POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG

Mersi Kotak Pos 122 Telp. 637356 Purwokerto 53101

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN PURWOKERTO
Mersi Kotak Pos 122 Telp. 637356 Purwokerto 53101

Nama : Institusi :
Stase : Tandatangan :
Tanggal : Set :
Observer :

Instrumen Penilaian Pendidian Kesehatan:

ANAMNESE IBU HAMIL PADA KUNJUNGAN PERTAMA

No Aspek yang dinilai Bobot Nilai

Ya Tidak
A Fase Orientasi
1 Memberi salam 2
2 Memperkenalkan diri 3
3 Menjelaskan tujuan dari tindakan yang dilakukan 5
4 Menanyakan persetujuan dan kesiapan klien 3
B. Fase kerja
1 Menanyakan identitas klien dan suami 6
2 Keluhan utama yang dirasakan 6
3 Keadaan/kondisi kesehatan saat ini 6
4 Menanyakan riwayat perkawinan 6
4 Menanyakan riwayat menstruasi, meliputi: menarche, siklus, lama menst, 8
banyaknya darah yang keluar, keluhan, dan HPHT
5 Menentukan HPL berdasarkan HPHT 6
6 Riwayat penyakit/medik: penyakit yang diderita, operasi 6
7 Riwayat keluarga: gemelli, penyakit genetik 6
8 Riwayat Obstetri: kehamilan, persalinan dan postpartum yang lalu 9
9 Riwayat Keluarga Berencana 6
C. Fase terminasi
1 Melakukan evaluasi hasil anamesa 5
2 Merapikan alat 2
3 Berpamitan dengan klien 2
D. Penampilan selama tindakan
1 Suara jelas dan mantap 3
2 Memakai bahasa dan istilah yang mudah dimengerti klien 5
3 Menanyakan dengan runtun, jelas dan benar 5
TOTAL 100

PURWOKERTO,.................20....
OBSERVER

(.............................)
 POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG
Mersi Kotak Pos 122 Telp. 637356 Purwokerto 53101
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN PURWOKERTO
Mersi Kotak Pos 122 Telp. 637356 Purwokerto 53101

Nama : Institusi :
Stase : Tandatangan :
Tanggal : Set :
Observer :

Instrumen Penilaian Prosedur: Pemeriksaan Leopold I-IV

Bobot Nilai
No Aspek yang dinilai
Ya Tidak
A Fase Orientasi (10%)
1. Memberi salam 2
2. Memperkenalkan diri 2
3. Menjelaskan tujuan 2
4. Menjelaskan langkah prosedur 2
5. Menanyakan kesiapan pasien 2
B Fase Kerja (70%)
1. Mencuci tangan 4
2. Menjaga privacy dengan menutup pintu/sampiran 2
3. Memasang selimut dan menurunkan pakaian bawah pasien 4
4. Mengatur posisi telentang dan kaki sedikit ditekuk 6
5. Menghangatkan kedua telapak tangan 5
6. Melakukan palpasi leopold I : Pemeriksa berdiri di sebelah kanan pasien, 10
menengahkan fundus kemudian menentukan bagian apa yang ada di fundus dan
mengukur fundus uteri
7. Melakukan palpasi leopold II : Posisi pemeriksa masih sama. Memindahkan 10
tangan ke samping abdomen kemudian satu tangan menahan sisi perut dan tangan
satunya mencari punggung janin, dilakukan bergantian sampai punggung janin
dapat ditentukan lalu hitung dan dengarkan DJJ selama 1 menit
8. Melakukan palpasi leopold III : Posisi pemeriksa masih sama. Menentukan 10
presentasi janin yang berada di simphisis pubis kemudian digoyangkan (tanda
Ballotement) untuk mengetahui bagian apakah presentasi janin yang berada
bawah dan atau kepala sudah masuk panggul atau belum
9. Melakukan palpasi leopold IV :
Kaki pasien diluruskan kembali 2
Posisi pemeriksa membelakangi pasien, kedua tangan menentukan seberapa jauh 8
masuknya presentasi ke dalam panggul dengan cara menekan dan meletakkan
kedua tangan di atas simphisis (konvergen apabila kedua tangan masih saling
bertemu dan artinya kepala janin belum masuk panggul, dan divergen apabila
kedua tangan sudah saling menjauh berarti kepala janin sudah masuk panggul)
10. Merapikan pakaian bawah pasien dan selimut 5
11. Mencuci tangan 4
C. Fase Terminasi (10%)
1. Melakukan evaluasi tindakan 4
2. Menyampaikan rencana tindakan selanjutnya 4
3. Berpamitan 2
D. Penampilan Selama Tindakan (10%)
1. Ketenangan selama melakukan tindakan 2
2. Melakukan komunikasi terapeutik selama tindakan 3
3. Menjaga keamanan pasien 3
4. Menjaga keamanan perawat 2
TOTAL 100
PURWOKERTO,.................20....
OBSERVER

(.............................)
 POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG
PROGRAM STUDI
Mersi KEPERAWATAN
Kotak Pos 122 Telp. 637356 PURWOKERTO
Purwokerto 53101
Mersi Kotak Pos 122 Telp. 637356 Purwokerto 53101
Nama : Institusi :
Stase : Tandatangan :
Tanggal : Set :
Observer :
Instrumen Penilaian Pendidian Kesehatan: KEBUTUHAN NUTRISI IBU HAMIL TRIMESTER I

No Aspek yang dinilai Bobot Nilai

Ya Tidak
A FASE ORIENTASI
1 Memberikan salam 4
2 Memperkenalkan diri 3
3 Menjelaskan tujuan Instruksional 4
4 Menanyakan persetujuan dan kesiapan pasien 3
5 Memilih media yang sesuai (telah disiapkan) 6
B FASE KERJA
1 Menanyakan kepada klien jenis makanan sumber nutrisi ibu hamil 8
trimester I
2 Menjelaskan manfaat nutrisi bagi ibu hamil trimester I : 15
a. Memenuhi kebutuhan nutrisi ibu dan janin
b. Menunjang tumbuh kembang janin
c. Mencegah anemia, malnutrisi pada kehamilan
3 Menjelaskan diit seimbang pada Ibu Hamil Trimester I : 15
a. Makanan yang mengandung karbohidrat dan fungsinya (beri
contoh jenis dan ukurannya
b. Makanan yang mengandung lemak dan fungsinya (berikan
contoh jenis dan ukurannya)
c. Makanan yang mengandung protein dan fungsinya (berikan
contoh dan ukurannya)
d. Sayur - sayuran dan buah - buahan dan fungsinya
e. Vitamin dan suplemen (Zat Fe dan asam folat) dan fungsinya
4 Menjelaskan teknik pemberian makanan pada hamil trimester I 10
yang mengalami masalah kehamilan :
a. Makan sedikit dan sering
b. Sajikan makanan dalam keadaan hangat & menarik
C FASE TERMINASI
1 Merapikan alat 5
2 Melakukan evaluasi 5
3 Berpamitan pada klien 5
D PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN
1 Suara jelas dan mantap 5
2 Memakai istilah yang mudah dimengerti 5
3 Memberikan jawaban dengan jelas dan benar 5
TOTAL 100
PURWOKERTO,.................20....
OBSERVER

(.............................)

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG

PROGRAM STUDI
Mersi KEPERAWATAN
Kotak Pos 122 Telp. 637356 PURWOKERTO
Purwokerto 53101
Mersi Kotak Pos 122 Telp. 637356 Purwokerto 53101
Nama : Institusi :
Stase : Tandatangan :
Tanggal : Set :
Observer :
Instrumen Penilaian Pendidian Kesehatan:
KELUHAN PADA KEHAMILAN TRIMESTER III DAN CARA MENGATASINYA

No Aspek yang dinilai Bobot Nilai

Ya Tidak
A Fase Orientasi
1 Memberi salam 2
2 Memperkenalkan diri 2
3 Menjelaskan tujuan dari tindakan yang dilakukan 4
4 Menanyakan persetujuan dan kesiapan klien 2
B. Fase kerja
1 Menanyakan identitas klien 6
2 Menanyakan keluhan yang dirasakan klien 9
3 Menanyakan upaya mengatasi keluhan yang sudah dilakukan oleh klien 10
4 Menjelaskan penyebab sering kencing yang dialami klien 15
5 Menjelaskan cara mengatasi keluhan sering kencing yang terjadi pada 15
klien
6 Memberi kesempatan klien untuk bertanya 7
C. Fase terminasi
1 Membereskan alat-alat 2
2 Melakukan evaluasi tindakan 6
3 Berpamitan pada ibu/keluarga klien 2
D Penampilan selama tindakan
1 Suara jelas dan mantap 3
2 Memakai bahasa dan istilah yang mudah dimengerti klien 3
3 Menanyakan dengan runtun, jelas dan benar 4
4 Menggunakan media dalam menjelaskan kepada klien 5
5 Memberi jawaban pada klien dengan benar dan jelas 3
Total 100

PURWOKERTO,.................20........
OBSERVER

(.............................)

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG

PROGRAM STUDI
Mersi KEPERAWATAN
Kotak Pos 122 Telp. 637356 PURWOKERTO
Purwokerto 53101
Mersi Kotak Pos 122 Telp. 637356 Purwokerto 53101
Nama : Institusi :
Stase : Tandatangan :
Tanggal : Set :
Observer :
Instrumen Penilaian Prosedur: IMUNISASI TETANUS TOXOID (TT) PADA IBU HAMIL

No Aspek yang dinilai Bobot Nilai

Ya Tidak
A Fase Orientasi
1 Memberi salam 2
2 Memperkenalkan diri 2
3 Menjelaskan tujuan dari tindakan yang dilakukan 4
4 Menanyakan persetujuan dan kesiapan klien 2
B. Fase kerja
1 Mencuci tangan 2
2 Memasang sampiran/menutup pintu/menjaga privacy 2
3 Mengatur posisi klien sesuai tempat penyuntikan secara intramuskuler (im) 6
4 Memasang perlak dan pengalasnya 2
5 Memakai sarungtangan (handscoon) 5
6 Mendesinfektan daerah yang akan disuntik dengan kapas alkohol 5
7 Menggunakan ibu jari dan telunjuk untuk meregangkan kulit (bagi klien yang 8
gemuk) atau membuat bantalan kulit (bagi klien yang kurus)
8 Menusukkan spuit dengan sudut 900 dan jarum masuk 2/3 15
9 Melakukan aspirasi dan pastikan darah tidak masuk spuit 5
10 Memasukkan obat (reagen TT) secara perlahan 10
11 Mencabut jarum dari tempat tusukan 5
12 Menekan daerah tusukan dengan kapas alkohol 8
13 Membuang spuit dalam keadaan tertutup ke dalam bengkok 5
C. Fase terminasi
1 Membereskan alat-alat 2
2 Melakukan evaluasi tindakan 2
3 Berpamitan pada ibu/keluarga klien 2
D Penampilan selama tindakan
1 Ketenangan selama melakukan tindakan 2
2 Melakukan komunikasi terapeutik selama tindakan 2
3 Ketelitian selama melakukan tindakan 2
4 Keamanan tindakan yang dilakukan 2
Total 100

PURWOKERTO,.................20........
OBSERVER

(.............................)

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG

PROGRAM
MersiSTUDI KEPERAWATAN
Kotak Pos PURWOKERTO
122 Telp. 637356 Purwokerto 53101
Mersi Kotak Pos 122 Telp. 637356 Purwokerto 53101
Nama : Institusi :
Stase : Tandatangan :
Tanggal : Set :
Observer :
Instrumen Penilaian Pendidian Kesehatan:
MENGATASI KELUHAN IBU HAMIL TRIMESTER I DGN MORNING SICKNES

No Aspek yang dinilai Bobot Nilai

Ya Tidak
A FASE ORIENTASI
1 Memberikan salam 2
2 Memperkenalkan diri 2
3 Menjelaskan tujuan Instruksional 4
4 Menanyakan persetujuan dan kesiapan pasien 2
5 Memilih media yang sesuai ( telah disiapkan ) 5
B FASE KERJA
Menanyakan pada klien, apakah sudah tahu tentang
1 2
penyebabnya ?
Menanyakan pada klien, apakah sudah tahu tentang
2 5
cara dan jenis makanan yang dianjurkan
Menanyakan pada klien, apa yang biasa dilakukan
3 5
untuk mengurangi gejala
Menjelaskan bahwa morning sicness adalah suatu
hal yang fisiologis yang biasa terjadi pada awal
4 10
kehamilan, disebabkan karena peningkatan hormon
kehamilan (HCG)
Menjelaskan cara - cara untuk mengurangi gejala :
jangan langsung beraktifitas segera setelah bangun
5 20
tidur di pagi hari, usahakan minum segelas the manis
hangat dan makanan ringan (cracles)
Menjelaskan tentang cara dan jenis makanan yang di
sarankan untuk ibu yang mengalami morning sicknes:
6 makan dalam porsi kecil dan sering, hindari makan- 20
an yang merangsang mual muntah (makanan yang
berlemak tinggi)
C FASE TERMINASI
1 Melakukan evaluasi / respon setelah tindakan 4
2 Merapikan klien dan alat 2
3 Berpamitan pada klien 2
D PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN
1 Suara jelas dan mantap 5
2 Memakai istilah yang mudah dimengerti 5
3 Memberikan jawaban dengan jelas dan benar 5
TOTAL 100

PURWOKERTO,.................20....
OBSERVER

(.............................)

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG

PROGRAM
Mersi STUDI KEPERAWATAN
Kotak Pos PURWOKERTO
122 Telp. 637356 Purwokerto 53101
Mersi Kotak Pos 122 Telp. 637356 Purwokerto 53101
Nama : Institusi :
Stase : Tandatangan :
Tanggal : Set :
Observer :

Instrumen Penilaian Prosedur: MELAKUKAN PEMERIKSAAN PANGGUL LUAR

NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT NILAI
YA TDK
A FASE ORIENTASI
1 Memberi salam 2
2 Memperkenalkan diri 2
3 Menjelaskan tujuan 2
4 Menjelaskan langkah prosedur 2
5 Menanyakan kesiapan pasien 2
6 Mencuci tangan 2
B FASE KERJA
1 Memasang sampiran/menjaga privacy 2
2 Mengatur posisi pasien untuk berdiri 2
3 Pemeriksa berdiri di sebelah kanan pasien 2
4 Membebaskan daerah panggul dari pakaian 2
5 Melakukan pengukuran panggul luar distantia cristarum: 15
a. Palpasi daerah intercristarum
b. Mengukur intercristarum dengan pelvimeter (normal = 26-29 cm)
6 Melakukan pengukuran panggul luar distantia spinarum: 15
a. Palpasi daerah interspinarum
b. Mengukur interspinarum dengan pelvimeter (normal = 23-26 cm)
7 Melakukan pengukuran panggul luar konjugata eksterna (Boudeluqe) 15
c. Palpasi daerah spinailiaka dan os. Cocsigius
d. Mengukur daerah spina iliaka atau diatas simphisis pubis sampai
os. Cocsigius dengan pelvimeter (normal = 18-21 cm)
8 Melakukan pengukuran lingkar panggul: 15
Pemeriksa menggunakan metline untuk mengukur panggul luar
dari tulang spinalis ke cristarum kiri diteruskan ke tulang os,
cocsigius kemudian ke tulang cristarum kanan dan spinalis kanan
lalu ke os. Pubis (normal = 80=90 cm)
C FASE TERMINASI
1 Melakukan evaluasi tindakan 4
2 Menyampaikan rencana tindakan selanjutnya 4
3 Berpamitan dan mengucapkan terima kasih 2
D PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN
1 Ketenangan selama melakukan tindakan 2
2 Melakukan komunikasi terapeutik selama tindakan 4
3 Menjaga Keamanaan pasien 2
4 Menjaga Keamanaan perawat 2

TOTAL 100

PURWOKERTO,.................20....
OBSERVER

(.............................)
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG
PROGRAM
Mersi STUDI KEPERAWATAN
Kotak Pos PURWOKERTO
122 Telp. 637356 Purwokerto 53101
Mersi Kotak Pos 122 Telp. 637356 Purwokerto 53101
Nama : Observer :
Stase : Institusi :
Tanggal : Tandatangan :
Set :
Instrumen Penilaian Pendidian Kesehatan:
DIET IBU HAMIL DENGAN PRE EKLAMPSI/EKLAMPSI

NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
YA TDK
A FASE ORIENTASI
1 Mengucapkan salam 2
2 Memperkenalkan diri 2
3 Menjelaskan tujuan umum 2
4 Membuat kontrak waktu 2
5 Mencuci tangan 2
B FASE KERJA
1 Menjelaskan tujuan khusus 10
2 Menanyakan keluhan yang dirasakan pasien 5
3 Menanyakan menu makanan yang dikonsumsi ibu selama kehamilan ini 5
4 Menanyakan manfaat diet pre-eklampsi/eklampsi bagi pasien 5
5 Menjelaskan prinsip diet pre-eklampsi/eklampsi: 10
a. Rendah garam
b. Rendah lemak
c. Tinggi protein
6 Menjelaskan contoh makanan yang boleh/tidak boleh dikonsumsi 10
7 Kejelasan penyampaian materi 10
8 Memberikan kesempatan pasien untuk bertanya 5
9 Menjawab pertanyaan dengan benar 10
10 Menjaga kenyamanan pasien 5
C FASE TERMINASI
1 Melakukan evaluasi 3
2 Menyampaikan rencana tindak lanjut 2
3 Berpamitan dan menyampaikan terimakasih 2
D PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN
1 Suara jelas dan mantap 3
2 Memakai istilah yang mudah dimengerti 5
TOTAL 100

PURWOKERTO,.................20....
OBSERVER

(.............................)

TOOL
PENILAIAN KOMPETENSI

PEMBELAJARAN PRAKTIKA LABORATORIUM

KEPERAWATAN MATERNITAS I
PERIODE ANTENATAL
 OLEH:
HARTATI, S.Kep.Ns.,MM

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG

JURUSAN KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN
PURWOKERTO
TH 2016/2017