KEMENTRIAN RISET TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HALUOLEO

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM
SMF PENYAKIT DALAM LANTAI I RUANG MAWAR RSUD BAHTERAMAS
Jln. Kapten Pierre Tendean No. 50 Telp (0401) 319611

STATUS PENDERITA

DIAGNOSIS:……………………………………………………

NAMA MAHASISWA :

STAMBUK :

PEMBIMBING :

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS HALUOLEO
KENDARI
2018
 CATATAN RIWAYAT PENYAKIT

Nama : No. RM :

Umur : Tgl msk/Jam :

Alamat: : DPJP :

Pekerjaan: : Dokter muda :

Tgl pemeriksaan/Jam:

ANAMNESIS

KELUHAN UTAMA :

ANAMNESIS TERPIMPIN :
STATUS PRESENT

Sakit : ringan/sedang/berat*

Gizi : kurang/cukup/baik*, BB=………Kg, TB= ……….cm, IMT=………..Kg/m2

Kesadaran: Composmentis/Apatis/Somnolent/Coma*

Tanda vital:

Tekanan Darah :…………mmHg Nadi :………… x/m

Pernapasan :………… x/m Tipe :

Suhu : ………….oC/Axillar

Kepala: Simetris : Deformitas:

Simetrismuka : Rambut:

Mata: Eksoptalmus/Enoptalmus Gerakan:

Tekananbolamata: Kelopakmata :

Konjuntiva : Anemi +/- Kornea :

Sklera :Ikterus +/- Pupil :

Telinga Tophi +/- Pendengaran :

Nyeritekan proc. Mastoideus +/-

Hidung Perdarahan +/- Sekret +/-

Mulut Bibir : Tonsil :

Gigi geligi : Pharyng :

Gusi : Lidah :

Leher:

K.limfe : Kaku kuduk :

K.thyroid: JVP :

P. darah : Tumor :
Dada

Inspeksi : Bentuk : Pembuluh darah :

Ictus cordis : Sela iga :

Paru

Palpasi : Vokal Fremitus : Nyeri tekan :

Perkusi: Parukiri : Parukanan :

Batas paru-hepar : Bts paru belakang kanan:

Auskultasi:Bunyi pernapasan : Bunyi tambahan :

Jantung

Inspeksi :

Palpasi :

Perkusi :

Auskultasi : BJ I/II: Bunyi tambahan:

Abdomen

Inspeksi :

Palpasi : Hati : Limpa:

Ginjal : Lain-lain

Perkusi :

Auskultasi :

Genitalia:

Anus dan rectum:

Punggung

Palpasi :

Nyeri ketok :

Auskultasi :
 Lain-lain :

Ekstremitas :

Laboratorium:

Pemeriksaan penunjang lainnya:

RESUME:

ASSESMENT:

PLANNING:

Pengobatan:

Rencana pemeriksaan:

PROGNOSIS:

Ad funtionam :
Ad sanationam :
Ad vitam :
 FOLLOW-UP
Perjalanan penyakit/ Nama/JK: Umur: Status:
Instruksi dokter Ruangan: No.RM: DPJP:

Tanggal/jam Perjalanan Penyakit Instruksi dokter Tanda tangan

(nama jelas)