KUESIONER

1. Karakteristik Responden
Nama :
Tanggal lahir/usia :
Pendidikan :
Jenis pekerjaan :  Pencelup
 Gerinda

Masa kerja :
2. Status Gizi
Berat badan : kg IMT :
Tinggi badan : cm
3. Alat Pelindung Diri
Jenis APD Ketersediaan Pemakaian Keterangan
Masker
Sepatu boots
Baju kerja
Celemek
Sarung tangan
goggles

4. Keluhan Subyektif
Keluhan Cek Keterangan
Sesak Nafas
Pusing
Batuk
Gatal
Mual
Mata Kering
Lainnya :
 LEMBAR PENGUKURAN ISBB

1. Tempat : Waktu :
2. Hasil pengukuran
a. Suhu kering :
b. Suhu basah :
c. Kelembaban :
 LEMBAR PENGUKURAN DENGAN ANEMOMETER

1. Tempat : Waktu :
2. Hasil pengukuran :
 DAFTAR HADIR RESPONDEN

No Nama TTD
1 Dirin

2 Atipul
3 Subur

4 H. Husaini

5 Sukron
6 Nuryasin

7 Takin
8 Faizin

9 Sobari
10 Subhan
11 Ramli

12 Drajat

13 Makmuri

14 Faqih

15 Fahmi

16 Mashuri

17 Samlawi

18 Jaiokhik

19 Mulyadi

20 Darto

21 Agus

22 Muhtadi

23 Tonari

24 IfamLlandi

25 Kelani
No Nama TTD

26 Nur Komani

27 Tasripin

28 Nasrudin

29 Mansur

30 Mulyadi

31 Darso

32 Darun

33 Paryanto

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43

44

45

46

47

48

49

50
 DAFTAR PENERIMA UANG TRANSPORT RESPONDEN

No Nama Jumlah Uang TTD

1 Dirin Rp. 60.000,-

2 Atipul Rp. 60.000,-

3 Subur Rp. 60.000,-

4 H. Husaini Rp. 60.000,-

5 Sukron Rp. 60.000,-

6 Nuryasin Rp. 60.000,-

7 Takin Rp. 60.000,-

8 Faizin Rp. 60.000,-

9 Sobari Rp. 60.000,-

10 Subhan Rp. 60.000,-
11 Ramli Rp. 60.000,-

12 Drajat Rp. 60.000,-

13 Makmuri Rp. 60.000,-

14 Faqih Rp. 60.000,-

15 Fahmi Rp. 60.000,-

16 Mashuri Rp. 60.000,-

17 Samlawi Rp. 60.000,-

18 Jaiokhik Rp. 60.000,-

19 Mulyadi Rp. 60.000,-

20 Darto Rp. 60.000,-

21 Agus Rp. 60.000,-

22 Muhtadi Rp. 60.000,-

23 Tonari Rp. 60.000,-

24 IfamLlandi Rp. 60.000,-

25 Kelani Rp. 60.000,-

No Nama Jumlah Uang TTD

26 Nur Komani Rp. 60.000,-

27 Tasripin Rp. 60.000,-

28 Nasrudin Rp. 60.000,-

29 Mansur Rp. 60.000,-

30 Mulyadi Rp. 60.000,-

31 Darso Rp. 60.000,-

32 Darun Rp. 60.000,-

33 Paryanto Rp. 60.000,-

34 Rp. 60.000,-

35 Rp. 60.000,-

36 Rp. 60.000,-

37 Rp. 60.000,-

38 Rp. 60.000,-

39 Rp. 60.000,-

40 Rp. 60.000,-

41 Rp. 60.000,-

42 Rp. 60.000,-

43 Rp. 60.000,-

44 Rp. 60.000,-

45 Rp. 60.000,-

46 Rp. 60.000,-

47 Rp. 60.000,-

48 Rp. 60.000,-

49 Rp. 60.000,-

50 Rp. 60.000,-
 Kuesioner Kenyamanan

No. Pernyataan Ya Tidak

Ruangan tempat anda bekerja
dengan
1. udara yang panas membuat anda
merasa tidak nyaman
2. Pencahayaan di tempat kerja saya
cukup nyaman
Sirkulasi udara di tempat kerja
3. membuat saya bernafas dengan
oksigen yang cukup.
4. Ventilasi udara di tempat kerja cukup
baik.
5. Kebisingan di tempat kerja masih bisa
membuat saya nyaman bekerja
Kebersihan di tempat kerja sudah
6. mampu membuat saya bekerja
dengan nyaman.
Keamanan di tempat kerja sudah
7. mampu membuat saya bekerja
dengan nyaman.
 KUESIONER BODY MAP

PETUNJUK : Berilah tanda silang ( X ) pada kolom yang tersedia SESUAI

DENGAN keluhan sakit / kaku pada otot yang Saudara rasakan.

No Jenis Keluhan Tingkat Peta Bagian Tubuh

Keluhan
A B C D
0 Sakit/kaku pada leher bagian atas
1 Sakit/kaku pada leher bagian bawah
2 Sakit pada bahu kiri
3 Sakit pada bahu kanan
4 Sakit pada lengan atas kiri
5 Sakit pada punggung
6 Sakit pada lengan atas kanan
7 Sakit pada pinggang
8 Sakit pada bokong
9 Sakit pada pantat
10 Sakit pada siku kiri
11 Sakit pada siku kanan
12 Sakit pada lengan bawah kiri
13 Sakit pada lengan bawah kanan
14 Sakit pada pergelangan tangan kiri
15 Sakit pada pergelangan tangan kanan
16 Sakit pada tangan kiri
17 Sakit pada tangan kanan
18 Sakit pada paha kiri
19 Sakit pada paha kanan
20 Sakit pada lutut kiri
21 Sakit pada lutut kanan
22 Sakit pada betis kiri
23 Sakit pada betis kanan
24 Sakit pada pergelangan kaki kiri
25 Sakit pada pergelangan kaki kanan
26 Sakit pada kaki kiri
27 Sakit pada kaki kanan

KETERANGAN :
A : Tidak ada keluhan sama sekali (Tidak Sakit)
B : Sedikit ada keluhan nyeri pada otot skeletal (Agak Sakit)
C : Ada keluhan nyeri (Sakit)
D : Keluhan sangat nyeri (Sangat Sakit)