Neuromuskular

ReseaRch papeR

Regimen dosis
kortikosteroid oral dan
prognosis jangka panjang di
digeneralisasikan miastenia
gravis: multisenter cross-
sectional belajar di Jepang
Tomihiro Imai, 1,2 Kimiaki Utsugisawa, 3 hiroyuki
Murai, 4 emiko Tsuda, 2 Yuriko Nagane, 3 Yasushi
suzuki, 5 Naoya Minami, 6 akiyuki Uzawa, 7 Naoki
Kawaguchi, 8
Masayuki Masuda, 9 shingo Konno, 10
hidekazu suzuki, 11 Tetsuya akaishi, 12
Masashi aoki 12

Untuk afiliasi bernomor lihat akhir artikel.

Korespondensi untuk profesor Tomihiro Imai, Departemen Terapi Okupasi, sapporo Medical University School of Health
Sciences, chuo-ku, sapporo 060-8556, Jepang; toimai @ sapmed.ac.jp

Diterima 8 Juni 2017

Revisi 7 Oktober 2017
diterima 6 November 2017, diterbitkan Online First
24 November 2017
Abstrak
Objektif Kita diperiksa itu korelasi antara dosis rejimen dari lisan prednisolon (psL) dan itu
pencapaian status manifestasi minimal atau lebih baik pada psL ≤5 mg / hari abadi > 6 bulan (itu
pengobatan target) di pasien dengan digeneralisasikan miastenia gravis (MG).
Metode Kita rahasia 590 pasien dengan Generalised MG ke dosis tinggi (n = 237), intermediate-dose (n =
187) dan dosis rendah (n = 166) kelompok berdasarkan di lisan psL dosis rejimen, dan dibandingkan itu
karakteristik klinis , perawatan sebelumnya selain psL dan prognosis antara tiga kelompok. Itu efek dari
lisan dosis psL rejimen di itu prestasi dari itu target pengobatan adalah diikuti untuk 3 tahun dari
pengobatan.
hasil Untuk mencapai itu pengobatan target, OR untuk dosis rendah melawan dosis tinggi rejimen adalah
10.4 (p <0,0001) sesudahnya 1 tahun dari pengobatan, 2,75 (p = 0,007) setelah 2 tahun dan 1.86 (p =
0,15) setelah 3 tahun; dan itu untuk rejimen dosis rendah versus dosis menengah adalah 13,4 (p <0,0001)
setelah 1 tahun, 3,99 (p = 0,0003) setelah 2 tahun dan 4.92 (p = 0,0004) setelah 3 tahun. awal
digabungkan penggunaan bertindak cepat pengobatan (ATAU: 2.19 setelah 2 tahun, p = 0,02; ATAU: 2.11
setelah 3 tahun, p = 0,04) atau calcineurin inhibitor (ATAU: 2,09 setelah 2 tahun, p = 0,03; ATAU: 2,36
setelah 3 tahun, p = 0,02) adalah terkait secara positif dengan prestasi pengobatan target.
Kesimpulan rejimen psL dosis rendah dengan kombinasi awal pilihan pengobatan lainnya dapat
memastikan pencapaian target pengobatan sebelumnya pada MG umum.

Pengantar
Remisi penuh jangka panjang tanpa pengobatan jarang terjadi pada miastenia gravis (MG). 1–5 Hanya
<10% pasien dengan MG mencapai Myasthenia Gravis Foundation of America (MGFA) pasca- intervensi status
dari lengkap stabil pengampunan (CSR). 4–7 Karena itu, pengobatan strategi harus mempertimbangkan
kemungkinan pengobatan jangka panjang, dan bertujuan untuk mempertahankan berhubungan dengan kesehatan
kualitas dari kehidupan (QOL) dan mental kesehatan. 8 Itu baru internasional panduan konsensus untuk
pengelolaan dari MG mengusulkan status manifestasi minimal (MM) atau lebih baik sebagai tujuan untuk
pengobatan dari MG. 9 Kami penelitian kelompok punya juga mengusulkan status MM atau lebih baik dengan
prednisolon (PSL) 5 mg / hari atau menurunkan (MM-atau-lebih baik-5mg)
mungkin merupakan tujuan pengobatan yang lebih praktis daripada CSR dan dapat dicapai oleh lebih
pasien, dan bahwa ini tujuan menghasilkan kepuasan pasien pada dasarnya setara untuk CSR
berdasarkan pasien QOL. 5
Di antara berbagai terapi imunosupresif, lisan kortikosteroid tetap itu paling agen umum yang
digunakan untuk imunosupresi jangka panjang dalam pengelolaan MG. 10 Dalam terapi tradisional , oral
kortikosteroid memiliki telah bekas di tinggi dosis dalam mode eskalasi dan de-eskalasi. Namun, tidak
ada data yang dilaporkan mendukung klaim bahwa pengobatan dengan steroid oral dosis tinggi
meningkatkan tingkat remisi lengkap dalam MG, dan penelitian epidemiologi menunjukkan tidak ada
perubahan dalam tingkat remisi lengkap sebelum dan setelah penggunaan steroid oral menjadi luas. 2
Banyak pasien terus mengalami QOL karena kekurangan perbaikan dan jangka panjang efek samping
terkait steroid. 1 11 Selanjutnya, survei kami sebelumnya menunjukkan bahwa lebih tinggi PSL dosis dan
lebih lama Perawatan PSL melakukan tidak memastikan lebih baik hasil. 12 Bahkan dalam pedoman
konsensus internasional, tidak ada rejimen dosis standar yang diterima secara internasional untuk oral
kortikosteroid. 9
Kami melakukan penelitian cross-sectional multisenter
untuk menguji korelasi antara rejimen dosis PSL oral dan pencapaian praktek pengobatan tujuan.
Pasien dengan MG adalah diklasifikasi berdasarkan di itu dosis rejimen dari lisan PSL selama
keseluruhan pengobatan menjadi tiga kelompok: dosis tinggi, dosis menengah dan kelompok dosis
rendah. Kita diperiksa itu efek dari lisan PSL dosis rejimen pada pencapaian status yang
menguntungkan selama 3 tahun dari pengobatan di Sebuah besar populasi dari pasien dengan MG.

MeThOds data koleksi

Itu belajar adalah dilakukan oleh itu Jepang MG Registry (JAMG-R) diikuti oleh 13 pusat neurologi
(JAMG-R Group) di Jepang. Untuk hindari bias potensial, kami mempelajari pasien secara berturut-
turut selama periode singkat 4 bulan dalam penelitian multisenter ini. Kami mengidentifikasi 1088
pasien dengan berbagai tahapan dari MG siapa dihadiri itu rumah sakit antara April dan Juli 2015. Di
antara pasien ini, 638 pasien dengan generalisasi MG adalah dievaluasi. Sejak kita rahasia
jnnp-2017-316625 513
Neuromuskular

Tabel 1 Perbedaan karakteristik status saat ini pada pasien diklasifikasikan dengan rejimen dosis PSL oral
kelompok dosis tinggi (n = 237) Kelompok dosis menengah Kelompok dosis Nilai P
(n = 187) rendah (n = 166)
Demografi
Gender (% wanita) 63,3 68,6 71,9 0,32
Umur (tahun), rentang 57,1 ± 15,4 (18–88) 56,4 ± 16,0 (16–90) 59,6 ± 16,7 (19–91) 0,16
Usia onset (tahun), rentang 42,3 ± 16,8 (0,9-76) 46,4 ± 16,9 (1–77) * 51,1 ± 19,4 (0-89) * <0.0001 *
*
Durasi penyakit (tahun), 15.0 ± 10.0 (1–60) * 10.1 ± 8.9 (0,1-47,4) 8,9 ± 9,1 (0,3–55) <0.0001 *
rentang
Status antibodi
AChRAb-positif (%) 88,7 86.2 76,0 † 0,002 †
MuSKAb-positif (%) 3.8 2.7 3.0 0,35
Status timus
Timektomi (%) 83,1 † 65,8 † 36,1 † <0.0001 †
Thymoma (%) 29,1 † 38,5 † 22,9 † 0,006 †
Status postintervention
MM atau lebih baik (%) 52,9 50,3 56,7 NS
Saya atau lebih buruk lagi (%) 47,0 49,8 41,4 NS
Pengobatan saat ini
Dosis harian PSL (mg), kisaran 4,5 ± 5,1 (0–40) 7.1 ± 5.8 (0–30) * 4,8 ± 3,2 (0–15) <0.0001 *
Kombinasi CNI (%) 65,1 69,6 65,9 0,59
Dosis harian tacrolimus (mg), 1,8 ± 1,4 (0–5) 2.1 ± 1.2 (0–4) 2.2 ± 1.1 (0–3) 0,09
kisaran
Dosis harian pyridostigmine (mg), 58,2 ± 79,4 (0- 80,7 ± 77,7 (0–240) 72,5 ± 77,1 (0– 0,003 *
kisaran 360) * * 240)
* Perbedaan signifikan terdeteksi oleh ANOVA satu arah diikuti oleh uji Tukey-Kramer.
† Uji Pearson  2 .
AChRAb, asetilkolin reseptor antibodi; ANOVA, analisis dari perbedaan; CNI, calcineurin inhibitor; SAYA,
ditingkatkan; MM, minimal manifestasi; MuSKAb, spesifik-otot antibodi kinase ; NS, tidak penting; PSL,
prednisolon.

pasien oleh PSL dosis rejimen di itu waktu dari pengobatan inisiasi, kami mengeluarkan 48 pasien dengan
rejimen dosis PSL tidak muncul untuk menjadi memutuskan di itu awal dari pengobatan atau adalah berubah
selama pengobatan. Akhirnya, 590 pasien dengan MG dianalisis. Semua pasien ini diberikan informed consent
tertulis untuk menjadi subjek di masa sekarang belajar.
Diagnosis MG didasarkan pada temuan klinis (gejala berfluktuasi dengan mudah lelah dan pemulihan
setelah istirahat) dengan ameliorasi gejala setelah pemberian anticholinesterase intravena, respon otot
menurun ke kereta frekuensi rendah berulang-ulang saraf rangsangan, atau itu kehadiran dari anti-tubuh
melawan skeletal otot asetilkolin reseptor (AChRAb) atau tirosin kinase spesifik-otot (MuSKAb). Kadar
AChRAb serum ditentukan oleh radioimmunoassay menggunakan 125 I-  -bun- garotoxin, dan tingkat ≥0.5
nM adalah dianggap sebagai positif. Tingkat serum MuSKAb diukur menggunakan uji
radioimmunoprecipitation yang tersedia secara komersial (Cardiff, UK). Serat tunggal elektrofobografi 13 tidak
dilakukan secara rutin.
Itu berikut dasar data dari pasien dengan MG adalah dikumpulkan: jenis kelamin, usia, usia saat onset,
durasi penyakit, klasifikasi MGFA , 6 skor kuantitatif MG (QMG), 6 dan status AChRAb dan MuSKAb. Data
yang terkait dengan perawatan juga diekstraksi, termasuk status intervensi pasca MGFA, 6 riwayat
thymectomy , histologi thymus, dosis PSL saat ini, dosis puncak PSL, rejimen dosis PSL, dosis total methyl
prednisolone intravena dosis tinggi (HMP), penggunaan inhibitor calcineurin (CNIs), penggunaan
pyridostigmine, pertukaran plasma / plasmapheresis (PE / PP), imunoglobulin intravena (Ig) dan pengobatan
dini yang cepat (EFT). 14 EFT didefinisikan sebagai strategi pengobatan yang dicoba untuk mencapai MM
status awal menggunakan bertindak cepat terapi seperti PE / PP saja, PE / PP dikombinasikan dengan HMP,
HMP sendiri atau intravena IG mulai dalam 6 bulan dari pengobatan inisiasi, dan mempertahankan itu
ditingkatkan klinis status dengan itu serendah mungkin dosis dari lisan PSL. 15 Kita melakukan tidak
menganalisa lain lisan nosuppressants immu- seperti azathioprine dan mycophenolate mofetil, karena
penggunaan agen ini untuk MG saat ini tidak tercakup oleh
itu Jepang kesehatan asuransi sistem. Itu PSL dosis rejimen untuk itu seluruh tentu saja dari
pengobatan adalah rahasia ke tiga kategori: dosis tinggi rejimen dengan sebuah eskalasi dan jadwal de-
eskalasi, rejimen dosis menengah dan rejimen dosis rendah. Kami menetapkan dosis maksimum PSL
oral untuk setiap regimen dosis. Dalam kelompok dosis tinggi, PSL diberikan setelah jadwal pelepasan
diri sampai gejala membaik secara memadai atau hingga maksimum dosis dari 50–60 mg / hari adalah
tercapai. Di itu kelompok dosis rendah, PSL dipertahankan pada dosis maksimum 20 mg / hari
(biasanya ≤10 mg / hari). Ketika gejala tidak membaik cukup bahkan ketika dosis dititrasi hingga 20
mg / hari, pilihan pengobatan lain seperti CNI dan EFT (PE / PP, intra vena Ig atau HMP) ditambahkan
untuk memperbaiki gejala sisa dengan cepat. Kelompok dosis menengah termasuk pasien yang diobati
dengan PSL ≥20 mg / hari untuk lebih lama dari 3 bulan atau yang tidak termasuk kelompok dosis
tinggi atau dosis rendah. Di semua pasien, itu PSL dosis rejimen adalah memutuskan di itu waktu
inisiasi pengobatan dan tidak berubah selama pengobatan.
Semua informasi klinis dan sampel darah dikumpulkan setelahnya
informed consent diperoleh dari masing-masing subjek.

Analisis statistik
Parameter klinis, imunologi dan terapeutik dibandingkan antara tiga kelompok menggunakan satu
arah analisis dari variabel- Ance (ANOVA) dilanjutkan dengan uji Tukey-Kramer untuk variabel
kontinyu atau  2 uji Pearson untuk variabel kategori. Juga, pemodelan regresi logistik multivariat
dilakukan untuk menentukan faktor prediktif independen untuk MM-atau-lebih baik-5mg pada 1, 2
dan 3 tahun setelah pengobatan dimulai. Faktor-faktor masuk ke itu model termasuk klinis kerasnya
di itu waktu dari belajar; anti-tubuh status; timektomi; pengobatan dengan CNI, intravena Ig, PE /
PP, dan EFT; dan dosis rejimen PSL oral (dosis tinggi, dosis menengah) dan dosis rendah rejimen).
Semua kontinu data adalah menyatakan sebagai rata-rata ± SD. SEBUAH kemungkinan <0,05
adalah dipertimbangkan
514 Imai T, et al . J Neurol Neurosurg Psikiatri 2018; 89 : 513–517. doi: 10.1136 / jnnp-2017-316625
 Neuromuskular

Meja 2 Perbandingan dari maksimum kerasnya, prestasi dari MM-atau-lebih baik-5mg untuk ≥6 bulan dan
lain perawatan di pasien rahasia oleh dosis oral PSL rejimen
kelompok dosis Kelompok dosis Kelompok dosis Nilai P
tinggi (n = 237) menengah (n = 187) rendah (n = 166)
Keparahan maksimum melalui seluruh kursus
Klasifikasi klinis MGFA (%) (II / III / IV 37.8 / 27.7 / 12.2 / 51,9 / 35,3 / 3,7 / 9,1 72.4 / 22.2 / 0.6 / <0.0001 *
/ V) 22.3 * 4.8
Skor QMG terburuk (kisaran) 18.6 ± 7.9 (3–39) † 14,4 ± 6,4 (1-39) 13,9 ± 6,3 (4–39) <0.0001 †
Pencapaian MM-atau-lebih baik-5mg selama ≥6 bulan
Setelah 1 tahun pengobatan 9,6 11.4 52,1 * <0.0001 *
(%)
Setelah 2 tahun pengobatan 29,9 30,8 61,2 * <0.0001 *
(%)
Setelah 3 tahun pengobatan 44,1 36,4 64,1 * <0.0001 *
(%)
Perawatan sebelumnya selain PSL
Akumulasi dosis HMP (g), 12,9 ± 25,8 (0– 17,7 ± 22,2 (0–135) 23,1 ± 37,8 (0– 0,01 †
kisaran 157,5) † 318) †
PE / PP (%) 43,7 30,3 * 40,7 0,02 *
Ig Intravena (%) 19,3 26,7 20,4 0,16
EFT (%) 31,4 * 39.8 * 53,6 * <0.0001 *
Penggunaan awal CNI (%) 12.2 * 29.8 * 47,1 * <0.0001 *
EFT adalah penggunaan terapi tindakan cepat seperti PP, sering dikombinasikan dengan HMP, HMP sendiri atau Ig intravena
dalam waktu 6 bulan sejak inisiasi pengobatan.
* Tes Pearson  2 .
† Perbedaan signifikan terdeteksi oleh ANOVA satu arah diikuti oleh uji Tukey-Kramer.
ANOVA, analisis dari perbedaan; CNI, calcineurin inhibitor; TDE, awal bertindak cepat pengobatan; HMP,
dosis tinggi intravena methylprednisolone; IG, imunoglobulin; MGFA, Myasthenia Gravis Dasar dari Amerika;
MM-atau-lebih baik-5mg untuk ≥6 bulan, minimal manifestasi status atau lebih baik di prednisolon ≤5 mg /
hari abadi ≥6 bulan ( perawatannya target); PE, plasma bertukar; PP, plasmapheresis; PSL, prednisolon;
QMG, kuantitatif miastenia gravis.

secara statistik penting. Itu JMP statistik program (SAS Institus, Cary, Utara Carolina, AMERIKA SERIKAT)
adalah bekas untuk data analisis.

resuLTs
perbedaan di karakteristik dari pasien rahasia oleh lisan Dosis PsL rejimen
Dari 590 pasien, 237 adalah rahasia di itu dosis tinggi kelompok, 187 masuk itu menengah dosis kelompok
dan 166 di itu dosis rendah kelompok. Itu usia dari serangan (dosis tinggi kelompok vs menengah dosis
kelompok vs kelompok dosis rendah: 42,3 ± 16,8 vs 46,4 ± 16,9 vs 51,1 ± 19,4 tahun, P <0,0001), tingkat
thymectomy (83,1% vs 65,8% vs 36,1%, P <0,0001) dan itu prevalensi dari thymoma (29,1% vs 38,5% vs
22,9%, P = 0,006) secara signifikan berbeda antara dua itu tiga kelompok ( meja 1 ). Penyakit lamanya adalah
secara signifikan lebih lama dalam kelompok dosis tinggi (15,0 ± 10,0 tahun, P <0,0001). Itu prevalensi dari
AChRAb kepositifan adalah secara signifikan menurunkan dalam kelompok dosis rendah (76,0%, P = 0,002).
Dosis harian saat ini PSL adalah secara signifikan lebih tinggi di itu menengah dosis kelompok (7,1 ± 5,8 mg,
P <0,0001) dibandingkan dengan dua kelompok lainnya, tetapi tidak berbeda antara kelompok dosis tinggi
dan kelompok dosis rendah (4,5 ± 5,1 vs 4,8 ± 3,2 mg). Dosis harian pyridostigmine adalah 58,2 ± 79,4 mg di
itu dosis tinggi kelompok dan adalah secara signifikan lebih rendah (P = 0,003) dari 80,7 ± 77,7 mg dalam
kelompok dosis menengah. Tingkat Positif-MuSKAb, status postintervention, saat ini kombinasi dari CNI dan
harian dosis dari tacrolimus tidak secara signifikan berbeda antara apa saja dua dari itu tiga kelompok.

Maksimum kerasnya, prestasi dari status dan perawatan lainnya di tiga kelompok rahasia
oleh lisan PsL dosis rejimen
Uji Pearson  2 menunjukkan persentase yang lebih tinggi secara signifikan
pasien dengan maksimum kerasnya di itu dosis tinggi kelompok dibandingkan dengan dua kelompok lainnya
(P <0,0001). ANOVA diikuti oleh uji Tukey-Kramer juga menunjukkan bahwa skor QMG terburuk untuk
seluruh penyakit periode adalah secara signifikan lebih tinggi (P <0,0001) dalam kelompok dosis tinggi (18,6
± 7,9) daripada di kelompok dosis menengah (14,4 ± 6,4) atau kelompok dosis rendah (13,9 ± 6,3) ( tabel 2 ).
Itu proporsi dari pasien siapa terawat MM-atau-lebih baik-5mg selama ≥6 bulan secara signifikan lebih tinggi
(P <0,0001) di itu
kelompok dosis rendah dibandingkan kelompok dosis menengah atau dosis tinggi selama 3 tahun
setelah pengobatan adalah dimulai (dosis rendah grup vs menengah dosis kelompok atau dosis tinggi
kelompok: 52,1% vs 11,4% atau 9,6% setelah 1 tahun dari pengobatan; 61,2% vs 30,8% atau 29,9%
setelah 2 tahun; 64,1% vs 36,4% atau 44,1% setelah 3 tahun). Pasien di itu dosis tinggi kelompok
diterima Sebuah lebih kecil kumulatif HMP dosis dibandingkan dengan pasien dalam kelompok dosis
rendah (12,9 ± 25,8 vs 23,1 ± 37,8 g, P = 0,01). Pengobatan dengan PE / PP secara signifikan jarang (P
= 0,02) pada kelompok dosis menengah (30,3%) dibandingkan pada kelompok dosis tinggi (43,7%)
atau kelompok dosis rendah (40,7%). Tingkat gabungan EFT (31,4% pada kelompok dosis tinggi vs
39,8% pada kelompok dosis menengah vs 53,6% pada kelompok dosis rendah) dan kombinasi awal
penggunaan CNI (12,2% pada kelompok dosis tinggi vs 29,8% pada kelompok dosis menengah vs
47,1% pada kelompok dosis rendah) mulai dalam 6 bulan pengobatan adalah secara signifikan berbeda
antara apa saja dua dari tiga kelompok (P <0,0001). Kelompok dosis rendah menunjukkan tingkat
penggunaan gabungan EFT dan CNI.

Prediktor independen untuk MM-atau-lebih baik-5mg diidentifikasi oleh pemodelan regresi logistik
multivariat
Analisis regresi logistik multivariat mengidentifikasi rejimen dosis rendah sebagai prediktor positif
independen tunggal untuk mencapai MM-atau-lebih baik-5mg selama ≥6 bulan setelah 1 tahun
pengobatan ( tabel 3 ). OR adalah 10.4 (95% CI 4.54 hingga 25.2, P <0,0001)
untuk dosis rendah melawan dosis tinggi rejimen dan 13.4 (95% CI
5,69 untuk 34,8, P <0,0001) untuk dosis rendah melawan rejimen dosis menengah. Itu analisis juga
diidentifikasi TDE, awal menggunakan dari CNI dan dosis rendah rejimen sebagai penting independen
positif prediktor untuk mencapai MM-atau-lebih baik-5mg untuk ≥6 bulan setelah 2 dan 3 tahun
pengobatan. OR (95% CI) adalah 2,19 (1,11 hingga 4,42) setelah 2 tahun (P = 0,02) dan 2,11 (1,03
hingga 4,44) setelah 3 tahun (P = 0,04) untuk EFT; 2,09 (1,09 hingga 4,06) setelah 2 tahun (P = 0,03)
dan 2,36 (1,13 hingga 5,09) setelah 3 tahun (P = 0,02) untuk penggunaan awal CNI; 2,75 (1,31-5,88)
setelah 2 tahun (P = 0,007) dan 1,86 (0,79 hingga 4,49) setelahnya 3 tahun (P = 0,15, tidak penting)
untuk dosis rendah melawan dosis tinggi rejimen; dan 3,99 (1.86 untuk 8,81) setelah 2 tahun (P =
0,0003) dan 4,92 (2,00 hingga 12,6) setelah 3 tahun (P = 0,0004) untuk dosis rendah dibandingkan
menengah dosis rejimen. Tidak ada dari itu lain penting
Neuromuskular

Tabel 3 Prediktor independen dari MM-atau-lebih baik-5mg selama ≥6 bulan diidentifikasi oleh pemodelan
logistik multivariat
Atau (95% CI), nilai P
Parameter Setelah 1 tahun Setelah 2 tahun Setelah 3 tahun
EFT 2,04 (0,89 hingga 4,78), 2,19 (1,11 hingga 4,42), 2,11 (1,03 hingga 4,44), 0,04
0,09 0,02 * *
Penggunaan awal CNI 1,59 (0,78 hingga 3,24), 2,09 (1,09 hingga 4,06), 2,36 (1,13 hingga 5,09), 0,02
0,20 0,03 * *
Regimen dosis oral PSL
Dosis rendah / dosis tinggi 10.4 (4,54 hingga 25,2), 2,75 (1,31 hingga 5,88), 1,86 (0,79 hingga 4,49), 0,15
<0,0001 * 0,007 *
Dosis rendah / menengah 13,4 (5,69 hingga 34,8), 3,99 (1,86-8,81), 0,0003 4,92 (2,00 hingga 12,6),
<0,0001 * * 0,0004 *
Itu berikut variabel adalah juga masuk di itu multivariat logistik model: demografi, antibodi status, timus status,
pyridostigmine menggunakan, MGFA postintervention status, terburuk QMG skor, terakumulasi dosis dari HMP, PE / PP
dan IG. Faktor-faktor bahwa melakukan tidak menunjukkan makna setelah makhluk menjalankan melalui itu model
adalah tidak ditampilkan.
EFT adalah penggunaan terapi tindakan cepat seperti PP, sering dikombinasikan dengan HMP, HMP sendiri atau Ig intravena
dalam waktu 6 bulan sejak inisiasi pengobatan.
* Prediktor independen untuk mencapai target perawatan.
CNI, calcineurin inhibitor; TDE, awal bertindak cepat pengobatan; HMP, dosis tinggi intravena
methylprednisolone; IG, imunoglobulin; MGFA, Myasthenia Gravis Dasar of America; MM-atau-lebih baik-5mg
untuk ≥6 bulan, minimal manifestasi status atau lebih baik di PSL ≤5 mg / hari abadi > 6 bulan (itu pengobatan
target); PE / PP, plasma pertukaran / plasmapheresis; PSL, prednisolon; QMG, kuantitatif miastenia gravis.

variabel yang diidentifikasi dalam analisis univariat dan dimasukkan ke dalam logistik regresi model
(termasuk usia dari serangan, penyakit durasi, antibodi status, timus status, pyridostigmine menggunakan,
HMP, PE / PP, Ig intravena dan skor QMG terburuk) ditemukan secara independen memprediksi pencapaian
MM-atau-lebih baik-5mg untuk ≥6 bulan.

diskusi
Kortikosteroid oral belum menjadi subjek klinis terkontrol percobaan untuk Sebuah panjang waktu. 16
SEBUAH sebelumnya melaporkan menyarankan bahwa hampir 10% dari pasien dengan digeneralisasikan
MG mencapai lengkap remisi di dengki dari itu terapeutik lingkungan Hidup dan bahwa beberapa pasien
dengan MG mungkin menjadi baik responden untuk apa saja pengobatan. 2 Bahkan di pedoman konsensus
terakhir untuk manajemen MG, 9 panel tidak secara eksplisit membahas manajemen MG kronis, yang
menghasilkan itu paling umum pertanyaan dari pasien: 'bagaimana panjang seharusnya saya mengambil
steroid, dan di apa dosis? '. 17 Itu menyajikan studi menyediakan kelas IV bukti, dan kami multivariat logistik
penyesalan analisis diidentifikasi dosis rendah rejimen dari lisan PSL sebagai Sebuah prediktor positif untuk
mempertahankan status yang menguntungkan dari MM-atau -ter- 5mg untuk ≥6 bulan (pengobatan tujuan).
Di Sebuah sebelumnya survei domestik , kita sudah dilaporkan bahwa dosis tinggi rejimen dari lisan PSL tidak
berkorelasi dengan pencapaian MM-atau-lebih baik status. 12 Itu menyajikan hasil lebih lanjut menunjukkan
bahwa dosis rendah rejimen dari PSL lisan aku s unggul untuk dosis tinggi dan menengah dosis rejimen
dalam mempertahankan tujuan pengobatan selama 2 dan 3 tahun, masing-masing. Setelah 1 tahun dari
pengobatan, <10% dari dosis tinggi pasien dibandingkan dengan> 50% pasien dengan dosis rendah mencapai
MM-atau-lebih baik-5mg ≥6 bulan ( meja 2 ), mungkin di bagian jatuh tempo untuk itu kesulitan mengurangi
dosis hingga 5 mg dalam kelompok dosis tinggi. OR untuk rendah dosis melawan tinggi dosis di mencapai
pengobatan tujuan tetap signifikan tinggi bahkan setelah 2 tahun pengobatan, meskipun OR kalah statistik
makna setelah 3 tahun, menunjukkan Sebuah kecenderungan konvergensi ( meja 3 ). Setelah 3 tahun, tidak
perbedaan di itu tingkat status MM dan perawatan saat ini termasuk dosis harian PSL yang diamati antara
kedua kelompok ( tabel 1 ). Di sisi lain, dosis rendah versus dosis menengah ATAU untuk mencapai tujuan
pengobatan tetap signifikan tinggi bahkan setelah 3 tahun pengobatan ( tabel 3 ). Temuan ini menunjukkan
bahwa rejimen dosis rendah dapat mencapai target pengobatan sebelumnya dan mempertahankan status yang
menguntungkan lebih efektif daripada dosis tinggi rejimen.
Selanjutnya, kami data menyarankan Sebuah mungkin peran dari dosis rendah
rejimen untuk menekan gejala kejengkelan melalui seluruh kursus dari penyakit. Kita dianalisis itu maksimum
kerasnya selama seluruhnya penyakit oleh menganalisa itu terburuk MGFA klinis klasifikasi
dan skor QMG terburuk pada pasien yang digolongkan dengan rejimen dosis PSL, tapi ini nilai-nilai
melakukan tidak perlu mencerminkan itu keparahan pada awal pengobatan. Oleh karena itu,
keparahan maksimum yang lebih rendah berdasarkan penilaian ini diamati pada kelompok rejimen
dosis rendah tidak selalu menunjukkan bahwa pasien ini memiliki kurang parah penyakit di itu awal
dari pengobatan, tapi mungkin Menyarankan bahwa dosis rendah rejimen mungkin menekan penyakit
kejengkelan. Memang, itu dosis rendah kelompok punya sangat rendah tarif dari nilai IV dan V
dibandingkan dengan dua kelompok lainnya ( tabel 2 ).
Hasil kami juga mengidentifikasi kombinasi awal pengobatan cepat atau CNI sebagai prediktor
positif untuk menyelesaikan pengobatan target, terlepas dari itu PSL dosis rejimen. Sementara
imunoterapi mungkin lebih efektif terhadap MG selama sebelumnya tahapan dari penyakit, 12 15 18 awal
prestasi dari tujuan pengobatan mungkin lead untuk lebih baik jangka panjang hasil. Itu proporsi
pasien yang memulai EFT dan / atau CNI dalam 6 bulan pengobatan adalah lebih tinggi di itu
menerima dosis rendah rejimen dari PSL lisan. Selain itu, TDE dan kombinasi awal penggunaan CNI
positif prediksi faktor-faktor untuk mencapai MM-atau-lebih baik-5mg untuk ≥6 bulan di 2 dan 3
tahun setelah mulai dari MG pengobatan ( meja 3 ). Itu paling penting titik mungkin menjadi 'awal'
digabungkan menggunakan dari pilihan perawatan ini. Pedoman klinis Jepang untuk MG
merekomendasikan bahwa penggunaan CNI (ciclosporin dan tacrolimus) di pasien dengan singkat
penyakit lamanya. 8 Ini mungkin menjadi tercermin oleh tingkat yang jauh lebih tinggi dari
penggunaan awal CNI pada kelompok dosis rendah (dengan durasi penyakit yang lebih pendek
daripada kelompok dosis tinggi), mungkin dengan harapan efek steroid-sparing mereka. 19 Survei
sebelumnya merekomendasikan bahwa dosis PSL harus dikurangi oleh menggabungkan dengan
modalitas seperti itu sebagai PE / PP atau intravena Ig 20-22 kapan MM-atau-lebih baik aku s tidak
tercapai di Sebuah dosis PSL maksimum. 12 Namun, PE / PP dan Ig intravena umumnya tidak
dipertimbangkan sebagai pemeliharaan terapi untuk mempertahankan Sebuah negara yang
menguntungkan (seperti itu sebagai MM-atau-lebih baik-5mg sebagai itu pengobatan target di orang
Jepang klinis pedoman). Di fakta, itu tarif dari PE / PP dan intravena IG adalah tidak secara signifikan
berbeda antara itu kelompok dosis tinggi dan dosis rendah ( tabel 2 ), dan PE / PP dan Ig intravena
tidak diidentifikasi sebagai prediktor independen untuk mencapai MM-atau-lebih baik-5mg selama ≥6
bulan dalam analisis regresi logistik (data tidak ditampilkan) . Juga, tingkat CNI cotreatment pada saat
penelitian tidak berbeda secara signifikan antara tiga kelompok dengan rejimen pemberian dosis PSL
oral yang berbeda ( tabel 1 ), dan saat ini. CNI cotreatment punya tidak penting efek di mencapai suatu
baik status di multivariat logistik regresi pemodelan (data tidak ditampilkan). Nagane dkk 18
melaporkan bahwa keparahan penyakit , dosis harian tingkat PSL dan AChRAb berkurang mengikuti
CNI pengobatan, dan disarankan bahwa miskin CNI responden mungkin
516 Imai T, et al . J Neurol Neurosurg Psikiatri 2018; 89 : 513–517. doi: 10.1136 / jnnp-2017-316625
 Neuromuskular

menjadi hasil perubahan dalam kondisi imunopatologi selama jangka panjang penyakit atau lebih lama dan
lebih parah penyakit selain itu di responden. Oleh karena itu, CNI harus diberikan kepada pasien dengan
faktor-faktor dikenal untuk menambah kerentanan untuk ini narkoba, seperti tahap awal penyakit. 23
Di sisi lain, akumulasi dosis HMP 24 secara signifikan lebih tinggi di itu dosis rendah kelompok dari di itu
kelompok dosis tinggi. Regimen dosis rendah sering dikombinasikan dengan yang lain pengobatan pilihan
termasuk HMP. Meskipun HMP aku s juga steroid terapi, kita menganggap HMP sebagai satu dari itu
bertindak cepat terapi untuk mencapai Sebuah baik status menggunakan itu terendah mungkin dosis lisan
PSL. Saya t membuat klinis merasakan bahwa HMP harus menjadi bekas untuk mendapatkan respons klinis
awal dengan cepat tindakan.
Multivariasi logistik regresi analisis terdeteksi tidak variabel yang signifikan dari demografi, antibodi status dan
timus status, yang memprediksi MM-atau-lebih baik-5mg selama ≥6 bulan. Namun, kami diakui perbedaan yang
cukup besar dalam karakteristik pasien antara kelompok dosis regimen ( tabel 1 ). Kelompok dosis rendah
memiliki lebih tua serangan usia, singkat penyakit lamanya, lebih tinggi AChRAb-neg- tingkat konservatif dan
tingkat thymectomy lebih rendah. Data ini menunjukkan bahwa dosis rendah rejimen cenderung untuk menjadi
bekas di lebih baru pasien, karena dosis rendah rejimen aku s sering digabungkan dengan CNI dan intravena Ig
dan agen-agen ini untuk MG umum telah ditutupi oleh Jepang kesehatan asuransi sistem hanya di baru tahun
(tacrolimus pada tahun 2000, ciclosporin pada tahun 2006 dan Ig intravena pada tahun 2011). Tingkat
AChRAb-negatif yang lebih tinggi mungkin mencerminkan perbaikan baru-baru ini tes diagnosis untuk MG
seronegatif , dan tingkat timektomi yang lebih rendah mungkin mencerminkan itu berubah pendapat di indikasi
dari timektomi sebagai dijelaskan di itu Jepang klinis pedoman untuk MG. 8 Selain itu , baru studi menyarankan
bahwa lebih tinggi PSL dosis aku s tidak selalu unggul untuk relatif rendah PSL dosis (seperti itu sebagai 20 mg
/ hari) digabungkan dengan pilihan perawatan lain. 11 25
Tidak ada pengobatan standar yang diterima secara internasional
rejimen untuk MG, termasuk bahwa untuk lisan PSL, sebagian karena MG heterogen dan tidak ada
pendekatan pengobatan yang terbaik semua pasien. 9 Namun, kita percaya ini nasional survei memberikan
manfaat informasi untuk MG pasien, di dengki dari beberapa keterbatasan termasuk desain retrospektif dan
unblinded. Kami tidak mengumpulkan itu data di itu biaya untuk setiap dosis rejimen di ini survei. Namun,
kami berharap bahwa sebagian besar pasien akan lebih memilih PSL dosis rendah dengan kombinasi awal
modalitas lain untuk mencapai target pengobatan sebelumnya, mungkin dengan sedikit gejala kejengkelan
dan kurang merugikan efek, bahkan jika itu biaya aku s lebih tinggi dari PSL dosis tinggi dengan eskalasi dan
de-eskalasi susunan acara.

Afiliasi penulis
1
Departemen dari Pekerjaan Terapi, sapporo Medis Universitas sekolah dari ilmu kesehatan , sapporo, Jepang
2
Departemen dari Neurologi, sapporo Medis Universitas RSUD, sapporo, Jepang 3 Departemen dari Neurologi, hanamaki
Umum RSUD, hanamaki, Jepang 4 Departemen dari Neurologi, sekolah dari Obat, Internasional Universitas dari
kesehatan dan Kesejahteraan, Narita, Jepang
5
Departemen Neurologi, pusat medis sendai, sendai, Jepang
6
Departemen Neurologi, hokkaido Pusat medis , sapporo, Jepang 7 Departemen dari Neurologi, chiba Universitas Lulus
sekolah dari Obat, chiba, Jepang
8
Klinik chiba neurologi, chiba, Jepang
9
Departemen Neurologi, Tokyo Medical University, Tokyo, Jepang
10
Departemen dari Neurologi, Toho Universitas Ohashi Medis pusat, Tokyo, Jepang 11 Departemen dari Neurologi, Kinki
Universitas sekolah dari Obat, Osaka, Jepang 12 Departemen dari Neurologi, Tohoku Universitas Lulus sekolah dari Obat,
sendai, Jepang

Ucapan Terima Kasih Para penulis ingin mengucapkan terima kasih kepada Dr M Motomura dan Dr h shiraishi
(Departemen dari Neurologi, Nagasaki Universitas RSUD) dan Dr Y Shimizu dan Dr R Ikeguchi (Departemen dari Neurologi,
Tokyo Wanita Medis Universitas) untuk koleksi pasien data.
Kontributor TI, KU, hM, eT dan YN: terlibat di pembuahan dan Desain dari pekerjaan. TI, KU, hM, eT, YN,
Ya, NM, aU, NK, MM, sK, hs, Ta dan Ma: terlibat dalam akuisisi dari data. TI: terlibat di analisis dan
interpretasi dari data; disusun artikel. semua lain rekan penulis: direvisi itu artikel secara kritis untuk
penting konten intelektual .
Kepentingan yang bersaing Tidak ada yang dinyatakan.
Persetujuan pasien Diperoleh.
etika persetujuan Itu etika komite dari setiap dari itu berpartisipasi institusi menyetujui penelitian protokol.
Provenance dan peer review Tidak ditugaskan; dikaji secara eksternal.
Buka Mengakses Ini aku s sebuah Buka mengakses artikel didistribusikan di sesuai dengan kreatif commons
atribusi Non komersial (cc BY-Nc 4,0) lisensi, yang memungkinkan yang lain untuk mendistribusikan, remix,
menyesuaikan, membangun atas ini kerja non-komersial, dan lisensi mereka turunan bekerja di berbeda
istilah, disediakan itu asli kerja aku s dikutip dengan benar dan penggunaannya tidak komersial. lihat:
http://creativecommons.org/ lisensi / oleh-nc / 4.0 /
© artikel penulis (s) (atau mereka majikan (s) kecuali kalau jika tidak disebutkan di itu teks dari artikel) 2018.
semua hak pendiam. Tidak komersial menggunakan aku s diizinkan kecuali kalau sebaliknya secara tegas
diberikan.

Referensi
1 pascuzzi RM, coslett hB, Johns TR. Pengobatan kortikosteroid jangka panjang miastenia gravis: melaporkan dari
116 pasien. Ann Neurol 1984; 15: 291–8.
2 Grob D, Brunner N, Namba T, et al . Seumur hidup tentu saja dari miastenia gravis. Otot Saraf
2008; 37: 141–9.
3 Gilhus Ne. autoimun miastenia gravis. Ahli Putaran Neurother 2009; 9: 351–8.
4 sanders DB, evoli Sebuah. Imunosupresif terapi di miastenia gravis.
Autoimunitas 2010; 43: 428–35.
5 Masuda M, Utsugisawa K, suzuki s, et al . Itu MG-QOL15 Jepang versi: validasi dan asosiasi dengan klinis faktor-
faktor. Otot Saraf 2012; 46: 166–73.
6 Jaretzki Sebuah, Barohn RJ, ernstoff RM, et al . Myasthenia gravis: rekomendasi untuk klinis penelitian standar.
Tugas memaksa dari itu medis ilmiah penasehat naik dari miastenia yang gravis dasar dari Amerika. Neurologi
2000; 55: 16–23.
7 Utsugisawa K, suzuki s, Nagane Y, et al . berhubungan dengan kesehatan kualitas hidup dan pengobatan target
di miastenia gravis. Otot Saraf 2014; 50: 493-500.
8 Murai h. Jepang klinis pedoman untuk miastenia gravis: menempatkan ke praktek.
Clinical and Experimental Neuroimmunology 2015; 6: 21–31.
9 sanders DB, Wolfe GI, Benatar M, et al . Internasional konsensus bimbingan untuk pengelolaan dari miastenia
gravis: eksekutif ringkasan. Neurologi 2016; 87: 419–25.
10 Meriggioli M N, sanders DB. autoimun miastenia gravis: muncul klinis dan biologis heterogenitas. Lanset Neurol
2009; 8: 475–90.
11 Otot belajar Kelompok. Sebuah percobaan dari mikofenolat mofetil dengan prednisone sebagai awal
imunoterapi di miastenia gravis. Neurologi 2008; 71: 394–9.
12 Imai T, suzuki s, Tsuda e, et al . Lisan kortikosteroid terapi dan menyajikan penyakit status di miastenia gravis.
Otot Saraf 2015; 51: 692–6.
13 Kokubun N, sonoo M, Imai T, et al . Referensi nilai-nilai untuk sukarela dan dirangsang serat tunggal eMG
menggunakan konsentris jarum elektroda: Sebuah multisenter prospektif belajar. Clin Neurophysiol 2012; 123:
613–20.
14 Utsugisawa K, Nagane Y, akaishi T, et al . awal bertindak cepat pengobatan strategi melawan digeneralisasikan
miastenia gravis. Otot Saraf 2017; 55: 794–801.
15 Nagane Y, suzuki s, suzuki N, et al . awal agresif pengobatan strategi melawan miastenia gravis. Eur Neurol
2011, 65: 16-22.
16 Rowland Lp. kontroversi tentang itu pengobatan dari miastenia gravis. J Neurol Psikiatri Neurosurg 1980;
43: 644-59.
17 Dalakas Mc. Mengobati miastenia di konsensus panduan: bermanfaat dan menantang tapi masih belum selesai
bisnis. Neurologi 2016; 87: 350–1.
18 Nagane Y, suzuki s, suzuki N, et al . Faktor-faktor terkait dengan tanggapan untuk calcineurin inhibitor di
miastenia gravis. Otot Saraf 2010; 41: 212–8.
19 Yoshikawa h, Kiuchi T, saida T, et al . Acak, double-blind, terkontrol plasebo belajar dari tacrolimus di
miastenia gravis. J Neurol Neurosurg Psikiatri 2011, 82: 970–7.
20 Barth D, Nabavi Nouri M, Ng e, et al . perbandingan dari IVIg dan pLEX di pasien dengan myasthenia gravis.
Neurologi 2011; 76: 2017–23.
21 Zinman L, Ng e, Bril V. IV imunoglobulin di pasien dengan miastenia gravis: secara acak terkontrol
percobaan. Neurologi 2007; 68: 837–41.
22 Gajdos p, chevret s, Clair B, et al . klinis percobaan dari plasma bertukar dan dosis tinggi intravena
imunoglobulin di miastenia gravis. Ann Neurol 1997; 41: 789–96.
23 Utsugisawa K, Nagane Y, Imai T, et al . Pengobatan dari miastenia gravis pasien dengan calcineurin inhibitor di
Jepang: Sebuah retrospektif analisis dari hasil. Klinis dan Neuroimmunology eksperimental 2015; 6: 195-200.
24 Lindberg c, andersen O, Lefvert aK. Pengobatan myasthenia gravis dengan methylprednisolone nadi: Sebuah dua
kali lipat buta belajar. Acta Neurol Skandal 1998; 97: 370–3.
25 Wolfe GI, Kaminski hJ, larangan IB, et al . Acak percobaan dari timektomi di myasthenia gravis. N Engl J Med
2016; 375: 511-22.
Imai T, et al . J Neurol Neurosurg Psikiatri 2018; 89 : 513–517. doi: 10.1136 / jnnp-2017-316625 517