No:

Nama : ……………………………… Operator : ………………………………

Umur : ……………………………… Asisten Operator : ………………………………
RM : ……………………………… Anastesi : ………………………………
Alamat : ……………………………… Asisten Anastesi : ………………………………
Dokter Anak : ………………………………
Instrument : ………………………………
Tehnik Anastesi : ………………………………

Pukul : ……………………………… Operasi Dimulai

1. Insisi Pfannenstiel ±10 cm

2. Dinding abdomen diperluas secara tumpul dan tajam.
3. Plika Vesikouterina di insisi den disisihkan dengan gunting.
4. SBR (Segmen Bawah Rahim) di insisi ±9cm.
Pukul : ……………………………… Lahir Bayi ♀ / ♂
Plasenta : Lengkap/Tidak

5. SBR dijahit jelujur dengan benang……………………………………………………...

6. Plika Vesikauterina dijahit jelujur dengan benang ……………………………………..
7. Cavum Abdomen dibersihkan, perdarahan (-) / (+)
8. Peritoneum dijahit jelujur dengan benang ……………………………………………...
9. Otot dijahit jelujur dengan benang …………………………………………………......
10. Fascia dijahit jelujur dengan benang …………………………………………………...
11. Subkutis dijahit jelujur dengan benang ………………………………………………...
12. Kutis dijahit Subkutikuler dengan benang……………………………………………...
13. Luka operasi dibersihkan dan ditutup dengan perban.

Pukul : ……………………………… Operasi Selesai

Output: Input:
Urin : ……………… cc RL : ……………… cc
Darah : ……………… cc DS : ……………… cc

D/ Sebelum Operasi : ……………………………………………………………

D/ Sesudah Operasi : ……………………………………………………………

Operator