PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGGARA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN RUMAAT
Jln. Ohoi Rumaat – Kecamatan Kei Kecil Timur

SURAT TUGAS
Nomor : 800 / / 2017

Dasar : Demi Kepentingan Dinas dan Kebutuhan Pelayanan Kesehatan maka dengan ini
Kepala Puskesmas Rumaat ; H.Ell, Amd.Kep

MENUGASKAN

NO NAMA NIP PANGKAT / GOL

1 Julianus Selitubun,SKM 19760326 199703 1 003 Penata III /c

Maksud Perjalanan Dinas : Pemantauan Lansia Resti

Waktu Pelaksanaan : 1 ( Satu ) Hari

Dikeluarkan di : Rumaat
Pada Tanggal : Februari 2017

Kepala Puskesmas

Ny. H. ELL, Amd.Kep

NIP. 19600425 199703 2 001
 PERINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD Nomor : 094 / …… / 2017

Tanggal : Januari 2017

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1 Uang Harian Rp. 360. 000

2 Akomodasi / Penginapan Rp. –

JUMLAH Rp. 360. 000

Terbilang : Tiga Ratus Enam Puluh Ribu Rupiah

Rumaat, 13 Januari 2017

Telah dibayar sejumlah Telah menerima sejumlah uang

Rp. 360,000 Rp. 360,000

Bendahara Pengeluaran Pembantu Yang Melaksanakan Perjalanan Dinas

Puskesmas Rumaat

HENRIKUS RENHUNGAN JULIANUS SELITUBUN,SKM

NIP. 19770914 199903 1 007 NIP. 19760326 199703 1 003

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan Sejumlah : Rp. 360. 000

Yang Telah Dibayarkan Sejumlah : Rp. 360. 000

Sisa Kurang / Lebih : Rp. –

Mengetahui
Kepala Puskesmas

H. ELL, Amd,Kep
NIP. 19600425 199703 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGGARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN RUMAAT
Jln. Kananga Kecamatan Kei Kecil Kelurahan Ohoijang-Watdek

Nomor : 094 / / 2017

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD )

Kepala Puskesmas Rumaat

11 1 Pejabat yang Memberi Perintah
Nama/NIP / Pangkat Golongan dari
2 Pegawai yang diperintah mengadakan
Perjalanan Dinas
:
Kecamatan Kei Kecil Timur
JULIANUS SELITUBUN,SKM
: NIP : 19760326 199703 1 003

3 Jabatan dari Pegawai yang diperintah : Staf Puskesmas Rumaat

4 Perjalanan Dinas yang diperintahkan : Dari : Puskesmas Rumaat

Ke : Ohoi Ohoinol

Trasportasi Menggunakan : Kendaraan Darat ( Roda Dua )

Selama : 1 ( Satu ) Hari

5 Perjalanan Dinas direncanakan : Tanggal Berangkat : 13 Januari 2017
Tanggal Kembali : 13 Januari 2017
Pengambilan Specimen Darah Malaria di Ohoi
Ohoijang
6 Maksud Perjalanan Dinas :

Pengikut :

7 NO NAMA NIP PANGKAT / GOL

1 - -
2
DAK Non Fisik ( Bantuan
Atas Beban
Operasional Kesehatan )
8 Perhitungan Biaya Perjalanan Dinas :
( Kode
5.2.2.15.01
Rekening )
9 Keterangan : Ke Lampiran II

Dikeluarkan di : Rumaat
Pada Tanggal : 13 Januari 2017

Kepala Puskesmas

H.ELL, Amd.Kep
NIP. 19600425 199703 2 001
 Berangkat dari : Puskesmas Rumaat
(Tempat
Kedudukan)
Ke : Ohoi Ohoinol
Pada Tanggal : 13 Januari 2017

Kepala Puskesmas

H.Ell, Amd.Kep
NIP. 19600425 199703 2 001
I Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

TIBA Kembali Di Puskesmas Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

II
(Tempat Rumaat perjalanan tersebut diatas dilakukan atas
Kedudukan) perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
Dari : tugas dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
Pada tanggal :
Kepala Puskesmas Kepala Puskesmas

H.Ell, Amd.Kep H.Ell, Amd.Kep

NIP. 19600425 199703 2 001 NIP. 19600425 199703 2 001
III Catatan Lain-Lain
PERHATIAN
Pejabat yang berwewenag memberi SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta bendaharawan
bertanggungjawab berdasarkan peraturan Keuangan Negara Apabila Negara menderita
rugi akibat kesalahan, kelalaian, kealpaannya.
No. Bukti : / BOK / 2017 Mata Anggaran : 5. 2. 2. 15. 01
Lembaran : I / II / III Tahun : 2017

KWITANSI
Sudah Terima dari : Bendahara Pengeluaran Pembantu Puskesmas Rumaat
Uang Sejumlah : Tiga Ratus Enam Puluh Ribu Rupiah
Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Rangka ……………………
Kepada : Julianus Selitubun, SKM
Dari : Puskesmas Rumaat
Ke : ……………………………….
Sesuai SPPD Terlampir Tanggal 01 Januari 2017

Terbilang : Rp 360. 000,- Langgur, 01 Januari 2017

Lunas dibayar :
Bendahara Rutin / Proyek Yang Menerima

Setuju dibayar :
Kepala Puskesmas Rumaaat

HENRIKUS. RENHUNGAN JULIANUS SELITUBUN, SKM

NIP. 19770914 199903 1 007 Alamat : Rumaat

H.ELL, Amd.Kep
NIP. 19600425 199703 2 001
Tgl. 01 Januari 2017
Dibayarkan

No. Bukti : / BOK / 2017 Mata Anggaran : 5. 2. 2. 15. 01

Lembaran : I / II / III Tahun : 2017

KWITANSI
Sudah Terima dari : Bendahara Pengeluaran Pembantu Puskesmas Ohoijang Watdek
Uang Sejumlah : Tiga Ratus Enam Puluh Ribu Rupiah
Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Rangka ……………………
Kepada : JULIANUS SELITUBN, SKM
Dari : Puskesmas Rumaat
Ke : ……………………………….
Sesuai SPPD Terlampir Tanggal 01 Januari 2017

Terbilang : Rp 360. 000,- Rumaat, 01 Januari 2017

Lunas dibayar :
Bendahara Rutin / Proyek Yang Menerima

Setuju dibayar :
Kepala Puskesmas Rumaat

HENRIKUS. RENHUNGAN JULIANUS SELITUBUN, SKM

NIP. 19770914 199903 1 007 Alamat : Rumaat

H.ELL, Amd.Kep
NIP. 19600425 199703 2 001
Tgl. 01 Januari 2017
Dibayarkan
 LAPORAN PERJALANAN DINAS

Dasar : Surat Tugas dari Kepala Puskesmas Rumaat

Nomor : 800 / …….. / 2017

Tanggal : 13 Januari 2017

Tempat Tujuan : Ohoi Ohoinol

Maksud Perjalanan : Pemantauan Status Gizi Balita

Hasil / Tindakan yang Dilaksanakan :

………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………

Saran / Tindak Lanjut :

………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………

Rumaat, 01 Januari 2017

YANG MEMBUAT LAPORAN

TANDA
NAMA TANGAN

Julianus Selitubun, SKM

DOKUMENTASI