KESEPAKATAN BERSAMA

(MEMORANDUM OF UNDERSTANDING)

ANTARA

PELAKSANA PROGRAM KESEHATAN IBU DAN ANAK TK DESA PKM KEBONPESES

KEPALA DESA SASAGARAN
PETUGAS PENYULUH LAPANGAN KELUARGA BERENCANA
FASILITATOR DESA SEHAT
FASILITATOR DESA/PELAKU DESA PNPM GSM

NOMOR :………………………

TENTANG
PELAKSANAAN KEGIATAN PROGRAM KIA DENGAN LINTAS PROGRAM

Pada Hari ini Senin tanggal dua empat Tahun Dua Ribu empat belas di Desa Kebonpedes, yang
bertanda tangan dibawah ini:

1. Meilinda, AMd,Keb,selaku Bidan Desa Sasagaran dan Penanggungjawab BPM, Selanjutnya

disebut PIHAK KESATU

2. Isep Suryana, Selaku Kepala Desa Sasagaran Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

3. Rusman Hermawan,AMD Selaku Penyuluh Lapangan Keluarga Berencana, Selanjutnya

disebut PIHAK KETIGA

4. Saepullah, Selaku Fasilitator Desa Sasagaran, Selanjutnya disebut PIHAK KEEMPAT

5. Eko Sutrisno, Selaku Fasililator PNPM Desa Sasagaran Selanjutnya disebut PIHAK KELIMA

PIHAK KESATU, PIHAK KEDUA, PIHAK KETIGA, PIHAK KEEMPAT, PIHAK KELIMA,
PIHAK KEENAM, PIHAK KETUJUH, yang selanjutnya di sebut PARA PIHAK secara
bersama-sama menyatakan sepakat dan setuju untuk membuat kesepakatan bersama dalam rangka
Pelaksanaan Program Kesehatan Ibu dan Anak dengan Lintas sektor secara terarah,
terintegrasi dan berkesinambungan, dengan ketentuan yang tertuang dalam pasal-pasal di bawah
ini;

Pasal 1. TUJUAN

Tujuan Kesepakatan Bersama ini adalah suatu kerjasama antar PARA PIHAK untuk
meningkatkan cakupan program Kesehatan Ibu dan Anak ( KIA ),serta menurunkan Angka
Kematian Ibu ( AKB) dan Angka Kematian Bayi dan Balita ( AKB ).

Pasal 2. RUANG LINGKUP

Kesepakatan bersama ini meliputi upaya Meningkatkan Cakupan Program KIA meliputi:
(1) Mekanisme pelaksanaan program kesehatan ibu dan anak yang dilakukan secara terpadu antara
lintas sektor meliputi proses perencanaan, pelaksanaan kegiatan serta pengawasannya;
(2) Menurunkan Angka Kematian Ibu dan Anak secara terarah dan terkoordinasi dengan semua
elemen terkait
(3) Melaksanakan kesepakatan yang telah tercantum dalam MDG’S tahun 2015;

Pasal 3. TUGAS DAN TANGGUNGJAWAB

PIHAK KESATU, mempunyai tugas pokok dan fungsi serta bertanggungjawab dalam;
(1) Mengkoordinasikan berbagai bentuk upaya Program KIA khususnya kepada PARA PIHAK;
(2) Menganalisa, merencanakan, mengakomodir, mengarahkan, memonitoring, dan mengevaluasi
upaya program KIA;
(3) Menginformasikan segala bentuk permasalahan KIA, baik secara sosial maupun secara dampak
kesehatan;
(4) Melaporkan hasil kegiatan capaian program KIA kepada Kepala Desa dan puskesmas untuk
ditindak lanjuti.

PIHAK KEDUA, mempunyai tugas pokok dan fungsi serta bertanggungjawab dalam;
(1) Melaksanakan Pelacakan kasus Ispa dan Diare terutama bayi dan balita dengan
mengkoordinasikan kepada PIHAK PIHAK;
(2) Melaksanakan MTBM dan MTBS dengan berpedoman pada juklak dan juknis dan melaporkan
hasilnya kepada para PIHAK apabila terdapat kasus yang diaggap perlu untuk segera
mendapatkan penanganan;

PIHAK KETIGA, mempunyai tugas pokok dan fungsi serta bertanggungjawab dalam;
(1) Mempersiapkan kebutuhan vaksin untuk pelaksanaan imunisasi baik untuk luar gedung dalam
hal ini posyandu ,BP desa, Pustu dan untuk kebutuhan dalam gedung /Puskesmas induk;
(2) Melaksanakan Sweeping Imunisasi dengan terlebih dahulu mengkoordinasikan kepada PARA
PIHAK;
(3) Melaksanakan DOPU dengan bekerja sama dengan bidan desa dan melaporkan hasil dari
kegiatan tersebut kepada Kepala Puskesmas dan menginformasikan kepada PARA PIHAK.

PIHAK KEEMPAT, mempunyai tugas pokok dan fungsi serta bertanggungjawab dalam;
(1) Melaksanakan Program P4 K dan Mensosialisasikan Program tersebut kepada PARA PIHAK
dan berkoordinasi dengan Bidan Desa;
(2) Melaksanakan KIE dan melaksanakan KIPK program KIA
(3) Melaksanakan Pelacakan Kasus Kematian Ibu dan Bayi Balita dengan berkoordinasi dengan
PARA PIHAK

PIHAK KELIMA, mempunyai tugas pokok dan fungsi serta bertanggungjawab dalam;
(1) Melaksanakan Pelacakan Bumil Resti dengan terlebih dulu berkoordinasikan dengan PIHAK
KESATU;
(2) Melaksanakan. Pelacakan Kasus Gizi Buruk dengan bidan desa dan PARA PIHAK sebagai
bahan peguatan data gizi buruk

Pasal 5. RENCANA KERJA

(1) Pelaksanaan kesepakatan bersama ini ditindaklanjuti dengan penyusunan rencana kerja secara
bersama yang disesuaikan dengan potensi dan sumberdaya yang dimiliki oleh PARA PIHAK
secara terkoordinasi;
(2) Mekanisme perencanaan kegiatan dilaksanakan setiap bulan satu kali dengan melibatkan
PARA PIHAK dalam prosesnya;
(3) Adapun perencanaan tersebut harus berdasarkan analisa data dan mempertimbangkan aspek
sasaran serta permasalahan kesehatan yang ada.

Pasal 6. PELAKSANAAN

(1) Proses pelaksanaan implementasi kesepakatan bersama ini dilakukan secara bersama sesuai
dengan tugas pokok dan fungsi serta tanggungjawab PARA PIHAK dan dievaluasi setiap
bulannya sebagai bahan pengembangan kegiatan yang lebih baik;

Pasal 7. PEMBIAYAAN

Pembiayaan yang menjadi kebutuhan dalam pelaksanaan kesepakatan bersama ini dibebankan
kepada BOK, melalui mekanisme penganggaran sesuai dengan peraturan dan perundang-undangan
yang berlaku dengan bertagungjawab kepada Kepala Puskesmas.

Pasal 8. KETENTUAN LAIN

(1) Kesepakatan bersama ini berlaku untuk jangka waktu 1 (satu) Tahun dan dapat diperpanjang
berdasarkan kesepakatan PARA PIHAK;
(2) Kesepakatan bersama ini dapat didukung dan kuatkan secara kebijakan melalui Surat
Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Kebonpedes setelah kesepakatan bersama ini
dilaksanakan sekurang-kurangnya dalam kurun waktu 1 ( satu) tahun dan telah terbukti efektif
dalam proses pelaksanaannya serta disepakati oleh PARA PIHAK;
(3) Kesepakatan bersama ini berakhir atau dinyatakan tidak berlaku apabila terdapat ketentuan
yang terbukti bertentangan dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku;
(4) Apabila diperlukan penyempurnaan terhadap kesepakatan bersama ini, dapat dilakukan
perbaikan atas kesepakatan PARA PIHAK;

(5) Apabila terjadi masalah yang timbul dalam pelaksanaan kesepakatan bersama ini akan
diselesaikan secara musyawarah untuk mufakat.

Pasal 9. PENUTUP

(1) Bahwa kesepakatan bersama ini merupakan salah satu bentuk kerjasama yang didasari atas
kesamaan tujuan dalam melaksanakan Program Puskesmas Kebonpedes;
(2) Bahwa kesepakatan bersama ini disahkan dan di tanda tangani oleh PARA PIHAK dengan
penuh rasa tanggungjawab;
(3) Bahwa kesepakatan bersama ini harus dilaksanakan sesuai dengan tugas pokok dan fungsi para
pengelola program yang ditunjuk dan ditetapkan oleh Surat Keputusan Kepala Puskesmas
Kebonpedes.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

Kepala Desa Sasagaran PENGELOLA KIA Desa

Isep Suryana Meilinda, Amd,Keb,

PIHAK KEEMPAT PIHAK KETIGA
FSDS PLKB

Saepulloh
Rusman Hermawan,AMD

PIHAK KELIMA
Fasdes PNPM

Eko Sutrisno

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Kebonpedes

Tatang Apendi, AMKep, SKM

Nip: 1967112801031988031003