TATALAKSANA

KEGAWATDARURATAN
PASIEN BERAT KRITIS
COVID-19

PERDATIN
 Pasien derajat BERAT dan KRITIS
• pasien dengan tanda klinis pneumonia
• demam
• batuk
• sesak
• napas cepat
• ditambah satu dari:
• frekuensi napas > 30 x/menit
• distres pernapasan berat
• atau SpO2 < 90% pada udara ruangan.
Pasien derajat BERAT dan KRITIS

Dirawat di TERPAKSA
ICU Dirawat di
Ruang perawatan biasa
IGD
Oksigenasi
dan
Ventilasi
WHO RECOMMENDATION in COVID-
19
• in adult, non-pregnant patients with
COVID-19,
• target SpO2 should be >90% when the
patient is stabilized,
• while in critically ill patients (with shock,
coma, seizures, risk of respiratory arrest),
an SpO2 > 94% should be the target
SSC in COVID-19
•reasonable SPO2 range for
patients receiving oxygen
is 92% to 96%
COPD ?
•That target SpO2 in COVID-19
patients without known chronic
lung disease should be 92–96%
•That target SpO2 in COVID-19
patients with known chronic lung
disease (COPD) should be 88–92%
 PPPASIEN SUSPEK/PROBABLE/TERKONFIRMASI COVID-19

GANGGUAN SESAK
HIPOKSEMIA, SpO2 <93% (FiO2 21%), PaO2/FiO2 <300 mmHg
JALAN NAFAS NAFAS

1. Apakah kondisi sedang memburuk progresif? O2 Nasal Kanul s/d NRM.

TIDAK
2. Apakah diyakini akan memburuk? Target SpO2 92-96%
YA SpO2<92% Titrasi dan Evaluasi per 1 jam

1. Compos Mentis, komunikasi lancar, DAN HFNC 30-60 LPM atau NIV
2. RR <30/menit, DAN YA FiO2 40-100%
3. SpO2 >90%, DAN dan POSISI TELUNGKUP
4. Tidak syok Titrasi dan Evaluasi dalam 1 jam

TIDAK EVALUASI, Apakah:

1. Penurunan kesadaran, ATAU
Lanjutkah HFNC / NIV 2. RR >30/MENIT, ATAU
3. SpO2 <92% (<95% bila komorbid), ATAU
Evaluasi per 2 jam 4. Peningkatan kerja otot napas bantu, ATAU
5. Nadi >120/menit, ATAU
6. ROX index <3,85 (pada HFNC)
TIDAK
YA
INTUBASI  VENTILATOR

- PaO2/FiO2 <60 mmhg selama >6 jam

- PaO2/FiO2 <50 mmhg selama >3 jam
Pertimbangkan ECMO bila tidak ada
- pH <7,2 dan PaCO2 >80 mmHg >6 jam kontraindikasi dan faskes memadai
 PPPASIEN SUSPEK/PROBABLE/TERKONFIRMASI COVID-19
REVISI 3
GANGGUAN SESAK
HIPOKSEMIA, SpO2 <93% (FiO2 21%), PaO2/FiO2 <300 mmHg
JALAN NAFAS NAFAS

1. Apakah kondisi sedang memburuk progresif? O2 Nasal Kanul s/d NRM.

TIDAK
2. Apakah diyakini akan memburuk? Target SpO2 92-96%
YA SpO2<92% Titrasi dan Evaluasi per 1 jam

1. Compos Mentis, komunikasi lancar, DAN HFNC 30-60 LPM atau NIV
2. RR <30/menit, DAN YA FiO2 40-100%
3. SpO2 >90%, DAN dan POSISI TELUNGKUP
4. Tidak syok Titrasi dan Evaluasi dalam 1 jam

TIDAK EVALUASI, Apakah:

1. Penurunan kesadaran, ATAU
Lanjutkah HFNC / NIV 2. RR >30/MENIT, ATAU
3. SpO2 <92% (<95% bila komorbid), ATAU
Evaluasi per 2 jam 4. Peningkatan kerja otot napas bantu, ATAU
5. Nadi >120/menit, ATAU
6. ROX index <3,85 (pada HFNC)
TIDAK
YA
INTUBASI  VENTILATOR

- PaO2/FiO2 <60 mmhg selama >6 jam

- PaO2/FiO2 <50 mmhg selama >3 jam
Pertimbangkan ECMO bila tidak ada
- pH <7,2 dan PaCO2 >80 mmHg >6 jam kontraindikasi dan faskes memadai
 PPPASIEN SUSPEK/PROBABLE/TERKONFIRMASI COVID-19

GANGGUAN SESAK
HIPOKSEMIA, SpO2 <93% (FiO2 21%), PaO2/FiO2 <300 mmHg
JALAN NAFAS NAFAS

1. Apakah kondisi sedang memburuk progresif? O2 Nasal Kanul s/d NRM.

TIDAK
2. Apakah diyakini akan memburuk? Target SpO2 92-96%
Titrasi dan Evaluasi per 1 jam

INTUBASI  VENTILATOR

- PaO2/FiO2 <60 mmhg selama >6 jam

- PaO2/FiO2 <50 mmhg selama >3 jam
Pertimbangkan ECMO bila tidak ada
- pH <7,2 dan PaCO2 >80 mmHg >6 jam kontraindikasi dan faskes memadai
 PPPASIEN SUSPEK/PROBABLE/TERKONFIRMASI COVID-19

GANGGUAN SESAK
HIPOKSEMIA, SpO2 <93% (FiO2 21%), PaO2/FiO2 <300 mmHg
JALAN NAFAS NAFAS

1. Apakah kondisi sedang memburuk progresif? O2 Nasal Kanul s/d NRM.

TIDAK
2. Apakah diyakini akan memburuk? Target SpO2 92-96%
YA SpO2<92% Titrasi dan Evaluasi per 1 jam

1. Compos Mentis, komunikasi lancar, DAN HFNC 30-60 LPM atau NIV
2. RR <30/menit, DAN YA FiO2 40-100%
3. SpO2 >90%, DAN dan POSISI TELUNGKUP
4. Tidak syok Titrasi dan Evaluasi dalam 1 jam

INTUBASI  VENTILATOR

- PaO2/FiO2 <60 mmhg selama >6 jam

- PaO2/FiO2 <50 mmhg selama >3 jam
Pertimbangkan ECMO bila tidak ada
- pH <7,2 dan PaCO2 >80 mmHg >6 jam kontraindikasi dan faskes memadai
 High Flow Nasal Cannula

FLOWMETER PENGHANGAT PELEMBAB NASAL KANUL

KHUSUS KHUSUS
 EVALUASI, Apakah ada:
1.Penurunan kesadaran, ATAU
2.RR >30/MENIT, ATAU
3.SpO2 <92% (<95% bila komorbid), ATAU
4.Peningkatan kerja otot napas bantu, ATAU
5.Nadi >120/menit, ATAU
6.ROX index <3,85 (pada HFNC)
• The initial FiO2 was set at 100% and flow 60 lpm
• After 2 hours of HFNC treatment, the rate of
oxygenation (ROX) index was calculated.3
ROX INDEX
• ROX index >3.0 at 2, 6, and 12 hours after initiation of HFNC
was 85.3% sensitive for identifying subsequent HFNC success.
 SpO2/FiO2 
ROX index
 Respiratory Rate

ROX index 12 hours ≥ 4.88  success in

using HFNC
 Setelah HFNC dimulai, RR harus
KURANG DARI:
SpO2 90% 92% 94%
ROX < 2.85 di jam ke-2 31 32 33
ROX < 3.47 di jam ke-6 25 26 27
ROX < 3.85 di jam ke-12 23 23 24
Posisi TELUNGKUP
12 - 16 JAM
Bila mulut pasien sering terbuka, FiO2 akan
terdilusi dengan udara dari mulut

•Pilih NIV
•Atau kombinasikan HFNC
dengan simple face mask
 High Flow Nasal Cannula vs Non Invasive
Ventilation
Bila tidak ada HFNC NIV
gunakan NIV dengan
setting menyerupai HFOT

•CPAP 5 cmH2O
•FiO2 100% titrasi
•Pressure Support 10
VENTILATOR
• SETTING sesuai STRATEGI PROTEKSI PARU
• LOW TIDAL VOLUME
• Bila target SpO2 92%-96% belum tercapai
• APRV (AIRWAY PRESSURE RELEASE
VENTILATION)
 Pertimbangkan ECMO bila tidak ada
kontraindikasi dan faskes memadai

- PaO2/FiO2 <60 (80) mmhg selama >6 jam

- PaO2/FiO2 <50 mmhg selama >3 jam

- pH <7,2 dan PaCO2 >80 mmHg >6 jam

• Kontraindikasi terdapat di dalam Buku Pedoman Edisi 3
ECMO CENTER
• RSUP PERSAHABATAN
• RSUPN CIPTO MANGUNKUSUMO
• RSPI SULIANTO SAROSO
• RSUP FATMAWATI
• RSUP HASAN SADIKIN
Sirkulasi
atau
Hemodinamik
Tatalaksana Syok Sepsis - CAIRAN
• inisiasi resusitasi cairan dan pemberian vasopressor untuk mengatasi hipotensi dalam 1
jam pertama.
• Resusitasi cairan dengan bolus cepat kristaloid 250 – 500 mL (15 – 30 menit) sambil
menilai respon klinis.
• Respon klinis dan perbaikan target perfusi (MAP >65 mmHg, produksi urine >0,5
ml/kg/jam, perbaikan capillary refill time, laju nadi, kesadaran dan kadar laktat).
• Penilaian tanda overload cairan setiap melakukan bolus cairan
• Hindari penggunaan kristaloid hipotonik, gelatin dan starches untuk resusitasi
inisiasi
• Pertimbangkan untuk menggunakan indeks dinamis terkait volume responsiveness
dalam memandu resusitasi cairan (passive leg rising, fluid challenges dengan
pengukuran stroke volume secara serial atau variasi tekanan sistolik, pulse pressure,
ukuran vena cava inferior, atau stroke volume dalam hubungannya dengan perubahan
tekanan intratorakal pada penggunaan ventilasi mekanik)
Tatalaksana Syok Sepsis - VASOPRESOR
• Penggunaan vasopressor bersamaan atau setelah resusitasi cairan, untuk
mencapai target MAP >65 mmHg dan perbaikan perfusi
• Norepinephrine sebagai first-line vasopressor
• Pada hipotensi refrakter tambahkan vasopressin (0,01-0,03 iu/menit) atau
epinephrine.
• Penambahan vasopressin (0,01-0,03 iu/menit) dapat mengurangi dosis
norepinehrine
• Pada pasien COVID-19 dengan disfungsi jantung dan hipotensi persisten,
tambahkan dobutamin.
• Jika memungkinkan gunakan monitor parameter dinamis hemodinamik.
Baik invasif, seperti PiCCO2, EV1000, Mostcare, maupun non-invasif, seperti
ekokardiografi, iCON, dan NICO2.
Inflamasi
TERAPI ANTIVIRUS
• REMDESIVIR
• PLASMA KONVALESEN (DENGAN INDIKASI KETAT)
DEKSAMETASON
1 X 6 mg (10 HARI)
Setara Metilprednisolon 40mg (4x10mg)
• Saat ini merupakan terapi yang paling bermakna menurunkan mortalitas
• Hanya untuk pasien COVID berat dan kritis
CRRT-CVVHDF
SLED HFR
TPE (PLASMAPHERESIS)
IvIg 0,3 mg/kg/hari selama 3-5 hari
• Sangat mahal
• Harus dalam uji klinis
Tocilizumab  harus dalam uji klinis
Koagulasi
dan
Pengencer
darah
Sangat perlu antikoagulan sejak awal
TERIMA KASIH