MASTER BASELINE DATA PRAKTEK BELAJAR LAPANGAN (PBL)

JURUSAN GIZI POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES RI ACEH

DI KABUPATEN ACEH BARAT
TAHUN 2014

Tanggal A. Identitas Kepal

Nama Enum Pengambilan Kores Desa Kec.
Data
A.1. A.2.
Yulisyo Ningsih 31 Suak Pante Breuh Samatiga
Yulisyo Ningsih 32 Suak Pante Breuh Samatiga
Yulisyo Ningsih 33 Suak Pante Breuh Samatiga Mawardi 34 Thn
Yulisyo Ningsih 34 Suak Pante Breuh Samatiga
Yulisyo Ningsih 35 Suak Pante Breuh Samatiga
Yulisyo Ningsih 36 Suak Pante Breuh Samatiga
Aurora Nikasyia Putriza 51 Suak Pante Breuh Samatiga
Aurora Nikasyia Putriza 52 Suak Pante Breuh Samatiga Musliadi 34 Thn
Aurora Nikasyia Putriza 53 Suak Pante Breuh Samatiga
Aurora Nikasyia Putriza 54 Suak Pante Breuh Samatiga
Aurora Nikasyia Putriza 55 Suak Pante Breuh Samatiga
Aurora Nikasyia Putriza 56 Suak Pante Breuh Samatiga
Rifki Junianda 41 Suak Pante Breuh Samatiga M. Nasir 38 Thn
Rifki Junianda 42 Suak Pante Breuh Samatiga
Rifki Junianda 43 Suak Pante Breuh Samatiga
Rifki Junianda 44 Suak Pante Breuh Samatiga
Rifki Junianda 45 Suak Pante Breuh Samatiga
Rifki Junianda 46 Suak Pante Breuh Samatiga
Wardatul Asma 11 Suak Pante Breuh Samatiga
Wardatul Asma 12 Suak Pante Breuh Samatiga
Wardatul Asma 13 Suak Pante Breuh Samatiga
Wardatul Asma 14 Suak Pante Breuh Samatiga
Wardatul Asma 15 Suak Pante Breuh Samatiga
Wardatul Asma 16 Suak Pante Breuh Samatiga
Ika Fajri Yanti 21 Suak Pante Breuh Samatiga
Ika Fajri Yanti 22 Suak Pante Breuh Samatiga
Ika Fajri Yanti 23 Suak Pante Breuh Samatiga
Ika Fajri Yanti 24 Suak Pante Breuh Samatiga
Ika Fajri Yanti 25 Suak Pante Breuh Samatiga
Nurnanda Rahmi 1 Suak Pante Breuh Samatiga
Nurnanda Rahmi 2 Suak Pante Breuh Samatiga
Nurnanda Rahmi 3 Suak Pante Breuh Samatiga
Nurnanda Rahmi 4 Suak Pante Breuh Samatiga
Nurnanda Rahmi 5 Suak Pante Breuh Samatiga
Nurnanda Rahmi 6 Suak Pante Breuh Samatiga
 I. D A T A K E L U A R G A
A. Identitas Kepala Keluarga (KK) B. Identitas Ibu (Responden) C. Jlh Anak & Angkel

A.3. A.4. A.5. A.6. A.7. B.1. B.2. B.3.

B.4. B.5. C.1.
Islam Islam
Islam Islam
SLTA Islam 3 1,000,000 500,000 Erlita 24 Thn SLTA Islam IRT 3
Islam Islam
Islam Islam
Islam Islam
Islam Islam
SLTP Islam 2 500,000 200,000 Safrida 30 Thn SLTP Islam IRT 4
Islam Islam
Islam Islam
Islam Islam
Islam Islam
SD Islam 2 1,000,000 200,000 Asnawiyah 29 Thn SLTP Islam IRT 4
Islam Islam
Islam Islam
Islam Islam
Islam Islam
Islam Islam
Islam Islam
Islam Islam
Islam Islam
Islam Islam
Islam Islam
Islam Islam
Islam Islam
Islam Islam
Islam Islam
Islam Islam
Islam Islam
Islam Islam
Islam Islam
Islam Islam
Islam Islam
Islam Islam
Islam Islam
 II. I D E N T I T A S B A L I T A IV. D A T
C. Jlh Anak & Angkel 1. Antropometri
Anak
Nama Tgl Lahir Sex BBL PBL
Ke :
C.2. C.3. BB Umur
Muhammad Fahri
Muhammad Razi
1 1 Arjuna M 07/09/2013 1 1 2.8 kg 11 kg 26 bln
Muhammad Ikhsan 02/06/2013 1 1 3,7 kg 12 8 kg 17 bln
Muhammad Hafiz
Muhammad Fari
Nailatul Amal
2 1 Naira 15/05/2015 2 2 3,2 Kg 9,5 Kg 6 Bln
Lisa Novianda
Putri Inayah
Riski Hendrawan
Mukhtar
2 1 Wardina 11/11/2013 2 2 2,5 kg 7,9 kg 12 bln
Rosmawar 02/03/2010 2 1 5 kg 19 kg 56 bln
Hendra Munawar
Cut Nailul Saidah
Sirkatul Hikal
Muhammad Akbar 14/06/2013 1 2 2,5 kg 30 cm 7,2 kg 17 bln
Muhammad Ikbar
Zakaria
Wulansari 14/07/2010 2 1 3,4 kg 17 kg 52 bln
Rahmad Hidayat 08/12/2013 3 1 3,5 kg 8,5 kg 11 bln
Nur Dija
Hatta Riza
kiki Maulana
Adam Rahmad AL siddik
Muhammad Ikbal
Muhammad Akmal hadani
Ahmad Riski
Sania Mahira
Nisaul Hasanah
Ariski
Dedi Alfidi 01/06/2012 1 2 3,8 kg 58 cm 11 kg 30 bln
Iswatul Hasanah
Riski Maulina Putra
 bb/u tb/u bb/tb LLA
1 = lebih 1 = stunting 1 = gemuk 1 = KEK
2 = normal 2 = normal 2 = normal 2 = NORMAL
3 = kurang 3 = kurus
4 = gizi buruk 4 = sangat kurus

IV. D A T A S T A T U S G I Z I B A L I T A V. DATA RIWAYAT PENYAKIT PAD

1. Antropometri 2. Nilai Z-Score 3. Status Gizi V.2.
V.1.
PB/TB LLA TB/U BB/TB BB/U BB/U TB/U BB/TB LLA V.2.1 V.2.2 V.2.3

72 cm 14 cm -2 2.5 -2.8 2 2 3 2 2 2 2 1
81 cm 15 cm −0,07 2.22 1.61 2 2 2 2 2 2 2 2

67,5 cm 17 cm 0.42 0.9 0.85 2 2 2 2 2 1 1 2

69 cm 14.5 1.9 0.85 0.8 2 2 2

109,5cm 18 cm 0.4 0.4 0.5 2 2 2 2 2 2 2 2

66 cm 13 cm −5,8 −0,5 −3,1 3 2 3 2 2 2 2 1

95 cm 17 cm −2,27 2.3 −2,4 2 2 2 2 2 2 1 1

71,5 cm 15 cm 1.3 0.42 −0,8 2 2 2 2 2 2 1 1

71 cm 13 cm −2 2.7 −1,5 2 2 2 2 1 1 1 1
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
TA RIWAYAT PENYAKIT PADA BALITA VI. DATA PELAYAN KESEHATAN BALITA
V.2.
V. V. V.
V.3 V. 1 V. 2 V. 3 V. 4 V. 5 V. 6 V. 7 V. 8 V. 9 10 11 12
V.2.4 V.2.5 V.2.6 V.2.7 V.2.8

2 2 2 2 2 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 2 2 2 2 1 1 2 4 1 1 1 1 2 2 1

1 2 2 2 2 1 1 2 4 1 1 1

1 2 2 2 2 2 1 1 4 1 1 1 2 2 1 2

1 2 2 2 2 2 2 2 5 1 1 1 1 2 2 1

1 2 2 2 2 6 1 2 3 1 1 1 2 2 2 1
1 2 2 2 2 2 2 2 2 1 1 1 2 2 2 1

1 2 2 2 2 1 1 2 5 1 1 2 1 1 1 2
 VII. D A T A P E N G E T A H U A N G I Z I I B U

V. V. V. V. V. V. V. V. V. V. V. V.
V. 1 V. 2 V. 3 V. 4 V. 5 V. 6 V. 7 V. 8 V. 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 3 1 1 1 0 0 0 0
2 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 2 1 1 0 0 0 1 0 0 0

1 1 0 1 0 1 1 0 0 0 1 1 1 1 1 0 0 0 1 1 1

2 0 0 1 0 1 1 2 0 0 1 1 1 1 1 0 0 2 1 0 0

2 2 0 1 2 0 2 3 3 3 2 2 1 2 2 1 2 2 2 0 0
0 0 0 1 1 0 0 2 2 0 2 1 3 2 2 0 0 2 2 0 0

2 0 0 1 0 1 1 3 0 0 2 2 1 2 1 0 0 1 1 1 1
 1 = KURANG (<60 %)
2 = SEDANG ( 60 - 74,99 %)
3 = BAIK ( >= 75 % )

% VIII. D A T A S I K A P T E N
SKOR SKOR
KT
V. V. V. V. V. TAHU TAHU VIII. VIII. VIII. VIII. VIII. VIII. VIII. VIII. VIII. VIII. VIII.
22 23 24 25 26 TAHU 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

0 0 1 1 21 38.8 1 4 4 4 2 4 3 3 4 3 2 3
1 0 0 0 10 14.9 1 4 4 4 3 4 3 3 3 3 4 3

0 0 0 0 13 10 1 3 4 4 1 1 3 2 4 3 2 1

0 0 1 1 17 25 1 4 4 3 3 3 2 5 4 3 3 3

0 1 0 1 35 52 1 2 3 3 3 4 3 3 4 3 4 3
0 0 1 1 22 32.83 1 3 3 3 1 5 5 1 4 5 4 4

1 0 1 0 22 32 1 4 4 4 2 4 2 4 4 4 3 3
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
 1 = KURANG
2 = SEDANG
3 = BAIK

DATA SIKAP TENTANG GIZI %

SKOR SKOR KT
VIII. VIII. VIII. VIII. VIII. VIII. VIII. VIII. VIII. VIII. VIII. VIII. VIII. SIKAP SIKAP IX. 1 IX. 2
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 SIKAP

2 3 3 4 4 3 3 4 3 5 3 3 2 78 65 2 2 2
2 3 3 3 5 3 3 5 5 5 3 3 2 83 69.1 2 2 2

1 2 1 4 3 2 1 1 3 1 1 3 3 54 45 1 1 1

2 4 2 5 5 5 2 2 3 1 2 4 4 78 65 2 2 2

2 3 3 3 4 3 3 3 3 2 4 4 4 76 63.6 2 2 2
2 3 2 2 4 4 3 2 1 2 5 4 4 76 63.3 2 2 2

4 3 3 2 3 5 3 2 1 3 3 3 3 76 63 2 2 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
 1 = KURANG
2 = SEDANG
3 = BAIK

IX. D A T A P R I L A K U G I Z I %
IX IX IX SKOR SKOR KT
IX. IX. IX. IX. Prilaku Prilaku
IX. 3 IX. 4 IX. 5 6A 6D IX. 6E IX. 11 PRILA X. 1
6B 6C 8 9 10 KU

2 2 2
2 0 2 1 0 0 1 0 2 2 1 2 20 80 3 2

1 5 1 1 1 1 1 1 2 1 2 2 19 76 2 2

2 2 2 2 2 1 1 1 2 3 2 3 22 88 3 2

2 1 1 1 0 0 0 0 1 3 2 2 18 72 3 2
2 0 2 1 0 0 0 0 2 3 1 1 18 72 3 2

2 0 1 2 2 1 2 1 2 3 2 3 21 84 3 2
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
 X. D A T A S O S I A L B U D A Y A G I Z I
X.2 Asupan KGA
X. 3 X. 4 X. 5 X. 6 X. 7
X.2.1 X.2.2 X.2.3 X.2.4 X.2.5 Energi Energi

0 0 0 0 0 3 1 2 1 1 1378 1125

0 0 0 0 0 3 1 2 2 0 983.8 1600

0 0 0 0 0 3 3 2 2 783.9 1125

0 0 0 0 0 2 2 2 1 1 811.4 1600
0 0 0 0 0 1 3 2 1 2 422.4 1125

0 0 0 0 0 3 3 2 2 694.9 1125
E 1 B 1 1
E 1 B 1 1
C 1 B 1 1
B 1 B 1 1
B 1 B 1 1
C 3 B 1 1
C 3 B 1 1
C 1 B 1 1
C 1 B 1 1
E 2 B 1 1
E 3 B 1 1
E 3 B 1 1
E 3 B 1 3
E 3 B 1 1
C 2 A 1 1
E 3 B 1 3
A 3 B 1 1
E 2 B 1 3
A 3 B 1 3
A 3 B 1 3
A 2 B 1 3
 XII. D A T A A S U P A N E N E R
% KGA KT Asupan Asupan KGA % KGA KT Asupan Asupan KGA % KGA KT Asupan

Energi Energi Protein Protein Protein Protein Ca Ca Ca Ca

122 3 37.2 26 100 3

61 2 45.7 26 170 3

69 2 23.6 26 90.7 3

50 1 26.8 26 100 3
37 1 23.5 26 90 3

61.7 2 22 26 84.6 3
 Katagori Asupan berdasarkn KGA
sangat tinggi : 5 (>115%)
tinggi : 4 (106 - 115 % )
sedang : 3 ( 95 - 105 % )
cukup : 2 ( 85 - 94 % )
rendah : 1 (< 85 % )
DATA ASUPAN ENERGI DAN ZAT GIZI
Asupan KGA % KGA KT Asupan Asupan KGA % KGA KT Asupan Asupan KGA

Fe Fe Fe Fe Vit A Vit A Vit. A Vit.A Vit C Vit C

% KGA KT Asupan Asupan Asupan

Vit C Vit C KH Lemak

274.5 11.6

159 16.3

133.7 16

138.7 15
54.8 11.2

78.7 32.6
MASTER BASELINE DATA PRAKTEK BELAJAR LAPANGAN (PBL)
JURUSAN GIZI POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES ACEH
DI KABUPATEN ACEH BARAT
TAHUN 2014

Tanggal I. IDENTITAS BUFAS/ BUTEKI

Nama Enum Pengambilan Kores Desa Kec.
Data Nama Ibu

Ika Fajri Yanti 27/11/2014 26 Suak Pante Breuh Samatiga Idawati

Rifki Junianda 26/11/2014 47 Suak Pante Breuh Samatiga Marlini
Nurnanda Rahmi 25/11/2014 7 Suak Pante Breuh Samatiga Siti Hawa
Aurora Nikasyia Putriza 25/11/2015 57 Suak Pante Breuh Samatiga Karnita
Yulisyo Ningsih 27/11/2014 37 Suak Pante Breuh Samatiga Suarni
Wardatul Asma 25/11/2014 17 Suak Pante Breuh Samatiga Rauzatul Fadillah
Wardatul Asma 27/11/2014 18 Suak Pante Breuh Samatiga Ainal Mardiah
Rifki Junianda 26/11/2014 48 Suak Pante Breuh Samatiga Maisarah
 IMT
1 = KURANG ( < 18,5)
2 = NORMAL ( >= 18,5 - 25)
3 = LEBIH ( > 25 )

NTITAS BUFAS/ BUTEKI II. PELAYANAN KESEHATAN BUFAS/ BUTEKI III. STATUS GI
Umur Anak II. II. II. II. II. II. II. II. II. II. II. II. BB
Ibu Ke : 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 (Kg)
32 Thn 2 2 1 2 2 2 1 2 3 1 1 1 2 65 Kg
26 Thn 2 2 1 2 2 1 1 1 3 1 1 1 2 60 Kg
33 Thn 2 2 2 2 1 2 2 2 1 1 1 1 2 60 Kg
28 Thn 4 2 2 1 2 2 3 5 2 1 1 1 1 53 Kg
28 Thn 2 1 2 1 2 1 2 2 2 1 1 1 1 52 Kg
23 Thn 1 1 1 2 3 2 4 1 1 2 2 1 1 50 Kg
27 Thn 1 2 1 1 1 2 2 1 2 1 4 1 1 50,8 Kg
25 Thn 1 2 2 1 2 2 3 1 3 1 1 1 2 43 Kg
 LLA
1 = Kurang
2 = Normal

III. STATUS GIZI BUSUI/ BUTEKI

TB LLA Status Gizi Status Gizi
IMT
(M) (CM) (IMT) (LLA)
1,5 m 33 Cm 28.8 1 Normal
1,48 m 33 Cm 27.3 1 Normal
1,6 m 30 Cm 23.4 2 Normal
1,6 m 26 Cm 20.7 2 Normal
1,52 m 28 Cm 22.5 2 Normal
1,49 m 25 Cm 22.5 2 Normal
1,65 m 26 Cm 18.6 2 Normal
1,5 m 24 Cm 19.1 2 Normal
MASTER BASELINE DATA PRAKTEK BELAJAR LAPANGAN (PBL)
JURUSAN GIZI POLITEKNIK KESEHATAN DEPKES RI NAD
DI KABUPATEN PIDIE JAYA
TAHUN 2010

Tanggal I. IDENTITAS IBU HAMIL II. PELAYANAN KESEHATAN IBU

Nama Enum Pengambilan Kores Desa Kec. Umur Usia Hamil Hamil Partus : Abortus : II.4 II. II. II. II.
Data Nama (thn) (bln) ke : 5 6 7 8
12 4 FT 20 3 1 0 0 1 2 2 3 2

Yulisyo Ningsih 11/26/2014 38 Suak Pante Breuh Samatiga Yeni Kurniwati 26 thn 4 bln 1 2 2 2 2 2
Wardatul Asma 11/27/2014 19 Suak Pante Breuh Samatiga Karminah 29 thn 7 bln 1 2 2 3 1 2
Rifki Junianda 11/26/2014 49 Suak Pante Breuh Samatiga Sariah 28 thn 7 bln 1 1 2 3 2 2
Ika Fajri Yanti 11/26/2014 27 Suak Pante Breuh Samatiga Yusmaini 29 thn 4 bln 2 1 1 2 2 1 2
Nurnanda Rahmi 11/27/2014 8 Suak Pante Breuh Samatiga Herlina 29 thn 4 bln 2 1 2 2 3 2
Aurora Nikasyia Putriza 11/27/2014 58 Suak Pante Breuh Samatiga Dewi 22 thn 2 bln 2 1 1 2 2 2
 1 = Kurang 1 = KEK
2 = Normal 2 = NORMAL

YANAN KESEHATAN IBU HAMIL III. POLA MAKAN BUMIL IV. RIWAYAT KEHAMILAN V. STATUS GIZI BUMIL
II. II. II. II. II. BB seblm BB Penamba Kt_Pnbah Kadar LLA St. Gizi
III. 14 III. 15 III. 16 IV. 17 IV. 18 IV. 19 Keadaan Klinis
9 10 11 12 13 Hamil sekarang han BB an BB Hb (cm) LLA
2 1 3 1 1 0 22.3 1 pucat

1 1 1 1 2 2 1 45 kg 50 kg 5 kg 24,5 cm 2 tdk ada

6 3 1 2 2 1 1 2 3 54 kg 57 kg 3 kg 26,5 cm 2 tdk ada
3 1 2 2 2 2 1 2 35 kg 54 kg 19 kg 120 25 cm 2 tdk ada
2 2 2 2 1 2 1 1 3 67 kg 64 kg 28 cm 2 tdk ada
6 2 2 3 3 2 1 1 3 55 kg 64 kg 9 kg 27 cm 2 tdk ada
1 2 1 2 3 2 2 2 5 3 50 kg 60 kg 10 kg 29 cm 2 tdk ada
0 1 1
0 1 1
0 1 1
0 1 1
0 1 1
0 1 1
0 1 1
0 1 1
0 1 1
0 1 1
0 1 1
0 1 1
0 1 1
0 1 1
0 1 1
0 1 1
0 1 1
0 1 1
0 1 1
0 1 1
0 1 1
0 1 1
0 1 1
0 1 1
0 1 1
0 1 1
0 1 1
0 1 1
0 1 1
0 1 1
0 1 1
0 1 1
0 1 1
0 1 1
0 1 1
0 1 1
0 1 1
0 1 1
0 1 1
0 1 1
0 1 1
0 1 1
0 1 1
0 1 1
0 1 1
0 1 1
0 1 1
0 1 1
0 1 1
0 1 1
0 1 1
0 1 1
0 1 1
0 1 1
0 1 1
0 1 1
0 1 1
0 1 1
0 1 1
0 1 1
0 1 1
0 1 1
0 1 1
0 1 1
0 1 1
0 1 1
0 1 1
0 1 1
0 1 1
0 1 1
0 1 1
0 1 1
0 1 1
0 1 1
0 1 1
0 1 1
0 1 1
0 1 1
MASTER BASELINE DATA PRAKTEK BELAJAR LAPANGAN (PBL)
JURUSAN GIZI POLITEKNIK KESEHATAN DEPKES RI NAD
DI KABUPATEN PIDIE JAYA
TAHUN 2010

Tanggal
Nama Enum Pengambilan Kores Desa Kec.
Data
Nurnanda rahmi 11/25/2014 001-010 Suak Pate Breuh Samatiga
Wardatul Asma 11/25/2014 011-020 Suak Pate Breuh Samatiga
Ika Fajri Yanti 11/25/2014 021-030 Suak Pate Breuh Samatiga
Yulisio Ningsih 11/25/2014 031-040 Suak Pate Breuh Samatiga
Rifki Junianda 11/25/2014 041-050 Suak Pate Breuh Samatiga
Aurora Nikasyia Putriza 11/25/2014 051-060 Suak Pate Breuh Samatiga
 XIII. DATA TENTANG POSYANDU DAN KADER XIII. 2 X
XIII. XIII XIII XIII
Nama JABATAN 1 XIII. XIII. XIII. . 3 . 4 . 5 6.1 6.2 6.3 6.4 6.5
2.1 2.2 2.3
Mawar Anggota 1 5 4 1 2 2 2 1 1 1 1 1
Roza Muliana Anggota 1 5 4 1 2 2 2 1 1 1 1 1
Muliana Anggota 1 5 4 1 1 2 2 1 1 1 1 1
Marziah Anggota 1 5 4 1 1 2 2 1 1 1 1 1
Melan lina Ketua 1 5 4 1 2 2 2 1 1 1 1 1
Marziah Anggota 1 5 4 1 2 2 2 1 1 1 1 1
 XIII. 6 XIII.9
XIII.7 XIII.8
6.6 6.7 6.8 6.9 6.10 6.11 6.12 6.13 6.14 9.1 9.2 9.3 9.4 9.5

2 1 2 2 1 1 1 1 Tidak Sebagian Kader 2 2 1 1

2 1 2 2 1 1 1 1 Tidak Sebagian Kader 2 2 1 1
2 1 2 2 1 1 1 1 Tidak Sebagian Kader 2 2 1 1
2 1 2 2 1 1 1 1 Tidak Sebagian Kader 2 2 1 1
2 1 2 2 1 1 1 1 Tidak Sebagian Kader 2 2 1 1
2 1 2 2 1 1 1 1 Tidak Sebagian Kader 2 2 1 1
9 XIII.10

9.6 10.1 10.2 10.3 10.4

MASTER BASELINE DATA PRAKTEK BELAJAR LAPANGAN (PBL)
JURUSAN GIZI POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES RI ACEH
DI KABUPATEN ACEH BARAT
TAHUN 2014

Tanggal
Nama Enum Pengambilan Kores Desa Kec.
Data
Nurnanda rahmi 11/25/2014 9 Suak Pante Breuh Samatiga
Ika Fajri Yanti 11/26/2014 28 Suak Pante Breuh Samatiga
Wardatul Asma 11/26/2014 30 Suak Pante Breuh Samatiga
Yulisyo Ningsih 11/25/2014 39 Suak Pante Breuh Samatiga
Nurnanda rahmi 11/25/2014 10 Suak Pante Breuh Samatiga
Rifki Junianda 11/27/2014 50 Suak Pante Breuh Samatiga
Ika Fajri Yanti 11/25/2014 30 Suak Pante Breuh Samatiga
Aurora Niskayia Putriza 11/25/2014 59 Suak Pante Breuh Samatiga
Ika Fajri Yanti 11/27/2014 29 Suak Pante Breuh Samatiga
Aurora Niskayia Putriza 11/26/2014 60 Suak Pante Breuh Samatiga
Yulisyo Ningsih 11/26/2014 40 Suak Pante Breuh Samatiga
 I. IDENTITAS ANAK SEKOLAH II. KEBIASAAN
JENIS II. II. II. II. II. II.
Nama KELAS NAMA SEKOLAH
KELAMIN 1 2 3 4 5 6
Hariansyah laki-laki Min Suak Siron 2 2 1 1 0 0
Halimatun sa'diah perempuan Min Suak Siron 1 2 2 1 2 0
Ambia laki-laki Tk bungong ban kemang 0 0 0 0 0 0
Wahyudi laki-laki Tk bungong ban kemang 1 0 1 1 1 0
Akia laki-laki Min Suak Siron 1 1 2 2 1 2
Adihusni laki-laki TK Suak Pante Breuh 1 1 1 1 1 0
Ernita perempuan Tk bungong ban kemang 2 2 2 2 1 0
Hari Maulana laki-laki Min Suak Siron 2 2 2 2 2 2
Vivi Ria M perempuan Min Suak Siron 2 2 2 2 2 2
Maisarah perempuan Min Suak Siron 1 2 2 1 2 2
Agustina perempuan Min Suak Siron 1 0 1 2 1 1
KEBIASAAN III. POLA MAKAN BUMIL IV. RIWAYAT KEHAMILAN V. STAT
II. II. II. II. BB seblm BB Penamba
III. 14 III. 15 III. 16 IV. 17 IV. 18 IV. 19
7 8 9 10 Hamil sekarang han BB
1 2 2 0
1 2 1 2
0 0 0 2
1 0 2 1
0 1 2 2
2 1 1 1
2 1 1 1
1 1 1 1
1 2 2 2
2 2 2 2
2 1 2 1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1 = Kurang 1 = KEK
2 = Normal 2 = NORMAL

V. STATUS GIZI BUMIL

Kt_Pnbah Kadar LLA St. Gizi Keadaan Klinis
an BB Hb (cm) LLA
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
MASTER BASELINE DATA PRAKTEK BELAJAR LAPANGAN (PBL)
JURUSAN GIZI POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES ACEH
DI KABUPATEN ACEH BARAT
TAHUN 2014

Tanggal K
Nama Enum Pengambilan Kores Desa Kec.
Data 1 2 3 4 5 6

Suak Pante breuh Samatiga

 KARBOHIDRAT

7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 1 2 3 4 5 6
 KET
1 = Lebih dari 1x sehari 4 = 1-3 kali seminggu
2 = 1x sehari 5 = 2 kali sebulan
3 = 4-5 kali seminggu 6 = 1 kali sebulan

PROTEIN HEWANI PROTEIN N

7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 1 2 3
4 = 1-3 kali seminggu 7 = jarang (kurang 1 kali sebulan)
5 = 2 kali sebulan 8 = tidak pernah
6 = 1 kali sebulan

PROTEIN NABATI LEMAK

4 5 6 7 8 9 10 11 1 2 3 4 5 6 1 2 3
 SAYURAN

4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
MASTER BASELINE DATA PRAKTEK BELAJAR LAPANGAN (PBL)
JURUSAN GIZI POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES RI ACEH
DI KABUPATEN ACEH BARAT
TAHUN 2014

Tanggal
Nama Enum Pengambilan Kores Desa Kec. A. Identitas ART
Data NAMA JK HK
rifki junianda 41 Sauk Pante Breuh Samatiga M.Nasir L KK
Asnawiyah P Istri
Aisyah P Anak
Wardina P Anak
rifki junianda 45 Sauk Pante Breuh Samatiga Helmi D L kk
Suryani P Istri
M.Akbar L Anak
rifki junianda 42 Sauk Pante Breuh Samatiga Zamzami L KK
Nurmala P Istri
Ros Mawar P Anak
rifki junianda 43 Suak Pante Breuh Samatiga M.jakfar L KK
Rosmaidar P Istri
Rozatinur P Anak
rifki juniada 44 suak Pante Breuh Samatiga Cut Sani L
Suarni P
T.Asral Fuaddi L
rifki junianda 45 Suak Pante Breuh Samatiga zulfikar L KK
effiati P Istri
 PENGUKURAN ANTROPOMETRI ART
A. Identitas ART B. PENGUKURAN
TTL UMR THN UMR BLN BB PB/TB IMT LLA LP LPGL
69 170 24.6
56 155 23.3 28 82.1 85.3

13 11 7.9 69 11.4 14.5

60 162 22.8 28 88 96
38 153 16.2 22 73 82
7.2 66 13
69 61 173 21 30 80.1 81.3
75 68 156 27.2 33 85.1 87.4
10 3 19 104 17.4 18
1/10/1978 65 160 25.39 33 104 114
4/6/1983 50 152 21.64 26 86 90
32 124 20.91 18 57 64
5/15/1975 60 171 20.54 26 77 91
12/12/1980
15 113 11.81 15 51 56
7/7/1985 57 155 26 81 84
5/20/1992 45 148 23 72 82
RLPP

0.96

0.91
0.89

0.98
0.97

0.01
0.95
0.89
0.84

0.91