Nomor : 821/ /SK/IX/2016

RevisiKe :
BerlakuTgl : 26 SEPTEMBER 2016

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS

TENTANG TIM PENGADAAN SERAGAM BLUD
PUSKESMAS KEDUNGWUNI II

DitetapkanKepalaPuskesmasKedungwuni II

dr. Ida Sulistiyani

Nip 197402262009022002
 PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN PEKALONGAN
PUSKESMAS KEDUNGWUNI II
Alamat :JalanRayaTangkilKulon no 1 Kedungwuni
Kab. PekalonganKodepos 51172 Telp.08112916633

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KEDUNGWUNI II

NOMOR :821/ /SK/IX/2016

TENTANG

TIM PENGADAAN SERAGAM BLUD PUSKESMAS KEDUNGWUNI II

( SERAGAM BLUD, SERAGAM BATIK DAN SERAGAM KAOS OLAH RAGA )

Menimbang : a. bahwa guna pengelolaan dan pemanfaatan dana

Kapitasi Jaminan Kesehatan Nasional pada fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama.
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
tercantum dalam huruf a maka perlu menetapkan
Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Kedungwuni II
tentang penunjukkan Tim Pengadaan seragam BLUD
Puskesmas Kedungwuni II untuk tahun anggaran 2016;

Mengingat : 1 Undang – Undang Nomor 13 tahun 1950 tentang

Pemerintah Daerah
Kabupaten Dalam Lingkungan Provinsi Jawa Tengah (
diundangkan pada tanggal 8 Agustus 1950 )

2. Peraturan Mentri Kesehatan Nomor 91 Tahun 2014

Tentang penggunaan dana kapitasi Jaminan
Kesehatan Nasional Untuk Jasa Pelayanan Kesehatan
dan Dukungan Biaya Operasional pada Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama Milik Pemerintah daerah.

3. Peraturan Daerah Kabupaten Pekalongan Nomor 12

Tahun 2015 tentang Anggaran pendapatan dan
Belanja daerah Kabupaten Pekalongan Tahun 2016 (
Lembaran Daerah Kabupaten Pekalongan Tahun 2015
Nomor 12 ).

4. Peraturan daerah Kabupaten pekalongan Nomor 47

Tahun 2015 tentang Penjabaran Anggaran Pendapatan
dan Belanja Daerah Kabupaten Pekalongan Tahun 2016
(Lembaran Daerah Kabupaten Pekalongan Tahun 2015
Nomor 47)
 MEMUTUSKAN :

Menetapkan :

KESATU : Menunjuk pegawai sebagai Tim Pengadaan Seragam

BLUD Puskesmas Kedungwuni II untuk tahun anggaran
2016 sebagaimana tercantum dalam lampiran;

KEDUA : Pegawai sebagaima dimaksud Diktum KESATU

bertanggung jawab atas ketertiban dan kelancaran
penatausahaan keuangan di UPTD Puskesmas
Kedungwuni IIdengan perpedoman pada ketentuan
peraturan perundang-undangan dan bertanggung
jawab kepada Kepala UPTD Puskesmas Kedungwuni II

KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Kedungwuni
Pada tanggal : 26 September 2016

KEPALA UPTD PUSKESMAS KEDUNGWUNI II

IDA SULISTIYANI
NIP. 19690526 200312 2 001
 LampiranKeputusan
Kepala UPTD PuskesmasKedungwuni II

NOMOR : 821/ /SK/IX/2016

TANGGAL : 26 SEPTEMBER 2016

PENUNJUKAN PEGAWAI SEBAGAI TIM PENGADAAN SERAGAM BLUD

( SERAGAM BLUD, SERAGAM BATIK DAN SERAGAM KAOS OLAH RAGA ),
DI UPTD PUSKESMAS KEDUNGWUNI II TAHUN 2016.

NO NAMA / NIP KEDUDUKAN KETERANGAN

1. dr. NOOR ENDAH ARTATI/ KOORDINATOR

NIP.19790713 200902 2 003

2. SULISTYARINI, A.Md. Keb ANGGOTA

NIP.19700123 198911 2 001

3. ETI WIDYANINGSIH, A.Md. Keb ANGGOTA

NIP.19770409 200604 2 004

4. DINI SUKMAWATI, A.Md. Keb ANGGOTA

NIP. 19781128 200312 2 007

5. DENI NOVIASTUTI/ ANGGOTA

NIP.19791115 201001 2 003

6. SOFIANA, S. Kep ANGGOTA

NIP.19790123 200801 2 006

7. UMIYATI ANGGOTA
NIP.19650607 199103 2 006

8. SATRIO TRISETYO MARSUDHI ANGGOTA

NRP BLUD.19900422201603 1 021002

Pemimpin BLUD
UPTD PuskesmasKedungwuni II

dr. IDA SULISTIYANI

NIP.19740226 200902 2 002
 URAIAN TUGAS BENDAHARA PENERIMA PEMBANTU,
BENDAHARA PENGELUARAN PEMBANTU, BENDAHARA BOK,
BENDAHARA JAMKESMAS/JAMPERSAL ,PENGURUS DAN PENYIMPAN BARANG
DI UPTD PUSKESMAS KEDUNGWUNI II TAHUN 2016

URAIAN TUGAS BENDAHARA PENERIMAAN:

1. Menerima Setoran dari tiap-tiap pos pelayanan

2. Memasukkan dalam pembukuan
3. Membuat STS
4. Menyetorkan uang beserta STS ke BPD
5. Menyimpan STS untuk arsip
6. Menyetorkan STS ke DKK
7. Memberilaporanpemasukan ke DKK setiap akhir bulan
8. Melakukan rekonsiliasi (pencocokkan data )di awal bulan

URAIAN TUGAS BENDAHARA PENGELUARAN :

1. Membuat DPA
2. Membuat NPD ( Nota Pencairan Dana )
3. Menerima pencairan Dana
4. Melakukan pembayaran ke toko, pegawai, pihak ke III
5. Membuat SPJ dan menyetorkan ke DKK
6. Entry data di DKK
7. Membuat perubahan anggaran

URAIAN TUGAS BENDAHARA BOK

1. Membuat POA Tahunan

2. Membuat / mengajukan POA Bulanan
3. Pencairan Dana
4. Melakukan pembayaran pembelian dan transport
5. Membuat SPJ.
6. Membayar / Laporan pajak
7. Melakukan Pelaporan dan Konsultasi

URAIAN TUGAS PENYIMPAN BARANG :

1. Menerima, menyimpandanmenyalurkanBarangMilik Daerah

2. Menelitidanmenghimpundokumenpengadaanbarang yang diterima
3. Menelitijumlahdankualitasbarang yang diterimasesuaidengandokumenpengadaan
4. Mencatatbarangmilikdaerah yang diterimakedalambuku/kartubarang
5. Mengamankanbarangmilikdaerah yang adadalampersediaandan
6. Membuatlaporanpenerimaan,penyalurandanstok/persediaanbarangmilikdaerahkepadakepala
SKPD.

URAIAN TUGAS PENGURUS BARANG ;

1. MencatatseluruhbarangMilik Daerah yang berada di masing-masing SKPD yang berasaldari

APBD maupunperolehan lain yang
sahkedalamKartuInventarisBarang(KIB),KartuInventarisRuangan (KIR),BukuInventaris (BI)
danBukuIndukInventaris (BII), sesuaidengankodefikasidanpenggolonganBarangMilik
Daer4ah
2. MelakukanpencatatanBarangMilik Daerah yang
dipelihara/diperbaikikedalamkartupemeliharaan
3. MenyipakanlaporanbarangPenggunaSementara (LBPS) danLaporanBarangPenggunaTahunan
(LBPT) sertaLaporanInventarisasi 5 (lima) tahunan yang berada di SKPD
kepadapengeloladan
4. MenyiapkanusulanpenghapusanbarangMilik Daerah yang rusakatautidakdipergunakanlagi.

KEPALA UPTD PUSKESMAS

KEDUNGWUNI II

dr. IDA SULISTIYANI

NIP.19740226 200902 2 002
 Nomor :
RevisiKe :
BerlakuTgl: 02 - 01 - 2016

STANDARD PROCEDURE OPERASIONAL

(SPO)
PENERIMAAN

Ditetapkan

KepalaPuskesmasKedungwuni II

dr. IDA SULISTIYANI

NIP: 196905262003122001

DINAS KESEHATAN KABUPATENPEKALONGAN

PUSKESMAS KEDUNGWUNI II
Alamat: Jalan Raya Tangkil KulonKecamatanKedungwuniKabupaten Pekalongan
Telp. 08112916633 E-mail: kedungwuni2@gmail.com
 PENERIMAAN Disahkan :
KepalaPuskesmas
No. Kode :
Terbitan : 1
No. Revisi :
Tgl.
: 02 – 01- 2016
MulaiBerlaku
dr.Ida Sulistiyani
SPO Halaman : ½ NIP.19740226 200902 2 002

PUSKESMAS
KEDUNGWUNI II

1. Pengertian Penerimaan adalah penerimaan keuangan dari unit- unit yang ada di Puskesmas
baik dari dalam gedung maupun luar gedung
2. Tujuan Prosedur ini bertujuan untuk mempermudah dalam penerimaan keuangan

3. Kebijakan Langkah – langkahdidalam penerimaan keuangan dari unit- unit yang ada di
langkah- langkah SPO ini.
4. Prosedur a. Bendahara mempersiapkan buku dari masing unit – unit yang ada di
Puskesmas
b. Bendahara menerima bukti setoran dari kegiatan luar gedung meliputi pustu,
pusling ,PKD dan di paraf bendahara sebagai bukti di buku masing – masing
c. Bendahara menerima bukti setoran dari kegiatan dalam gedung meliputi
tindakan BP umum, tindakan BP gigi,tindakan KB,tindakan laboratoriumdi
paraf bendahara sebagai bukti di buku
d. Bendahara menulis buku register penerimaan dari karcis pembayaran
retribusidari capeng, tindakan BP umum, tindakan BP gigi,tindakan KB,tindakan
laboratorium
e. Bendahara memasukkan dalam buku register kas umum dan buku barang
f. Bendahara membuat STS (surat tanda setoran ) dan menyetorkannya ke kasda
lewat BPD
g. Bendahara mengarsipkan STS dengan penomoran di buku barang khusus karcis
h. Bendahara melaporkan/menyetor ke Dinas Kesehatan
i.

5. Unit Terkait  Tim mutuPuskesmas,

 Koordinatorpelayananklinis,
  Koordinatoradministrasidanmanajemen,

 KoordinatorupayaPuskesmas,
 KepalaPuskesmas,
6.Distribusi  Tim mutuPuskesmas,

 Koordinatorpelayananklinis,

 Koordinatoradministrasidanmanajemen,

 KoordinatorupayaPuskesmas,

 KepalaPuskesmas
 PENGELOLAAN KEUANGAN
No. Kode :

Terbitan :1
Daftar
No. Revisi :
Tilik TglMulaiBerlaku : 02 – 01 - 2016

Halaman :1

PUSKESMAS

KEDUNGWUNI II

Unit :PENGELOLAAN KEUANGAN DAN BENDHARA BARANG

namaPetugas :

TanggalPelaksanaan :

No Kegiatan Ya Tidak TB.

1. Apakah Petugas menerima uang dari unit pelayanan di dalam

gedung dan di luar gedung
2. Apakah Petugas membuat STS
3. Apakah Petugas menyetor STS ke BPD
4. Apakah Petugas mengarsipkan STS
5. Apakah Pasien
6. Apakah Petugas
7. Apabila pasien
8. Apakah Petugas
9. Apabila pasien
10. Apakah Petugas memberi salam
Jumlah

………………………………

Pelaksana/ Ouditor

(………………………………)
 BENDAHARA BARANG
No. Kode :

Terbitan :1
Daftar
No. Revisi :
Tilik TglMulaiBerlaku : 02 – 01 - 2016

Halaman :1

PUSKESMAS

KEDUNGWUNI II

Unit : BENDHARA BARANG

namaPetugas :

TanggalPelaksanaan :

No Kegiatan Ya Tidak TB.

1. Apakah Petugas
2. Apakah Petugas
3. Apakah Petugas
4. Apakah Petugas
5. Apakah Pasien
6. Apakah Petugas
7. Apabila pasien
8. Apakah Petugas
9. Apabila pasien
10. Apakah Petugas memberi salam
Jumlah

………………………………

Pelaksana/ Ouditor
 PENGELOLAAN KEUANGAN
No. Kode :

Terbitan :1
Daftar
No. Revisi :
Tilik TglMulaiBerlaku : 02 – 01 - 2016

Halaman :1

PUSKESMAS

KEDUNGWUNI II

(………………………………)

Unit : PENGELOLAAN KEUANGAN DAN BENDHARA BARANG

namaPetugas :

TanggalPelaksanaan :

No Kegiatan Ya Tidak TB.

1. Apakah Petugas menerima uang dari unit pelayanan di dalam

gedung dan di luar gedung
2. Apakah Petugas membuat STS
3. Apakah Petugas menyetor STS ke BPD
4. Apakah Petugas mengarsipkan STS
5. Apakah Pasien
6. Apakah Petugas
7. Apabila pasien
8. Apakah Petugas
9. Apabila pasien
10. Apakah Petugas memberi salam
Jumlah

………………………………

Pelaksana/ Ouditor

(………………………………)
 Nomor :
RevisiKe :
BerlakuTgl: 02 - 01 - 2016

STANDARD PROCEDURE OPERASIONAL

(SPO)
PENCAIRAN DANA JKN

Ditetapkan

KepalaPuskesmasKedungwuni II

dr. IDA SULISTIYANI

NIP: 196905262003122001

DINAS KESEHATAN KABUPATENPEKALONGAN

PUSKESMAS KEDUNGWUNI II
 PENCAIRAN DANA JAMINAN KESEHATAN Disahkan :
KepalaPuskesmas
NASIONAL
No. Kode :
Terbitan : 1
No. Revisi :
Tgl. dr.Ida Sulistiyani
: 02 – 01- 2016
SPO MulaiBerlaku
Halaman : ½
NIP.19740226 200902 2 002

PUSKESMAS
KEDUNGWUNI II

1.Pengertian Pencairan dana JKN adalah proses pencairan dana JKN sesuai dengan Peraturan
Bupati Pekalongan Nomor 26 Tahun 2014 Tentang Sistem dan Prosedur
pengelolaan dan Pemanfaatan Dana Kapitasi JKN pada Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama
2.Tujuan Prosedur ini bertujuan untuk mempermudah dalam pencairan dana JKN

3.Kebijakan Langkah – langkahdidalampencairan dana JKN yang ada di langkah- langkah SPO
ini.
4.Prosedur a. Bendahara JKN meneliti kelengkapan dokumen pencairan dana sesuai dengan
kebutuhan dengan berdasarkan rincian Dokumen Pelaksanaan Anggaran/DPA
yang diajukan oelh Pejabat Pelaksanaan teknis Keuangan /PPTK
b.Bendahara JKN mengembalikan dokumen pencairan dana jika kurang lengkap
untuk dilengkapi atau direvisi dan kemudian diajukan lagi kepada bendahara
c. Bendahara JKN membuat Surat Perintah Penciaran (SPP) atas dokumen
pencairan dana sesuai kebutuhan berdasar rincian DPA yang telah lengkap
d. Bendahara JKN mengajukan SPP dan dokumen penciaran dana kepada Kuasa
Pengguna Anggaran utnuk diteliti kelengkapannya
e.Jika dokumen sudah lengkap KPA menerbitkan Surat perintah Pembayaran
/SPM dan surat Perintah Penciaran Dana (SP2D)
f.Bendahara JKN menerima SPM dan SP2D dari KPA
g.Bendahara KN mengeluarkan giro penciaran dan yang nilai rupiahnya sesuai
yang tertera di SP2D dan diajukan kepada KPA untuk ditanda tangani
 h.Bendahara JKN menyerahkan SP2D yang diterbitkan KPA kepada pengelola
JKN di dinas kesehatan bagian Keuangan) guna mendapatkan persetujuan
pengambilan giro di BPD
i.Bendahara JKN mencairkan giro ke BPD cabang Kajen yang telah disetujui oleh
Dinas kesehatan
j.Bendhara JKN menyerahkan uang hasil pencairan giro kepada PPTK setelah
dipotong pajak.

6. Unit Terkait  Tim mutuPuskesmas,

 Koordinatoradministrasidanmanajemen,
 Pejabat Pelaksana Teknis Keuangan
 Kuasa pengguna Anggaran
6.Distribusi  Tim mutuPuskesmas,

 Koordinatoradministrasidanmanajemen,
 Pejabat Pelaksana Teknis Keuangan
 Kuasa pengguna Anggaran
 PENGELOLAAN KEUANGAN
No. Kode :

Terbitan :1
Daftar
No. Revisi :
Tilik TglMulaiBerlaku : 02 – 01 - 2016

Halaman :1

PUSKESMAS

KEDUNGWUNI II

Unit : PENGELOLAAN KEUANGAN DAN BENDHARA BARANG

namaPetugas :

TanggalPelaksanaan :

No Kegiatan Ya Tidak TB.

1. Apakah Petugas menerima uang dari unit pelayanan di dalam

gedung dan di luar gedung
2. Apakah Petugas membuat STS
3. Apakah Petugas menyetor STS ke BPD
4. Apakah Petugas mengarsipkan STS
5. Apakah Pasien
6. Apakah Petugas
7. Apabila pasien
8. Apakah Petugas
9. Apabila pasien
10. Apakah Petugas memberi salam
Jumlah

………………………………

Pelaksana/ Ouditor
 (………………………………)

Nomor :
RevisiKe :
BerlakuTgl: 02 - 01 - 2016

STANDARD PROCEDURE OPERASIONAL

(SPO)
PEMBAYARAN

Ditetapkan

KepalaPuskesmasKedungwuni II

dr. IDA SULISTIYANI

NIP: 196905262003122001
 DINAS KESEHATAN KABUPATENPEKALONGAN

PUSKESMAS KEDUNGWUNI II
Alamat: Jalan Raya Tangkil KulonKecamatanKedungwuniKabupaten Pekalongan
Telp. 08112916633 E-mail: kedungwuni2@gmail.com

PEMBAYARAN Disahkan :
KepalaPuskesmas
No. Kode :
Terbitan : 1
No. Revisi :
Tgl.
: 02 – 01- 2016
MulaiBerlaku
dr.Ida Sulistiyani
SPO Halaman : ½ NIP.19740226 200902 2 002

PUSKESMAS
KEDUNGWUNI II

1.Pengertian Penbayaran adalah suatu bukti restribusi di puskesmas untuk mendapatkan

pelayanan yang dikehendaki sesuai dengan tarif perda kabupaten Pekalongan
2.Tujuan Prosedur ini bertujuan untuk mempermudah dalam pembayaran

3.Kebijakan Langkah – langkahdidalam pembayaran dari unit- unit yang ada di langkah-
langkah SPO ini.
4.Prosedur 1. Petugas mempersiapkan bukti retribusi dan buka register
2. Petugas memanggil pasien sesuai dengan nomor urut.
3. Petugas menanyakan apakah pasien sudah pernah berobat
4. Petugas menanyakan apakah pasien punya kartu asiransi
(BPJS,jamkesmas,jamkesda,kis)
5. Apabila punya petugas meminta kartu dan ditulis di kompute
6. .Apabila tidak punya maka pasien dimintai bayar sesuai dengan perda yang
berlaku
7. Petugas memberi bukti restribusi
8. Petugas mencatat identitas pasien di buku register pendaftaran
9. Petugas mengambil family folder
10. Petugas mencari rekam medik
11. Petugas memberi tanggal di formulir rekam medik
 12. Petugas memisahkan sesuai dengan tujuan pasien
13. Petugas mengembalkan kartu berobat
14. Petugas mempersilahkan pasien untuk menunggu di ruang tunggu
15.Petugas menyerahkan rekam medik ke unit terkait.

7. Unit Terkait  Tim mutuPuskesmas,

 Koordinatorpelayananklinis,
 Koordinatoradministrasidanmanajemen,

 KoordinatorupayaPuskesmas,
 KepalaPuskesmas,
6.Distribusi  Tim mutuPuskesmas,

 Koordinatorpelayananklinis,

 Koordinatoradministrasidanmanajemen,

 KoordinatorupayaPuskesmas,

 KepalaPuskesmas
 PENGELOLAAN KEUANGAN
No. Kode :

Terbitan :1
Daftar
No. Revisi :
Tilik TglMulaiBerlaku : 02 – 01 - 2016

Halaman :1

PUSKESMAS

KEDUNGWUNI II

Unit : PENGELOLAAN KEUANGAN DAN BENDHARA BARANG

namaPetugas :

TanggalPelaksanaan :

No Kegiatan Ya Tidak TB.

1. Apakah Petugas menerima uang dari unit pelayanan di dalam

gedung dan di luar gedung
2. Apakah Petugas membuat STS
3. Apakah Petugas menyetor STS ke BPD
4. Apakah Petugas mengarsipkan STS
5. Apakah Pasien
6. Apakah Petugas
7. Apabila pasien
8. Apakah Petugas
9. Apabila pasien
10. Apakah Petugas memberi salam
Jumlah

………………………………

Pelaksana/ Ouditor

(………………………………)