Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN

PUSKESMAS KEDUNGWUNI II
Jl. Raya Tangkil Kulon, Kedungwuni Telp. (0285) 7928604

DAFTAR NAMA PENDERITA KATARAK PUSKESMS KEDUNGWUNI II :

No Nama Umur Alamat

Desa Tangkil Kulon RT 01 RW 01,


1 SADRIYAH 72 TAHUN
Kec. Kedungwuni, Kab. Pekalongan

Mengetahui,

a.n Kepala Puskesmas Kedungwuni II


Kab. Pekalongan
Ka. Subag TU

AMAT BASARI
NIP. 19620105 198311 1 001
Tiba di : Desa Tangkil Kulon Tiba di : Desa Tangkil Kulon
Pada tanggal : 28 April 2015 Pada tanggal : 29 April 2015
Kembali tanggal : 28 April 2015 Kembali tanggal : 29 April 2015

Mengetahui Mengetahui

……………………. …………………….

Tiba di : Desa tangkil Kulon


Pada tanggal : 30 April 2015
Kembali tanggal : 30 April 2015

Mengetahui

…………………….

Anda mungkin juga menyukai