Journal Reading

*Kepaniteraan Klinik Senior/ G1A214077

**Pembimbing

CALCIFIC TENDONOSIS SUPRASPINATUS

Meirinda Hidayanti, S.Ked*

dr. Ali Imran, Sp.Rad**

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN RADIOLOGI

RSUD RADEN MATTAHER PROVINSI JAMBI

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS JAMBI

2015
 LEMBAR PENGESAHAN

Journal Reading

CALCIFIC TENDONOSIS SUPRASPINATUS

Oleh:

Meirinda Hidayanti, S.Ked G1A214077

Sebagai salah satu tugas kepaniteraan klinik senior

Bagian Ilmu Kedokteran Radiologi

Fakultas Kedokteran Universitas Jambi

RSUD Raden Mattaher Provinsi Jambi

2015

Jambi, Agustus 2015

Pembimbing,

dr. Ali Imran, Sp.Rad

 KATA PENGANTAR

Segala puji dan syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT yang telah
melimpahkan rahmat dan hidayah-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan Journal
Reading yang berjudul “Calcific Tendonosis Supraspinatus” sebagai kelengkapan
persyaratan dalam mengikuti Kepaniteraan Klinik Senior Bagian Ilmu Kedokteran Radiologi
di RSUD Raden Mattaher Provinsi Jambi.

Penulis mengucapkan terimakasih kepada dr. Ali Imran, Sp.Rad yang telah bersedia
meluangkan waktu dan pikirannya untuk membimbing penulis selama menjalani
Kepaniteraan Klinik Senior Bagian Ilmu Kedokteran Radiologi di RSUD Raden Mattaher
Provinsi Jambi.

Penulis menyadari bahwa referat ini masih jauh dari sempurna. Oleh karena itu kritik
dan saran yang membangun dari berbagai pihak sangat diharapkan guna kesempurnaan
referat ini, sehingga dapat bermanfaat bagi penulis dan para pembaca.

Jambi, Agutus 2015

Penulis
 Diagnosis Gawat Darurat Dari Kalsifikasi Tendon Supraspinatus dan Sindrom Pengikisan
Pada Bahu Menggunakan Ultrasonografi di Sisi Tempat Tidur

Abstrak

Seorang wanita 45 tahun dibawa ke bagian gawat darurat dengan riwayat nyeri berat
pada bahu sebelah kiri selama 2 hari dan diperburuk dengan gerakan. Pemeriksaan yang
dilakukan di gawat darurat(ED) dengan bedside point-of-care static dan dynamic ultrasound
dari tendon supraspinatus mengungkapkan terdapat kalsifikasi tendon supraspinatus dengan
sindrom pengikisan, dan pasien segera dirujuk kebagian ortopedi setelah nyeri pada pasien di
IGD tersebut berhasil diatasi. Pemeriksaan bahu dan evaluasi tendon supraspinatus dengan
ultrasonografi static and dynamic dapat membantu dalam diagnosis secara cepat adanya
kalsifikasi tendon supraspinatus dan Sindrom pengikisan pada tendon supraspinatus di IGD.

Kata kunci : USG, IGD, Kalsifikasi Tendon Supraspinatus, sindrom pengikisan

Latar Belakang

Prevalensi Kalsifikasi Tendon Supraspinatus menyebabkan nyeri bahu sebanyak

6,8%, terutama disebabkan oleh adanya sindrom pengikisan pada tendon supraspinatus
subacromial disertai dengan nyeri bahu yang menyebabkan gerak yang terbatas. Diagnosis
dengan USG di bagian Radiologi mengevaluasi adanya kalsifikasi tendon supraspinatus
disertai dengan sindrom pengikisan pada subacromial telah dilaporkan secara lebih spesifik
(95% sampai 96%) dengan sensitifitas (71% sampai 81%) pada pasien dewasa, dan
kalsifikasi tendon supraspinatus dengan sindrom pengikisan pada subacromial didiagnosis
melalui ultrasonografi telah dilaporkan terjadi pada atlet muda yang melakukan olahraga
seperti tenis, voli, dan berenang. Kalsifikasi tendon supraspinatus juga telah dilaporkan
menyebabkan nyeri bahu pada anak-anak. Kalsifikasi tendon supraspinatus disertai dengan
sindrom pengikisan pada subacromial yang tidak terdiagnosis dan tidak diobati dapat
berkembang menjadi bentuk yang lebih berat pada bursitis subdeltoid dan subacromial, dan
bahkan menyebabkan masalah pembedahan serius seperti tendonitis bicipital dengan
pecahnya atau rupture di bagian long head`(caput) tendon biseps, capsulitis adhesive
(perekat), dan robeknya pelindung otot rotator (rotator cuff tear). Dokter IGD menggunakan
pointof-care ultrasonografi di samping tempat tidur untuk mendiagnosa secara cepat adanya
kalsifikasi tendon supraspinatus disertai dengan sindrom pengikisan pada subacromial dan
dapat dirujuk segera ke spesialis di bidang muskuloskeletal sehingga berpotensi memperbaiki
kondisi pasien.

Presentasi Kasus

Seorang wanita 45 tahun, tidak kidal, dengan riwayat hipertensi dan stroke dibawa
ke IGD dengan riwayat keluhan nyeri berat pada bahu sebelah kiri selama 2 hari yang
bertambah parah dan pergerakan yang terbatas karena rasa nyeri. Selain rasa nyeri di bahu
kirinya, pasien melaporkan tidak pernah mengalami trauma, kelemahan, mati rasa, kesemutan
pada bagian ekstremitas kiri atas sesak napas, nyeri dada, atau demam. Tanda-tanda vital
pasien tersebut selama di IGD adalah sebagai berikut: suhu 36,9°C, tekanan darah 132/70
mmHg, denyut jantung 73 kali per menit, laju pernafasan 18 kali per menit, dan saturasi
oksigen 98%. Elektrokardiogram pasien menunjukkan irama sinus normal tanpa adanya ST
atau kelainan gelombang T. Hasil pemeriksaan fisik normal kecuali untuk pemeriksaan pada
bahu kiri, di mana pasien mengekspresikan rasa sakit berat saat pasien melakukan gerakan
abduksi secara pasif dan aktif pada bagian humerus dan beberapa otot trapezium dan
subacromial, dan nyeri pada palpasi atau nyeri tekan di daerah subdeltoid dekat tuberositas
mayor tulang humerus. Pasien mampu mengabduksi secara aktif bahu kirinya sampai 60°,
tapi rasa nyeri membatasi kemampuannya untuk melakukan abduksi secara lebih lanjut.
Lengan kiri mendapatkan neurovascular secara utuh dengan fungsi motorik dan sensorik dari
radial, median,ulnaris, dan saraf aksila adalah normal. Pasien memiliki kekuatan otot motorik
5/5 pada bahunya untuk rotasi internal dan eksternal dan gerakan supinasi lengan; pasien
menyatakan tidak ada nyeri di sepanjang bahu bagian anterior dekat caput tendon biseps di
alur (incisura) bicipital.

Pada penilaian awal, perawat triase mencurigai kemungkinan adanya kalsifikasi

tendonitis pada baahu, mengingat beratnya rasa nyeri yang pasien alami, keemudian asisten
dokter dan dokter IGD menginstruksikan untuk mengatasi secara cepat nyeri dengan
pemberian obat dan evaluasi menggunakan USG di samping tempat tidur secara cepat di IGD
pada bahu kiri pasien. Pemeriksaan USG di samping tempat tidur di IGD terfokus pada
pemeriksaan tendon supraspinatus pasien yang dilakukan oleh ultrasonographer IGD, dengan
pengalaman lebih dari 10 tahun, setelah pemberian analgesik opiat untuk pasien. Pasien
diarahkan dalam posisi Crass (di mana pasien ditempatkan telapak tangannya di ipsilateral
iliac wing dan memindahkan siku pasien pada posisi posterior bila mungkin), evaluasi long-
axis dari tendon supraspinatus pasien menampakkan adanya kalsifikasi dekat tuberositas
mayor dari humerus, dan evaluasi long-axis USG di samping tempat tidur yang dinamis pada
tendon supraspinatus pasien menunjukkan elevasi tuberositas mayor hingga keatas akromion
dan pengikisan dari tendon supraspinatus di bawah acromion tulang skapula ketika pasien
mengabduksi secara aktif humerus kiri (Gambar 1 dan 2). Dengan manuver abduksi humerus
secara dinamis, kami mampu secara langsung melihat kalsifikasi dan penebalan tendon
supraspinatus yang menyebabkan sindrom pengikisan dengan gerakan abduksi yang terbatas,
dan diagnosis kalsifikasi ini tidak akan mungkin hanya dengan menggunakan X-ray. Di
bagian radiologi, foto polos humerus proksimal menunjukkan dua tempat yang kecil yang
mengalami kalsifikasi jaringan lunak di wilayah tendon supraspinatus dari bahu kiri,
kemungkinan dianggap kalsifikasi tendinitis (Gambar 3). Nyeri pada pasien diatasi di IGD,
dan pasien dirawat dan dibantu dengan obat-obatan nyeri secara oral, lengan kiri di sling, dan
follow-up orthopedic sangat dibutuhkan.

Diskusi
Kalsifikasi tendon supraspinatus dianggap disebabkan karena deposisi kalsium
hidroksiapatit kristal di dalam tendon supraspinatus dekat tuberositas mayor dari titik
penyisipan humerus, dan deposit kalsium di tendon supraspinatus mungkin disebabkan
karena fibrosis, nekrosis, degenerasi tendon, atau penyebab sistemik non-degeneratif.
Kalsifikasi tendon supraspinatus dapat menyebabkan penebalan tendon yang dapat
menyebabkan pengikisan akibat penekanan di bawah akromion skapula, menyebabkan
sindrom pengikisan dan nyeri yang berat pada saat abduksi humerus.
Dr Charles Neer pada tahun 1972 adalah orang pertama yang menggambarkan
sindrom pengikisan pada subacromial sebagai masalah klinis yang berbeda. Neer
menjelaskan tiga tahapan pengiksan subacromial : stadium I pengikisan melibatkan edema
dan perdarahan dari bursa subacromial-subdeltoid dan rotator cuff, dan biasanya terjadi pada
pasien berusia kurang dari 25 tahun; Tahap II pengikisan melibatkan tendinopathy, seperti
fibrosis atau tendinosis dan kalsifikasi tendonitis, biasanya terjadi pada pasien berusia 25
sampai 40 tahun; dan tahap III biasanya melibatkan masalah bedah seperti rotator cuff yang
robek dan biasanya memanifestasikan pada pasien berusia lebih dari 40 tahun. Bigliani dan
Levine telah mengklasifikasikan penyebab Sindrom pengikisan pada subacromial baik
sebagai intrinsik/intratendinous atau ekstrinsik / extratendinous, dan masing-masing
kelompok dapat merupakan etiologi utama yang langsung menyebabkan pengikisan atau
etiologi sekunder yang merupakan hasil dari proses lain seperti ketidakstabilan atau cedera
neurologis. Contoh pengikisan intrinsik primer adalah tendinopathy degeneratif dan
kalsifikasi dari tendon supraspinatus yang dapat menyebabkan penebalan tendon dan
pengikisan, ini merupakan etiologi paling mungkin dari pengikisan tendon supraspinatus
subacromial pada pasien kami dan nyeri bahu yang dialaminya. Contoh pengikisan ekstrinsik
primer meliputi penebalan ligamen coracoacromial dan acromial yang berbentuk kait pada
tulang scapular karena tulang acromial yang berbentuk kait lebih mungkin untuk terjadi pada
pasien dengan sindrom pengikisan pada subacromial dan dengan pasien dengan rotator cuff
yang robek dibandingkan dengan pasien yang memiliki tulang acromial datar-atau berbentuk
bengkok. Dokter IGD harus mempertimbangkan diagnosis kalsifikasi tendon supraspinatus
dengan sindrom pengikisan pada subacromial pada pasien dengan nyeri bahu untuk dapat
segera dirujuk pada ahli muskuloskeletal.
Ahli radiologi telah mengembangkan protokol berupa lima langkah ultrasonografi
pada bahu yang meliputi evaluasi struktur berikut : caput long brachii dari tendon biseps,
tendon subskapularis, tendon supraspinatus dan rotator interval dengan evaluasi secara statis
dan dinamis untuk pengikisan pada subacromial, sendi acromioclavicular, dan tendon-tendon
infraspinatus dan teres minor dengan posterior glenoid labrum. Ultrasonografi yang
dilakukan ini 79% sensitif dan 88% spesifik untuk mendiagnosis kalsifikasi tendon
supraspinatus dan sindrom pengikisan menggunakan manuver dinamis seperti abduksi
humerus. Salah satu perangkap utama bagi semua pemeriksaan USG muskuloskeletal adalah
anisotropi artefak yang membutuhkan insonation tegak lurus dari tendon, ligamen, otot, dan
saraf untuk benar-benar mengamati struktur echotexture. Perangkap lain adalah
posisi yang tidak tepat dari bahu dalam memvisualisasikan tendon supraspinatus. Ahli
radiologi juga telah mengembangkan tanda-tanda sonografi spesifik pengikisan pada
subacromial bahu seperti penyatuan cairan lateral kebagian subdeltoid dari bursa
subacromial-subdeltoid sementara humerus di abduksi. Pasien kami mempunyai kekuatan
motorik rotasi internal dan eksternaal bahu yang sangat baik, dan dia menyatakan tidak ada
nyeri tekan di atas caput tendon biseps. Sebuah poin utama perawatan di IGD dilakukan
pemeriksaan USG di samping tempat tidur tendon supraspinatus, dan ini mengungkapkan
terjadinya kalsifikasi dekat perlekatan tuberositas mayor tulang humerus; USG di samping
tempat tidur yang dinamis dari evaluasi long-axis tendon supraspinatus pasien menunjukkan
elevasi tuberositas mayor hingga ke atas (kranial) akromion dan impingement dari tendon
supraspinatus di bawah akromion dari skapula ketika pasien melakukan gerakan abduksi
humerus kiri nya secara aktif. Sebuah evaluasi lengkap dari tendon supraspinatus pasien kami
adalah obstruksi oleh kalsifikasi di tendon supraspinatus nya,dan bagian robekan rotator cuff
yang mungkin tersembunyi.
USG muskuloskeletal adalah suatu cara pencitraan yang bersifat operator
dependent, namun nilai reliabilitas antar penilai dari ultrasonografi pada bahu yang dilakukan
di bagian radiologi untuk mendeteksi kalsifikasi tendon supraspinatus antar aahli radiologi
tidak berpengalaman (6 bulan pengalaman) terhadap ahli radiologi yang berpengalaman (6
tahun pengalaman) telah dilaporkan dengan nilai kesepakatan substansial kappa dari 0,70-
0,83. Saat ini tidak ada data reliable yang tersedia untuk dokter IGD yang terlatih pada
pemeriksaan ultrasonografi pada bahu.
Pengobatan awal untuk kalsifikasi tendon supraspinatus dengan sindrom pengikisan
pada subacromial adalah mengatasi nyeri dan istirahat, beberapa pasien akan membaik
dengan terapi konservatif. Banyak pengobatan tambahan yang dapat dilakukan untuk
kalsifikasi tendon supraspinatus dengan sindrom pengikisan pada subacromial yang tersedia
termasuk terapi gelombang kejut extracorporeal, terapi hipertermia diathermy, aspirasi jarum
secara perkutan dipandu USG dan lavage,dan arthroscopic yang lebih invasif dan prosedur
bedah ortopedi terbuka. Pasien dengan kalsifikasi tendon supraspinatus dengan sindrom
pengikisan pada subacromial, yang menjalani aspirasi jarum secara perkutan dipandu USG
dan bilas dengan suntikan kortikosteroid ke dalam bursa subdeltoid-subacromial telah
ditemukan memiliki pemulihan fungsi bahu dengan prosedur lebih cepat dan hasil yang lebih
baik pada pemantauan dalam 1 tahun; namun, pada lima dan sepuluh tahun, kelompok tanpa
aspirasi jarum dan lavage dilaporkan hasil yang serupa dengan kelompok yang mengalami
aspirasi dengan jarum dan lavage. Terapi utama di IGD akan mencakup obat oral anti nyeri,
istirahat, penyediaan sling lengan, dan rujukan segera ke ahli muskuloskeletal. Ultrasonografi
di bagian IGD dapat membantu dalam mencegah adanya kekurangan atau keterlambatan
diagnosis pada kalsifikasi tendon supraspinatus dengan sindrom pengikisan pada subacromial
ketika diagnosis secara klinis tidak selalu jelas, dan USG point-of-care di samping tempat
tidur sangat berguna dalam kasus-kasus di mana manuver pemeriksaan fisik yang dapat
dilakukan pasien sangat terbatasi oleh karena adanya nyeri dan pembengkakan jaringan
lunak.
Kesimpulan

Dokter IGD melakukan ultrasonografi point-of-care musculoskeletal bahu di

samping tempat tidur ini dapat membantu dalam diagnosis yang cepat adanya kalsifikasi
tendon supraspinatus dan sindromi pengikisan. Diagnosis cepat dari kalsifikasi tendon
supraspinatus dan sindrom pengikisan dapat mempercepat untuk segera dilakukan konsultasi
dan pengobatan pada musculoskeletal bahu.

Persetujuan

Untuk penerbitan dari Laporan Kasus ini dan setiap gambar yang menyertainya telah
diperoleh Informed consent tertulis dari pasien.Salinan persetujuan tertulis yang tersedia
untuk ditinjau oleh Editor-in-Chief.