BAGIAN IV

REVASKULARISASI MIOKARD

A. PENDAHULUAN

Revaskularisasi miokard, baik dengan transplantasi bypass arteri koroner

(CABG) atau dengan intervensi koroner perkutan (PCI), telah menjadi andalan utama
dalam pengobatan penyakit arteri koroner (CAD) selama hampir setengah abad.
Sementara kedua intervensi telah menyaksikan kemajuan teknologi yang signifikan,
khususnya penggunaan stent drug-eluting (DES) pada PCI dan transplantasi arteri di
CABG, peran mereka untuk pengobatan pasien dengan CAD yang stabil ditantang oleh
kemajuan dalam perawatan medis, yang disebut sebagai terapi medis optimal (OMT),
termasuk gaya hidup intensif dan manajemen farmakologis. Selanjutnya, perbedaan
antara dua strategi revaskularisasi harus diakui. Di CABG, cangkok bypass ditempatkan
pada pembuluh koroner pertengahan di luar lesi yang diduga sebagai penyebab, yang
menyediakan sumber tambahan aliran darah nutrisi ke miokardium dan menawarkan
perlindungan terhadap konsekuensi penyakit obstruktif proksimal lebih lanjut.
Sebaliknya, stent koroner bertujuan memulihkan konduktansi normal pembuluh
epikardia asli tanpa menawarkan perlindungan terhadap penyakit baru yang proksimal
terhadap stent.

Selain itu, revaskularisasi miokard memberikan hasil terbaik saat memusatkan

perhatian pada relief iskemia. Pada situasi akut, bius korona stenosis biasanya mudah
dikenali oleh angiografi sedangkan pada pasien dengan CAD stabil dan penyakit
multivessel (MVD), identifikasi penyebab lesi memerlukan evaluasi anatomi dan
gabungan fungsional. Banyak kondisi, stabil atau akut, dapat diobati dengan cara yang
berbeda, termasuk pembedahan PCI atau bedah. Waktu risiko dan morbiditas yang
ditemui setelah CABG dan PCI berbeda. Dengan demikian pasien dan dokter perlu
"memerlukan keseimbangan jangka pendek dari prosedur PCI yang kurang invasif
terhadap daya tahan pendekatan bedah yang lebih invasif".

Keterbatasan pada database yang ada membatasi kemampuan untuk

merekomendasikan satu model risiko tertentu; namun:

1. EuroSCORE yang divalidasi untuk memprediksi mortalitas bedah baru-baru ini

terbukti sebagai prediktor independen terhadap kejadian karsinoma jantung utama
 (MACE) dalam penelitian dengan pengobatan perkutan dan bedah. Oleh karena itu
dapat digunakan untuk mengetahui risiko revaskularisasi. Namun, ada sedikit peran
dalam menentukan pengobatan yang optimal.
2. Nilai SYNTAX telah terbukti menjadi prediktor independen MACE pada pasien yang
dirawat oleh PCI namun tidak oleh CABG. Oleh karena itu berperan dalam membantu
pemilihan pengobatan yang optimal, dan mengidentifikasi pasien dengan risiko paling
tinggi terkena efek samping PCI berikut.
3. Register Database Kardiovaskular Nasional (NCDR CathPCI risk score) telah
divalidasi pada pasien PCI dan seharusnya hanya digunakan dalam konteks ini.
4. Skor Society of Thoracic Surgeons (STS) dan skor usia , kreatinin, fraksi ejeksi
(ACEF) telah divalidasi pada pasien bedah, dan oleh karena itu hanya boleh
digunakan untuk menentukan risiko bedah.

B. Skor dan stratifikasi risiko, dampak komorbiditas

Tabel 29. Kontraindikasi klinis terhadap Penggunaan DES

 Riwayat klinis sulit didapat, terutama pada keadaan akut yaitu kondisi klinis ISTEMI
atau syok kardiogenik.
 Kepatuhan yang diharapkan buruk dengan DAPT, termasuk pasien dengan multiple
comorbiditas dan polifarmasi
 Operasi non-elektif diperlukan dalam jangka pendek yang memerlukan interupsi DAPT
 Mengalami risiko pendarahan
 Dikenal alergi terhadap ASA atau clopidogrel / prasugler / ticagleror
 Indikasi absolut untuk antikoagulan jangka panjang

PENGOBATAN ANTITROMBOTIK

Tabel 30. Pilihan Pengobatan Antitrombotik Pada Revaskularisasi Miokard

PCI Elektif
Antiplatelet Kelas Level
ASA I B
Clopidogrel I A
Clopidogrel - Pretreatment dengan dosis 300 mg > 6 I C
jam sebelum PCI (atau 600 mg> 2 jam sebelumnya)
+ GPIIb-IIIa antagonists IIa C
Antikoagulan
 UFH I C
Enoxaphin IIa B
NSTE-ACS
Antiplatelet Kelas Level
ASA I C
Clopidogrel (dengan dosis 600 mg sesegera I C
mungkin)
Clopidogrel (selama 9-12 bulan setelah PCI) I B
Prasugrel IIa B
Ticagrelor I B
+ Antagonis GPIIb-IIIa (pada pasien dengan bukti
beban trombus intracoronary tinggi)
Abciximab (Dengan DAPT) I B
Tirofiban, epotifibatide IIa B
Antagonis GPIIb-IIIa III B
Antikoagulan Kelas Level
Resiko tinggi UFH (+GPIIb-IIa antagonis) I C
iskemik
Bivalirudin (Monoterapi) I B

Resiko UFH I C
Menengah-
Tinggi
Bivalirudin I B
Fondaparinux I B
Enoxaparin IIa B
Resiko rendah Fondaparinux I B
Enoxaparin IIa B
STEMI
Antiplatelet Kelas Level
ASA I B
Clopidogrel (dengan dosis 600 mg sesegera I C
mungkin)
Prasugrel I B
Ticagrelor I B
+ Antagonis GPIIb-IIIa (pada pasien dengan bukti
beban trombus intracoronary tinggi)
Abciximab IIa A
Epifibatide IIa B
Tirofiban IIb B
Antagonis GPIIb-IIIa III B
Antikoagulan Kelas Level
Bivalirudin (Monoterapi) I B
UFH I C
Enoxaparin III B

Tabel 31 . Terapi Antitrombotik Pada Pasien CKD

Antiplatelet
ASA . Rekomendasi tidak spesifik
Clopidogrel. Tidak ada informasi pasien dengan disfungsi renal
Prasugrel Tidak ada penyesuaian dosis yang diperlukan untuk pasien
dengan gangguan ginjal, termasuk pasien dengan penyakit
ginjal stadium akhir.
Ticagrelor Tidak ada pengurangan dosis yang dibutuhkan pada
pasien dengan GFR <60 mL / min / 1,73 m2.

GPIIb-IIIa antagonists
Abciximab Tidak ada rekomendasi khusus untuk penggunaan atau
penyesuaian dosis pada kasus gagal ginjal.

Tirofiban Adaptasi dosis yang dibutuhkan pada pasien dengan gagal

ginjal: 50% dosis dengan GFR <30 mL / min / 1,73 m2.
Epifibatide Adaptasi dosis pada kerusakan ginjal moderat (GFR <60
mL / min / 1,73 m²). Kontraindikasi pada disfungsi ginjal
berat

Antikoagulan
Heparin tak terfragmentasi Pengurangan dosis diperlukan berdasarkan pengukuran
aPTT yang sering dilakukan untuk mengendalikan
jangkauan terapeutik.
Enoxaparin ( LMWHs lainnya)  Jika terjadi gagal ginjal berat (GFR <30 mL / min /
1,73 m2) dapat dihindari atau pengurangan dosis 50%
dan kontrol tingkat terapeutik berdasarkan pengukuran
faktor Xa-aktivitas.
 Pada pasien dengan pengurangan GFR dikurangi
(berkisar 30-60 mL / min / 1.73m2) sampai 75% dari
dosis penuh yang dianjurkan.
Fondaparinux Kontraindikasi pada gagal ginjal berat (<30 mL / min /
1,73 m2); Obat pilihan pada pasien dengan fungsi ginjal
berkurang (GFR 30-60 mL / min / 1,73 m2) karena risiko
komplikasi perdarahan lebih rendah dibandingkan dengan
enoxaparin.
Bivalirudin Pertimbangkan pengurangan laju infus sampai 1,0 mg / kg
/ jam pada pasien dengan disfungsi ginjal berat;
Pertimbangkan penggunaan pada pasien dengan NSTE-
ACS dan mengurangi fungsi ginjal (GFR 30-60 mL / min /
1.73 m2) yang menjalani angiografi ± PCI karena risiko
perdarahan yang lebih rendah dibandingkan dengan
Antagonis UFH + GPIIb-IIIa.

PREVENSI SEKUNDER
 Tabel 32. Gaya Hidup Jangka Panjang Dan Manajemen Faktor Risiko Setelah
Revaskularisasi Miokard

Kelas Level
Manajemen jangka panjang didasarkan pada stratifikasi risiko yang
harus mencakup:
 Evaluasi gejala dan pemeriksaan fisis
 EKG I C
 Tes laboratorium I B
 HbA1c I B
 Tingkat aktivitas fisik dari riwayat dan tes excercise I A
 Ekhokardiogram sebelumnya setelah CABG I B
I C
Ekokardiografi harus dipertimbangkan sebelum atau sesudah PCI. IIa C

 Konseling tentang aktivitas fisik dan latihan harus mencakup I A

minimal 30-60 menit / hari aktivitas aerobik yang cukup intens
 Program yang diawasi secara medis dianjurkan untuk pasien I B
berisiko tinggi (misalnya revaskularisasi baru-baru ini, gagal
jantung).
Latihan resisten 2 hari / minggu dapat dipertimbangkan. IIb C

 Diet dan manajemen pengendalian berat badan harus ditujukan I B

pada BMI <25 kg / m2 dan lingkar pinggang <94 cm pada pria
dan <80 cm pada wanita.
 Dianjurkan untuk menilai lingkar BMI dan atau lingkar pinggang I B
pada setiap kunjungan dan secara konsisten mendorong
pemeliharaan / pengurangan berat badan.
 Tujuan awal terapi penurunan berat badan adalah pengurangan I B
berat badan sekitar 10% dari BB awal
 Pilihan makanan sehat dianjurkan I B
 Terapi diet dan perubahan gaya hidup dianjurkan. I B
 Dianjurkan untuk mencapai kolesterol LDL <100 mg / dL (2,5 I A
mmol / L). I B
 Pada pasien berisiko tinggi, dianjurkan untuk mencapai kolesterol
LDL <70 mg / dL (2,0 mmol / L).
Peningkatan konsumsi asam lemak omega-3 dalam bentuk minyak IIb B
ikan bisa dipertimbangkan.
 Dianjurkan untuk menerapkan perubahan gaya hidup dan I A
farmakoterapi untuk mencapai tekanan darah <130/80 mmHg.
 Beta blocker dan atau ACE inhibitor diindikasikan sebagai terapi I A
lini pertama.
Dianjurkan untuk menilai, pada setiap kunjungan, status merokok, I B
untuk mendesak penghentian merokok, dan untuk menyarankan
menghindari perokok pasif.
Pada pasien diabetes, berikut ini direkomendasikan:
Perubahan gaya hidup dan farmakoterapi untuk mencapai HbA1c I B
<6,5% I B
Modifikasi kuat faktor risiko lainnya I C
Koordinasi perawatan diabetes dengan dokter spesialis.
Skrining untuk tekanan psikologis diindikasikan. I C
Vaksinasi influenza tahunan diindikasikan. I B

Algoritma Untuk Manajemen Pra Operasi Pasien Yang Dipertimbangkan / Menjalani Operasi
Yang Diobati Dengan Terapi Antiplatelet Ganda

Tabel 33. Terapi Medis Jangka Panjang Setelah Revaskularisasi Miokard

 Kelas Level
Penghambat ACE harus dimulai dan dilanjutkan tanpa batas waktu pada I A
semua pasien dengan LVEF <40% dan untuk penderita hipertensi,
diabetes, atau CKD, kecuali ada kontraindikasi.
Penghambat ACE harus dipertimbangkan pada semua pasien, kecuali IIa A
kontraindikasi.
Penghambat ACE harus dipertimbangkan pada semua pasien, kecuali I A
kontraindikasi.
reseptor angiotensin blokir harus dipertimbangkan pada semua pasien IIa A
intoleran ACE-inhibitor
Hal ini ditunjukkan untuk membintangi dan melanjutkan terapi beta I A
blocker pada semua pasien setelah disfungsi MI atau ACS atau LV,
kecuali kontraindikasi
Obat penurun lipid dosis tinggi diindikasikan pada semua pasien yang I A
tidak memperhatikan kadar lipidnya, kecuali kontraindikasi.
Fibrat dan asam lemak omega-3 (1 g / hari) harus dipertimbangkan IIa B
dalam kombinasi dengan statin dan pada pasien yang tidak toleran
terhadap statin.
Niacin dapat dianggap meningkatkan kolesterol HDL IIb B

Terapi Medis Jangka Panjang Setelah Revaskularisasi Miokard

Strategi Untuk Follow-up

 Meskipun kebutuhan untuk mendeteksi restenosis telah berkurang pada era stent drug-
eluting (DES), sejumlah pasien masih dirawat dengan stent bare metal (BMS) atau balon
angioplasti dengan tingkat kekambuhan tinggi. Demikian juga, daya tahan hasil CABG
meningkat dengan penggunaan cangkokan arteri dan iskemia terutama berasal dari penurunan
SVG dan perkembangan CAD pada pembuluh darah asli.

Tabel 34. Strategi Untuk Tindak Lanjut Dan Penanganan Pasien Asimtomatik Setelah
Revaskularisasi Miokard

Kelas Level
Stres imaging (stress echo atau MPS) harus digunakan I A
 Dengan temuan risiko rendah (+) pada stress testing, penguatan OMT
dan perubahan gaya hidup harus dipertimbangkan.
IIa C
 Dengan temuan risiko tinggi sampai menengah (+) pada pengujian
stres, angiografi koroner harus dipertimbangkan.
Pengujian pencitraan dini harus dipertimbangkan pada subset pasien IIa C
tertentu
Tes stres rutin dapat dipertimbangkan> 2 tahun setelah PCI dan> 5 IIb C
tahun setelah CABG