Pucat Pada Anak: Apakah membutuhkan transfusi darah?

Rini Purnamasari

Gejala pucat pada anak semakin lama menjadi gejala yang semakin familiar ditemukan di
ruangan praktik dokter. Pucat pada anak dapat membuat dokter pemeriksa ikut pucat karena
panik. Secara sederhana, pucat pada anak dapat dikatagorikan pada pucat yang membutuhkan
pengobatan dalam bentuk obat-obatan atau suplementasi dan pucat yang membutuhkan
pengobatan dalam bentuk transfusi.
Anemia yang diartikan sebagai berkurangnya sel darah merah dari kadar normal,
merupakan masalah yang sangat banyak ditemukan di dunia praktik klinis hematologi.
Anemia bukanlah penyakit tetapi merupakan ‘tanda’ dari proses patologis yang mendasari.
Sekali anemia dikenali dalam pemeriksaan, maka ‘tanda’ ini akan menjadi jalan untuk
menuju diagnosis sebenarnya. Tetapi walau anemia bukan merupakan proses utama, anemia
dapat menyebabkan morbiditas yang berat bahkan kematian. Karena itu langkah langkah
untuk mengkoreksi anemia harus sinkron dengan evaluasi diagnostik. Kadar hemoglobin
merupakan nilai yang dipakai untuk menentukan anemia. Kadar hemoglobin berbeda
berdasarkan usia dan jenis kelamin. Tabel dibawah ini memperlihatkan perbedaan kadar
hemoglobin.

Tabel-1. Kadar Hemoglobin berdasarkan usia

Usia Eritrosit Hemoglobin MCV Hematokrit

(.10-6/uL) (g/dL) (fl) (%)
1 hari 5,6 21,2 106 56,1
1 bulan 4,7 15,6 91 44,6
1 tahun 4,6 11,6 77 35,2
4 tahun 4,7 12,6 80 37,1
8 tahun 4,7 12,9 80 38,9
≥14 thn (P) 4,8 13,9 87 42
(4,2-5,4) (11,9-16) (37-47)
≥14 thn (L) 5,4 15,8 87 47
(4,6-6,2) (14-18) (40-54)
Dikutip dari 1

_______________________________________________

Disampaikan pada Indonesia Doctor Club (IDC), Jakarta 26 November 2016

Anemia adalah berkurangnya sel darah merah dari jumlah totalnya di sirkulasi tubuh yang
didiagnosis dengan melihat penurunan konsentrasi hemoglobin. Ambang batas anemia adalah
nilai mean hemoglobin dibawah - 2 SD tergantung dari usia dan jenis kelamin. Dibawah ini
diperlihatkan ambang batas anemia pada berbagai usia.

Tabel-2. Ambang batas anemia berdasarkan usia

Usia Hemoglobin (g/dL) Hematokrit (%)

Mean - 2 SD Mean - 2 SD
Cordblood 16.5 13,5 51 42
1-3 hari 18,5 14,5 56 45
1 minggu 17,5 13,5 54 42
2 minggu 16,5 12,5 51 39
1 bulan 14 10 43 31
2 bulan 11,5 9 35 28
3-6 bulan 11,5 9,5 35 29
0.5-2 tahun 12 10,5 36 33
2-6 tahun 12,5 11,5 37 34
6-12 tahun 13,5 11,5 40 35
12-18 tahun
Perempuan 14 12 41 36
Laki 14,5 13 43 37
Dikutip dari 2

Apabila terjadi keadaan anemia, tubuh akan melakukan adaptasi. Adaptasi tersebut berupa
peningkatan cardiac output, peningkatan ekstraksi oksigen (peningkatan oksigen
arteriovenosa), pengalihan aliran darah ke organ dan jaringan yang vital, peningkatan
konsentrasi 2,3-DPG pada eritrosit, dan peningkatan EPO. Adaptasi ini berbeda pada keadaan
anemia akut dan kronik. Bagaimana tubuh merespon keadaan anemia tergantung dari
kecepatan kehilangan darah, kondisi tubuh yang mendasari, obat yang diminum, kadar
hemoglobin awal. Beberapa mekanisme adaptasi lebih menonjol saat akut dan ada
mekanisme adaptasi yang lebih berperan pada anemia kronik. Misalnya kadar 2,3-DPG akan
lebih tinggi ditemukan pada pasien thalassemia yang mengalami anemia kronik, karena 2,3-
DPG yang tinggi dibutuhkan untuk melepaskan afintas oksigen saat hemoglobin rendah.

Umumnya ada 2 cara menggolongkan anemia, yaitu: 1) berdasarkan etiologi dan 2)

berdasarkan morfologi sel darah merah. Berdasarkan etiologi, maka anemia terbagi menjadi
anemia karena terdapat defek pada produksi sel darah merah, anemia karena kehilangan atau
destruksi sel darah merah di sirkulasi dan anemia karena destruksi abnormal atau sekuestrasi
di limpa. Secara morfologi anemia terbagi menjadi anemia hipokrom mikrositer, anemia
normokrom normositer dan anemia hiperkrom makrositer. Kedua penggolongan ini
merupakan penggolongan yang paling umum dan mudah diterapkan karena dapat segera
memperkirakan penyakit yang mendasari.

Karena adanya mekanisme adaptasi pada anemia, maka dari segi penatalaksanaan, anemia
dibagi menjadi anemia yang membutuhkan transfusi dan anemia yang tidak membutuhkan
transfusi. Anemia yang sifatnya akut merupakan anemia yang membutuhkan transfusi darah,
sedangkan anemia nutrisi atau anemia kronis dapat dilakukan pengobatan selain transfusi
darah. Dalam hal ini, terdapat 4 pilar pengobatan anemia diluar transfusi darah, seperti
terlihat pada tabel di bawah ini.

Tabel-3. Empat pilar pengobatan anemia

Mengurangi kehilangan Mengoptimalkan Mengurangi kebutuhan Meningkatkan

darah pengangkutan O2 O2 hematopoiesis
Menghentikan Terapi volume Atasi nyeri Vit B, C, folat, besi
perdarahan
Minimalisir flebotomi Meningkatkan fraksi O2 Sedasi EPO
inspirasi
Profilaksis ulkus Mengobati injury Intubasi, ventilasi, relaks Hindari depresan
sumsum tulang
Hindari obat hemolisis Optimalisasi ventilasi Antioksidan Pertimbangkan growth
factor
Normalisir pembekuan Intubasi Pelihara normotermi Nutrisi
Obat kontrasepsi O2 hiperbarik Pertimbangkan B bloker
Hindari hipertensi dan
hipervolemia
Dikutip dari 3

Dengan berbagai alasan, penatalaksanaan transfusi pada pasien anemia membutuhkan banyak
pertimbangan. Terdapat 10 pertimbangan dalam memberikan transfusi pada penderita:4

1. Transfusi hanya diberikan bila keuntungannya jelas dan tidak ada alternatif terapi lain

2. Hasil laboratorium bukanlah satu satunya faktor penentu transfusi

3. Keputusan transfusi harus berdasarkan penilaian klinis yang ditunjang bukti klinis.

4. Tidak semua pasien anemis membutuhkan transfusi (tidak ada ambang batas universal)

5. Diskusikan risiko, keuntungan dan alternatif transfusi

6. Alasan transfusi harus dicatat.

7. Penyediaan komponen darah pada perdarahan major dapat memperbaiki keadaan.

8. Kegagalan mengidentifikasi pasien dapat berakibat fatal.

9. Pasien harus dimonitor selama transfusi.

10. Dibutuhkan edukasi dan pelatihan transfusi yang aman.

Dengan pertimbangan kuat dalam memberikan transfusi, maka indikasi medis merupakan hal
yang mutlak diperhatikan.

Tabel-4. Pedoman transfusi sel darah merah untuk anak

Level darah pre-transfusi Kondisi klinis
Hb < 8 g/dL (Ht < 24 vol%) Perioperatif, critical care
Hb dan Ht tidak spesifik >25% kehilangan darah akut
Hb < 10 g/dL (Ht < 30 vol%) Anemia akut atau kronik dan gangguan kardiorespirasi berat
Hb < 8 g/dL (Ht < 24 vol%) Anemia kronis simptomatik
Hb < 8 g/dL (Ht < 24 vol%) Kegagalan sumsum tulang
Level Hb akan meningkat 2-4 g/dL setiap mendapatkan transfusi sebanyak 5-10 mL/kgBB pada pasien
tanpa perdarahan aktif (Dikutip dari 5)

Tabel-5. Pedoman transfusi sel darah merah untuk neonatus dan bayi
Level darah pre-transfusi Kondisi klinis
Hb < 13 g/dL (Ht < 40 vol%) Distress pernapasan berat
Hb < 10 g/dL (Ht < 30 vol %) Distress pernapasan ringan-sedang
Hb < 13 g/dL (Ht < 40 vol%) Penyakit jantung berat
Hb < 10 g/dL (Ht < 30 vol%) Perioperatif, critical care
Hb < 8 g/dL (Ht < 24 vol%) Anemia simptomatik
Rekomendasi lain menyebutkan transfusi sel darah merah pada anemia simptomatik bila Hb < 6 g/dL (Dikutip 5)
Tabel-6. Pedoman untuk transfusi sel darah merah – Small Volume (neonatus)
Mempertahankan Ht 40-45 vol % untuk penyakit kardiopulmoner berat
Mempertahankan Ht 30-35 vol% untuk penyakit kardiopulmoner sedang
Mempertahankan Ht 30-35 vol% untuk operasi bedah mayor
Mempertahankan Ht 20-25% untuk bayi dengan anemia stabil , kecuali terdapat keadaan:
Penyakit pernapasan yang tidak dapat dijelaskan (unexplained)
Takikardia yang tidak dapat dijelaskan
Pertumbuhan buruk yang tidak dapat dijelaskan
Dikutip dari 5

Transfusi komponen darah merupakan istilah yang lebih sesuai dalam penatalaksanaan
anemia. Komponen darah dapat berupa sel darah merah saja, sel darah putih saja (granulosit),
trombosit saja, plasma saja yang peruntukannnya sesuai dengan kebutuhan.
Packed Red Cell atau PRC merupakan komponen sel darah merah yang didapatkan dari hasil
sentrifugasi atau pemisahan plasma whole blood. Ada 3 jenis PRC yang memiliki indikasi
tertentu, yaitu:
1. PRC leukocyte reduction. Diperoleh melalui filtrasi segera setelah didapatkan dari donor.
Dapat dilakukan di dekat tempat tidur pasien. Mengandung < 5.106 leukocyte per produk.
Indikasinya untuk menurunkan risiko demam rekuren, reaksi transfusi nonhemolitik,
menurunkan risiko transmisi CMV pada transplantasi sumsum tulang, menurunkan risiko
HLA alloimunisasi.
2. PRC washed. Diperoleh dari pencucian sel darah merah dengan NaCl 0,9% untuk
membuang plasma sisa. Dapat kehilangan 20% RBC dalam proses pencuciannya. Masa
simpannya 24 jam pada suhu 1-6oC dan 4 jam pada suhu 20-24oC. Diindikasikan untuk
menurunkan risiko anafilaksis pada pasien dengan Antibodi Anti IgA, menurunkan risiko
demam rekuren, alergi berat atau reaksi anafilaktoid.
3. PRC irradiated. Diperoleh dari proses radiasi dengan sinar Gamma atau sinar X.
Diindikasikan untuk mencegah reaksi GVHD pada proses transplantasi sumsum tulang.

Perhitungan volume transfusi sel darah merah

Terdapat beberapa formulasi yang berbeda dipakai di berbagai belahan dunia. Umumnya
tetap berlandaskan kebutuhan Hb atau Ht yang diinginkan dan ‘transfusion factor’.
Transfusion factor ini bervariasi dari 3-5, dan tidak berhasil didapatkan bukti dari penelitian
RCT untuk memprediksi factor berapa yang paling baik dipakai untuk meningkatkan Hb atau
Ht. Contoh formulasi adalah:
 Hb yang diinginkan (g/dL) – Hb yang nyata (g/dL) x BB x 3
‘3’ merepresentasikan 3 mL dari sel darah yang diperhitungkan dapat mencapai peningkatan
Hb 1 g/dL. Kecepatan transfusi adalah sekitar 5 mL/kg/jam

Pemberian Transfusi PRC

PRC merupakan komponen darah yang disimpan di refrigerator bank darah pada suhu 2-6oC
dan tidak ada alasan untuk menyimpan PRC pada ruang perawatan saja pada suhu kamar.
Prinsip-prinsip pemberian transfusi PRC adalah sebagai berikut:

1.Transfusi harus diberikan maksimal 30 menit setelah darah diantar ke ruang perawatan dan
waktu paling lama menghabiskan PRC adalah 4 jam sejak PRC keluar dari bank darah.

2. PRC diberikan sesuai dengan nama yang tertera.

3. Bila PRC sudah dibawa ke ruang perawatan tapi belum tahu kapan akan diberikan maka
PRC harus dikembalikan ke bank darah untuk menghindari kontaminasi.

4. Transfusi PRC dilakukan dengan transfusi set yang memiliki filter 170-200 mikron untuk
mencegah mikroagregat dan mencegah akumulasi bekuan (clotting) pada filter. Oleh karena
itu tidak diperbolehkan melakukan pemberian NaCl untuk flushing setelah transfusi selesai
untuk mencegah risiko pembekuan (clotting).

5. Observasi pelaksanaan transfusi saat 15 menit pertama. Beberapa textbook menyarankan

pemberian dalam tetesan yang lambat saat 15 menit pertama, kemudian dilanjutkan dengan
tetesan yang sesuai dengan berat badan setelahnya agar dapat habis dalam waktu 2 jam.

Kesimpulan

Anemia adalah berkurangnya sel darah merah dari jumlah totalnya di sirkulasi tubuh yang
didiagnosis dengan melihat penurunan konsentrasi hemoglobin. Ambang batas anemia adalah
nilai mean hemoglobin dibawah - 2 SD tergantung dari usia dan jenis kelamin. Anemia
bukanlah penyakit tetapi merupakan ‘tanda’ dari proses patologis yang mendasari. Sekali
anemia dikenali dalam pemeriksaan, maka ‘tanda’ ini akan menjadi jalan untuk menuju
diagnosis sebenarnya. Tubuh dapat melakukan proses adaptasi terhadap kondisi anemia, dan
transfusi darah diberikan dimana dijumlai kegagalan adaptasi. Terdapat berbagai
pertimbangan risiko dan keuntungan yang ketat dalam pemberian transfusi darah dan seorang
klinisi harus memutuskan pemberian transfusi darah tidak hanya berdasarkan hasil
laboratorium saja tetapi lebih kepada pertimbangan klinis.

Bahan bacaan

1.Bridges KR, Pearson HA. Anemias and other red cell disorders. New York: Mc Graw Hill Co;
2008. p 4-26.
2. Seeber P, Shander A. Basics of Blood Management. 1st edition. USA: Blackwell Publising; 2007. p
9-19.
3. Beck N. Diagnostic Hematology. London: Springer; 2009. p 199-217.
4. Carson JL, Hebert P. Anemia and Red Blood Cell Transfusion. In: Simon TL, Snyder EL, Solheim
BG et al. Rossi’s Principles of Transfusion Medicine. 4th Ed. USA: Willey Blackwell; 2009. p
131-45
5. Strauss RG. Red Blood Cell Transfusions in the Neonate, Infant, Child, and Adolescent. In: Hillyer
CD, Strauss RG, Luban NLC, Eds. Handbook of Pediatric Transfusion Medicine. Atlanta: Elsevier
Academic Press; 2004. p131-5.
6. Lanzkowsky P. Manual of Pediatric Hematology and Oncology. 5th Ed. New York: Elsevier; 2011.
p 971.
7. Weinstein R. 2012 Clinical Practice Guide on Red Blood Cell Transfusion. American Society of
Hematology. 2012.
8. Sharma S, Sharma P, Tyler LN. Transfusion of bood and blood components: indications and
complications. Am Pham Physician. 2011;83 (6): 719-24.
9. Norfolk D. Handbook of Transfusion Mdicine. United Kingom Blood Services. UK: Blackwell,
2013.
10.Cowell DA. Paediatric Safe Transfusion Practice Workbook. The National Haemovigillace Office.
British, 2009.