PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS NGORO
Jl. Jolotundo No.2 Ngoro Telephone. (0321) 6819248
Email : puskesmasngoro18@gmail.com
M O J O K E R T O - 61385

SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS NGORO

NOMOR : 188/C.VIII.SK/………../416-102.18/2017

TENTANG
JENIS PEMERIKSAAN LABORATORIUM PUSKESMAS
PADA UPT PUSKESMAS NGORO

KEPALA UPT PUSKESMAS NGORO

Menimbang : a. bahwa untuk menunjang diagnosis penyakit dan

peningkatan pelayanan klinis di UPT Puskesmas Ngoro,
maka perlu dilakukan pengembangan pelayanan klinis
yaitu melalui pemeriksaan laboratorium Puskesmas;
b. bahwa untuk melaksanakan pemeriksaan laboratorium
perlu ditentukan jenis - jenis pemeriksaan laboratorium
yang dapat dilaksanakan di UPT Puskesmas Ngoro;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan b,
perlu menetapkan Keputusan Kepala UPT Puskesmas
Rawat tentang Jenis – Jenis Pemeriksaan Laboratorium
Puskesmas;

Mengingat : a. UU Nomor 36 Tahun 2009, tentang Kesehatan;

b. Keputusan Menteri Kesehatan
No.364/MENKES/SK/III/2003 Tentang Laboratorium
Kesehatan;
c. Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 128/Men.Kes/SK/II/
2004 tentang Kebijakan Dasar Puskesmas;
d. Keputusan Menteri Kesehatan
No.1674/MENKES/SK/XII/2005 Tentang Pedoman
Jejaring Pelayanan Laboratorium Kesehatan;
e. Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 37 tahun 2012
Tentang Penyelenggaraan Laboratorium Pusat Kesehatan
Masyarakat.
 f. Peraturan Menteri Kesehatan
No.657/MENKES/PER/VIII/2009 Tentang Pengiriman
Penggunaan Spesimen Klinik, Materi Biologik dan Muatan
Informasinya.

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS NGORO

TENTANG JENIS – JENIS PEMERIKSAAN
LABORATORIUM PUSKESMAS
PERTAMA : Menentukan jenis – jenis pemeriksaan laboratorium yang
dapat dilaksanakan di Puskesmas Ngoro sebagaimana
terlampir dalam keputusan ini.
KEDUA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan
apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan dalam
penetapannya, maka akan diadakan pembetulan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Mojokerto
Pada tanggal :……………..

Kepala UPT Puskesmas Ngoro,

Sunyoto, S.Kep,Ns
NIP.197306 27199803 1 010
 Lampiran : Surat Keputusan Kepala
UPT
JENIS – JENIS PEMERIKSAAN Puskesmas Ngoro
LABORATORIUMORIUM
UPT PUSKESMAS NGORO Nomor :188/C.VIII.SK/………../416-
102.18/2017
Tanggal : .............................
NO SPESIMEN JENIS PEMERIKSAAN
1 Darah Hematologi:
 Darah Lengkap
 Golongan Darah
Kimia Klinik:
 Gula Darah
 Cholesterol Total
 Trigliserida
 Serum Creatinin
 urea
 Asam Urat
 SGOT/SGPT
Serologis:
 Widal
 HBSAG
 HIV
Malaria
BTA Kusta
2 Urin Urin lengkap
HCG / Plano Test
3 Faeces Faeces Sederhana

4 Dahak BTA TB

Ditetapkan di : Mojokerto
Pada tanggal : ……………..

Kepala UPT Puskesmas Ngoro,

Sunyoto, S.Kep,Ns
NIP.197306 27199803 1 010