeriksaan Hasil
28 - 11 - 2016 Hematologi
11.00 Hemoglobin 13.4-18.00 gr % 10.57 Low
Trombosit 5.000-10.000 mm3 6.100 Normal
Hematokrit 40-54 % 46 Normal

VI. TERAPI MEDIS

Hari / Tgl Jenis Terapi Dosis Golongan & Fungsi &
Jam Kandungan Farmakologi
Senin, Infus RL 500 ml Komposisi: Per Menambah cairan
7-11-2016 1000 mL Natrium dalam tubuh
laktat 3,1 gram,
NaCl 6 gram, KCl
0,3 gram, CaCl2 0,2
gram, air untuk
injeksi ada 1.000
mL

23
 Inj. 40 mg Diuretik Diuretik
Furosemide merupakan obat
yang digunkan
untuk mengurangi
cairan di dalam
tubuh dan
membuangnya
melalui saluran
kemih.

ANALISA DATA
Nama : Tn. J No. CM : 048328
Umur : 52 tahun Dx. Medis : CKD
No Data Fokus Etiologi Problem
1 DS : Klien mengatakan sesak Hiperventilasi Pola napas tidak
napas, bertambah sesak dirasakan efektif
jika untuk tidur telentang

DO :
- KU : Lemah, kesadaran CM
- Menggunakan otot pernapasan
- TD : 160/100 mmHg

24
 N : 84x/menit
S : 370C
RR : 28x/menit

2 DS : Klien mengatakan kedua Asupan cairan Kelebihan volume

telapak kaki bengkak berlebih cairan

DO :
- BB meningkat, sebelum sakit 75
kg, selama sakit 80 kg
- Asupan berlebih dibanding
output
- oliguria

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Pola napas tidak efektif b.d hiperventilasi
2. Kelebihan volume cairan b.d asupan cairan berlebih
INTERVENSI
Nama : Tn. J No. CM : 048328
Umur : 52 tahun Dx. Medis : CKD
No. Tujuan dan KH Intervensi
Dx ( NOC ) ( NIC )
1 Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor KU dan Vital sign
keperawatan selama 3x24 jam, 2. Monitor respirasi dan status O2
diharapkan pola napas kembali 3. Ajarkan pada klien dan keluarga
normal, dengan KH : tentang tehnik relaksasi untuk
- Mendemonstrasikan suara memperbaiki pola napas
napas bersih, tidak ada 4. Posisikan pasien untuk
sianosis, dyspnue, mampu memaksimalkan ventilasi
bernapas dengan mudah 5. Lakukan kolaborasi dengan dokter

25
 - Menunjukkan jalan napas yang dalam pemberian program terapi
paten
- TTV dalam rentang normal

2 Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor KU dan Vital Sign

keperawatan selama 3x24 jam, 2. Monitor masukan makanan/cairan
diharapkan kelebihan volume 3. Monitor nutrisi, BB, elektrolit
cairan teratasi, dengan KH : 4. Pasang kateter jika diperlukan
- Terbebas dari edema
5. Lakukan kolaborasi dalam
- Bunyi napas bersih, tidak ada
pemberian terapi diuretik
dyspnue
- Terbebas dari kelelahan,
kecemasan atau bingung

IMPLEMENTASI
Nama : Tn. J No. CM : 048328
Umur : 52 tahun Dx. Medis : CKD
Hari / Tanggal No. Impelemntasi Respon Ttd
Jam Dx
Senin, 28-11-2016
13.00 1 Melakukan DS : Klien mengatakan
pengkajian dan sesak napas
pemeriksaan fisik DO :
- KU : Lemah,
kesadaran CM
- TD : 160/100 mmHg,
N : 84x/menit, S :
370C
RR : 28x/menit

26
 14.00 1 Mengajarkan S : Klien mengatakan
tehnik relaksasi bersedia
napas dalam O : Klien tampak
melakukan napas dalam

Selasa,2 9-11-2016
08.00 1 Mengobservasi S : Klien mengatakan
KU dan Vital sign sesak napas mulai
berkurang
O:
- KU : Lemah
- TD : 150/90 mmHg,
N : 80x/menit, S :
360C, RR : 24x/menit
- Klien terpasang O2
3Lpm

08.05 1 Memberikan inj. S : Klien bersedia

Furosemide 40mg diberikan injeksi
O : Inj. Furosemide 40 mg

08.10 2 Memantau S : Klien mengatakan

masukan bersedia dilakukan
makanan/cairan pemeriksan
O : Klien makan dan
minum yang disediakan
dari RS

11.00 1 Menganjurkan S : Klien mengatakan

27
 klien untuk bersedia
relaksasi O : Klien tampak
mengatur pola melakukan latihan
napas mengatur pola napas

13.00 1 Berikan posisi S : Klien mengatakan

nyaman sesak jika untuk tidur
telentang
O : Klien tidur posisi semi
fowler

Rabu,30-11-2016
08.00 1 Mengobservasi S : Klien mengatakan
KU dan Vital sign sesak napas mulai
berkurang
O:
- KU : Sedang
- TD : 130/80 mmHg,
N : 80x/menit, S :
360C, RR : 20x/menit

08.05 1 Memberikan inj. S : Klien bersedia

Furosemide 40mg diberikan injeksi
O : Inj. Furosemide 40 mg

08.10 2 Memantau S : Klien mengatakan

masukan bersedia dilakukan
makanan/cairan pemeriksan

28
 O : Klien makan dan
minum yang disediakan
dari RS

11.00 1 Menganjurkan S : Klien mengatakan

klien untuk bersedia
relaksasi O : Klien tampak
mengatur pola melakukan latihan
napas mengatur pola napas

13.00 1 Berikan posisi S : Klien mengatakan

nyaman sesak jika untuk tidur
telentang
O : Klien tidur posisi semi
fowler

14.00 2 Memberikan S : Klien dan keluarga

penkes dischard bersedia dilakukan
planning untuk penyuluhan
pasien pulang O : Klien dan keluarga
tampak kooperatif

29
EVALUASI
Nama : Tn. J No. CM : 048328
Umur : 52 tahun Dx. Medis : CKD
Hari / Tanggal No. Evaluasi Ttd
Jam Dx
Rabu, 30-11-2016
14.05 1 S : Klien mengatakan sesak napas sudah
berkurang
O:
- KU : Sedang, kesadaran CM
- TD : 130/80 mmHg
N : 80x/menit
S : 360C
RR : 20x/menit
- Klien tampak bernapas spontan
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi :
- Prorgam terapi oral lanjut !

30
Rabu, 30-11-2016
14.10 2 S : Klien mengatakan kedua telapak kaki yang
bengkak sudah berkurang
O:
- Asupan nutrisi terpenuhi
- Intake dan output teratasi
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi :
- Pertahankan intake dan output !

31