PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS KEDUNGWUNI II PUSKESMAS KEDUNGWUNI II PUSKESMAS KEDUNGWUNI II
Jl. Raya Tangkil Kulon Kecamatan Kedungwuni Kab. Pekalongan Jl. Raya Tangkil Kulon Kecamatan Kedungwuni Kab. Pekalongan Jl. Raya Tangkil Kulon Kecamatan Kedungwuni Kab. Pekalongan
Kode Pos 51172 Telp. 08112916633 Email : kedungwuni2@gmail.com Kode Pos 51172 Telp. 08112916633 Email : kedungwuni2@gmail.com Kode Pos 51172 Telp. 08112916633 Email : kedungwuni2@gmail.com

BUKTI PELAYANAN BUKTI PELAYANAN BUKTI PELAYANAN

NO RM : ................................. (B/L) NO RM : ................................. (B/L) NO RM : ................................. (B/L)

JENIS PASIEN JENIS PASIEN JENIS PASIEN
NAMA PASIEN : ................................. NAMA PASIEN : ................................. NAMA PASIEN : .................................
UMUM UMUM UMUM
NAMA KK : ................................. NAMA KK : ................................. NAMA KK : .................................

ALAMAT : ................................. BPJS ALAMAT : ................................. BPJS ALAMAT : ................................. BPJS

TANGGAL LAHIR : ................................. KAJEN SEHAT TANGGAL LAHIR : ................................. KAJEN SEHAT TANGGAL LAHIR : ................................. KAJEN SEHAT
PEKERJAAN : ................................. PEKERJAAN : ................................. PEKERJAAN : .................................
GRATIS GRATIS GRATIS
NO. BPJS : ................................. NO. BPJS : ................................. NO. BPJS : .................................

TANGGAL Pelayanan TANGGAL Pelayanan TANGGAL Pelayanan

R/ R/ R/
Ruang Jenis Tarif Ruang Jenis Tarif Ruang Jenis Tarif

BP Umum : ................. ................. BP Umum : ................. ................. BP Umum : ................. .................

BP Gigi : ................. ................. BP Gigi : ................. ................. BP Gigi : ................. .................

KIA : ................. ................. KIA : ................. ................. KIA : ................. .................

KB : ................. ................. KB : ................. ................. KB : ................. .................

IVA : ................. ................. IVA : ................. ................. IVA : ................. .................

Ruang Bersalin : ................. ................. Ruang Bersalin : ................. ................. Ruang Bersalin : ................. .................

Imunisasi : ................. ................. Imunisasi : ................. ................. Imunisasi : ................. .................

................... : ................. ................. ................... : ................. ................. ................... : ................. .................

Pemeriksaan Pemeriksaan Pemeriksaan

Laboratorium : ................. ................. Laboratorium : ................. ................. Laboratorium : ................. .................

KIR : ................. ................. KIR : ................. ................. KIR : ................. .................

Sewa Ambulan : ................. ................. Sewa Ambulan : ................. ................. Sewa Ambulan : ................. .................

.......................... : ................. ................. .......................... : ................. ................. .......................... : ................. .................

TOTAL : ................. TOTAL : ................. TOTAL : .................

NAMA PETUGAS PETUGAS APOTEK KASIR NAMA PETUGAS PETUGAS APOTEK KASIR NAMA PETUGAS PETUGAS APOTEK KASIR