T dia NE W ENGL A ND JOUR NA L dari OBAT

MENGULAS ARTIKEL

KRITIS PERAWATAN OBAT

Simon R. Finfer, MD, dan Jean-Louis Vincent, MD, Ph.D., Editor

resusitasi Cairan
John A. Myburgh, MB, B.Ch., Ph.D., dan Michael G. Mythen, MD, MB, BS

F LUID RESUSITASI DENGAN KOLOID DAN kristaloid SOLUSI ADALAH intervensi di

mana-mana dalam pengobatan akut. Pemilihan dan penggunaan cairan resuscita-tion
Dari University of New South Wales,
Divisi Critical Care dan Trauma, George
didasarkan pada prinsip-prinsip fisiologis, namun praktek klinis adalah deter-
Institute for Global Health, dan
ditambang sebagian besar oleh preferensi dokter, dengan variasi regional ditandai. Departemen Intensive Care Medi-cine,
Tidak ada cairan resusitasi yang ideal ada. Ada muncul bukti bahwa jenis dan dosis George Rumah Sakit St - semua di
cairan resusitasi dapat mempengaruhi hasil berpusat pada pasien. Sydney (JAM); dan Institut Nasional
untuk Penelitian Kesehatan Universitas
Meskipun apa yang dapat disimpulkan dari prinsip-prinsip fisiologis, larutan College London Hospitals Biomedical
koloid tidak menawarkan keuntungan substantif atas solusi kristaloid sehubungan Research Cen-tre, London (MGM).
dengan efek hemody-Namic. Albumin dianggap sebagai solusi referensi koloid, permintaan alamat cetak ulang Dr
Myburgh di Berangkat-ment dari
tetapi biaya adalah keterbatasan untuk penggunaannya. Meskipun albumin telah Intensive Care Medicine, Rumah Sakit St
bertekad untuk menjadi aman untuk digunakan sebagai cairan resusitasi pada George, Gray St., Kogarah 2217,
kebanyakan pasien sakit kritis dan mungkin memiliki peran dalam sepsis awal, Sydney, NSW, Australia, atau di
jmyburgh @ georgeinstitute.org.au.
penggunaannya dikaitkan dengan peningkatan mortalitas di antara pasien dengan
N Engl J Med 2013; 369: 1243-
cedera otak traumatis. Penggunaan (HES) solusi HES adalah associ-diciptakan
1251. DOI: 10,1056 /
dengan peningkatan terapi ginjal pengganti dan efek samping di antara pasien di NEJMra1208627
unit perawatan intensif (ICU). Tidak ada bukti untuk merekomendasikan Copyright © 2013 Massachusetts Medical Society.

penggunaan larutan koloid semisintetik lainnya.

solusi garam seimbang pragmatis cairan resusitasi awal, meskipun ada sedikit
bukti langsung mengenai keselamatan komparatif mereka dan keampuhan.
Penggunaan normal saline telah dikaitkan dengan perkembangan asidosis
metabolik dan cedera ginjal akut. Keamanan larutan hipertonik belum ditetapkan.
Semua cairan resusitasi dapat berkontribusi untuk pembentukan edema
interstitial, khususnya di bawah kondisi peradangan di mana cairan resusitasi
digunakan secara berlebihan. dokter perawatan kritis harus mempertimbangkan
penggunaan cairan resusitasi karena mereka akan penggunaan obat intravena
lainnya. Pemilihan cairan tertentu harus didasarkan pada indikasi, kontraindikasi,
dan potensi efek racun untuk memaksimalkan efektivitas dan meminimalkan
toksisitas.

SEJARAH RESUSITASI CAIRAN

Pada tahun 1832, Robert Lewins menggambarkan efek dari pemberian intravena
larutan garam alkalinized dalam mengobati pasien selama pandemi kolera. Dia
mengamati bahwa “kuantitas yang diperlukan untuk disuntikkan mungkin akan
ditemukan untuk de-pend pada pada jumlah serum hilang; objek yang
menempatkan pasien di hampir negara biasa sebagai dengan kuantitas sirkulasi
1
darah dalam pembuluh.” Pengamatan Lewins adalah sebagai relevan saat ini
karena mereka hampir 200 tahun yang lalu.
resusitasi cairan Asanguinous di era modern diajukan oleh Alexis Hartmann,
yang dimodifikasi larutan garam fisiologis dikembangkan pada tahun 1885 oleh
2
Sidney Ringer untuk rehidrasi dari anak-anak dengan gastroenteritis. Dengan
perkembangan fraksinasi darah pada tahun 1941, albumin manusia digunakan
untuk pertama kalinya dalam jumlah besar untuk resusitasi pasien yang dibakar
dalam serangan di Pearl Harbor pada tahun yang sama.
Hari ini, cairan asanguinous digunakan di hampir semua pasien yang menjalani umum

N ENGL J MED 369; 13 NEJM.ORG SEPTEMBER 26, 2013 1243

The New England Journal of Medicine
Download dari nejm.org pada 29 Juli, 2018. Untuk penggunaan pribadi saja. Tidak lain menggunakan tanpa izin.
Copyright © 2013 Massachusetts Medical Society. Seluruh hak cipta.
 T dia NE W ENGL A ND JOUR NA L dari OBAT

volume. Sejak balik vena berada dalam

SEBUAH kesetimbangan dengan curah jantung, respon
simpatik dimediasi mengatur kedua kapasitansi
eferen (vena) dan aferen konduktansi (arteri)
3
CIR-culations selain kontraktilitas miokard.
terapi ajuvan untuk resusitasi cairan, seperti
penggunaan katekolamin untuk meningkatkan
kontraksi jantung dan vena kembali, perlu con-
4
sidered awal untuk mendukung sirkulasi gagal.
Selain itu, perubahan mikrosirkulasi di organ
vital bervariasi dari waktu ke waktu dan di
bawah dif-ferent negara patologis, dan efek dari
pemberian cairan pada fungsi organ akhir harus
dipertimbangkan bersama dengan efek pada
Keseimban

volume intravaskular.
gan

THE FISIOLOGI CAIRAN

RESUSITASI
Selama beberapa dekade, dokter telah berdasarkan
pilihan mereka cairan resusitasi pada model klasik
kompartemen - khususnya, kompartemen cairan
intraseluler dan komponen interstitial dan
B intravascular dari kompartemen cairan ekstraseluler
dan faktor-faktor yang menentukan cairan distribu-
tion di kompartemen ini . Pada tahun 1896, Inggris
fisiologi Ernest Starling menemukan bahwa
capillar-ies dan venula postcapillary bertindak
sebagai membran menyerap cairan semiper-meable
dari ruang dalam-terstitial.5 Prinsip ini diadaptasi
untuk mengidentifikasi hidrostatik dan onkotik
tekanan gra-dients melintasi membran
b oc or

semipermeabel sebagai penentu utama pertukaran

transvaskular.6
deskripsi baru-baru ini telah mempertanyakan
7
model-model klasik. Sebuah web dari
Gambar 1. Peran Lapisan endotel glikokaliks dalam Penggunaan
Resuscitation Cairan. membran-terikat gly-coproteins dan proteoglikan
Struktur dan fungsi dari lapisan glycocalyx endotel, web glikoprotein di sisi luminal sel endotel telah diidentifikasi
membran-terikat dan proteoglikan pada sel endotel, merupakan penentu 8
sebagai lapisan endotel glycocalyx (Gambar. 1).
utama dari permeabilitas membran dalam berbagai organ pembuluh darah
Ruang subglycocalyx menghasilkan tekanan
sys-tems. Panel A menunjukkan endotel lapisan glycocalyx sehat, dan
onkotik koloid yang merupakan faktor penentu
panel B menunjukkan rusak endotel lapisan glycocalyx dan efek resultan
pada per-meability, termasuk pengembangan edema interstitial pada penting dari aliran transcapillary. kapiler
Nonfenestrated seluruh ruang interstitial telah
beberapa pasien, terutama mereka dengan kondisi inflamasi (misalnya,
sepsis). iden-tified, menunjukkan bahwa penyerapan
cairan tidak terjadi melalui kapiler vena tetapi
cairan dari ruang interstitial, yang masuk melalui
anestesi untuk operasi besar, pada pasien dengan sejumlah kecil pori-pori besar, adalah kembali
trauma berat dan luka bakar, dan pada pasien di berpaling ke sirkulasi terutama sebagai getah
ICU. Ini adalah salah satu yang paling mana- bening yang diatur melalui respon simpatik
mana interven-tions dalam pengobatan akut. 9
dimediasi.
terapi cairan adalah hanya salah satu
komponen dari strategi resusitasi hemodinamik Struktur dan fungsi dari lapisan endotel
kompleks. Hal ini ditargetkan terutama glycocalyx merupakan penentu utama mem-
memulihkan intravaskular brane permeabilitas dalam berbagai sistematis
organ pembuluh darah

1244 N ENGL J MED 369; 13 NEJM.ORG SEPTEMBER 26, 2013

 The New England Journal of Medicine
Download dari nejm.org pada 29 Juli, 2018. Untuk penggunaan pribadi saja. Tidak lain menggunakan tanpa izin.
Copyright © 2013 Massachusetts Medical Society. Seluruh hak cipta.
 KRITIS PERAWATAN OBAT
tems. Integritas, atau “Leakiness,” dari lapisan
ini, dan dengan demikian potensi untuk
pengembangan edema interstitial, bervariasi
secara substansial antara sistem organ, terutama
10
dalam kondisi inflamasi, seperti sepsis, dan
setelah operasi atau trauma, ketika cairan
resusitasi yang umum ly digunakan.
IDEAL RESUSITASI CAIRAN
Cairan resusitasi yang ideal harus menjadi salah
satu yang menghasilkan peningkatan diprediksi
dan berkelanjutan dalam volume intravaskular,
memiliki kimia composi-tion sedekat mungkin
dengan yang cairan ekstraseluler, dimetabolisme
dan benar-benar dikeluarkan tanpa akumulasi
dalam jaringan, tidak merugikan pro-Duce
metabolisme atau efek sistemik, dan hemat biaya
dalam hal meningkatkan hasil pasien. Saat ini,
tidak ada seperti cairan berhasil-mampu untuk
penggunaan klinis.
cairan resusitasi secara luas dikategorikan
menjadi koloid dan larutan kristaloid (Tabel 1).
larutan koloid adalah suspensi molekul dalam
larutan pembawa yang relatif inca-Pable
melintasi membran kapiler sehat semipermeabel
karena berat molekul dari molekul. Kristaloid
solusi ion yang bebas permeabel tapi
mengandung con-centrations natrium dan klorida
yang menghalangi-tambang tonisitas cairan.
Para pendukung larutan koloid berpendapat
bahwa koloid lebih efektif dalam memperluas
volume intravaskular karena mereka
dipertahankan dalam ruang intravaskular dan
menjaga tekanan onkotik koloid. Efek volume
hemat koloid, dibandingkan dengan kristaloid,
dianggap menjadi keuntungan, yang merupakan
con-ventionally dijelaskan dalam rasio 1: 3
koloid kristaloid untuk mempertahankan volume
intravaskular. koloid semisintetik memiliki
durasi yang lebih singkat efek dari solusi
albumin manusia tetapi secara aktif
dimetabolisme dan diekskresikan.
Para pendukung larutan kristaloid memiliki
ar-gued yang koloid, albumin manusia tertentu,
mahal dan tidak praktis untuk digunakan sebagai
cairan Resusci-tasi, khususnya di bawah bidang-
jenis Condi-tions. Kristaloid murah dan tersedia
secara luas dan telah mapan, meskipun un-
terbukti, berperan sebagai cairan resusitasi lini
pertama. Namun, penggunaan kristaloid telah
klasik dikaitkan dengan perkembangan edema
interstitial Clini-Cally signifikan.
T ypes RESUSITASI CAIRAN
Secara global, ada variasi yang luas dalam klinis
prac-Tice sehubungan dengan pemilihan cairan
resusitasi. Pilihannya ditentukan terutama oleh
preferensi regional dan dokter yang didasarkan
pada protokol insti-tutional, ketersediaan, biaya,
dan pemasaran com-komersil.11 Konsensus
dokumen tentang penggunaan cairan resusitasi
telah devel-oped dan diarahkan terutama pada
populasi pasien tertentu,12-14namun rekomendasi
tersebut telah sebagian besar didasarkan pada
pendapat ahli atau bukti klinis berkualitas rendah.
tinjauan sistematis dari acak, percobaan dikontrol
secara konsisten menunjukkan bahwa ada sedikit
bukti bahwa resuscita-tion dengan satu jenis cairan
dibandingkan dengan-lain mengurangi risiko
kematian15 atau bahwa setiap solu-tion lebih
efektif atau lebih aman dari yang lain.16
ALBUMIN
albumin manusia (4 sampai 5%) dalam garam
dianggap solusi referensi koloid. Hal ini pro-
diperkenalkan oleh fraksinasi darah dan
dipanaskan untuk mencegah penularan virus
patogen. Ini adalah solusi yang mahal untuk
memproduksi dan mendistribusikan, dan
ketersediaannya terbatas di negara-negara
berpenghasilan rendah dan menengah.
Pada tahun 1998, Cedera Cochrane Grup
Albu-min Reviewer menerbitkan meta-analisis
com-pengupas efek albumin dengan orang-orang
dari berbagai solusi kristaloid pada pasien
dengan hipovolemia, luka bakar, atau
hipoalbuminemia dan menyimpulkan bahwa
pemberian albumin dikaitkan dengan
peningkatan yang signifikan dalam tingkat
kematian (risiko relatif, 1,68; 95% confidence
17
interval [CI], 1,26-2,23; P <0,01). Meskipun
keterbatasan, termasuk ukuran kecil studi di-
cluded, ini meta-analisis yang disebabkan alarm
sub-stantial, khususnya di negara-negara yang
digunakan dalam jumlah besar albumin untuk
resusitasi.
Akibatnya, peneliti di Australia dan Selandia
Baru melakukan Saline vs Albumin Fluid Evaluasi
(SAFE) studi, seorang buta, berlari-domized,
percobaan terkontrol, untuk memeriksa keamanan
albumin di 6997 orang dewasa di ICU.18Penelitian
ini menilai efek dari resusitasi dengan 4% albumin,
dibandingkan dengan garam, pada tingkat kematian
di 28 hari. Penelitian ini menunjukkan tidak ada
perbedaan yang signifikan antara albumin dan sa-
line sehubungan dengan tingkat kematian (risiko
relatif, 0,99; 95% CI, 0,91-1,09; P = 0,87) atau
pengembangan kegagalan organ baru.
 N ENGL J MED 369; 13 NEJM.ORG SEPTEMBER 26, 2013 1245
The New England Journal of Medicine
Download dari nejm.org pada 29 Juli, 2018. Untuk penggunaan pribadi saja. Tidak lain menggunakan tanpa izin.
Copyright © 2013 Massachusetts Medical Society. Seluruh hak cipta.
 1246
Tabel 1. Jenis dan Komposisi dari Resusitasi Cairan. *

Manusi
a
Variabel Plasma koloid kristaloid
4%
Succinylated 3,5% diperparah Seimbang
4% Diubah Urea-Linked 0,9% Sodium Garam
Albumin hidroksietil Pati Gelatin cairan agar-agar Saline laktat Larutan
org.nejmfromDownloaded

10% 6% 6% 6%
(200 / 0.5) (450 / 0,7) (130 / 0,4) (130 / 0.42)
Nama dagang Albumex Hemohes Hextend Voluven Volulyte Venofundin Tetraspan Gelofusine haemaccell Normal Hartmann atau PlasmaLyte
saline Ringer laktat
© Copyright

kentan Termasuk Termasuk

sumber koloid Manusia kentang Jagung Jagung Jagung kentang g keluarga sapi keluarga sapi
penyumb
ang pati pati pati pati pati pati agar-agar agar-agar

T dia NE W ENGL A ND JOUR NA L dari OBAT

osmolaritas 291 250 308 304 308 286 308 296 274 301 308 280,6 294
(MOsm / liter)
Sodium 135-145 148 154 143 154 137 154 140 154 145 154 131 140
.reservedrightsAll.SocietyMedicalMassachusetts2013

(Mmol / liter)
2013,26SEPTEMBER ORG.NEJM 369; 13MEDJENGLN

Kalium 4,5-5,0 3.0 4.0 4.0 5.1 5.4 5.0

(Mmol / liter)
Kalsium 2,2-2,6 5.0 2,5 6,25 2.0
(Mmol / liter)
withoutusesotherNo.onlyusepersonalFor.201829,

Magnesium 0,8-1,0 0,9 1,5 1.0 3.0

(Mmol / liter)
JulyonMedicineofJournalEnglandNewThe

Khlorida 94-111 128 154 124 154 110 154 118 120 145 154 111 98
(Mmol / liter)
Asetat 34 24 27
(Mmol / liter)
laktat 1-2 28 29
(Mmol / liter)
Malate 5
(Mmol / liter)
glukonat 23
(Mmol / liter)
.izin

Bikarbonat 23-27
(Mmol / liter)
octanoate 6.4
(Mmol / liter)

* Untuk mengkonversi nilai-nilai untuk kalium untuk miligram per desiliter, bagi dengan 0,2558. Untuk mengkonversi nilai-nilai untuk kalsium untuk miligram per desiliter, bagi
dengan 0,250. Untuk mengkonversi nilai-nilai untuk magnesium untuk miligram per desiliter, bagi dengan 0,4114.
 KRITIS PERAWATAN OBAT

Tambahan analisis dari studi SAFE pro-vided lenge fisiologis berdasarkan konsep tentang
wawasan baru ke dalam resusitasi cairan di antara khasiat albumin dan perannya sebagai solusi
pasien di ICU. Resusitasi dengan albumin dikaitkan resusitasi. Dalam penyakit akut, tampak bahwa
dengan peningkatan yang signifikan dalam tingkat efek hemo-dinamis dan efek pada hasil pasien
kematian pada 2 tahun di antara pasien dengan yang berpusat albumin sebagian besar setara
cedera otak traumatis (risiko relatif, 1,63; 95% CI,
dengan orang-orang dari garam. Apakah
1,17-2,26; P = 0,003).19 Hasil ini telah dikaitkan populasi spesifik pasien, terutama mereka
dengan peningkatan intrakranial pres-yakin, dengan sepsis berat, bisa mendapatkan manfaat
terutama selama minggu pertama setelah di-juri.20 dari resusitasi albumin masih harus ditentukan.
Resusitasi dengan albumin dikaitkan dengan
penurunan risiko disesuaikan kematian di 28 hari koloid semisintetik
pada pasien dengan sepsis berat (odds ra-tio, 0,71; Terbatasnya ketersediaan dan biaya relatif albumin
95% CI, 0,52-0,97; P = 0,03), menunjukkan-ing manusia telah mendorong pengembangan dan
potensi, tapi berdasar, manfaat pada pasien dengan meningkatnya penggunaan semisintetik koloid
sepsis berat.21 Tidak ada perbedaan yang be- solu-tions selama 40 tahun terakhir. Secara global,
tween-kelompok yang signifikan dalam tingkat HES solu-tions adalah koloid semisintetik yang
kematian di 28 hari diamati antara pasien dengan paling umum digunakan, terutama di
hipo-albuminemia (tingkat albumin, ≤25 g per liter) Eropa.11koloid semisyn-sintetik lainnya termasuk
(rasio odds, 0,87; 95% CI, 0,73-1,05).22 succinylated gelatin, persiapan gelatin-polygeline
Dalam studi AMAN, tidak ada perbedaan yang urea-linked, dan solusi dex-tran. Penggunaan solusi
signifikan dalam hemodinamik poin resusitasi dekstran sebagian besar telah digantikan oleh
akhir, seperti tekanan arteri rata-rata atau denyut penggunaan solusi semi-sintetis lainnya.
jantung, diamati antara albumin dan saline solusi HES diproduksi oleh substitusi
kelompok, meskipun penggunaan albumin hidroksietil dari amilopektin yang diperoleh dari
dikaitkan dengan peningkatan yang signifikan sor-ghum, jagung, atau kentang. Gelar tinggi
tetapi secara klinis kecil di tengah tekanan vena. sub-stitution pada molekul glukosa melindungi
Rasio volume albumin untuk volume garam terhadap hidrolisis oleh amilase nonspesifik di
diberikan untuk mencapai titik akhir ini terpantau dalam darah, sehingga memperpanjang ekspansi
berada 1: 1,4. intravaskular, tetapi tindakan ini meningkatkan
Pada tahun 2011, peneliti di Afrika sub- potensi HES menumpuk di jaringan
Sahara melaporkan hasil uji coba terkontrol acak retikuloendotelial, seperti kulit (yang
- Ekspansi Fluid sebagai pendukung Ther-APY mengakibatkan pruritus), hati, dan ginjal.
23 Penggunaan HES, khususnya persiapan tinggi
(FEAST) studi - membandingkan penggunaan
bolus albumin atau saline tanpa bolus cairan berat molekul, terkait dengan perubahan dalam
resusitasi di 3141 anak demam dengan perfusi koagulasi - khususnya, perubahan pengukuran
terganggu. Dalam studi ini, bolus Resusci-tasi visco-elastis dan fibrinolisis - al-meskipun
konsekuensi klinis efek ini pada populasi pasien
dengan albumin atau saline mengakibatkan
tertentu, seperti yang menjalani operasi atau pasien
tingkat yang sama kematian pada 48 jam, tapi
25
ada peningkatan sig-nifikan dalam tingkat dengan trauma, yang belum ditentukan. laporan
kematian pada 48 jam terkait dengan kedua studi telah mempertanyakan keamanan
terapi, dibandingkan dengan tidak ada terapi terkonsentrasi (10%) solusi HES dengan berat
bolus ( risiko relatif, 1,45; 95% CI, 1,13-1,86; P molekul lebih dari 200 kD dan rasio substitusi
= 0,003). Penyebab utama kematian pada pasien molar lebih dari 0,5 pada pasien dengan sepsis
ini adalah kardiovaskular col-lapse daripada berat, mengutip peningkatan tingkat kematian,
kelebihan cairan atau penyebab neurologis, cedera ginjal akut, dan penggunaan terapi ginjal
menunjukkan berpotensi merugikan interaksi pengganti.26,27
yang-tion antara resusitasi cairan bolus dan Saat ini digunakan solusi HES telah
24 mengurangi konsentrasi (6%) dengan berat
tanggapan neurohormonal com-pensatory.
Meskipun percobaan ini dilakukan pada populasi molekul 130 kD dan rasio substitusi molar 0,38-
pediatrik tertentu dalam suatu lingkungan di 0,45. Mereka tersedia dalam berbagai jenis solusi
mana fasilitas perawatan kritis yang terbatas atau pembawa Crys-talloid. solusi HES yang lebar-ly
tidak ada, hasil mempertanyakan peran bolus digunakan pada pasien yang menjalani anestesi
cairan Resusci-tasi dengan baik albumin atau untuk operasi besar, terutama sebagai komponen
saline pada populasi lain dari pasien sakit kritis. dari strategi cairan perioperatif diarahkan pada
Pengamatan di penelitian-penelitian kunci- 28
tujuan, sebagai
tantangan
N ENGL J MED 369; 13 NEJM.ORG SEPTEMBER 26, 2013 1247
The New England Journal of Medicine
Download dari nejm.org pada 29 Juli, 2018. Untuk penggunaan pribadi saja. Tidak lain menggunakan tanpa izin.
Copyright © 2013 Massachusetts Medical Society. Seluruh hak cipta.
 T dia NE W ENGL A ND JOUR NA L dari OBAT

sebuah lini pertama cairan resusitasi di militer- dalam kualitas tinggi acak, percobaan sampai
29 11 saat ini dikendalikan. Dalam terang bukti saat ini
aters, dan pada pasien di ICU. Karena
potensi bahwa solusi tersebut dapat accumu- kurangnya manfaat klinis, potensi
akhir jaringan, dosis harian maksimal yang nefrotoksisitas, dan peningkatan biaya,
direkomendasikan HES adalah 33-50 ml per penggunaan koloid semisintetik untuk resusitasi
kilogram berat badan per hari. cairan pada pasien sakit kritis sulit untuk
Dalam, acak, percobaan terkontrol buta yang membenarkan.
melibatkan 800 pasien dengan sepsis berat di
30 kristaloid
ICU, peneliti Skandinavia melaporkan bahwa
penggunaan 6% HES (130 / 0.42), dibandingkan Natrium klorida (garam) adalah cairan kristaloid
dengan asetat Ringer, dikaitkan dengan yang paling umum digunakan pada basis global,
peningkatan signifi-kan dalam tingkat kematian par-ticularly di Amerika Serikat. Normal (0,9%)
di 90 hari (risiko relatif, 1,17; 95% CI, 1,01 sa-baris berisi natrium dan klorida dalam sama
untuk 1,30; P = 0,03) dan 35% peningkatan con-centrations, yang membuatnya isotonik
relatif signifikan dalam tingkat terapi ginjal dibandingkan dengan cairan ekstrasel. Istilah
pengganti. Hasil ini konsisten dengan percobaan “saline normal” berasal dari studi lisis merah-sel
sebelumnya dari 10% HES (200 / 0,5) pada dengan fisiologi Belanda Hartog Hamburger
27 pada tahun 1882 dan 1883, yang menunjukkan
populasi pasien yang sama.
Dalam, acak, studi terkontrol buta, yang disebut bahwa 0,9% adalah konsentrasi garam dalam
kristaloid dibandingkan Hydroxyethyl Pati Trial darah manusia, daripada konsentrasi sebenarnya
(DADA), yang melibatkan 7000 orang dewasa di 35
dari 0,6%.
ICU, penggunaan 6% HES (130 / 0,4), Perbedaan ion kuat 0,9% garam adalah nol,
dibandingkan dengan garam, tidak dikaitkan dengan hasil bahwa pemberian volume besar hasil
dengan signifikan dif-ference di tingkat kematian garam dalam asidosis metabolik hyperchlore-
pada 90 hari (risiko relatif, 1,06; 95% CI, 0,96- mic.36 efek samping seperti kekebalan tubuh37 dan
1,18; P = 0,26). Bagaimana-pernah, penggunaan ginjal38 Disfungsi telah dikaitkan dengan
HES dikaitkan dengan 21% peningkatan relatif sig- fenomena ini, meskipun konsekuensi klinis efek ini
nifikan dalam tingkat terapi ginjal pengganti.31 tidak jelas.39
Kedua sidang Skandinavia dan DADA Kekhawatiran tentang natrium dan kelebihan
menunjukkan tidak ada perbedaan yang air terkait dengan resusitasi garam telah
signifikan dalam jangka pendek poin mengakibatkan konsep “volume kecil” resusitasi
hemodinamik resusitasi akhir, selain kenaikan kristaloid dengan penggunaan saline hipertonik
sementara di pres-yakin vena sentral dan (3%, 5%, dan 7,5%) solusi. Namun, penggunaan
persyaratan vasopressor lebih rendah dengan awal salin hipertonik untuk resusitasi, terutama
HES di DADA. Rasio yang diamati dari HES pada pasien dengan otak traumatis di-juri, belum
untuk kristaloid dalam ujicoba tersebut adalah membaik jangka pendek atau jangka panjang
sekitar 1: 1,3, yang konsisten dengan rasio albu- 40
min untuk garam dilaporkan dalam studi hasil baik.
18 Kristaloid dengan komposisi kimia yang
SAFE dan di lain baru-baru ini dibutakan, mendekati cairan ekstraseluler telah disebut
32,33
acak, percobaan dikontrol dari HES. “seimbang” atau “fisiologis” solusi dan de-
Dalam DADA, HES dikaitkan dengan rivatives asli Hartmann dan solusi Ringer.
peningkatan output urin pada pasien yang Namun, tidak satupun dari proprietary yang
berisiko rendah untuk cedera ginjal akut tetapi begitu-lutions yang baik benar-benar seimbang
dengan kenaikan paralel dalam kadar kreatinin atau fisiologis41 (Tabel 1).
se-rum pada pasien pada peningkatan risiko solusi garam seimbang relatif hypo-tonik
untuk cedera ginjal akut. Selain itu, penggunaan karena mereka memiliki lebih rendah natrium
HES dikaitkan dengan penggunaan peningkatan
concen-trasi dari cairan ekstrasel. Karena
produk darah dan tingkat peningkatan efek
31 ketidakstabilan solusi bikarbonat yang
samping, terutama pruritus. mengandung dalam wadah plastik, anion
Apakah hasil ini digeneralisasikan untuk alternatif, seperti laktat, asetat, glukonat, dan
penggunaan larutan koloid semisintetik lainnya, malat, telah digunakan. administrasi yang
seperti gelatin atau polygeline persiapan, adalah berlebihan dari larutan garam yang seimbang
un-dikenal. Sebuah studi observasional baru- dapat mengakibatkan hiperlaktatemia, meta-bolic
baru ini telah meningkatkan kekhawatiran
alkalosis, dan hipotonisitas (dengan com-
tentang risiko cedera ginjal akut terkait dengan
34 ditumbuk sodium lactate) dan cardiotoxicity
penggunaan solusi gelatin. Namun, solusi ini (dengan asetat). Penambahan kalsium dalam
belum diteliti beberapa solu-
1248 N ENGL J MED 369; 13 NEJM.ORG SEPTEMBER 26, 2013
 The New England Journal of Medicine
Download dari nejm.org pada 29 Juli, 2018. Untuk penggunaan pribadi saja. Tidak lain menggunakan tanpa izin.
Copyright © 2013 Massachusetts Medical Society. Seluruh hak cipta.
 KRITIS PERAWATAN OBAT

tions dapat menghasilkan microthrombi dengan
transfusi merah-sel sitrat yang mengandung.
Mengingat kekhawatiran tentang kelebihan
natrium dan klorida yang berhubungan dengan
normal saline, larutan garam yang seimbang
semakin direkomendasikan sebagai cairan resusitasi
lini pertama pada pasien yang menjalani operasi, 13
pasien dengan trauma,14 dan pasien dengan
diabetes ketoacido-sis.42 Resusitasi dengan solusi
garam seimbang merupakan elemen kunci dalam
pengobatan awal pasien dengan luka bakar,
meskipun ada peningkatan kekhawatiran tentang
efek samping dari cairan over load, dan strategi
“hipovolemia permisif” pada pasien tersebut telah
dianjurkan.43
Sebuah cocok-kohort studi observasional com-
dikupas tingkat komplikasi utama dalam 213 pa-
tients yang hanya menerima 0,9% garam dan 714
pa-tients yang menerima hanya larutan garam
seimbang kalsium bebas (PlasmaLyte) untuk
penggantian kehilangan cairan pada hari operasi.44
Penggunaan larutan garam bal-anced dikaitkan
dengan penurunan signifi-kan dalam tingkat
komplikasi utama (rasio odds, 0,79; 95% CI, 0,66-
0,97; P <0,05), termasuk insiden lebih rendah di-
pasca operasi
fection, terapi ginjal pengganti, darah trans-
fusion, dan investigasi asidosis terkait.
Dalam-pusat tunggal, sekuensial, studi ICU
45
observasional, penggunaan strategi cairan
klorida-restriktif (menggunakan laktat dan
kalsium bebas solusi yang seimbang) untuk
menggantikan cairan yang kaya klorida intravena
(0,9% garam, gelatin succinylated, atau 4%
albumin) dikaitkan dengan signifikan de-lipatan
dalam insiden tersebut dari cedera ginjal akut
dan tingkat terapi ginjal pengganti. Mengingat
meluasnya penggunaan saline (> 200 juta liter
per tahun di Amerika Serikat saja), data ini
menunjukkan bahwa secara acak, terkontrol
mantan amining keamanan dan kemanjuran dari
garam, dibandingkan dengan larutan garam
seimbang, adalah akibat perang gembar-gembor.
DOSIS DAN VOLUME
Persyaratan untuk dan respon terhadap cairan re-
suscitation sangat bervariasi selama setiap
penyakit kritis. Tidak ada pengukuran fisiologis
atau bio-kimia tunggal memadai mencerminkan
kompleksitas kehilangan cairan atau respon
terhadap

Meja 2. Rekomendasi untuk Resusitasi Cairan di akut Ill Pasien.

Cairan harus diberikan dengan hati-hati sama yang digunakan dengan obat intravena.
Mempertimbangkan jenis, dosis, indikasi, kontraindikasi, potensi toksisitas, dan biaya.
resusitasi cairan adalah komponen dari proses fisiologis yang kompleks.
Mengidentifikasi cairan yang paling mungkin hilang dan menggantikan cairan yang hilang dalam volume setara.
Pertimbangkan natrium serum, osmolaritas, dan status asam-basa ketika memilih cairan resusitasi.
Pertimbangkan keseimbangan cairan kumulatif dan berat badan yang sebenarnya ketika memilih dosis cairan resusitasi.
Pertimbangkan penggunaan awal katekolamin sebagai pengobatan bersamaan shock.
kebutuhan cairan berubah dari waktu ke waktu pada pasien sakit kritis.
Dosis kumulatif resusitasi dan pemeliharaan cairan berhubungan dengan edema interstitial.
edema patologis dikaitkan dengan hasil yang merugikan.
Oliguria adalah respon normal terhadap hipovolemia dan tidak boleh digunakan hanya sebagai pemicu atau
titik akhir untuk resusitasi cairan, terutama dalam periode pasca-resusitasi.
Penggunaan tantangan cairan dalam periode pasca-resusitasi (≥24 jam) dipertanyakan.
Penggunaan cairan pemeliharaan hipotonik dipertanyakan setelah dehidrasi telah diperbaiki.
pertimbangan khusus berlaku untuk kategori yang berbeda dari pasien.
Perdarahan pasien memerlukan kontrol perdarahan dan transfusi dengan sel darah merah dan komponen darah seperti yang ditunjukkan.
Isotonik, larutan garam yang seimbang adalah cairan resusitasi awal pragmatis bagi mayoritas pasien akut.
Pertimbangkan garam pada pasien dengan hipovolemia dan alkalosis.
Pertimbangkan albumin selama resusitasi awal pasien dengan sepsis berat.
Saline atau kristaloid isotonik yang diindikasikan pada pasien dengan cedera otak traumatis.
Albumin tidak diindikasikan pada pasien dengan cedera otak traumatis.
Hidroksietil pati tidak diindikasikan pada pasien dengan sepsis atau mereka yang berisiko untuk cedera ginjal akut.
Keamanan koloid semisintetik lainnya belum ditetapkan, sehingga penggunaan solusi ini tidak dianjurkan.
Keamanan salin hipertonik belum ditetapkan.
Jenis yang sesuai dan dosis cairan resusitasi pada pasien dengan luka bakar belum ditentukan.

N ENGL J MED 369; 13 NEJM.ORG SEPTEMBER 26, 2013 1249

The New England Journal of Medicine
Download dari nejm.org pada 29 Juli, 2018. Untuk penggunaan pribadi saja. Tidak lain menggunakan tanpa izin.
Copyright © 2013 Massachusetts Medical Society. Seluruh hak cipta.
 T dia NE W ENGL A ND JOUR NA L dari OBAT
resusitasi pada penyakit akut. Namun, sys-folat
hipotensi dan khususnya oliguria secara luas
digunakan sebagai pemicu untuk mengelola
“tantangan cairan,” mulai dari 200 ke 1000 ml
dari Crys-talloid atau koloid untuk pasien
dewasa.
Penggunaan cairan resuscita-tion kristaloid
dan koloid, sering diresepkan oleh anggota
paling junior tim klinis, selain hipotonik
“pemeliharaan” cairan, mengakibatkan di-
berkerut dosis kumulatif natrium dan air dari
46
waktu ke waktu. kenaikan ini terkait dengan
perkembangan edema interstitial dengan
47
disfungsi organ resul-tant.
Asosiasi antara peningkatan keseimbangan
cairan dan jangka panjang hasil yang merugikan
kumulatif positif telah dilaporkan pada pasien
48
dengan sepsis. Dalam uji coba strategi cairan
liberal dibandingkan diarahkan pada tujuan atau
membatasi pada pasien dengan sindrom
gangguan pernapasan akut (terutama pada pasien
49,50
perioperatif), strategi cairan membatasi
dikaitkan dengan mengurangi morbid-ity.
Namun, karena tidak ada konsensus tentang
definisi strategi ini, uji coba berkualitas tinggi
pada populasi pasien tertentu yang diperlukan.
REFERENSI
1. suntikan Lewins R. Saline ke dalam
pembuluh darah. London Medis Gazette.
April 7, 1832: 257-68.
2. Lee JA. Sydney Ringer (1834-1910)
dan Alexis Hartmann (1898-1964).
Anaesthe-sia 1981; 36: 1115-1121.
3. Funk DJ, Jacobsohn E, Kumar A.
Peran balik vena di penyakit kritis dan
shock. I. Fisiologi. Crit Perawatan Med
2013; 41: 255-62.
4. Persichini R, Silva S, Teboul JL, et al.
Efek norepinephrine pada rata sys-Temic
tekanan dan aliran balik vena di hu-man
syok septik. Crit Perawatan Med 2012; 40:
3146-53.
5. Jalak EH. Pada penyerapan flu-id dari
ruang jaringan ikat. J Physi-ol 1896; 19:
312-26.
6. Krogh A, Landis EM, Turner AH.
Gerakan cairan melalui dinding kapiler
manusia dalam kaitannya dengan tekanan
vena dan tekanan osmotik koloid darah. J
Clin Invest 1932; 11: 63-95.
7. Levick JR, Michel CC. Mikrovaskuler
pertukaran cairan dan prinsip Starling revisi.
Cardiovasc Res 2010; 87: 198-210.
8. Weinbaum S, Tarbell JM, Damiano
ER. Struktur dan fungsi dari lapisan
glycocalyx endotel. Annu Rev Biomed
Eng 2007; 9: 121-67.
9. Woodcock TE, Woodcock TM. Revisi
persamaan Starling dan model glycocalyx
pertukaran cairan transvaskular: sebuah
1250 N ENGL J MED 369; 13 NEJM.ORG
Meskipun penggunaan cairan resusitasi
adalah salah satu intervensi yang paling umum
dalam kedokteran, tidak ada saat cairan resusitasi
yang tersedia dapat dianggap ideal. Dalam terang
bukti berkualitas tinggi baru-baru ini, penilaian
kembali bagaimana cairan resuscita-tion
digunakan pada pasien akut sekarang diperlukan
(Tabel 2). Pemilihan, waktu, dan dosis cairan
intravena harus dievaluasi dengan hati-hati
karena mereka dalam kasus obat intravena
lainnya, dengan tujuan memaksimalkan efikasi
dan meminimalkan toksisitas iatrogenik.
Dr. Myburgh laporan menerima dukungan perjalanan dan
kuliah biaya, serta dukungan hibah untuk lembaganya, dari
Fresenius Kabi; dan Dr. Mythen, menerima biaya konsultasi yang
dibayarkan kepada dirinya dan lembaganya oleh Aqix,
memberikan dukungan kepada lembaganya dari Fresenius Kabi,
biaya kuliah dan dukungan wisata dari Baxter, B. Braun, dan
Fresenius Kabi, dan biaya untuk pengembangan dan penyajian
materi pendidikan dari B. Braun. Dr. Mythen juga melaporkan
menyelenggarakan konferensi pendidikan nirlaba untuk
perioperatif Kedokteran (EBPOM) proyek Bukti Berbasis, yang
telah menerima bantuan keuangan dari Baxter, B. Braun, Beacon
Farmasi, Cosmed, Cranlea, Deltex, Edwards, Fresenius Kabi,
Imacor, LiDCO , Masimo, Medgraphics, Orion Pharma,
PULSION, dan Vitalograph. Tidak ada potensi konflik
kepentingan lain yang relevan dengan artikel ini dilaporkan.
Pengungkapan bentuk yang disediakan oleh penulis yang
46 tersedia dengan teks penuh artikel ini di NEJM.org.
ditingkatkan paradigma untuk meresepkan untuk resusitasi cairan. Cochrane database
terapi intra-vena cairan. Br J Anaesth Syst Rev 2012; 7: CD001319.
2012; 108: 384-94. 17. Cedera Cochrane Grup Albumin
10. Lee WL, Slutsky AS. Sepsis dan Reviewer. Manusia albumin
endo-thelial permeabilitas. N Engl J Med Administration-tion pada pasien sakit
2010; 363: 689-91. kritis: review sistematis dari uji coba
11. Finfer S, Liu B, Taylor C, et al. terkontrol secara acak. BMJ 1998; 317:
Penggunaan cairan Resus-kutipan pada 235-40.
orang dewasa yang sakit kritis: studi 18. SAFE Studi Penyidik. Sebuah com-
cross-sectional internasional parison albumin dan saline untuk
391 unit perawatan intensif. Crit resusitasi cairan di unit perawatan intensif.
Perawatan 2010; 14: R185. N Engl J Med 2004; 350: 2247-56.
12. Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, et 19. Idem. Saline atau albumin untuk cairan
al. Bertahan Kampanye Sepsis: pedoman Resus-kutipan pada pasien dengan cedera
interna-tional untuk pengelolaan sepsis se- otak traumatis. N Engl J Med 2007; 357: 874-
vere dan syok septik: 2008. Crit Perawatan 84.
Med 2008; 36: 296-327. [Ralat, Crit 20. Cooper DJ, Myburgh J, Finfer S, et al.
Perawatan Med 2008; 36: 1394-6.] Albumin resusitasi cedera otak traumatis:
13. Powell-Tuck J, Gosling P, Lobo DN, adalah hipertensi intrakranial penyebab
et al. Pedoman Konsensus Inggris pada peningkatan kematian? J Neurotrau-ma
Terapi Cairan dalam travenous untuk 2013 Maret 21 (Epub depan cetak).
Pasien Dewasa SURGI-cal (GIFTASUP). 21. Finfer S, McEvoy S, Bellomo R,
Maret 2011 McAr-thur C, Myburgh J, Norton R.
(http://www.bapen.org.uk/pdfs/bapen_ Dampak albumin dibandingkan dengan
pub / giftasup.pdf). saline pada fungsi organ dan kematian
14. Canggih Life Support Trauma (ATLS) pasien dengan sepsis berat. Intensive Care
untuk dokter. Chicago: American College of Med 2011; 37: 86-96.
Surgeons Komite pada Trauma, 2012 22. Finfer S, Bellomo R, McEvoy S, et al.
(http://www.facs.org/trauma/atls/index Pengaruh dasar serum albumin concen-
.html). trasi pada hasil resusitasi dengan albumin
15. Perel P, Roberts I. Koloid vs kristaloid atau saline pada pasien di unit perawatan
untuk resusitasi cairan pada pasien sakit intensif: analisis data dari Sa-line vs Fluid
Criti-Cally. Cochrane database Syst Rev studi Albumin Evaluation (SAFE). BMJ
2012; 6: CD000567. 2006; 333: 1044.
16. Bunn F, solusi Trivedi D. koloid 23. Maitland K, Kiguli S, Opoka R, et al.
SEPTEMBER 26, 2013
 The New England Journal of Medicine
Download dari nejm.org pada 29 Juli, 2018. Untuk penggunaan pribadi saja. Tidak lain menggunakan tanpa izin.
Copyright © 2013 Massachusetts Medical Society. Seluruh hak cipta.

Kematian setelah bolus cairan di Afrika
chil-Dren dengan shock. N Engl J Med
2011; 364: 2483-95.
24. Maitland K, George E, Evans J, et al.
Menjelajahi mekanisme kelebihan fana-ity
dengan awal resusitasi cairan: wawasan
dari sidang FEAST. BMC Med 2013; 11:
68.
25. Hartog CS, Reuter D, Loesche W,
Hof-mann M, Reinhart K. Pengaruh pati
hy-droxyethyl (HES) 130 / 0.4 pada hemo-
stasis yang diukur dengan analisis
perangkat viskoelastik: review sistematis.
Perawatan Intensif Med 2011; 37: 1725-
1737.
26. Schortgen F, Lacherade JC, Bruneel F,
et al. Efek dari hydroxyethylstarch dan
gelatin pada fungsi ginjal pada sepsis
berat: studi multisenter acak. Lancet 2001;
357: 911-6.
27. Brunkhorst FM, Engel C, Bloos F, et
al. terapi insulin intensif dan resusitasi
pentastarch di sepsis berat. N Engl J Med
2008; 358: 125-39.
28. Brandstrup B, Svendsen PE, Rasmus-
sen M, et al. Tujuan yang untuk terapi
cairan selama operasi kolorektal diikuti
oleh hasil terbaik: stroke volume dekat-
maksimal atau nol keseimbangan cairan?
Br J Anaesth 2012; 109: 191-9.
29. McSwain NE, Juara HR, Fabian TC,
et al. Keadaan seni cairan Resusci-tasi
2010: pra-rumah sakit dan langsung
transisi ke rumah sakit. J Trauma 2011;
70: Suppl: S2-S10.
30. Perner A, Haase N, Guttormsen AB, et
al. Hidroksietil pati 130 / 0,42 vs asetat
Ringer di sepsis berat. N Engl J Med
2012; 367: 124-34. [Ralat, N Engl J Med
2012; 367: 481.]
31. Myburgh JA, Finfer S, Bellomo R, et
al. Hidroksietil pati atau saline untuk
resusitasi cairan dalam perawatan intensif.
N Engl J Med 2012; 367: 1901-1911.
32. James MF, Michell WL, Joubert IA, Ni-
col AJ, Navsaria PH, Gillespie RS. Resusci-
tasi dengan HES meningkatkan fungsi ginjal
dan pembersihan laktat di
Komite Internasional Editor Medical Journal (ICMJE) telah merevisi
dan berganti nama Persyaratan Seragam nya. Rekomendasi ICMJE baru
untuk Melakukan, Pelaporan, Editing dan Publikasi Karya Ilmiah
di Medis Jurnal tersedia di www.icmje.org.
N ENGL J MED 369; 13 NEJM.ORG SEPTEMBER 26, 2013
KRITIS PERAWATAN OBAT
trauma tembus dalam studi con-
dikendalikan secara acak: sidang
PERTAMA (Cairan di Resusitasi berat
Trauma). Br J An-aesth 2011; 107: 693-
702.
33. Guidet B, Martinet O, Boulain T, et al.
Penilaian keberhasilan hemodinamik dan
keamanan 6% hydroxyethylstarch 130 / 0,4
vs 0,9% NaCl penggantian cairan pada pasien
dengan sepsis berat: studi CRYSTMAS. Crit
Perawatan 2012; 16 (3): R94.
34. Bayer O, Reinhart K, Sakr Y, et al.
Re-nal efek koloid sintetis dan Crys-
talloids pada pasien dengan sepsis berat:
perbandingan berurutan calon. Crit
Perawatan Med 2011; 39: 1335-1342.
35. Awad S, Allison SP, Lobo DN.
Sejarah 0,9% garam. Clin Nutr 2008; 27:
179-88.
36. Morgan TJ, Venkatesh B, Balai J. Crys-
talloid perbedaan ion kuat menentukan
perubahan asam-basa metabolik selama
hemodilusi normovolemik akut. Perawatan
Intensif Med 2004; 30: 1432-7.
37. Kellum JA, Lagu M, Li J. Sains re-
view: asidosis ekstraseluler dan im-mune
respon: implikasi klinis dan fisiologis. Crit
Perawatan 2004; 8: 331-6.
38. Hadimioglu N, Saadawy saya, Saglam
T, Ertug Z, Dinckan A. Pengaruh larutan
kristaloid berbeda-ent pada asam-basa bal-
Ance dan fungsi ginjal awal setelah
transplantasi ginjal. Anestesi analg 2008;
107: 264-9.
39. Berguna JM, Soni N. Fisiologis ef-
fects dari hiperkloremia dan asidosis. Br J
Anaesth 2008; 101: 141-50.
40. Cooper DJ, Myles PS, McDermott FT,
et al. Pra-rumah sakit re-suscitation salin
hipertonik pasien dengan hipotensi dan
cedera otak traumatik parah: uji coba
terkontrol berlari-domized. JAMA 2004;
291: 1350-7.
41. Guidet B, Soni N, Della Rocca G, et
al. Sebuah pandangan yang seimbang dari
solusi yang seimbang. Crit Perawatan
2010; 14: 325.
42. Chua HR, Venkatesh B, Stachowski E, et
al. Plasma-Lyte 148 vs 0,9% saline untuk
2013 REKOMENDASI ICMJE
resusitasi pada diabetes ketoacido-sis. J
Crit Perawatan 2012; 27: 138-45.
43. Arlati S, Storti E, Pradella V, Bucci L,
Vitolo A, Pulici M. Penurunan cairan vol-
ume untuk mengurangi kerusakan organ:
baru
pendekatan untuk membakar kejutan
resusitasi? Sebuah studi pendahuluan.
Resusitasi 2007; 72: 371-8.
44. Shaw AD, Bagshaw SM, Goldstein SL,
et al. komplikasi utama, kematian, dan
pemanfaatan sumber daya setelah operasi
perut terbuka: 0,9% garam dibandingkan
dengan Plasma-Lyte. Ann Surg 2012; 255:
821-9.
45. Yunos NM, Bellomo R, Hegarty C,
Cerita D, Ho L, Bailey M. Asosiasi
antara klorida-liberal vs
khlorida-membatasi intravena strategi
pemberian cairan dan cedera ginjal pada
orang dewasa yang sakit kritis. JAMA
2012; 308: 1566-1572.
46. Corcoran T, Rhodes JE, Clarke S,
Myles PS, Ho KM. cairan perioperatif
mengelola-ment strategi dalam operasi
besar: meta-analisis strati-fied. Anestesi
analg 2012; 114: 640-51.
47. Cordemans C, De Laet I, Van Regen-
Mortel N, et al. manajemen cairan pada
pasien sakit kritis: peran air extravas-cular
paru-paru, perut hyperten-sion, kebocoran
kapiler, dan keseimbangan cairan. Ann
Intensive Care 2012; 2: Suppl 1: S1.
48. Boyd JH, Forbes J, Nakada TA,
Walley KR, Russell JA. resusitasi cairan
shock September-tic: keseimbangan cairan
positif dan tekanan vena sentral ele-vated
yang diasosiasikan-diciptakan dengan
peningkatan mortalitas. Crit Perawatan
Med 2011; 39: 259-65.
49. The National Heart, Lung, and Blood
Institute Akut Distress pernapasan Syn-
drome (ARDS) Clinical Trials Network.
Perbandingan dua strategi cairan-
manajemen cedera paru akut. N Engl J
Med 2006; 354: 2564-75.
50. Murphy CV, Schramm GE, Doherty
JA, et al. Pentingnya cairan mengelola-
ment cedera paru akut sekunder untuk
syok septik. Dada 2009; 136: 102-9.
Copyright © 2013 Massachusetts Medical Society.
1251
 The New England Journal of Medicine
Download dari nejm.org pada 29 Juli, 2018. Untuk penggunaan pribadi saja. Tidak lain menggunakan tanpa izin.
Copyright © 2013 Massachusetts Medical Society. Seluruh hak cipta.