BAB 26

Gongguon Usus Besor

GLENDA N, LINDSETH

' #,,,nur s,,, BrSnn BA:B

yaitu sekitar
6,5 cm (2,5 inci), tetapi makin dekat anus
diametemya semakin kecil.
I,a*nroMl::DAN Ftstoloct,4s6 Usus besar dibagi menjadi seknm, kolon, dan
,,PRosEDUn DtAC Nosn K;, 4s9
rektum seperti yang terlihat dalam Gbr.26-1. Pada
PENYAKIT DIVERTIKULA PNNN USUS BESAR, sekum rcrd.apat katip ileosekal dan apendiks yang
459 melekat pada ujung sekum. Sekum menempati sekitar
Patofisiologi,460 dua atau tiga inci pertama dari usus besar. Katup
Cambaran::klinisdan komplikasi,460 ileosekal mengendalikan aliran kimus dari ileum ke
.1,:..
Pengobatan,46l dalam sekum dan mencegah terjadinya aliran balik
nnDnNc usus BESAR,46t bahan fekal dari usus besar ke dalam usus halus. Kolon
Kolitis ulseratif ,461 dibagi lagi m enjadi kolon asenden, transuersum, desenden,
NEOPLASMA USUS BESAR, 464 dansigmoid. Tempat kolon membentuk kelokan tajam
Polip kolon, +65 pada abdomen kanan dan kiri atas berturut-turut
,,,: , KariinOma kolon dan rektum,465 ,
disebut sebagai Jleksura hepatika dan Jleksura lienslis.
CANCGUAN ANOREKTAL, 467 Kolon sigmoid mulai setinggi krista iliaka dan
Hemoroid,467 membentuk lekukan berbentuk-S. Lekukan bagian
Fisura ani, 468 bawahmembelok ke kiri sewaktu kolon sigmoidbersatr-r
Abses anorektal dan fistula ani, 468 dengan rektum, dan hal ini merupakan alasan
anatomis mengapa memosisikan penderita ke sisi kiri
saat pemberian enema. Pada posisi ini, gaya gravitasi
membartu mengalirkan air dari rektum ke fleksura sig-
moid. Bagian utama usus besar yang terakhir disebut
sebagai rektum dan membentang dari kolon sigmoid
hingga anus (muara ke bagian luar tubuh). Satu inci
ANATOMI DAN FISIOLOGI terakhir dari rektum disebut sebagai knnnlis sni dan
: dilindungi oleh otot sfingter ani eksternus dan
Usus besar atau kolon berbentuk tabung muskular internus. Panjang rektum dan kanalis ani adalah
berongga dengan panjang sekitar 1,5 m (5 kaki) yang sekitar 15 cm (5,9 inci).
terbentang dari sekum hingga kanalis ani. Diameter Hampir seluruh usus besar memiliki empat lapisan
usus besar sudah pasti lebih besar daripada usus kecil, morfologik seperti yang ditemukan pada bagian usus

4#

lain. Namun demikian, ada beberapa gambaran yang
khas terdapat pada usus besar saja. Lapisan otot lon-
gibudinal usus besar tidak sempuma, tetapi terkumpul
dalam tiia pita yang disebut seb agaitaeniakol1. Taenia
bersatu pada sigmoid distal, sehingga rektum mem-
punyai satu lapisan otot longitudinal yang lengkap.
Panjang taenia lebih pendek daripada usus, sehingga
usus tertarik dan berkerut membentuk kantong-
kantong kecil yang disebut sebagaihatrstra. Apendises
epiploikn adalah kantong-kantong kecil peritoneum
yang berisi lemak dan melekat di sepanjang taenia.
Lapisan mukosa usus besar jauh lebih tebal daripada
lapisan mukosa usus haius dan tidak mengandung
vili atau rugae. Kripte Lieberkrihn (kelenjar intestinal)
terletak lebih dalam dan mempunyai lebihbanyak sel
goblet dibandingkan dengan usus halus.
Usus besar secara klinis dibagi menjadi belahan
kiri dan kanan berdasarkan pada suplai darah yang
diterkna. Ar t eris mesent erika sup er io r rnendarahi belahan
kanan (sekum, kolon asendens, dan duapertiga
proksiriral kolon transversum), dan arteria mesenterikn
inferior rnendarahi belahan kiri (sepertiga distal kolon
transversum, kolon desendens, kolon sigmoid, dan
bagian proksimal rektum). Suplai darah tambahan ke
relttum berasal dari arteri hemoroidalis media dan in-
ferior yang dicabangkan dari arteria iliaka intema dan
aorta abdominalis.
Aliran balik vena dari kolon dan rektum superior
adalah melalui vena mesenterika superior, vena
,'"*"\oT"
Kolon asendens
Apendises
Persambungan
ileosekal
Apendiks
Gbr.
Gongguon Usus Besor BAB 26 457
mesenterika inferior, dan vena hemoroidalis superior
ftagian sistem portal yang mengalirkan darah ke hati).
Vena hemoroidalis media dan inferior mengalirkan
darah ke vena iliaka sehingga merupakan bagian
sirkulasi sistemik. Terdapat anastomosis antara vena
hemoroidalis superior, media, daninferior, sehingga
tekanan portal yang meningkat dapat menyebabkan
terjadinya aliran balik ke dalam vena dan mengakibat-
kanhemoroid.
Persarafan usus besar dilakukan oleh sistem saraf
otonom dengan perkecualian sfingter eksterna yang
berada dalam pengendalian voluntar. Serabut para-
simpatis berjalan melalui saraf vagus ke bagian tengah
kolon transversum, dan saraf pelvikus yang berasal
dari daerah sakral menyuplai bagian distal. Serabut
simpatis meninggalkan medula spinalis melalui saraf
splangnikus. Serabut saraf ini bersinaps dalam ganglia
seliaka dan aortikorenalis, kemudian serabut pasca-
ganglionik menuju kolon. Rangsangan simpatis
menghambat sekresi dan kontraksi, serta merangsang
sfingter rektum. Rangsangan parasimpatis mem-
punyai efek yang berlawanan.
Usus besar memiliki berbagai fungsi yang semua-
nya berkaitan dengan proses akhir isi ttsus. Fungsi
usus besar yang paling penting adalah absorpsi air
dan elektrolit, yang sudah hampir selesai dalam kolon
dekstra. Kolon sigmoid berfungsi sebagai reservoir
yang menampung massa feses yang sudah terdehidrasi
hingga berlangsungnya defekasi.
leksura lienalis
Kolon transversa
desendens
Kolon sigmoid
26-1 Gambaran anatomi usus besar.
458 BAGIAN LIMA GANGGUANSISTEMGASTROINTESTINAL

Kolon mengabsorpsi sekitar 800 ml air per hari,

bandingkan dengan usus halus yang mengabsorpsi
sekitar 8.000 ml. Namun demikian, kapasitas absorpsi
usui besar adalah sekitai 1500 hingga 2000 mllhari.
Bila jumlah ini dilampaui (misalnya akibat hantaran
cairan berlebihan dari ileum) akan mengakibatkan
diare. Berat akhir feses yang dikeluarkan per hari
sekitar 200 g, dan 80 hingga 90% diantaranya adalah
air. Sisanya terdiri dari residu makanan yang tidak
terabsorpsi, bakteri, sel epitel yang terlepas, dan min-
eral yang tidak terabsorpsi.
Sejumlah kecil pencernaan dalam usus besar
terutama disebabkan olehbakteri danbukan oleh kerja
enzim. Ususbesar menyekresi mukus alkali yang tidak
mengandung enzim. Mukus ini bekerja untuk melumas
dan melindungi mukosa (lihat Gbr. 6-3).
Bakteri usus besar menyintesis vitamin K dan
beberapa vitamin B. Pembusukan oleh bakteri dari sisa
protein menjadi asam amino dan zat yang lebih
sederhana seperti peptida, indol, skatol, fenol, dan
ashm lemak. Bila asam lemak dan HCI dinetralisasi
oleh bikarbonat, akan dihasilkan karbondioksida
(COr).Pembentukan berbagai gas seperti NH3, CO2,
H' HrS dan CHn membantu pembentukan gas (flatus)
dalam kolon. Beberapa subtansi ini dikeluarkan dalam
feses, sedangkan zat lain diabsorpsi dan diangkut ke
hati untuk diubah menjadi senyawa yang kurang toksik
dan diekskresikan melalui urine.
Fermentasi bakteri pada sisa karbohidrat juga
melepaskan CO, H, dan CI{
yang juga berperan dalam
pembentukan flatus dalam kolon. Dalam sehari secara
normal dihasilkan sekitar 1.000 ml flatus. Kelebihan
gas dapat terjadi pada aerofagia (menelan udara secara
berlebihan), dan pada peningkatan gas dalam lumen
usus (oiasanyaberkaitan dengan jenis makanan yang
dimakan). Makanan yang mudah membentuk gas
seperti kacang-kacangan mengandung banyak karbo-
hidrat yang tidak dapat dicerna.
Pada umumnya usus besarbergerak secara lambat.
Gerakan usus besar yang khas adalah gerakan
pengaduknn haustral. Kantong atau haustra meregang
dan dari waktu ke waktu otot sirkular akan berkontrasi
untuk mengosongkannya. Gerakan ini tidak progresif,
tetapi menyebabkan isi usus bergerak bolak-balik dan
meremas-remas sehingga memberi cukup waktu unhrk
terjadinya absorpsi. Terdapat dua jenis peristaltik
propulsif: (1) kontraksi lambat dan tidak teratur, berasal
darf segmen proksimal dan bergerak ke depan,
menyumbat beberapa haustra; dan (2) peristaltik mnssa,
merupakan kontraksi yang melibatkan segmen kolon.
Gerakan peristaltik ini menggerakkan massa feses ke
depan, akhimya merangsang defekasi. Kejadian ini
timbul dua sampai tiga kali sehari dan dirangsang
Kolon sigmoid
Otot longitudinal
:Levator ani
"*i
,S\'
'"rE/"r.n*,eksterna
hemoroidalis eksterna
hemoroidalis interna
Kolumna Morgagni reKal
Gbr.26-2 Anatomi rektum dan anus.
oleh refleks gastrokolik setelahmakan, terutama setelah
makanan yang pertama kali dimakan pada hari itu.
Propulsi feses ke dalam rektum menyebabkan ter-
jadinya distensi dinding rektum dan merangsang
refleks defekasi. Gambar 26-2 melukiskan anatomi dasar
rektum dan anus. Defekasi dikendalikan oleh sfingter
ani ekstema dan intema. Sfingter intema dikendalikan
oleh sistem saraf otonom, sedangkan sfingter ekstema
dikendalikan oleh sistem saraf voluntar. Refleks
defekasi terintegrasi pada medula spinalis segmen
sakral kedua dan keempat. Serabut parasimpatis
mencapai rektum melalui saraf splangnikus panggul
dan menyebabkan terjadinya kontraksi rektum dan
relaksasi sfingter interna. Pada waktu rektum yang
teregang berkontraksi, otot levator ani berelaksasi,
sehingga menyebabkan sudut dan anulus anorektal
menghilang. Otot sfingter interna dan eksterna
berelaksasi pada waktu anus tertarik ke atas melebihi
tinggi massa feses. Defekasi dipercepat dengan
tekanan intraabdomen yang meningkat akibat
kontraksi voluntar otot dada dengan glotis yang ter-
tutup, dan kontraksi otot abdomen secara terus-
*".,"rrr, (manuver atau peregangan Vatsilva).
Defekasi dapat dihambat oleh kontraksi voluntar otot
sfingter ekstema dan levator ani. Dinding rektum

secara bertahap menjadi relaks, dan keinginan
defekasi menghilang.
Rektum dan anus merupakan lokasi sebagian
penyaldt yang sering ditemukan pada manusia.
Penyebab umum konstipasi adalah kegagalan
pengosonganrektum saat terjadi peristaltik massa. Bila
defekasi tidak sempurna, rektum menjadi relaks dan
keingipan defekasi menghilang. Air tetap terus
diabsorpsi dari massa feses, sehingga feses menjadi
keras, dan menyebabkan lebih sukarnya defekasi
selanjutnya. Bila massa feses yang keras ini terkumpul
di satu tempat dan tidak dapat dikeluarkan, maka
disebut sebagaiimpnksifeses. Tekanan pada feses yang
berlebihan menyebabkan timbulnya kongesti vena
hemoroidalis interna dan eksterna, dan hal ini
merupakan salah satu penyebab hemoroid (vena
varikosa rektum). Inkontinensia feses dapat disebab-
kan oleh kerusakan otot sfingter ani atau gangguan
medula spinalis. Daerah anorektal sering merupakan
tempat terjadinya abses dan fistula. Kanker kolon dan
rektum merupakan kanker saluran gastrointestinal
yang paling sering terjadi.
PhOSEDUR DIAGNOSTIK
Diagnosis patologi yang berhubungan dengan usus
besar sangat terkait dengan gejala eliminasi. Konsti-
pasi, diare, perubahan jumlah dan wama, atau adanya
darah dalam feses merupakan gejala penting yang
memusatkan perhatian kita pada kolon dan rektum.
Nyeri yangberasal dari kolon terletak di bagian lateral
abdomen kiri atau kanan, berlawanan dengan nyeri
yang berasal dari'usus halus, yang biasanya terlefak
di paraumbilikal.
Anamnesis dan pemeriksaan fisik merupakan
tindakan diagnostik yailg penting dilakukan. Pada
pemeriksaan palpasi dapat teraba adanya massa ab-
domen. Pemeriksaan digital (rectal toucher) sangat
penting, karena sekitar 75"/" dari semua karsinoma
rektum dapat terdiagnosis melalui pemeriksaan digi-
tal. Bila terjadi inkontinensia, maka harus dilakukan
penilaian integritas sfingter. Pemeriksaan feses,
sigmoidoskopi, kolonoskopi, dan pemeriksaan
radiologi (USG, CT scan, MRI) diperlukan untuk
penilaian lengkap pada kasus kecurigaan adanya
penyakiEkolon.
P emeriksaan radiografi dengnn enetna barium merupa-
kan perneriksaan yang sering dilakukan untuk men-
deteksi adanya gangguan kolon. Persiapan atau
pembersihan usus terlebih dahulu sebelum peme-
riksaan penting dilakukan agar pemeriksaan dapat
GongguonUsusBesor BAB 26 459
berlangsung dengan cermat. Namun bila terdapat lesi
obshuktif atau kolitis ulseratif aktif, maka penggunaan
obat pencahar kuat dapat membahayakan atau
mengancam jiwa. Pada pemeriksaan ini dapat terlihat
neoplasma, striktur, divertikulosis, dan polip. Sekum
dan kolon asendens dapat terlihat dalam waktu 3
sampai 5 jam setelah menelan barium. Pembuatan
radiogram enema barium selalu harus mendahului
pembuatan radiogram dengan barium secara per oral.
Penambahan kontras-udara dengan radiografi enema
barium bersifat akurat hingga 90% pemeriksaaan.
Namun demikian, pemeriksaan endoskopi kolon
terbukti lebih akurat untuk mendeteksi dan meng-
evaluasi lesi yang ada dibandingkan dengan pemerik-
saan radiografi.
Sigmoidoskopi fleksibel umumnya telah meng-
gantikan sigmoidoskopi rigid 25 crn. Visualisasi
langsung pada 40 hingga 60 cm terminal reklum dan
kolon sigmoid dapat dilakukan dengan persiapan
yang minim dan lebih nyaman bagi pasien. Enam
puluh persen dari semua tumor usus besar dapat
terlihat secara langsung menggunakan alat ini. Selain
melihat daerah tersebut, dapat dilakukan pemeriksaan
bakteriologik, parasitologik dan sitologik pada saat
membersihkan peralatan, selain itu juga mudah untuk
melakukan biopsi lesi yang dicurigai. Kolonoskopi
d en gan s e r nt op t ik y an g fleksib el memungkinkan dntuk
melihat dan melakukan biopsi lesi di sepanjang usus
besar. Seorang ahli yang berpengalaman biasanya
mampu memasukkan alat ini hingga mencapai ileum
terminalis.
Pemeriksaan USG, CT scnn, dan MRI merupakan
pemeriksaan diagnostik terbaru yang digunakan untuk
penilaian kolon, terutama massa abdomen. Pemerik-
saan CT s c an (meskipun sekarang mahal) efektif untuk
melakukan evaluasi abdomen bagian bawah dengan
massa peradangan. Pasien yang mengaiami penyulit
akibat divertikula juga dapat diperiksa dengan
menggunakan teknologi diagnostik ini. MRI dapat
memberikan informasi akurat mengenai anatomi
kanker rektum invasif dan aliran darahpada penderita
gangguan vaskular.
PENYAKIT DIVERTIKULA
PADA USUS BESAR
Diaertikulosis merupakan suatu keadaan pada kolon
yang dicirikan dengan adanya herniasi muko#
melalui tunika muskularis yang membentuk kantong
berbentuk seperti botol. Bila satu kantong atau lebih
460 BAGIAN LIMA GANGGUAN SISTEM GASTROINTESTINAL

mengalami peradangan, keadaan ini disebut sebagai

diaertikalitis.

Patofisiologi
Insidensi divertikulosis secara keseh.rruhan tinggi;
penyakit ini menyerang sekitar 10% penduduk
menurut sebagian besar pemeriksaan mayat. Diverti-
kulosis jarang terjadi pada usia di bawah 35 tahun,
tetapi meningkat seiring bertambahnya usia sehingga
pada usia 85 tahun, dua pertiga penduduk mengalami
penyakit ini. Lokasi terjadinya divertikula yang paling
sering adalah kolon sigmoid, yaitu sekitar 90% kasus.
Walaupun etiologi divertikulosis tidak diketahui,
namun telah dilakukan banyak penelitian mengenai
motilitas dan tekanan unhrk menunjang kemungkinan
bahwa penyakit divertikula disebabkan oleh gangguan
gerakan kolon. Gbr. 26-3 menggambarkan pola
motilitas normal usus besar danmekanisme patogenik
div-ertikulosis. Pada bagian kolon yang memiliki diver-
tikula cenderung timbul kontraksi kuat otot sirkular
yang menimbulkan tekanan intralumen yang sangat
tinggi. Tampaknya tekanan yang ting$ ini menyebab-
kan timbulnya herniasi mukosa melalui lapisan otot
yang menimbulkan divertikula. Divertikula biasanya
terletak pada perlekatan kolon dan mesenterium karena
masuknya pembuluh darah melemahkan dinding.
Perubahan tekanan pada penyakit divertikula sama
dengan perubahan tekanan yang ditemukan pada
sindrom kolon iritasi atau spastik.
Faktor yang lebih penting pada etiologi penyakit
divertikula adalah faktor yang berkaitan dengan jum-
lah serat dalam makanan. Divertikulosis jarang terjadi
pada orang dengan diet tinggi serat, tetapi sangat
sering terjadi pada orang Eropa dan Amerika Utara
(semua ras) yang dietnya rendah serat. Tekanan atau
tegangan pada dindiflg organ berongga erat terkait
dengan tekanan dalam organ dan diameter organ. Bila
sebuah saluran seperti kolon sering dibiarkan
menyempit (akibat diet rendah serat), maka timbulnya
tekanan akan menyebabkan beban yang lebih besar
pada dinding daripada bila kolon itu terisi feses.
Gambaran Klinis dan Komplikasi
Sebagian besar penderita divertikulosis tidak memper-
lihatkan gejala dan tetap tidak diketahui kecuali bila
dilakukan pemeriksaan enema barium unluk menyeli-
diki keadaan lain. Bila ditemukan divertikula, dokter
perlu menyingkirkan kemungkinan karsinoma.
Diferensiasi ini dilakukan dengan pemeriksaan
Gbr. 26-3 Patogenesis penyakit divertikula. A. Pola pergerakan
normal. B. Pola pergerakan abnormal, terjadi kegagalan relaksasi
sehingga timbul tekanan intraluminal yang tinggi dan mengakibatkan
pembentukan divertikulum. C. Potongan melintang kolon
memperlihatkan titik lemah dalam otot sirkular tempat pembuluh
darah menembus otot. Herniasi mukosa dan pembentukan
divertikulum terjadi pada tempat ini.
radiografi, pemeriksaan kolonoskopi, dan biopsi.
Pemeriksaan enema barium berbahaya bila dilakukan
pada serangan akut divertikulitis karena bahaya
perforasi. PemeriksaanCT scnn juga dapat dilakukan
untuk mengevaluasi adanya inflamasi dan massa
pada pasien dengan komplikasi divertikula.
Pada banyak pasien, gejala bersifat ringan dan
terdiri atas flatulen, diare atau konstipasi intermiten,
serta rasa tidak enak pada kuadran kiri bawah abdo-
men. Gejala ini biasanya dapat digolongkan sebagai
sindrom iritasi kolon yang mendahului timbulnya
divertikulosis pada beberapa pasien.
Penyulit penyakit divertikula terjadi akibat
divertikulitis akut atau kronis, yang dapat menyebab-
kan perdarahan, perforasi, peritonitis, abses, dan
pembentukan fistula, atau obstruksi usus akibat
striktnr (Gbr.26a),
Pada divertikulitis akut, terdapat demam, leukosi-
tosis, nyeri, dan nyeri tekan pada kuadran kiri bawah
abdomen. Selama serangan akut, dapat terjadi per-
darahan dari jaringan granulasi vaskular namun
biasanya ringan. Kadang"kadang perdarahan terjadi
masif karena erosi menembus pembuluh darah besar
di dekat divertikula. Perdarahan biasanya diobati

secara konservatif, tetapi kadang perlu dilakukan
reseksi usus.
Kadang kala divertikula yang meradang akut
mengalEmi ruptur. Bila perfbrasi yang terjadi kecil,
dapat mengakibatkan pembentukan abses dekat
diverlikulum yang mengalami perforasi. Bila perforasi
besar, feses dapat masuk ke dalam peritoneum dan
menyebabkan bentuk peritonitis yang paling ber-
bahaya dengan mortalitas titgg. Gejala perforasi mirip
dengan gejala tukak yangmengalami perforasi kecuali
dalam hal nyeri, rigiditas, dan nyeri tekan yang pai-
ing jelas pada kuadran kiri bawah.
D ia ertikttlitis kronis menyebabkan usus mudah
mengalami serangan peradangan berulang. Akibat-
nya dapat berupa fibrosis dan perlekatan struktur
sekitarnya. Bila peradangan kronis menyebabkan
penyempitan lumen, dapat terjadi obstruksi parsial
kronis yang menimbulkan gejala konstipasi, feses
seperti pita, diare intermiten, dan peregangan abdo-
men. Gambaran akhir obstruksi dapat dipercepat oleh
serani3an akut, menyebabkan terjadinya abses
perikolon yang menyempitkan lumen yang sudah
menyempit. Fistula dapat juga terbentuk sebagai
penyulit abses perikolon. Jenis yang paling sering
trirjadi adalah fistula vesikosigmoid. Aliran biasanya
dari kolon ke kandung kemih, dan keluhannya adalah
pneumaturin atau keluar gelembung udara (gas) dalam
urine. Fisbula juga dapat menuju ke usus halus atau ke
peritoneum.
Pengobatan
Apabila divertikula ditemukan secara kebetulan dan
penderita asimtomatik, pada umumnya tidak diobati.
Namtrn dem ikian, g}"kpenderita divertikulitis diobati
secara medis. Kasus ringan tanpa tanda perforasi di-
Divertikulitis
Gbr. 26-4 Penyulit divertikulitis.
Gongguon Usus Besor BAB 26 461
obati dengan diet cair atatt pemberian cairan intravena
(IV), pelunak feses, tirah baring, dan antibiotik ber-
spektrum luas. Antibiotik yang bermanfaat melawan
bakteri gram-negatif anaerob dapat diberikan pada
penderita yang diduga mengalami perforasi atan
abses. Insisi dan drainase abses mungkin diperlukan.
Setelah fase akut, diindikasikan pemberian diet residu-
tinggi.
Pembedahan hanya diperlukan pada penyakit
yang berat, luas, atau pada komplikasi. Pembedahan
yang diperlukan adalah reseksi kolon yang sakit di-
sertai anastomosis untuk memulihkan kontinuitas. Bila
tidak terdapat komplikasi, dapat dilakukan pem-
bedahan pada stadium satu. Pada kasus lain, dapat
dilakukan kolostomi sementara (mengalihkan kolon
ke permukaan abdomen). Anastomosis dan penulupan
dilakukan di kemudian hari.
RADANG USUS BESAR
Penyakit radang kronis usus besar dibagi daiam dua
bagian-kolitis ulseratif nonspesifik dan penyakit
Crohn usus besar (kolitis granulomatosa). Walaupun
kedua keadaan ini mempunyai banyak gambarari yang
sama, namun banyak perbedaan yang memisahkan
keduanya menjadi dua keadaan klinis yang berbeda.
T abel 26-1 memuat daftar perbedaan kedua penyakit
tersebut. Cukup banyak gambaran klinis yang
tumpang tindih sehingga beberapa ahli yakin bahwa
kedua penyakit ini mungkin merupakan variasi yang
disebabkan oleh agen etiologi yang sama.
Kolitis Ulseratif
Kolitis ulseratif merupakan penyakit radang kolon
nonspesifik yang umumnya berlangsung lama disertai
masa remisi dan eksaserbasi yangberganti-ganti. Nyeri
abdomen, diare, dan perdarahan rektum merupakan
gejala dan tanda yang penting. Lesi utamanya adalah
reaksi peradangan daerah srrbepitel yang timbul pada
basis kripte Lieberkiihn, yang akhimya menimbulkan
ulserasi mukosa (lihat Gambar Berwarna 31). Awitan
puncak penyakit ini adalah antara usia 15 dan 40
tahun, dan menyerang kedua jenis kelamin sama
banyak. Insidensi kolitis ulseratif per tahun adalah
sekitar 1 per 10.000 orang dewasa kulit putih' Penyakit
Crohn terjadi pada sekitar seperempat dari kolitis
ulseratif. Kedua penyakit ini iebih jarang dijumpai
pada orang kulit berwarna.
462 BAGIAN LIMA GANGGUANSISTEMGASTRCINTESTINAL

Etiologi dan Patogenesis Edema dapat mengakibatkan kerapuhan hebat

Etiologi kolitis ulseratif, seperti juga penyakit Crohn,
tidak diketahui. Faktor genetik tampaknya berperanan
dalam etiologi, karena terdapat hubungan familial
yang jelas antara kolitis ulseratif, penyakit Crohn, dan
spondilitis ankilosa.
Telah dijelaskanbeberapa teori mengenai penyebab
kolitis ulseratif, namun tidak ada yang terbukti. Teori
yang paling terkenal adalah teori reaksi sistem imun
fubuh terhadap virus atau bakteri yang menyebabkan
terus berlangsungnya peradangan dalam dinding
usus. Penderita kolitis ulseratif memang memiliki
kelainan sistem imun, tetapi tidak diketahui hal ini
merupakan penyebab atau akibat efek ini; kolitis
ulseratif tidak disebabkan oleh distres emosional atau
sensitifitas terhadap makanan, tetapi faktor-faktor ini
mungkin dapat memicu timbulnya gejala pada
beberapa orang (NIDDK, 1998).
Lesi patologis awal terbatas pada lapisan mukosa
berupa pembentukan abses dalam kriptus, yang
berbeda dengan lesi pada penyakit Crohn yang
menyerang seluruh tebal dinding usus. Pada per-
mulaanpenyakit, timbul edema dan kongesti mukosa.
sehingga dapat terjadi perdarahan akibat trattma
ringan, seperti gesekan ringan pada permukaan.
Pada stadium penyakit yang lebih lanjut, abses
kripte pecah menembus dinding kripte dan menyebar
dalam lapisan submukosa, menimbulkan terowongan
dalam mukosa. Mukosa kemudian terkelupas
menyisakan daerah tidak bermukosa (tukak). Tukak
mula-mula tersebar dan dangkal, tetapi pada stadium
lebih lanjut, permukaan mukosa yang hilang menjadi
luas sekaii sehingga mengakibatkan hilangnya
jaringan, protein, dan darah dalam jumlah banyak.
Gambaran Klinis
Terdapat tiga jenis klinis kolitis ulseratif yang sering
terjadi, dikaitkan dengan frekuensi timbulnya gejala.
Kolitis ulseratif fulminan akut dltandai oleh awitan
yang mendadak disertai diare (10 sampai 20 kali/hari)
parah, berdarah, nausea/ muntah, dan demam yang
menyebabkan berkurangnya cairan dan elektrolit
dengan cepat. Seluruh kolon dapat terserang disertai
dengan pembentukan terowongan dan pengelupasan

TABEL 26-{
.;..J:

lrr;q, p!1!gdmn foiitli Utseiitit Oan Penyakit Crohn

_ . ... uronn
PenyaKtr^ .,j:,f.;,",
i : :,,r.
,

iit lh;Fr ;r:::5ir i iil j... ,.;: . l"f,:

-

Bagian usus yang terserang Mukosa dan submukosa Transmural

Respons peradangan granulomatosa Jarang Sering
Mengenai rektum 95% 5Oo/"
Mengenai usus halus Biasanya normal 809o ,1,-,,, ,,.
t ". , ,,., ,; 1,,:,-ll ,::'
Mengenai kolon kanan Kadang-kadang terkena Sering terkena
Penyebaran lesi Menyeluruh sampai rektum Lesi "melompaf' diskontinu
Massa peradangan Jarang Biasanya teraba
Diare Sering Sering
Perdarahan rektum Sering. terus menerus Jarang
Fistula interna Jarang Sering
Abses ani Kadang-kadang Sering
Fisura dan fistula anorektal Jarang Sering
Mukosa tampak seperti batu koral Jarang (pseudopolip, glanulal kasar) Sering
(cobblestone)
Megakolon toksik Kadang-kadang Jarang : ',,, ,,
ir .,1,.. :::., ,

Potensi menjadi ganas Tinggi setelah'10 tahun Rendah

Manifestasi ekstragastrointestinal (misal,
artritis, keterlibatan mata dan kulit,
Kadang-kadang Leln cil|"* t u seratjl
1ara1o
dsb)
Striktur Kadang-kadang, ringan Sering
Jari tabuh Jarang Sering
Frekuensi relatif Tiga hingga'empat kali lebih sering
daripada penyakit Crohn
Bersifat familial dan terkait-bangsa Ya Ya
Yahudi
Autoantibodi Sering Tidakditemukan

mukosa, yang menyebabkan hilangnya darah dan
mukus dalam jumlah banyak. Jenis kolitis ini terjadi
pada setitar 10% penderita. Prognosisnyaburuk, dan
sering terjadi penyulit berupa megakolon toksik.
Sebagian besar penderita kolitis ulseratif mengalami
tipe kolitis kronis intermiten (rekuren). Awitan cenden-rng
perlahan selama berbulan-bulan hingga bertahun-
tahun,'Penyakit bentuk ringan dicirikan dengan
serangan singkat yang terjadi dalam intervalberbulan-
bulan sampai bertahun-tahun dan berlangsung selama
1-3 bulan. Mungkin terjadi sedikit atau tidak terjadi
demam serta gejala konstitusional, dan biasanya hanya
mengenai kolon bagian distal. Demam dan gejala
sistemik dapat timbul pada bentuk penyakit yang lebih
berat dan serangan dapat berlangsung selama 3 atau
4 bulan, kadang digolongkan sebagai tipe kronis
kontinu. Pada tipe kronis kontinu, pasien terus menerus
mengalami diare setelah serangan permulaan. Diban-
dingkan dengan tipe intermiten, kolon yang terserang
cenderung lebih luas dan lebih sering terjadi
komplikasi.
Pada kolitis ulseratif bentuk ringan, teqadi diare
ringan disertai dengan perdarahan ringan dan
i4termiten. Pada penyakit yang berat, defekasi terjadi
lebih dari enam kali sehari disertai banyak darah dan
mukus. Kehilangan darah dan mukus yang berlang-
sung kronis dapat mengakibatkan anemia dan hipo-
proteinemia. Nyeri kolikhebat ditemukan pada abdo-
men bagian bawah dan sedikit mereda bila defekasi.
Hanya sedikit kematian yang secara langsung terjadi
akibatpenyakit ini, namun dapat menimbulkan cacat
ringan atau berat.
Penegakan diagnosis kolitis ulseratif biasanya jelas.
Dijumpai diare disertai darah, dan sigmoidoskopi
memperlihatkan mukosa yang rapuh dan sangat
meradang disertai eksudat. Pada 95% kasus mengenai
daerah rektosigmoid kolon. Serangan dapat meluas
dari daerah ini tetapi selalu bersifat kontinu, berbeda
dengan penyakit Croirn yang cenderung melompat-
lompat. Pemeriksaan radiografi dengan barium pada
kolon membantu menentukan luas perubahan pada
kolon yang lebih proksimal, tetapi sebaiknya tidak
dilakukan pada serangan akut, karena dapat memper-
cepat terjadinya megakolon toksik dan perforasi.
Kolonoskopi dan biopsi seringkali dapat membedakan
kolitis ulseratif dari kolitis granulomatosa. Pemeriksaan
USG endoskopi dapat memperlihatkan dinding
saluran gastrointestinal dan struktur yang berdekatan.
USG endoskopi lebih akurat untuk menilai abses
dibandingkan pemeriksaan MRI dan dapat membantu
membedakan antara kolitis ulseratif dan penyakit
Crohn.
Gongguon Usus Besor BAB 26 463
Komplikasi
Komplikasi kolitis ulseratif dapat bersifat lokal atau
sistemik. Fistula, fisura, dan abses rektal jarang terjadi
bila dibandingkan pada kolitis granulomatosa.
Kadang-kadang, terbentuk fistula rektovagina.
Beberapa penderita dapat mengalami penyempitan
lumen usus akibat fibrosis, yang umumnya ringan bila
dibandingkan dengan penyakit Crohn.
Salah satu komplikasi yang lebih berat adalah
dilatasi toksik atau megakolon, dengan paralisis fungsi
motorik kolon transversum disertai dilatasi cepat
segmen usus tersebut. Megakolon toksik paling sering
menyertai pankolitis. Angka mortalitas sekitar 30%
dan sering terjadi perforasi usus. Pengobatan
komplikasi ini adalah kolektomi darurat. Komplikasi
lain adalah perdarahan masif yang kadang-kadang
memerlukan kolektomi darurat.
Komplikasi lain yangcukup penting adalah karsi-
noma kolon, dan frekuensinya semakin meningkat
pada pasien yang telah menderita penyakit inilebih
dari 10 tahun. Apabila kolitis ulseratif telah mengenai
seluruh kolon selama 25 tahun, angka probabilitas
kanker meningkat menj adi 40%.
Komplikasi sistemik sangat beragam, dan sukar
dihubungkan secara kausal dengan penyakit kolon.
Komplikasi tersebut berupa pioderma gangrdnosa,
episkleritis, uveitis, artritis, dan spondilitis ankilosa.
Gangguan fungsi hati sering terjadi pada kolitis
ulseratif. Adanya komplikasi sistemik berat dapat
menjadi indikasi pembedahan pada kolitis, bahkan
bila gejala kolonbersifat ringan sekalipun (Cbr.26-5;
lihat Gambar Berwarna 32).
Pengobatan
Tidak ada pengobatan spesifik untuk kolitis ulseratif.
Tujuan terapi adalah untuk mengatasi peradangan,
mempertahankan status gizi penderita, meringankan
gejala, serta mencegah infeksi dan komplikasi lain.
Kortikosteroid diberikan untuk mengurangi
peradangan dan mempercepat penyembuhan klinis.
Sulfonamida diberikan, namun mekanisme kerjanya
kurang dimengerti. Diet residu-rendah menyebabkan
berkurangnya massa feses sehingga membuat pasien
merasa lebih nyaman. Diet juga harus mengandung
protein tinggi untuk mengompensasi kehilangan pro-
tein dalam lesi eksudatif, dan juga harus tinggi kan-
dungan vitamin dan mineral dengan pembatasan
laktosa untuk menghindari terjadinya intoleransi
laktosa yang berkaitan dengan diare. Selama ekia-
serbasi, tingtura opium dan paregorik kadang-kadang
diberikan untuk mengatasi diare. Obat antikolinergik
464 BAGIAN LIMA GANGGUAN SISTEM GASTROI NTESTI NAL

Gbr. 26-5 Beberapa komplikasi kolitis ulseratif. A, Perdarahan: spesimen operasi dari usus besar yang dibuang dari penderita kolitis
ulseratif untuk mengatasi perdarahan. Sonde menunjukkan tempat terjadinya perforasi kecil. B,.Megakolon toksik: kolon yang besar dan
berdilatasi menonjol melalui insisi bedah. C, Pioderma gangrenosum. Merupakan tukak nekrotik kulit yang menyertai penyakit peradangan
usus. (Atas kebaikan Daniel J. Fall, M.D., St. Joseph Mercy Hospilal, Ypsilanti, Mich.)

juga dapat membanlu menghilangkan kram abdomen
dan diare. Obat untuk mengendalikan diare hams diberi-
kan dengan pengawasan untuk menghindari terjadinya
dilatasi kolon dan megakolon toksik. Pasien malnutrisi
membuhrhkan pemberian nutrisi parenteral total (TPN).
Dukungan emosional dan menenteramkan hati
penderita merupakan aspek pengobatan yang penting.
Bila tindakan medis tidak berhasil dan penyakit
tidak dapat teratasi, maka diindikasikan pembedahan.
Operasi yang paling sering dilakukan adalah kolek-
tomi total dan pembuatan ileostomi permanen. Bebe-
rapa ahli juga menganjurkan kolektomi pada semua
pasien yang seluruh kolonnya telah terkena selama
beberapa tahun. Hal ini karena insidensi karsinoma
kolon pada pa ien ini sangat tinggi. Kanker kolon
sukar didiagnosis pada penderita ini sebab gejala yang
timbul (seperti penurunan berat badan atau feses
berdarah) lebih dianggap sebagai eksaserbasi kolitis
ulseratif dibandingkan sebagai tanda-tanda kanker.
NEOPLASMA USUS BESAR
Neoplasma kolon dan rektum dapat bersifat jinak atau
ganas. Neoplasma jinak sejati (lipoma, tumor karsi-

noid, dan leiomioma) jarang terjadi pada kolon.
Namun polip kolon sangat sering ditemr-rkan dan meru-
pakan p_eralihan antara neoplasma jinak dan ganas.
Polip Kolon
Polipmerupakan neoplasma yang berasal dari permu-
kaan mukosa dan meluas ke arah luar. Terdapat tiga
bentuk polip kolon: adenoma pedunkulata, adenoma
vilosa, dan poliposis familial.
Adenomn pedunkulnta (juga disebut sebagai polip
adenomatosa atau adenoma polipoid) berbentuk
seperbi bola yang dilekatkan ke membran mukosa oleh
tangkai yang tipis. Polip jenis ini menyerang kedua
jenis kelamin danpada semlla kelompok usia, walau-
pun frekuensinya semakin bertambah seiring dengan
meningkabnya usia. Otopsi dan pemeriksaan sigmoi-
doskopi menunjukkan bahwa sekitar 9% populasi di
atas 45 tahun terserang penyakit ini. Walaupun polip
pedunkulata dapat terjadi pada setiap bagian kolon,
namun lebih sering terletak pada 25-30 cm (10-12 inci)
bagian distal. Polip pedunkulata dapat tunggal atau
multipel;biasanya berdiameter 0,5-1 cm (0,2-0,4 inci),
tetapi dapat pula berdiameter 4 atau 5 cm (1,6 hingga
2,0 inci). Secara histologi, polip ini terdiri atas kelenjar
yang berproliferasi. Hubungan antara polip adenoma-
tosa dengankanker kolon masih diperdebatkan, karena
polip adenomatosa mempunyai penyebaran yang
sama dalam kolon seperti kanker dan sering dikaitkan
dengan kanker. Umumnya polip adenomatosa
dianggap tidak berbahaya. Akan tetapi, bila polip
multipel atau bila diameter kepala lebih besar dari 1
cm, maka kemungkinan ganas menjadi lebihbesar.
Bentuk polip pedunkulata lain yang paling sering
terjadi pada anak usia kurang dari 10 tahun adalah
polip juaenilis. Polip juvenilis seringkali besar, vaskular,
dan mempunyai pedikelpanjang; diduga berasal dari
peradangan dan dapat muncul sebagai perdarahan
atau prolapsus melalui anus. Polip juvenilis kadang-
kadang terjadi pada orang dewasa.
Adenoma ailosa (paplloma vilosa, adenoma sesil),
berbeda dengan adenoma pedunkulata, merupakan
suatu tumor sesil (tak bertangkai). Dengan mata
telanjang permukaannya jelas berbentuk papilar dan
tampak sebagai suatu massa nodular. Secara histo-
logis, lesi terdiri atas tonjolan seperti jari (vilosa),
biasanya'ioliter, dan terletak dalam kolon sigmoid atau
rektum. Adenoma vilosa umumnya besar (lebih dari 5
cm) dan frekuensinya sekitar seperdelapan dari ad-
enoma pedunkulata. Keganasan jauh lebih sering
terjadi pada tumor ini (kemungkin an 25"/o) dibanding-
kan pada adenoma pedunkulata.
Gcngguon Usus Besor BAB 26 465
P oliposis fnmilinl mentpakan gangguan yang jarang
terjadi dan diturunkan secara genetik sebagai sifat
dominan antosomal dan dicirikan dengan ratusan
polip adenomatosa (baik pedunkulata maupun sesil)
di seluruh usus besar. Kedua jenis kelamin terserang
dalam jumlah yang sama. Polip tidak dijumpai
sewaktu lahir, tetapi biasanya timbul sekitar saat pu-
bertas. Kemungkinan timbulnya kanker meningkat
seiring dengan bertambahnya usia dan hampir 100%
terjadi pada usia sekitar 40 tahun.
Gambaran Klinis
Sebagian besar polip adenoma bersifat asimtomatik
dan ditemukan secara kebetulan saat pemeriksaan
sigmoidoskopi, enemabarium, atau otopsi. Bila polip
menimbulkan gejala, umumnya berupa perdarahan
yang nyata atau samar. Kadang-kadang, polip yang
besar dapat menimbulkan intususepsi dan
menyebabkar-r obstruksi usus (iiha t Gbr . 25-5,D). Diar e
dan sekret mukus dapat dikaitkan dengan adenoma
vilosa yang besar dan poliposis familial.
Pengobatan
Pengobatanpolip kolon dipengaruhi oleh perten-
tangan mengenai kemungkinan keganasannya.
Kemungkinan keganasan pada poliposis familial tidak
diragukan iagi, sehingga diobati dengan proktokolek-
tomi total dan ileostomi permanen atau reseksi subto-
tal dengan ileorektal anatomosis. Bila rektum diper-
tahankan, maka perlu diperiksa secara periodik
adanya kemungkinan kanker.
Cara pengobatan adenoma pedunkulata atau ad-
enoma vilosa tidak jelas. Pada umumnya, polip yang
berdiameter lebih dari 2 cm, multipel, atau vilosa
dianggap memiliki derajat keganasan yang tinggi dan
sebaiknya diangkat. Polip pedunkulata tunggal
berdiameter kurang dari 1 cm jarang menjadi ganas
dan dapat diobservasi secara berkala.
Polip dapat dieksisi dari bawah melalui sigmoidos-
kopi atau kolonoskopi. Lesi yang lebih besar dan
adenoma vilosa diobati dengan laparotomi dan reseksi
segmental.
Karsinoma Kolon dan Rektum
Kolon (termasuk rektum) merupakan tempat kega-
nasan saluran cema yang paling sering. Kanker kolon
merupakan penyebab ketiga dari semua kematiare
akibat kanker di Amerika Serikat, baik pada pria
maupun wanita (American Cancer Society, 2001).
Kanker usus besar biasanya merupakan penyakit yang
466 BAGTAN LIMA GANGGUANSISTEMGASTROINTESTINAL
terjadi pada orang tua, dengan insidensi puncak pada
usia 60 dan 70 tahun. Kanker kolon jarang ditemukan
di bawah usia 40 tahun, kecuali pada orang yang
merfiiliki riwayat kolitis ulseratif atau poliposis famil-
ial. Kedua jenis kelamin terserang dalam jumlah sama.
Sekitar 60"/, dari semua kanker usus terjadi pada
bagian rektosigmoid, sehingga dapat teraba pada
penleriksaan rektum atau terlihat pada pemeriksaan
sigmoidoskopi. Sekum dan kolon asendens merupakan
tempatberikuhrya yang paling sering terserang. Kolon
transversa dan fleksura adalah bagian yang mungkin
paling jarang terserang.
Tumor dapat berupa massapolipoid,besar, tumbuh
ke dalam lumen, dan dengan cepat meluas ke sekitar
usus sebagai striktura anular (mirip cincin) (lihat
Gambar Berwarna 33). Lesi anular lebih sering terjadi
pada bagian rektosigmoid, sedangkan lesi polipoid
yang datar lebih sering terjadi pada sekum dan kolon
asendens. Secara histologis, hampir semua kanker
usus besar adalah ndenoknrsinoma (terdiri atas epitel
kelenjar) dan dapat menyekresi mukus yang
jumlahnya berbeda-beda. Tumor dapat menyebar (1)
melalui infiltrasi langsung ke struktr-rr yang berdekatan,
seperti ke dalam kandung kemih, (2) melalui pembuluh
limfe ke kelenjar limfe perikolon dan mesokolon; dan
(3) melalui aliran darah, biasanya ke hati karena kolon
mengalirkan darah ke sistem portal. Prognosis relatif
baik bila lesi terbatas pada mukosa dan submukosa
pada saat reseksi, dan jauh lebihburukbila telah terjadi
metastasis ke kelenjar limfe.
Etiologi
Walaupun penyebab kanker usus besar (seperti kanker
lainnya) masih belum diketahui, namun telah dikenali
beberapa faktor predisposisi. Hubungan antara kolitis
ulseratif (yaitu tipe polip kolon tertentu) dengan kanker
usus besar telah dibicarakan.
Faktor predisposisi penting lain mungkin berkaitan
dengan kebiasaan makan. Hal ini karena kanker usus
besar (seperti juga divertikulosis) terjadi sekitar 10 kali
lebih banyak pada penduduk wilayah barat yang
mengonsumsi lebih banyak makanan mengandung
karbohidrat murni dan rendah serat, dibandingkan
pada penduduk primitif (misal, di Afrika) yang
mengonsumsi makanan tinggi serat. Burkitt (1971)
mengemukakan bahwa diet rendah serat dan tinggi
karbohidrat murni mengakibatkan perubahan flora
feses dan perubahan degradasi garam empedu atau
hasil pemecahan protein dan lemak, sebagian zatini
bersifat karsinogenik. Diet rendah serat juga menyebab-
kan pemekatan zat berpotensi karsinogenik ini menjadi
feses yang bervolume lebih kecil. Selain itu, masa tran-
sit feses meningkat. Akibatnya kontak zat berpotensi
karsinogenik dengan mukosa usus bertambah lama.
Penelitian awal menunjukkan bahwa diet makanan
tinggi bahan fitokimia mengandung zat gizi seperti
serat, vitamin C, E, dan karoten dapat meningkatkan
fungsi kolon dan bersifat protektif dari mutagen yang
menyebabkan timbulnya kanker.
Skrining
Kanker kolorektal menyebabkan sekitar 57.000 kema-
tian per tahun di Amerika Serikat. Beberapa organisasi
(misal, National Cancer Institute, American Cancer
Society, American College of Physicians) memiliki
penuntun skrining yang telah disetujui untuk men-
deteksi kanker kolorektal pada stadium yang masih
dapat disembuhkan sehingga membantu mengurangi
morbiditas dan mortalitas akibat penyakit ini. Strategi
skrining pada orang yang tidak memperlihatkan gejala
dianjurkan sebagai berikut: (1) Laki-laki dan perem-
puan berusia lebih dari 40 tahun harus menjalani
pemeriksaan rektal digital (rectal toucher) setiap tahun,
dan (2) Orangberusia di atas 50 tahunharus menjalani
pemeriksaan darah samar feses setiap tahun dan
pemeriksaan sigmoidoskopi setiap 3 hingga 5 tahun
setelah dua kali pemeriksaan awal yang berjeda
setahun. Orang yang berisiko tinggi karena tnemiliki
riwayat keluarga juga harus menjalani pemeriksaan
kolon total dengan enema barium kontras-udara atau
kolonoskopi setiap 3 hingga 5 tahun. Individu yang
memiliki riwayat keluarga terkena kanker kolorektal
harus dipantau ketat dengan melakukan skrining
teratur. Analisis untuk mengetahui adanya mutasi
proto-onkogen ras yang spesifik dari DNA yang
didapatkan dari feses pasien yang memiliki riwayat
kanker kolorektal juga tampak efektif sebagai
mekanisme skrining (Mayer, 1998).
Gambaran Klinis
Gejala kanker usus besar yang paling sering adalah
perubahan kebiasaan defekasi, perdarahan, nyeri,
anemia, anoreksia, dan penurunan berat badan. Gejala
dan tanda penyakit ini bervariasi sesuai dengan letak
kanker dan sering dibagi menjadi kanker yang
mengenai bagian kanan dan kiri usus besar.
Karsinoms kalon kiri dan rektum cenderung menye-
babkan perubahan defekasi akibat iritasi dan respons
refleks. Sering terjadi diare, nyeri mirip-kejang, dan
kembung. Lesi pada kolon kiri cenderung melingkar,
sehingga sering timbul -gangguan obstruksi. Feses
dapat kecil dan berbentuk seperti pita. Baik mukus
maupun darah segar sering terlihat pada feses. Dapat

terjadi anemia akibat kehilangan darah kronis. Pertum-
buhan pada sigmoid atau rektum dapat mengenai
radiks saraf, pembuluh limfe, atau vena, menimbulkan
gejala pfiJa tungkai atau perineum. Hemoroid, nyeri
pinggang bagian bawah, keinginan defekasi, atau
sering berkemih dapat timbul akibat tekanan pada
struktur tersebut.
Karsiyoma padskolonkann n (isi kolon berupa cairan)
cenderung tetap tersamar hingga lanjut sekali,
Terdapat sedikit kecenderungan terjadi obstruksi
karena lumen usus lebihbesar dan feses masih encer.
Anemia akibat perdarahan sering terjadi, dan darah
bersifat samar dan hanya dapat dideteksi dengan uji
guaiak (suatu uji sederhana yang dapat dilakukan di
klinik). Perdarahan dapat bersifat intermiten, sehingga
diindikasikan pemeriksaaan endoskopi atau radiogafi
usus besar bila terjadi anemia. Mukus jarang terlihat,
karena tercampur dalam feses. Pada orang kurus,
tumor kolon kanan kadang dapat diraba, tetapi tidak
khas pada stadium awal. Penderita mungkin merasa
tidak enak pada abdomen, dan kadang pada epigas-
hium.
Pengobatan
Pengobatan karsinoma kolon dan rektum adalah
pengangkatan tumor dan pembuluh limfe secara
pembedahan. Tindakan yang paling sering dilakukan
adalah hemikolektomi kanan, kolektomi transversal,
hemikolektomi kiri atau reseksi anterior, dan reseksi
abdominoperineal. Pembedahan sangat berhasil bila
dilakukan pada pasien yang tidak mengalami metasta-
sis. Pemeriksaan tindak lanjut dari antigen karsino-
embrionik adalah penanda yang sensitif untuk
rekurensi tumor yang tidak terdeteksi. Daya tahan
hidup 5 tahun adalah sekitar 50%.
GANGGUAN ANOREKTAL
Hemoroid
Hemoroid atau "wasir" merupakan vena varikosa
pada kanalis ani dan dibagi menjadi 2 jenis yaitu,
hemoroid intema dan ekstema. Hemoroid interna ment-
pakan varises vena hemoroidalis superior dan media,
sedangkan h emoroid ekst erna rnerup akan varises vena
hemoroidalis inferior. Sesuai istilah yang digunakan,
hemoroid ekstema timbul di sebelah luar otot sfingter
ani, dan hemoroid intema timbul di sebelah atas (atau
di sebelah proksimal) sfingter.
Kedua jenis hemoroid ini sangat sering dijumpai
dan terjadi pada sekitar 35% penduduk berusia lebih
Gongguon Usus Besor BAB 26 467
darl 25 tahun. Walaupun keadaan ini tidak
mengancam jiwa, namun dapat menimbulkan
perasaan yang sangat tidak nyaman.
Hemoroid timbul akibat kongesti vena yang
disebabkan oleh gangguan aliran balik dari vena
hemoroidalis. Telah diajukan beber,apa faktor etiologi
yaitu konstipasi, diare, sering mengejan, kongesti pel-
vis pada kehamilan, pembesaran prostat, fibroid uteri,
dan tumor rektum. Penyakithati kronis yang disertai
hipertensi portal sering mengakibatkan hemoroid,
karena vena hemoroidalis superior mengalirkan darah
ke dalam sistem portal (lihat Gbr. 27-2). Selatn itu
sistem portal tidak mempunyai katup, sehingga
mudah terjadi aliran balik.
Hemoroid ekstema diklasifikasikan sebagaibentuk
akut dan kronis. Bentuk akut berupa pembengkakan
bulat kebiruan pada pinggir anus dan sebenarnya
merupakan suatu hematoma, walaupun disebut
sebagai hemoroid trombosis ekstemal akut. Bentuk ini
sering terasa sangat nyeri dan gatal karena ujung-
ujung saraf pada kulit merupakan reseptor nyeri.
Kadang-kadang perlu membuang trombus dengan
anestesi lokal, atau dapat diobati dengan "kompres
duduk" panas dan analgesik. Hemoroid eksterna
kronis atau skin tagbiasanya merupakan sekuele dari
hematom akut. Hemoroid ini berupa satu atau lebih
lipatan kulit anus yang terdiri dari jaringan ikaf dan
sedikit pembuluh darah.
Hemoroid intema dikelompokkan dalam derajat I,
II, dan III. Hemoroid interna derajat I (dini) tidak
menonjol melalui kanalis ani hanya dapat dideteksi
melalui pemeriksaaan proktoskopi. Lesi ini biasanya
terletak pada posterior kanan dan kiri serta anterior
kanan, mengikuti penyebaran cabang-cabang vena
hemoroidalis superior, dan tampak sebagai pembeng-
kakan globular kemerahan. Hemoroid derajat II
mengalami prolaps melalui kanalis ani setelah
defekasi; hemoroid ini dapat mengecil spontan atau
dapat direduksi (dikembalikan ke dalam) secara
manualHemoroid derajat Iil mengalami prolaps secara
permanen. Gejala hemoroid intema yang paling sering
adalah perdarahan tanpa nyeri, karena tidak terdapat
serabut nyeri pada daerah ini. Sebagian besar kasus
hemoroid adalah hemoroid campuran interna dan
ekstema.
Komplikasi hemoroid yang paling sering adalah
perdarahan, trombosis, dan strangulasi. Hemoroid
strangulasi adalah hemoroid yang prolaps dengan
suplai darah dihalangi oleh sfingter ani.
Diagnosis hemoroid ditegakkan melalui inspeksi,
pemeriksaan digital, dan pemeriksaan proktoskop'i
atau anaskopi. Dokter perlu menyingkirkan kemung-
kinan karsinoma apabila hemoroid dan perdarahan
468 BAGTAN LIMA GANGGUANSISTEMGASTROINTESTINAL
terjadi pada penderita usia pertengahan dan usia
lanjut.
Sebagian besar penderita hemoroid tidak perlu
me{alani pembedahan.'Pengobatan medis adalah
"kompres duduk" atau bentuk pemanasan basah lain,
tirahbaring, pelunak feses untuk mencegah konslipasi,
diet tinggi serat, dan penggunaan supositoria. Eksisi
bedah dapat dilakukan bila perdarahan menetap,
terjadi prolaps, atau terjadi pruritus dan nyeri anus
yang tidak dapat diatasi.
Fisura Ani (Fisura in Ano)
Fisurn snimerupakan retakan pada dinding anus yang
disebabkan oleh peregangan akibat lewatnya feses
yang keras; oleh karena itu, sering disebabkan oleh
konstipasi. Diare atau tralrma saat lahir juga menye-
babkan timbulnya fisura ani. Gejala yang paling
mencolok adalah nyeri terbakar hebat setelah defekasi,
dan gerakan usus biasanya diikuti oleh sedikit darah
merah cerah. Penderita hampir selalu mengalami
konstipasi dan karena pergerakan usus menimbulkan
nyeri hebat, konstipasi memburuk secara progresif
karena penderita takut melakukan defekasi. Fisura ani
sering disert ai skin taghemoroid eksterna. Bila dilatasi
lokal, pemakaian salep, dan pembersih tidak
membantu, dilakukan eksisi bedah.
Abses Anorektal dan Fistula Ani
Abses tmorekfal merupakan infeksi yang terlokalisasi
dengan pengumpulan nanah pada daerah anorektal.
Organisme penyebab biasanya adalah Escherichia coli,
stafilokokus, atau streptokokus. Fistuln nni (in sno)
merupakan alur granulomatosa kronis yang berjalan
dari anus hingga bagian iuar kulit anus, atau dari
suatu abses hingga anus atau daerah perianal. Fistula
anorektal sering didahului oleh pembentukan abses.
Tempat abses dan pembentukan fistula dilukiskan
dalam Gbr. 26-6. Abses perianal merupakan jenis
abses anorektal yang paling sering ditemukan, diikuti
oleh abses iskiorektal, submukosa, dan pelvirektal.
Abses perianal biasanya nyata, tampak sebagai
pembengkakan yangberwarna merah dan nyeri yang
terletak dekat pinggir anus. Nyeri diperberat bila
Abses Abses
pelvireKal submukosa
us ant
Abses iskioreKal
Abses
perianal
Muara fistula
anoreKal
Gbr. 26-6 Lokasi abses dan fistula anorektal yang tersering.
Peradangan sering dimulai pada kriptus ani.
duduk atau batuk. Abses submukosa atau iskiorektal
dapat teraba sebagai pembengkakan pada wakttt
pemeriksaan rektum. Abses pelvirektal dapat lebih
sukar ditemukan. Tanda awal dapatberupa keluamya
nanah dari fistula anorektal. Kadang-kadang, fistula
dapat diraba atau perjalanannya ditentukan dengan
memasukkan sonde perlahan-lahan dari muara
eksternanya, dengan satu jari dari tangan lainnya di
dalam anus.
Abses anorektal biasanya dimulai sebagai pera-
dangan kriptus ani, yang terletak pada ujung bawah
kolum Morgagni (lihat Gbr. 26-2). Kelenjar anus
bermuara dalam kriptus ani. Obstruksi atau trauma
pada saluran ini menimbulkan stasis dan mencetus-
kan terjadinya infeksi. Robekan mukosa akibat feses
yang keras dapat menjadi faktor predisposisi. Pada
beberapa kasus, dapat ditemukan lesi lokal yang
menjadi pencetus gangguan ini misalnya hemoroid
berlukak atau fisura ani.
Bila gejala diare menyertai fistula anorektal yang
berulang, perlu dipikirkan penyakit Crohn, karena
50% penderita penyakit Crohn mengalami fistula in
ano.
Pengobatan abses dan fistula anorektal adalah
insisi dan drainase abses, serta eksisi fistula yang ber-
hubungan.

.(oruseP KUNct
i LJtus Oeiai::itau,totbn berbentuk, saturan
-., muskUlar,beiongga yang membentang dari
sekum hingga kanalis ani dan dibagi menjadi
sekum, kolon (asendens, transversum, desen-
,:" dens; dah sigmbid); dah rektum. Katup ileosekal
.." m'bhgontiof ma5uknya kimus ke'dalam kolon,
,.,1. sbfl,angkan otot sf ingter ekSternus dan internus
,,r' men$ontrol keluarnya feses dari kanalis ani,.
i..,Usu5.,besar: secara klinis dib'agi menjadi b-agian
kanan dan kiri berdasarkan pada aliran darah.
,,:.- Arleaia mesenterika superior mendarahi sekum,
kolon asendens, dan dua pertiga proksimal kolon
,,',tiansneis um (se p'aruh kah an ),, Arteiia mese h -
i
::iteri ka inferior,rnen darahi sepe rti$a dista! ko lo n
transversum yang turun dan kolon sigmoid serta
'r bagiah,proksimal reKum (separuh kiri),
i U$us besar memiliki berbagaifungsi, yang ter-
penting adalah absorpsi air dan elektrolit.
;,r Absbrpsi ihi sudah harnpir selesaidalam kofon
,,:,' dekStra, Kolon si$moid merupakan reservoir
,,,..tuntutnassa feses yang lerdehidrasi sampai
,.,..teirjadinV0 defekasi. Kapasitas absorpsi kolon
adalah sekitar 1500 sampai 2000 ml. Bila jumlah
ini dilampaui akibat pengiriman aii yang
ib$tfebihan dari
ileum, akan terjadidiare.
r ,Sejumlah:-ke.cil. pencernaan dalam usus besar
terutama disebabkan oleh bakteri dan bukan oleh
: ,,ke'rjaenzim,, Baktdri dalam usus besar menyin-
,, tbsi$Vitamin K.dan bebeiapa vitamin B. Selain
itu juga terjadi fermentasi baXteri beberapa
i r t<arQohidiatdatam kolon, Sekitar 1000 mlftatus
.' (kebanyakAn ddii udara yang tertelan) dlkeluar:
', kah.setiap hari"
r Ciri khas gerakan usus besar adalah pengaduk-
:,:,,'.ah ha-ustral, Gelaf(ah m6'remas yang tidak
,:, r,0$1esif ihi menyeb-abkeh i5i usus bergerak
:,:bolak-bdlik; Sehingoa:rnemberjkan waktu untuk
terjadinya absorpsi. Peristalsis mendorong feses
' :,,kedalamie'k[ dan menyebAbl€n peregangan
,,:'r dindlng iektum dan aktivasi refleks delekabi,
-, Keadaan,patologi Usus besar Cendbrung
dihubungkan dengan gejala eliminasi. Konstipasi,
,,.,.,.'diare;,psiubahan.ukuran atau warha tinia, dan
:,.
::: darah dalam tinja me rupakan
:
g ejala dan tan da
:
:,dengan kblon dan
:::'penting.yang berkaitan
rektum.
r,.DiVertikulosisrme;npakan :keadaan kolon yang
dicirikan dengan herniasi mukosa melalui
,:mtskulari$,untuk membehtuk kantong berbentuk
GongguonUsusBesor BAB 26 469
cakram, Herniasi sering terjadi pada titik
terlemah, tempat masuknya pembuluh darah
metemahkan dinding kolon. Kolon sigmoid
merupakan tempat terserin g diverlikula. Bila satu
atau lebih sakulus meradang, keadaan inidisebut
d i ve rti ku t itis. Pato genesis divertikulosis diyakini
berkaitan dengan makan makanan rendah Seiat,
gangguan motilitas, dan peningkatan tekanan in-
traluminal yang menyebabkan terjadinya hern iasi
mukosa. Tekanan yang lebih besar dapat
terbentuk pada orang yang makan makanan
rehdah serat karena kolon mempunyai lumen
yang lebih::sempit:dibandingkan Oengan t<oton
yang terisi feses bila makan makanan kaya
serat. Penyulit divertikulitis adalah peradangan,
pembentukan abses, perdarahan, obstruksi
usus, perforasi, dan peritonitis. : ,
Kolitis u Iserativa merupakan penyakit peiadang-
an kolon nonspesifik yang biasa terjadi setelah
eksaserbasi dan remisi lama. Lesi peradangan
mengenai mukosa dan submukosa, akhirnya
menyebabkan ulserasi dan perdarahan. Proses
penyakit biasanya dimulai,di daerah reKosigmgid
dan dapat menyebar ke proksimal mengenai
seluruh kolon {tidak ada lesi melompat seperti
pada penyakii Crohn). Gejala dan tanda kardinal
adalah nyeri kolik abdomen dan berdarah, serta
diare terisi mukus. Komplikasi yang berpotensi
fatat adalah megakofon toksik, perdaiahan, dan
karsinoma kolon. Manifestasi di luar gastrointes-
tinal (arlritis, mengenai mata dan kulit) serupa
dengan manifestasi pada pehyakit Crohn.
Lesi penyakit Crohn mengenai kolon pada sekitar
35% kasus.
Polip kolon sering terjadidan menempati posisi
intermediat antara neoplasma jinak dan ganas.:
Polip pafing sering terjadi di kolon sigmoid,dan
mdningkat seiring bertambahnya usia, Polifi
tumbuh dari permukaan mukosa dan meluas
keluar. Adenoma pedunkulata (polip adeno-
matosa atau adenoma polipoid) adalah struktur
seperli bola yang menempel pada membran
mukosa dengan tangkai tipis. Polip adenomatosa
multipel atau berdiameter lebih dari 1 cm
dianggap merupakan risiko kanker yang tinggi.
Polip juvenilis paling sering terjadi pada anak,
mempunyai tangkai yang sangat panjang, dan
dianggap berasal dari peradangan. Adenoma
vilasa adalah neoplasrna (massa berbentuk
470 BAGIAN LIMA GANGGUANSISTEMGASTROINTTSTINAL
, kembang kol) sesil (dasar lebartanpa tangkai),
biasanya soliter dan besar (>5 cm) dan kesem-
patan menjadi ganas adalah lebih dari 25%.
Poliposis familial merupakan suatu penyakit
genetik dominan autosomal yang dicirikan
dengan adanya ratusan polip pedunkulata dan
sesii di seluruh kolon; kemungkinan terjadinya
:,: kanfer kolon adalah 100% pada usia +O tahin.
I Kanker kolon dan rektum merupakan penyebab
ketiga kematian akibat kanker pada lat<i-takidan
perempuan; sekitar 60% terjadidi daerah rekto-
sigmoid kolon, sehingga kanker ini dapat
dipalpasi saat pemeriksaan rektal atau dideteksi
melalui pemerrksaaan sigmoidoskopi. Sekitar
25% kanker kolon terletak di sekum dan kolon
:,rcendens;$erta dapat didbteksi melalui p6me-
riksaan kolonoskopi. Secara histologis hampir
semua kanker kolon adalah adenokarsinoma.
Secara struktur, kanker kolon berbentuk polipoid
(lebih sering di sekum) atau berbentuk anular
(seperti cincin) (lebih sering di daerah rekto-
iigmoiol.
- Gejala dan tanda kanker kolon dan rektum
:l: i ' oe-ryariaSf,berdaShrkan pada letaknya dan umum-
nya Oinagimenjadi kanker kolon kiri (desendens,
' sigmojd ;: dan rektUm) dan kanan.{sekum, asen-
dens, transversum kanan). Gejala dan tanda
,,kpnkdr k0lonikiri adalah: (1) perubahan yang
nyata pada kebiasaan usus (konstipasi atau
'diare, tinja berbentuk pensil atau pita, tenes-
mus); (2) darah makroskopis pada tinja; (3) nyeri
. (rektaf, puhggung, kuadran kiri bawah); (4) ane-
mia dan penurunan berat badan; dan (5) massa
yang dapat diraba dan terdeteksidengan peme-
riksaan digitalatau endoskopik. Gejala dan tanda
hhkei
k0!0n ;kqnan adalah : (1 ) darah samar pada
i::
,,,l1nja;.(2) ryerf.qlih ke umbilikus ataU pun$gung;
,...p},apemid dan,pdnurunan berat badaq;,$an (4)
massa abdomen yang dapat diraba di kuadran
..
lgh ap bawahr,,Piiubahan t<eOiasaan usus bu kan
kare,na,tihja...yahg ..,cai r, Kan ker kol oh .kan anl
.
',,,!r*u.m
nia,tdiuiagnos is leb ih lambat di bandin g-
'kan' :ir.iUat;va
uengan xan t<er'ioton r<ili oin
mempunyai prognosis lebih buruk.
Hemoroid atau 'Wasi/' adalah vena varikosa pada
kanalis ani dan dibagi menjadi dua golongan
yaitu interna dan eksterna. Hemoroid interna
adalah Varises veha hemoroidalis superiol,dan.,,,,:,,i ;
media, terletak di atas sfingter rektum interna.:,:,,:-
Hemoroid ekiterna adalah varises vena hemo-
roidalis inferior, terletak di luar sfingter ani.
Penyebab langsung hemoroid adalah gangguan
aliran balik vena dari vena hemoroidalis yang
disebabkan oleh kehamilan, konstipasi atau
diare atau keduanya, kankei rektum; dan sirosig L
hepatis. Penyulit hemoroid adalah perdarahan, ,,,
trombosis, dan strangulasi.
Hemoroid eksterna,akut lAmpak,$eba$di'pem-,
bengkakan bundar dan kebiruan paOi pinggir
anus yang sebenarnya meiupakan sebuah he-
matoma. Hemoroid eksterna kronis alau anal
skin tag biasanya adalah sekuele hematoma
akut. Hemoroid eksterna sering menyebabkan
pruritus.
Hemoroid inferna digolongkan menjadi derajat
satu (pembengkakan globular yang dirasakan
dalam kanalis ani). derajat dua (prolaps melalui
kanalis ani selama O61"kasi, tetap' etrgecil
kembali atau dapat didorong secara minua!.kb .
dalam kanalis ani), dan derajat tiga (prolaps
permanen melalui.kanalis ani).Bila hemb-ioiQ11,,
terjadi pada pasien berusia pertengahan atau
tua, rnaka kem un gkinan, kan kei.iektu m,1, harus
disingkirkan
Fisura ani (fisura in ano) merupakan retaknya
lapisan anus disebabkan oleh regangan akibat
lewatnya tinja yang keras.
tAbses,,'anorektal adalah infeksi
lo,tfa].'Osrlgan :
pengumpulan :pUs di,daerah anorektal^, F.i /a
in anomerupakan saluran granulomatosa kronis
yang secara langsung mulai dari kanalis ani ke
kulit di luar anus atau dari abSeS..ke kanaliS:ani
atau daerah peri re ktal. Fistula anoaektal terdapat
pada sO%,penderita penyakitCrohn, ,,: ::,,i,,, , ' ,
 Gongguon Usus Besor BAB 26 471

9rnnruYAAN
Beberapa contoh pertanyaan urttuk bab ini tercantum di sini, Kunjungi http://www.mosby.com/MERLIN/PriceWilson/ untuk
pertanyaan tambahan.

Jawablah pertanyaan-pertanyaan
berikut ini pada sehelai kertas yang
terpisafr.
1. Gambarlah usus besar dalam rongga
abdomen dan pelvis dan berilah tanda
untuk nama berikul apendiks; sekum;
kolon asendens, transversum, desen-
dens, dan sigmoid; rektum; rektum;
kanalis ani; anus; fleksura hepatika dan
lienalis;haustra dan taenia koli.
2. Apakah fungsi utama usus besar?
3. Jelaskan perbedaan antara struktur usus
besardan usus halus. Bagaimana hal
ini dapat mengakibatkan perbedaan
fungsi?
4. Ceritakan dengan singkat kerja mekanis
usus besar (gerakan mengaduk haus-
tra, peristaltik massa).
5. Sebutkan lima gangguan anoreKalyang
sering terjadi.
6. Sebutkan tindakan diagnostik yang paling
sering dilakukan untuk detensi penyakit
usus besar. Apa yang dapat dideteksi
pada setiap penyakit?
7. Apakah semua kasus divertikulitis akut
memerlukan pembedahan? Bila tidak,
apakah pengobatan divertikulitis akut?
B. Sebutkan tiga faktor predisposisidalam
patogenesis kanker kolon atau rektum?
9. Sebutkan hipotesis Burkitt mengenai
hubungan diet dengan timbulnya kanker
usus?
10. Mengapa hemoroid sering menjadi
manifestasi sirosis hati dan hipertensi
podal?
11. Berikan definisifisura in ano dan fistula
in ano. Apakah ada hubungan antara
kedua gangguan tersebut dengan
hemoroid? Penyakit saluran cerna apa
yang sering dihubungkan dengan fistula
anorektal?

Lengkapi bagian yang kosong dengan jawaban yang tepat.

12. adalah terjadinya herniasi mukosa melalui muskularis usus
besar untuk membentuk kantong berbentuk botol. Keadaan ini disebut sebagai
bila kanton g tersebut terinf lamasi.
13. adenoma atau polip adenomatosa adalah struktur mirip bola
bertangkaiyang timbul dari permukaan mukosa. Polip memiliki
tangkai yang sangat panjang dan sering timbul pada anak. Suatu adenoma
adalah tumor berdasar lebar yang terdiri atas tonjolan vilosa.
adalah suatu penyakit herediter yang dicirikan dengan
ratusan polip diseluruh kolon.
14. Kanker yang tumbuh melingkar atau lebih sering terjadi
pada kolon kiri, sedangkan pada sekum bentuknya lebih sering
1 5. Tiga cara penyebaran kanker usus adalah

dan-.
16. Hemoroid interna adalah varises vena hemoroidalis
terletak di (dalam atau luar) sfingter ani. Vena
hemoroidalis berkaitan dengan hemoroid eksterna.
48. Tiga penyulit hemoroid yang sering terjadiadalah
dan