FORMULIR APLIKASI Photo

(3x4)

POSISI YANG DILAMAR :

A. DATA PRIBADI
Nama : Jenis Kelamin : *Pria / Wanita
(sesuai kartu identitas) Warga negara :
Alamat : Suku :
(domisili saat ini) Agama :
Status : *Single / Menikah / Cerai / Lain-lain
Status tempat tinggal:* milik sendiri/ orang tua/kontrak Tanggal Lahir :
Alamat : Tempat Lahir :
(sesuai kartu identitas) Tinggi Badan : cm
Berat Badan : kg
Status tempat tinggal:* milik sendiri/ orang tua/kontrak No. KTP/SIM :
No.telpon kantor : Jenis SIM : A / B1 / B2 / C / D
No.telpon rumah : No. Akun Bank :
No. Handphone 1 : No. NPWP :
No. Handphone 2 : No. BPJS Ketenagakerjaan :
Alamat email : No.BPJS Kesehatan :

B. INFORMASI KELUARGA (termasuk orangtua, kakak-adik, suami / istri dan anak, bila ada)
Nama Tanggal lahir Hubungan Pekerjaan (termasuk nama perusahaan)
Ayah
Ibu

Suami / Istri
Anak

C. PENDIDIKAN & KETRAMPILAN (lampirkan CV dan fotokopi sertifikat)

Tingkat Nama Jurusan Dari bulan-tahun Sampai bulan-tahun NEM/IPK

SD
SMP
SMA
Diploma
Sarjana (S1)
Master (S2)

1
D. PENDIDIKAN NON FORMAL (termasuk kursus, training, seminar, dll)
Nama kursus / training / seminar Penyelenggara Tgl / Bulan / Tahun Catatan

i. Silakan jelaskan ketrampilan kerja Anda (termasuk mesin, alat, aplikasi software & kemampuan lain)

ii. HOBBI (termasuk aktifitas di waktu luang)

iii. Kemampuan berBahasa Asing & Bahasa Daerah

Berbicara (beri tanda '√') Tertulis (beri tanda '√')
Bahasa
Kurang Cukup Lancar Kurang Cukup Lancar
Inggris

E. PENGALAMAN BERORGANISASI DAN PRESTASI (Termasuk Club, Keanggotaan Profesional,dll)

Nama Organisasi Periode Posisi Prestasi

D. RIWAYAT PEKERJAAN (mulai dari yang terakhir)

(termasuk pengalaman magang, free lance dan part-timer)
Gaji terakhir Dari Sampai
Nama Perusahaan Posisi (awal dan akhir) Alasan Berhenti
gross/bln (Bln/Thn) (Bln/Thn)

2
i Silakan gambarkan posisi Anda saat ini dalam struktur organsisasi , beri tanda posisi tsb.

ii Jelaskan inovasi atau perubahan yang pernah Anda lakukan selama sejarah kerja Anda.

E. REFERENSI
i PRIBADI (bukan saudara dan sudah kenal minimal 3 tahun)
Nama Alamat & No.Telpon Posisi Hubungan
1.
2.
3.
ii. Orang yang dapat dihubungi saat situasi darurat
Nama Alamat & No.Telpon Posisi Hubungan
1.
2.
3.

F. KOMPENSASI DAN BENEFIT

Komponen Gaji Saat ini Yang Diharapkan
Gaji Pokok
Tunjangan : Makan
Transport
Kesehatan
THR
Lain-lain
Mobil Perusahaan
Bonus
Lain-lain

3
G. PERNYATAAN

1. Waktu yang diperlukan untuk mengundurkan diri dari perusahaan sekarang __________________________

2. Apakah Anda pernah melamar ke grup perusahaan ini sebelumnya ? *Ya / Tidak
Bila Ya, kapan : Posisi :

3. Apakah pernah terlibat dengan pihak Kepolisian berkaitan dengan pelanggaran kriminal/ per- *Ya / Tidak
sidangan/pelanggaran perdata ? Beri penjelasan

4. Pernah menderita penyakit berat dan atau penyakit menular? *Ya / Tidak
Bila Ya, beri penjelasan

5. Pernah rawat inap di Rumah Sakit atau di operasi ? *Ya / Tidak

Bila Ya, beri penjelasan

6. Apakah ada saudara / teman yang bekerja di perusahaan ini ? Sebutkan : *Ya / Tidak
Nama : Departemen :

7. Khusus untuk wanita, apakah bersedia untuk tidak hamil di masa satu tahun pertama bekerja ? *Ya / Tidak

8. Apakah Anda memiliki kerja sampingan? Dimana dan sebagai apa ?

9. Apakah Anda memiliki kepemilikan atau keterikatan dengan perusahaan lain ? *Ya / Tidak

10. Jika Anda diterima, kapan Anda dapat mulai bekerja ?

G. OTORISASII & PENEGASAN

Dengan menandatangani formulir ini dibawah , saya :
i. Mengijinkan pembuktian atas informasi di atas dan pertanyaan bila diperlukan untuk menentukan
kesesuaian saya dengan pekerjaan.
ii. Menegaskan bahwa informasi di atas adalah benar dan tepat sejauh pengetahuan saya serta tidak ada
niat untuk menyembunyikan fakta.
iii. Menyadari bawa pemalsuan dan ketidakjujuran dalam pemberian informasi di atas dapat menjadi faktor
pembatalan penerimaan kerja maupun pemutusan hubungan kerja dari pihak perusahaan.

Tandatangan Pelamar Tanggal

UNTUK DIISI PEWAWANCARA / USER

Tanggal interview 1 : Tanggal interview 2 :

Pewawancara : Pewawancara :

Rekomendasi :

Alasan :

KESIMPULAN PENEMPATAN
Posisi : Departemen :
Gaji awal : Disetujui oleh :
Tanggal mulai : Atasan langsung :