YAYASAN "NURUL QOMAR"

MTs. SALAFIYAH NURUL QOMAR

Terakreditasi “ B “
JL. Jawa Gg XII No. 20 Telp. (0285) 412787 / 7991433 Kergon Pekalongan 51113
e-mail : mtss_nq@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN MENGIKUTI LOMBA

Nomor: 343/MTs.S.NQ/XI/2016

Yang bertandan tangan di bawah ini, Kepala MTs Salafiyah Nurul Qomar menerangkan bahwa:

NO NAMA TTL ALAMAT KET

1 Sevta Arisyandi, S.Kep Pemalang, Jl. Dharma Bakti Griya Permai c7 Pendamping
1 September 1978 Kebulen
2 Kurniasih,S.Pd Pekalongan, Jl. Jawa Gg 14 Bendan Kergon Pendamping

3 Atikoh Munawaroh Pekalongan, Jl. Sulawesi Gg. III No. 7 Kergon Peserta
19 Juli 2003
4 Sobrina Amalia Pekalongan, Jl. Sulawesi Gg. III Kergon Peserta
8 Maret 2004
5 Nova Ardiana Pekalongan, Jl. Kalimantan Gg. III No. 1 Sapuro Peserta
12 November 2002
6 Rohma Ayu Dewi Anggita Pekalongan, Jl. Sultan Syahrir No. 9 Pasirsari Peserta
10 April 2003
7 Ayu Subekti Pekalongan, Bendan Sari Gg. I No. 27 Bendan Peserta
6 Desember 2002
8 Mazidah Ilmiyati Pekalongan, Jl. Sulawesi Gg. III Kergon Peserta
10 Maret 2003
9 Zahrotun Nisa’ Pekalongan, Jl. Sulawesi Gg. XI No. 30 Kergon Peserta
8 April 2003
10 M. Tahfidz Dinaka S Surabaya, Wonosari Karanganyar Peserta
18 April 2003
11 M. Andre Riskiyawan Bandung, Pasirsari Peserta
21 April 2002
12 Adi Miftahul Huda Pekalongan, Jl. Urip Sumohardjo No. 5 PesertaJ
3 Juni 2004
13 M. Rafi Adib Pekalongan, Jl. Wilis Podosugih Peserta
16 Maret 2004
14 Maftuch Achnan Pekalongan, Jl. Jawa Gg. 11 Kergon Peserta
22 November 2001
15 Misbachudin Pekalongan, Jl. Sulawesi Gg. 11 Kergon Peserta
21 Desember 2004
16 Nouval Dwi Anggara Pekalongan, Jl. Sulawewesi Gg. 11 Kergon Peserta
22 Maret 2005
17 M. Rifki Robbi Pekalongan, Jenggot Peserta
24 Juli 2002
18 Verina Ayu Widyatna Pekalongan, Jl. Jawa Gg. 15 Kergon Peserta
11 Januari 2003
Adalah benar-benar Guru Pendamping dan siswa MTs Salafiyah Nurul Qomar yang sedang menempuh KBM Tahun
Pelajaran 2016/2017.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya guna mengikuti JUMBARA PMR
MADYA DAN WIRA Tahun 2016.

Pekalongan, 26 November 2016

Kepala MTs Salafiyah Nurul Qomar

Djawahir, S.Pd.I
 DAFTAR PESERTA JUMBARA 2016 MTS.SNQ

NO NAMA TTL ALAMAT KET

1 Sevta Arisyandi, S.Kep Pemalang, Jl. Dharma Bakti Griya Permai c7 Pendamping
1 September 1978 Kebulen
2 Kurniasih,S.Pd Pekalongan, Jl. Jawa Gg 14 Bendan Kergon Pendamping

3 Atikoh Munawaroh Pekalongan, Jl. Sulawesi Gg. III No. 7 Kergon Peserta
19 Juli 2003
4 Sobrina Amalia Pekalongan, Jl. Sulawesi Gg. III Kergon Peserta
8 Maret 2004
5 Nova Ardiana Pekalongan, Jl. Kalimantan Gg. III No. 1 Sapuro Peserta
12 November 2002
6 Rohma Ayu Dewi Anggita Pekalongan, Jl. Sultan Syahrir No. 9 Pasirsari Peserta
10 April 2003
7 Ayu Subekti Pekalongan, Bendan Sari Gg. I No. 27 Bendan Peserta
6 Desember 2002
8 Mazidah Ilmiyati Pekalongan, Jl. Sulawesi Gg. III Kergon Peserta
10 Maret 2003
9 Zahrotun Nisa’ Pekalongan, Jl. Sulawesi Gg. XI No. 30 Kergon Peserta
8 April 2003
10 M. Tahfidz Dinaka S Surabaya, Wonosari Karanganyar Peserta
18 April 2003
11 M. Andre Riskiyawan Bandung, Pasirsari Peserta
21 April 2002
12 Adi Miftahul Huda Pekalongan, Jl. Urip Sumohardjo No. 5 PesertaJ
3 Juni 2004
13 M. Rafi Adib Pekalongan, Jl. Wilis Podosugih Peserta
16 Maret 2004
14 Maftuch Achnan Pekalongan, Jl. Jawa Gg. 11 Kergon Peserta
22 November 2001
15 Misbachudin Pekalongan, Jl. Sulawesi Gg. 11 Kergon Peserta
21 Desember 2004
16 Nouval Dwi Anggara Pekalongan, Jl. Sulawewesi Gg. 11 Kergon Peserta
22 Maret 2005
17 M. Rifki Robbi Pekalongan, Jenggot Peserta
24 Juli 2002
18 Verina Ayu Widyatna Pekalongan, Jl. Jawa Gg. 15 Kergon Peserta
11 Januari 2003