DATA SASARAN BALITA

Provinsi : Jawa Barat

Kabupaten/Kota : Kuningan
Puskesmas : Cigandamekar
Desa :
Posyandu :
Tanggal Pegukuran :

Tanggal Lahir Berat

Anak Jenis No.Telp/HP
No. No. Kartu Keluarga NIK Anak Nama Anak Kelamin lahir (Kg) Nama Orang Tua
Badan NIK Ayah Alamat RT
Ke- Orang Tua
Tgl Bln Thn

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
 DATA SASARAN BALITA

Provinsi : Jawa Barat

Kabupaten/Kota : Kuningan
Puskesmas : Cigandamekar
Desa :
Posyandu :
Tanggal Pegukuran :

Tanggal Lahir Berat

Anak Jenis No.Telp/HP
No. No. Kartu Keluarga NIK Anak Nama Anak Kelamin lahir (Kg) Nama Orang Tua
Badan NIK Ayah Alamat RT
Ke- Orang Tua
Tgl Bln Thn

21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
 DATA SASARAN BALITA

Provinsi : Jawa Barat

Kabupaten/Kota : Kuningan
Puskesmas : Cigandamekar
Desa :
Posyandu :
Tanggal Pegukuran :

Tanggal Lahir Berat

Anak Jenis No.Telp/HP
No. No. Kartu Keluarga NIK Anak Nama Anak Kelamin lahir (Kg) Nama Orang Tua
Badan NIK Ayah Alamat RT
Ke- Orang Tua
Tgl Bln Thn

41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
 DATA SASARAN BALITA

Provinsi : Jawa Barat

Kabupaten/Kota : Kuningan
Puskesmas : Cigandamekar
Desa :
Posyandu :
Tanggal Pegukuran :

Tanggal Lahir Berat

Anak Jenis No.Telp/HP
No. No. Kartu Keluarga NIK Anak Nama Anak Kelamin lahir (Kg) Nama Orang Tua
Badan NIK Ayah Alamat RT
Ke- Orang Tua
Tgl Bln Thn

61
 Asi Vitamin A
Cara Ukur IMD
TB Esklusif Februari Agustus
RW BB (Kg) (Cm)
1=Terlentang 1=Ya 1=Ya 1=Ya 1=Ya
2=Berdiri 2=Tidak 2=Tidak 2=Tidak 2=Tidak
 Asi Vitamin A
Cara Ukur IMD
TB Esklusif Februari Agustus
RW BB (Kg) (Cm)
1=Terlentang 1=Ya 1=Ya 1=Ya 1=Ya
2=Berdiri 2=Tidak 2=Tidak 2=Tidak 2=Tidak
 Asi Vitamin A
Cara Ukur IMD
TB Esklusif Februari Agustus
RW BB (Kg) (Cm)
1=Terlentang 1=Ya 1=Ya 1=Ya 1=Ya
2=Berdiri 2=Tidak 2=Tidak 2=Tidak 2=Tidak
 Asi Vitamin A
Cara Ukur IMD
TB Esklusif Februari Agustus
RW BB (Kg) (Cm)
1=Terlentang 1=Ya 1=Ya 1=Ya 1=Ya
2=Berdiri 2=Tidak 2=Tidak 2=Tidak 2=Tidak
 DATA SASARN IBU HAMIL

Provinsi : Jawa Barat

Kabupaten/Kota : Kuningan
Puskesmas : Cigandamekar
Desa :

Tanggal
Tanggal Lahir
BB Pengukuran
BB LILA
No No Kartu Keluarga NIK Ibu hamil Nama Sesuai KK Sebelum Alamat RT RW (Kg) TB (cm) (cm)
Hamil
Tgl Bln Thn Tgl Bln Thn
 DATA SASARN IBU HAMIL

Provinsi : Jawa Barat

Kabupaten/Kota : Kuningan
Puskesmas : Cigandamekar
Desa :

Tanggal
Tanggal Lahir
BB Pengukuran
BB LILA
No No Kartu Keluarga NIK Ibu hamil Nama Sesuai KK Sebelum Alamat RT RW (Kg) TB (cm) (cm)
Hamil
Tgl Bln Thn Tgl Bln Thn
 DATA SASARN IBU HAMIL

Provinsi : Jawa Barat

Kabupaten/Kota : Kuningan
Puskesmas : Cigandamekar
Desa :

Tanggal
Tanggal Lahir
BB Pengukuran
BB LILA
No No Kartu Keluarga NIK Ibu hamil Nama Sesuai KK Sebelum Alamat RT RW (Kg) TB (cm) (cm)
Hamil
Tgl Bln Thn Tgl Bln Thn
 DATA SASARN IBU HAMIL

Provinsi : Jawa Barat

Kabupaten/Kota : Kuningan
Puskesmas : Cigandamekar
Desa :

Tanggal
Tanggal Lahir
BB Pengukuran
BB LILA
No No Kartu Keluarga NIK Ibu hamil Nama Sesuai KK Sebelum Alamat RT RW (Kg) TB (cm) (cm)
Hamil
Tgl Bln Thn Tgl Bln Thn
 DATA SASARN IBU HAMIL

Provinsi : Jawa Barat

Kabupaten/Kota : Kuningan
Puskesmas : Cigandamekar
Desa :

Tanggal
Tanggal Lahir
BB Pengukuran
BB LILA
No No Kartu Keluarga NIK Ibu hamil Nama Sesuai KK Sebelum Alamat RT RW (Kg) TB (cm) (cm)
Hamil
Tgl Bln Thn Tgl Bln Thn
 DATA SASARN IBU HAMIL

Provinsi : Jawa Barat

Kabupaten/Kota : Kuningan
Puskesmas : Cigandamekar
Desa :

Tanggal
Tanggal Lahir
BB Pengukuran
BB LILA
No No Kartu Keluarga NIK Ibu hamil Nama Sesuai KK Sebelum Alamat RT RW (Kg) TB (cm) (cm)
Hamil
Tgl Bln Thn Tgl Bln Thn
 DATA SASARN IBU HAMIL

Provinsi : Jawa Barat

Kabupaten/Kota : Kuningan
Puskesmas : Cigandamekar
Desa :

Tanggal
Tanggal Lahir
BB Pengukuran
BB LILA
No No Kartu Keluarga NIK Ibu hamil Nama Sesuai KK Sebelum Alamat RT RW (Kg) TB (cm) (cm)
Hamil
Tgl Bln Thn Tgl Bln Thn

0
 TTD
(Table Jika Ya
Tambah Berapa
Kehamilan darah) butir TTD
Ke- yang di
1=Ya dapat
2=Tidak
 TTD
(Table Jika Ya
Tambah Berapa
Kehamilan darah) butir TTD
Ke- yang di
1=Ya dapat
2=Tidak
 TTD
(Table Jika Ya
Tambah Berapa
Kehamilan darah) butir TTD
Ke- yang di
1=Ya dapat
2=Tidak
 TTD
(Table Jika Ya
Tambah Berapa
Kehamilan darah) butir TTD
Ke- yang di
1=Ya dapat
2=Tidak
 TTD
(Table Jika Ya
Tambah Berapa
Kehamilan darah) butir TTD
Ke- yang di
1=Ya dapat
2=Tidak
 TTD
(Table Jika Ya
Tambah Berapa
Kehamilan darah) butir TTD
Ke- yang di
1=Ya dapat
2=Tidak
 TTD
(Table Jika Ya
Tambah Berapa
Kehamilan darah) butir TTD
Ke- yang di
1=Ya dapat
2=Tidak