25

Lampiran 1

INFORMED CONSENT

(Persetujuan Menjadi Partisipasi)

Saya yang bertandatangan di bawah ini menyatakan bahwa saya

telah mendapat penjelasan secara rinci dan telah mengerti mengenai

penelitian yang akan dilakukan Joina Jaolath dengan judul “Asuhan

Keperawatan Dengan Gangguan Pemenuhan Nutrisi Kurang Dari Kebutuhan

Tubuh Pada Pasien Kanker Serviks di Ruangan Irina D Atas RSUP Prof.

Dr. R. D. Kandou Manado”

Saya memutuskan setuju untuk ikut berpartisipasi pada penelitian ini

secara sukarela tanpa paksaan. Bila selama penelitian ini saya menginginkan

mengundurkan diri, maka saya dapat mengundurkan diri sewaktu – waktu

tanpa sanksi apapun.

Manado,

Saksi Yang memberikan persetujuan

………………………… …………………………

Peneliti

Joina Jaolath
 26

Lampiran 2

Format Pengkajian : (Padila. 2012)

A. Data subjektif

1. Identitas / biodata

a. Nama :

b. Umur :

c. Suku / kebangsaan :

d. Agama :

e. Pendidikan :

f. Pekerjaan :

g. Alamat tempat tinggal :

h. Status perkawinan :

2. Status kesehatan

a. Datang pada tanggal : Pukul :

b. Alasan kunjungan ini

c. Keluhan – keluhan

d. Riwayat menstruasi

1) Haid pertama : Umur…………Tahun

2) Siklus : ……………Hari

3) Banyaknya :

4) Dismenorrhoe :

5) Teratur / tidak :

6) Lamanya :
 27

7) Sifat darah :

8) Keputihan :

9) Pola sehari – hari

No. Pola sehari - hari Sebelum Saat Post

Hamil Hamil Partum
1. Pola nutrisi
a. Makan
Frekuensi :
Jenis makanan :
Makanan pantangan :
b. Minum
Jenis minum :
Frekuensi :
2. Pola eliminasi
a. BAK
Frekuensi :
Warna :
b. BAB
Frekuensi :
Konsistensi :
Warna :
3. Pola istrirahat dan tidur
Siang :
Malam :
4. Personal hygiene
Mandi :
Gosok gigi :
Keramas :
Perawatan payudara :
 28

Perawatan vulva :
5. Pola aktivitas
6. Pola seksual

10) Imunisasi TT 1 tanggal : TT 2 tanggal :

11) Konrtasepsi yang pernah digunakan :

12) Riwayat penyakit sistemik yang pernah diderita :

a) Jantung

b) Ginjal

c) Asma / TBC

d) Hepatitis

e) Diabetes mellitus

f) Hipertensi

g) Epilepsy

h) Lain – lain

13) Rawayat penyakit keluarga

a) Jantung

b) Hipertensi

c) Diabetes mellitus

14) Riwayat sosial

15) Data sosial

3. Riawayat Kesehatan Sekarang

4. Riwayat penyakit sebelumnya

a. Riwayat abortus
 29

b. Infeksi pasca abortus

c. Infeksi napas nifas

d. Riwayat operasi kandungan

e. Serta adanya tumor

f. Riwayat keluarga yang menderita kanker.

5. Data penunjang

a. Laboratorium

1) Hb : ………..mmHg

2) Glukosa

3) Protein urine

B. Assesment / Analisa

1. Diagnosa :

a. Dasar :

2. Diagnosa potensial :

3. Masalah :

a. Dasar :

b. Masalah potensial :

4. Tindakan segera :

5. Kebutuhan :

C. Planning

D. Batasan Karakteristik (Nanda, 2015)

1. Berat badan 20% atau lebih di bawah rentang berat badan ideal

a. Bising usus hiperaktif

 30

b. Cepat kenyang setelah makan

c. Diare

d. Gangguan sensasi rasa

e. Kehilangan rambut berlebihan

f. Kelemahan otot pengunyah

g. Kelemahan otot untuk menelan

h. Kerapuhan kapiler

i. Kesalahan informasi

j. Kesalahan persepsi

k. Ketidakmampuan memakan makanan

l. Kram abdomen

m. Kurang informasi

n. Kurang minat pada makanan

o. Membrane mukosa pucat

p. Nyeri abdomen

q. Penurunan berat badan dengan asupan makanan adekuat

r. Sariawan rongga mulut

s. Tonus otot menurun.

 31

Lampiran 3

Lembar Observasi Perubahan Nutrisi :

Nama Responden :

Kemampuan Hari I Hari II Hari III

Pasien Pasien Pasien Pasien Pasien Pasien
A B A B A B
Jelaskan
tentang
pentingnya
nutrisi untuk
penyembuhan
Berikan
makan tinggi
kalori tinggi
protein
Anjurkan
makan
sedikit tapi
sering
Jaga
lingkungan
pada saat
makan
Pasang NGT
jika perlu
Beri nutrisi
parenteral
jika perlu.
 32

Lampiran 4

Daftar Istilah :

Nama Istilah Pengertian

Smegma Zat bertekstur seperti krim atau keju berwarna
putih yang kerap ditemukan di daerah genitalia.
Endoserviks Bagian dalam dari leher rahim. Terdapat sel
kelenjar yang melapisi endoserviks, sel-sel kelenjar
inilah yang dapat tumbuh menjadi sel kanker yang
menjadi adenokarsinoma serviks.
Eksofilik Berbentuk bunga kool, tumbuh kearah vagina
dan dapat mengisi setengah dari vagina tanpa
infiltrasi kedalam vagina, bentuk pertumbuhan
ini mudah nekrosis dan perdarahan
Endofilik Biasanya lesi berbentuk ulkus dan tumbuh
progesif meluas ke forniks, posterior dan
anterior ke korpus uteri dan parametrium
Nodul Biasanya dijumpai pada endoserviks yang
lambat dan lesi berubah bentuk menjadi ulkus
Intermenstruit Perdarahan yang terjadi setiap saat antara periode
menstruasi
Intraservikal Perdarahan terjadi lambat

Lokalisasi Istilah yang berkonotasi sebagai tempat

penampungan wanita penghibur dan wanita tuna
Konisasi Pengeluaran sebagian jaringan serviks sedemikian
rupa sehingga yang dikeluarkan berbentuk kerucut
Sitologi Dengan tes pap untuk mendeteksi lesi secara dini,
tingkat ketelitiannya mencapai 90 % bila dilakukan
dengan baik.
 33

Histerektomi Pengangkatan rahim atau uterus dengan metode

pembedahan.
Fistula Hubungan abnormal yang berkembang antara dua
bagian tubuh yang terpisah dari satu sama lain
Defekasi Pengeluaran zat sisa hasil proses pencernaan
berupa feses (tinja) melalui anus. Sekresi adalah
pengeluaran oleh sel dan kelenjar yang berupa
getah dan masih digunakan oleh tubuh untuk proses
lainnya seperti enzim dan hormon
Redidif Nyeri pinggang, edema kaki unilateral, dan
obstruksi ureter
Absorbs Penyerapan, dalam kimia, adalah suatu fenomena
fisik atau kimiawi atau suatu proses sewaktu atom,
molekul, atau ion memasuki suatu fase limbak
(bulk) lain yang bisa berupa gas, cairan, ataupun
padatan.
 34

Lampiran 5

Jadwal Studi Kasus :

No. Kegiatan Juni 2017 Juli 2017

II III IV I II III IV

1. Pengajuan judul dan persetujuan √

judul proposal
2. Persiapan dan penyusunan √
proposal
3. Ujian proposal √

4. Penelitian √

5. Penyusunan hasil √

6. Ujian hasil √